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1. Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo Retinoblastoma Porfirio Martínez Velázquez Segundo cinco Instituto de Ciencias de la Salud 06/11/2009

2. La retina es el tejido nervioso que recubre el interior de la parte posterior del ojo. Detecta la luz y envía imágenes al cerebro por medio del nervio óptico.

4. ¿Que es? Es un cáncer de la retina. Es causado por una mutación en la proteína Rb. Se presenta en mayor parte en niños pequeños y representa el 3% de los cánceres padecidos por menores de quince años. La incidencia anual estimada es de aproximadamente 4 por cada millón de niños

8. Algunos Oncogenes que causan cáncer 􀁺 erb-B- Factor de crecimiento epidérmico, Glioblastoma, cáncer cerebral, cáncer de mama 􀁺 erb-B2 – (HER-2 orneu). Mama, ovario y glándulas salivales 􀁺 Ki-ras- pulmón, ovario, colon, y páncreas 􀁺 N-ras - leucemias 􀁺 c-Myc, N-myc, L-myc- Leucemias, mama, estomago, and pulmón (c-Myc, L-myc); neuroblastoma (N-myc) 􀁺 Bcl-1 – mama y cabeza/cuello

9. Mapa del gen RB1. La figura muestra la localización de los 27 exones. Las flechas negras indican los lugares donde se dan las mutaciones más frecuentes. Las flechas rojas indican las mutaciones en los intrones. En la parte inferior están indicados mediante flechas los polimorfismos de longitud (Rb1.20 y VNTR) y de restricción (BamHI,XbaIy Tth111I) del gen más comúnmente utilizados para los estudios de ligamiento, que permiten seguir la transmisión del gen en las familias con más de un miembro afecto

10. La inactivación conduce a un crecimiento celular desordenado que finalmente desemboca en la formación del tumor. El RB1 se localiza en el cromosoma 13 en la banda q14.2. La inactivación de uno de los alelos es el primer paso para la transformación, sin embargo, es necesaria una segunda mutación en el alelo normal de las células de la retina para que aparezca el retinoblastoma

11. HIPÓTESIS DE KNUDSON o de iniciación-promoción En los tumores hereditarios debe ocurrir una primera mutación en células germinales seguida de una mutación en células somáticas. En los no hereditarios, se presenta una mutación somática como primer evento, seguida de otra mutación somática que ocasiona una pérdida del control del ciclo celular.

14. El esquema muestra las dos mutaciones, primera y segunda, que se producen para dar lugar a la formación de un tumor. En los hereditarios todas las células constitucionalmente llevan la primera mutación. M1: 1ª mutación ; M2: 2ª mutación; Mn: mutaciones adicionales

15. En la hereditaria, un 10% corresponde a la forma familiar, es decir cuando existe más de un miembro afecto en una familia, y un 30% a mutaciones de novo en la línea germinal de uno de los progenitores En la forma familiar, el fenotipo tumoral segrega de forma dominante con un 90% de penetrantica. Los individuos portadores de la mutación en forma heterocigótica, tienen un riesgo del 50% de transmitir la mutación a su descendencia.

17. En la mayoría de casos hereditarios se desarrollan tumores multifocales en ambos ojos debido a que la segunda mutación puede darse en varias células y de forma ocasional tumores unilaterales. Se ha descrito que aproximadamente entre un 15-20% de retinoblastomas unilaterales esporádicos pueden ser causados por mutaciones en la línea germinal. Excepcionalmente hay otras familias donde todos los individuos afectos desarrollan el tumor unilateralmente o no lo desarrollan (penetrancia incompleta).

18. En los casos esporádicos, las dos mutaciones han de darse de novo en la misma célula retiniana. Los tumores serán siempre unilaterales y únicos y la aparición de los mismos será más tardía.

19. La mutación del RB1 además de asociarse al retinoblastoma, también lo hace con el retinoma, retinoblastoma intracraneal ectópico (retinoblastoma trilateral) y con segundos tumores no oculares en la edad adulta, como osteosarcoma de cráneo y huesos largos, sarcoma de partes blandas y melanomas cutáneos.

20. Mutaciones en el RB1 Se han descrito diferentes mutaciones en el gen, grandes deleciones, translocaciones, pequeñas deleciones y mutaciones puntuales debidas a la substitución de una base por otra o a la aparición de un codón stop en medio del gen.

21. Cuando es hipofosforilada la proteína de retinoblastoma (Rb) se une e inactiva los factores de transcripción (TF). TF, cuando no consolidados, inducen la síntesis de proteínas implicadas en la proliferación celular. La proteína del retinoblastoma libera el TF cuando es fosforilada (P) por ciclinas. Por otra parte, las ciclinas son inactivados por la p21, una proteína bajo el control reglamentario de p53. MDM2, un 90-kD zinc-proteína dedo, es un regulador negativo de p53.

23. Histopatología Las rosetas de Flexner-Wintersteiner son caracteristicas del retinoblastoma y consiste en células columnares dispuestas de forma circular alrededor de un centro claro.También se pueden ver en otros tumores oculares como el meduloepitelioma. Las rosetas de Homer-Wright consisten en células dispuestas de forma radial alrededor de una maraña de fibras neurales, pero también se pueden encontrar en neuroblastomas, meduloblastomas y meduloepiteliomas. Las fleurettes están compuestas por grupos de células tumorales con prolongaciones eosinofílicasarciformes, que atraviesan la membrana celular confiriéndole un aspecto fenestrado.

34. El diagnóstico de Retinoblastoma Una evaluación clínica completa con la atención cuidadosa a los detalles, con la ayuda de la ultrasonografía B-scan ayuda en la diagnosis. La tomografía computarizada y la resonancia magnética son generalmente reservada para los casos con manifestaciones atípicas y el dilema de diagnóstico y en caso de sospecha de extensión del tumor extraocular o intracraneal.

35. Un niño con sospecha de retinoblastoma necesariamente necesita una evaluación oftalmológica completa, incluyendo un examen del fondo de ojo dilatado en anaesthesia.

36. Examen del fondo ocular bilateral con 360 grados de depresión escleral es obligatoria. La visualización directa del tumor mediante un oftalmoscopio indirecto de diagnóstico de retinoblastoma en más del 90% de los casos. 21 RetCam es un fondo de gran ángulo de la cámara, útil para documentar con precisión Ing. retinoblastoma y response seguimiento al tratamiento .

37. La Ecografía B-scan muestra una masa intraocular redondeadas o irregulares con reflectividad interna alta representación de la calcificación intralesional típica .

38. TC delimita la extensión extraocular y puede detectar un pinealoblastoma asociados

39. La resonancia magnética es especialmente indicada cuando se sospecha la invasión del nervio óptico o la extensión intracraneal. La angiografía con fluoresceína, muestra pequeños retinoblastomas y dilatada alimentación en la fase arterial, hiper-manchas en la fase venosa y tardía de tinción .

40. Consejo genético y diagnóstico prenatal Desde la observación que el retinoblastoma era una enfermedad con un componente hereditario, se intentó ofrecer un consejo genético basado en porcentajes calculados a partir de datos genéticos, como el tipo de herencia y la penetrancia y de datos clínicos, como que el tumor sea unilateral o bilateral.

41. Riesgo de la futura descendencia de desarrollar retinoblastoma cuando existe un historial familiar negativo (y con una penetrancia del 80%)

42. Riesgo de la futura descendencia de desarrollar retinoblastoma cuando existe un historial familiar positivo (y con una penetrancia del 80%)

43. En aquellas situaciones en que no exista un estudio genético previo el diagnóstico prenatal se realizará haciendo las siguientes consideraciones: a) En aquellos casos hereditarios con dos miembros afectos como mínimo, se puede realizar un análisis de ligamiento utilizando marcadores polimórficos, para ver si en el feto el marcador de ADN informativo segrega con el alelo normal o con el alelo mutado y así descartar con seguridad que el feto pueda estar afecto.

44. b) En los casos bilaterales y multifocales, considerados como portadores obligados pero sin historia familiar positiva, no se puede seguir la transmisión del gen y el estudio se realiza utilizando un conjunto de técnicas más o menos complejas de análisis del DNA con el fin de abarcar todas las formas diferentes de mutaciones.

45. c) En las familias con un miembro afecto de retinoblastoma unilateral solamente se puede ofrecer el diagnóstico prenatal realizando un despistaje de todas las mutaciones posibles. Este despistaje es difícil de realizar y sólo se realiza en los grandes centros, pero en muchos casos no se puede llegar a detectar la mutación por no ser constitucional o bien por tratarse de una mutación no descrita.

46. Diagnóstico diferencial del retinoblastoma

47. Diagnóstico diferencial: patologías que con mayor frecuencia pueden simular un retinoblastoma

48. Expectativas (pronóstico) Casi todos los pacientes se pueden curar si el cáncer no se ha diseminado más allá del ojo; sin embargo, el proceso de curación puede requerir un tratamiento agresivo e incluso la extirpación del ojo para que sea eficaz. Al contrario, si el cáncer se ha diseminado por fuera del ojo, la probabilidad de curación es más baja y depende de la forma como se haya diseminado el tumor.

49. Tratamiento Las opciones de tratamiento dependen del tamaño y localización del tumor. Los tumores pequeños se pueden tratar por medio de cirugía con láser y, si el tumor se ha diseminado más allá de los ojos, se puede necesitar radioterapia y quimioterapia. Es posible que sea necesario extirpar el ojo si el tumor no responde a otros tratamientos. Asimismo, es importante buscar el tratamiento con un médico experimentado en el manejo de este raro tipo de tumor.

50. El tratamiento puede incluir uno o más de los siguientes procedimientos: El tratamiento puede incluir uno o más de los siguientes procedimientos: Cirugía. Enucleación (extirpación de una parte o la totalidad del ojo o los ojos afectados por el tumor). Quimioterapia. Radioterapia. Terapia con láser o fotocoagulación. Terapia termal. Crioterapia (terapia que por medio de un proceso de congelamiento destruye el tumor). Colocación de prótesis y entrenamiento para su uso. Entrenamiento para adaptarse a la disminución parcial o total de la capacidad visual. Cuidados de apoyo (para los efectos secundarios del tratamiento). Antibióticos (para prevenir y tratar la infección)

51. Perspectivas futuras En cuanto al futuro del estudio molecular del retinoblastoma, se espera llegar a conocer la posible relación entre el tipo de patología molecular y el curso que puede seguir la enfermedad, en términos de invasividad del tumor y de pronóstico. Otra línea de investigación es la terapia génica, cuyo objetivo sería recuperar el fenotipo normal introduciendo en las células el gen normal o la proteína funcional. Otro tipo de terapia sería la de introducir un producto químico, la 5´-azacitidina, provocando una activación del gen RB1 mediante una hipometilación del mismo, ya que éste producto interfiere en la metilación del ADN.

52. CONCLUSIONES Es fundamental conocer los principios genéticos, bioquímicos , fisiológico, clínicos y patológicos del retinoblastoma para realizar un buen diagnostico diferencial de el, un adecuado tratamiento o si es posible predecir la enfermedad mediante el diagnostico prenatal. Es de tal importancia actualizarse sobre los nuevos métodos de diagnostico y tratamiento para ofrecer una mejor calidad de vida al paciente.

55. Gracias