Este documento describe diferentes tipos de bloqueadores neuromusculares, incluyendo sus mecanismos de acción, estructuras químicas y usos clínicos. Discute bloqueadores despolarizantes como la succinilcolina y no despolarizantes como pancuronio y vecuronio. Explica sus efectos, farmacocinética, metabolismo, dosis y aplicaciones.

1. Bloqueadores neuromusculares
R1 Sanchez

2. MECANISMO DE ACCIÓN.
■ BLOQUEADORES
■ NEUROMUSCULARES
■ B.N. NO
DESPOLARIZANTE
S.
■ B.N
DESPOLARIZANTE
S.

3. ESTRUCTURA QUÍMICA
■ BLOQUEO
■ BENCILISOQUINOLEI
■ TUBOCURARINA
■ ALCURONIO
■ BESYLATO DE
■ CLORURO DE
MIVACURIO
■ DOXACURIO
■ BESYLATO DE CIS-
■ AMINOESTEROIDEOS
■ BR DE PANCURONIO
■ BR VECURONIO
■ BR PIPECURONIO
■ BR ROCURONIO

4. CLASIFICACIÓN.
■ PROLONGADA
• D-tubocurarina.
• Metocurina.
• Doxacurio.
• Pancuronio.
• Pipecuronio.
• Galamina
■ INTERMEDIA
• Vecuronio.
• Rocuronio.
• Atracurio.
■ CORTA
• Mivacurio.
DURACIÓN

5. BLOQUEADORES NM DESPOLARIZANTES.
Son fármacos cuyo mecanismo de acción es competir
activamente con la acetilcolina por los receptores de la placa
motora.
Bromuro de decametonio, sustituido rápidamente.
Succinilcolina es el único de uso clínico (1951).

6. SUXAMETONIO/SUCCINILCOLINA.
En 1906 Hunt y Taveau observaron sus efectos cardiovasculares,
pero no pudieron describir sus efectos neuromusculares.
Su efecto bloqueador neuromuscular fue descubierto 42 años
después por Bovet y Philips.
En 1951 es introducida por Brüke en Europa.
En 1952 es introducida por Foldes en EUA.

7. La gran ventaja, es la producción de una relajación profunda, con rápido
inicio de acción.
Corta duración de acción.
En los 80’s, casi el 80% de todos los pacientes sometidos a anestesia general
recibían suxametonio.
Actualmente sólo se usa en situaciones que requieren una inducción de
secuencia rápida.
Se estima que en la actualidad se usa en el 13.6% de las inducciones.
SUXAMETONIO/
SUCCINILCOLINA.

8. MECANISMO DE ACCIÓN.
Agonista sobre receptores nicotínicos pre y postsinápticos de la placa
motora, produce despolarización de la membrana.
No permite la repolarización, lo que produce parálisis fláccida y se
traduce en relajación muscular.
Diferente de la Ach que es rápidamente metabolizada, esta se queda
varios minutos en la hendidura sináptica.
Es suficiente la activación de 10% de los receptores para producir
despolarización y bloqueo (vs. 80% requerido en BNMND).

9. Se elimina de la hendidura sináptica unas 1000 veces menos
rápido.
El bloqueo producido no se explica completamente por su
efecto despolarizante, después de un tiempo surgen algunas
características de bloqueo no despolarizante.
MECANISMO DE ACCIÓN.

10. Bloqueo en fase I:
Se producen fasciculaciones musculares transitorias, seguidas de un bloqueo neuromuscular
profundo y rápido.
Potencialización del bloqueo con anticolinesterásicos.
No antagonista.
Bloqueo en fase II:
Bloqueo dual o de desensibilización.
Ocurre después de una administración prolongada de succinilcolina.
Reversión del bloqueo con anticolinesterásicos.
MECANISMO DE ACCIÓN.

11. FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA.
Inicio rápido y acción ultracorta: 40-60 segundos.
DE 95%: 0,51 – 0,63 mg/Kg, (0.26 mg/kg).
Dosis de intubación 5 DE 95%.
Dosis intubación: 1mg/Kg. supresión del 100% en 60 segundos.
Ph 3.5, Peso mol. 290.399 g/mol
Tiempo de recuperación: 9 – 13 minutos (90% potencia muscular).
PRESENTACIÓN:
Ámpula de 2 ml contiene 40 mg (20 mg/ml).

12. FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA
Sólo un 10% de la dosis administrada del fármaco alcanza la unión neuromuscular.
Se degrada a nivel plasmático por una enzima hepática: colinesterasa plasmática.
Rápida hidrólisis por butirilcolinesterasa en dos etapas:
1ra. Succinilmonocolina + colina.
2da. Ácido succínico + colina.
La succinilmonocolina tiene aproximadamente la cuadragésima parte de potencia del bloqueo y la colina
sólo la centésima.
Los metabolitos no tienen efecto tóxico.

13. FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA
Como existe en la unión neuromuscular escasa o nula
butirilcolinesterasa, el BN termina con su difusión lejos de la unión
NM hasta llegar a la circulación.
La vida media de eliminación es de 2-4 minutos.
No hay paso a la barrera hematoencefálica ni placentaria.
Eliminación renal (sólo un 2% por hora).
Duración del efecto es proporcional a concentración enzima.

14. COLINESTERASA PLASMÁTICA INHIBIDA.
Anticolinesterásicos: neostigmina, edrofonio y piridostigmina.
Contacto con organofosforados.
Quimio: citotóxicos como ciclofosfamida.
El yoduro de ecotiofato (colirio glaucoma). Hasta un mes y medio después de
suspendido.
BNMND: pancuronio efecto anticolinesterásico.
Otros fármacos ( IMAO, AL tipo éster, aprotinina, metoclopramida,
quinidina, propranolol, esmolor, bambuterol, clorpromazina).

15. COLINESTERASA PLASMÁTICA
DISMINUIDA.
Niveles de CP ↓25-30% 1er. Trimestre gestación (por aumento del VC).
Niveles más bajos durante los 7 primeros días del puerperio (↓33%). El 10% tienen riesgo
de prolongación del bloqueo.
Edades extremas (RN la mitad de los niveles del adulto).
Pacientes con grave afección hepática sólo tienen una mínima disminución de su
actividad.
Plasmaféresis y circulación extracorpórea.
Misceláneas: hipertiroidismo, desnutrición, distrofia muscular, tétanos, quemados, etc.

16. COLINESTERASA PLASMÁTICA ATÍPICA.
Baja actividad condicionada por razones genéticas.
Diversos grados de prolongación del efecto.
El tipo de CP que un individuo sintetiza se hereda de forma autosómica recesiva.
La característica radica en dos genes polimórficos: E1 y E2.
Cuatro alelos del gen E1 (u=usual, a=atípico, f=flúor resistente, s=silente) y dos del
gen E2 (+ y -).
Muchas variables: homocigotos ES
1ES
1 (totalmente ausente) dosis habituales
pueden prolongar el bloqueo de 70-330 minutos.

17. ↓ BUTIRIL
COLINESTERASA
■ HEPATOPATíA
■ EDAD AVANZADA
■ DESNUTRICION
■ GESTACIÓN
■ QUEMADURAS
■ ANTICONCEPTIVOS
ORALES
■ IMAO
■ ECOTIOFATO
■ FARMACOS
CITOTOXICOS
■ NEOPLASIAS
■ ANTICOLINESTERASI
COS
■ METOCLOPRAMIDA
■ TERBUTALINA
■ ESMOLOL

18. EFECTOS SECUNDARIOS
■ CARDIOVASCULARES
■ +: R nicotinicos en G
simpaticos,
parasimpaticos y
muscarinico sinusal
■ BRADICARDIA
SINUSAL
■ + Receptores
muscarínicos cardíacos
en el nodo sinusall.
■ RITMOS NODALES DE
LA UNIÓN
■ + R. muscarínicos en
nodo sinusal, con
supresión y susitución
por el A-V
■ ARRITMIAS
VENTRICULARES
■ ↓ Umbral de los
ventrículos para
desarrollar arritmias
inducidas por
catecolaminas.
■ Arritmias se favorecen
por la hiperK.

19. EFECTOS SECUNDARIOS.
Fasciculaciones.
Mialgias.
Hiperkalemia: aumenta los niveles de potasio en 0.5-1 mEq/L.
Aumento de la presión intragástrica.
Aumento de la presión intraocular.
Aumento de la presión intracraneana.
Reacciones anafilácticas.

20. APLICACIONES CLÍNICAS
De elección : inducción de secuencia rápida.
Precurarización con no despolarizantes: ↓ los aumentos de la
PIG, intracraneal, fasciculaciones.
Pero puede retrasar el inicio de la acBvidad de la succinilcolina.

21. Contraindicaciones
Suceptibilidad a hipertermia maligna.
Miopatías.
Hiperkalemia.
Quemaduras.
Trauma masivo.
Herida penetrante de ojo.
Aumento de PIC.

22. Bloqueadores neuromusculares no despolarizantes.

23. Bloqueadores Neuromusculares No Despolarizantes.
Primer fármaco que tuvo ésta acción: curare.
Efecto bloqueador: curarización.
Antagonización farmacológica: descurarización.
1942.- d-turbocurarina primer BNMND usado en clinica, por su importante liberación
de histamina fue reemplazado.
Galamina primero puramente sintético; potente vagolítico, eliminación renal exclusiva.
1980.- Desarrollo de los nuevos BNMND de acción intermedia.
1999: rapacurio en EUA, broncoconstricción severa (3.4%).

24. BNMND
1980-2000.- gran desarrollo en la investigación de BNMND,
provenientes de la sustitución de diferentes radicales, es solo 2
grupos químicos:
Bencilisoquinolinas
Esteroides.

26. BNMND
Ocupan pasivamente los receptores presinápticos y
postsinápticos de la unión neuromuscular.
Bloquean la acción despolarizadora normal de la acetilcolina.

27. PANCURONIO
Primer alcaloide esteroidal sintético extraído de Malouetia
bequaertiana.
Larga duración.
Introducido en la clínica en 1967.

28. FARMACOCINÉTICA.
Unión a proteínas 80-85%.
Volumen de distribución: 0.26-0.84 L/Kg.
Aclaramiento plasmático 1.7-1.9 ml/Kg/min.
Vida media de eliminación: 110-140 min.

29. METABOLISMO.
Metabolizado en el hígado.
Metabolitos:
3-desacetilpancuronio.
17-desacetilpancuronio.
3,17-desacetilpancuronio.
3-desacetilpancuronio es el único metabolito detectable, actividad
bloqueadora equivalente al 50% del pancuronio y es excretado por el riñón
(70-80%).

30. FARMACODINAMIA.
DE 95%: 0.067 mg/kg.
Dosis de intubación de 0.08-0.10 mg/kg.
Inicio de acción: 3-5 min.
Con dosis de repetición de 0.015 mg/kg puede mantenerse relajación por 30-40 min.
Duración de acción clínica: 60-80 min.
Duración total: 120-160 min.

31. EFECTOS SECUNDARIOS.
Debido a que también estimula receptores muscarínicos del
corazón y del sistema nervioso autónomo.
Aumenta 10% FC, 8% la TA, y 7% el GC.
La FC aumenta 10-25 lpm.

32. CONSIDERACIONES.
Uso evitado en IR severa: la duración clínica de una dosis de
intubación aumenta a más de 200 minutos.
En los ancianos el aclaramiento puede disminuir hasta un 50%
(disminución FG). Las dosis no se modifican pero las dosis de
repetición deben ser distanciadas.
En la embarazada el aclaramiento es más rápido, pero no se
traduce clínicamente en disminución de la duración de acción.

33. INDICACIONES.
Intervenciones de larga duración.
Cuando se requiere ventilación mecánica en el posoperatorio.
Contraindicado en el feocromocitoma (produce hipertensión).
Ha sido sustituido por los de duración intermedia.

34. VECURONIO.
BNMND de síntesis del grupo esteroide.
Acción intermedia.
Principal atractivo su absoluta estabilidad hemodinámica.
Química:
Deriva del pancuronio por supresión del grupo metilo en posición 2 N-piperidino de la molécula del esteroide.
Ph 4 preparado.
Unión a proteínas: 30%.
Presentación:
Ámpula 4mg y frasco con 10 mg.

35. FARMACOCINÉTICA.
Vida media de distribución rápida: 3-5 min.
Vida media de distribución lenta: 55-116 min.
Aclaramiento plasmático: 5 mL/Kg/min.
Metabolismo hepático y excreción biliar 80%.
Hidrólisis por desacetilación:
3-desacetilvecuronio.
17-desacetilvecuronio.
3,17-desacetilvecuronio.

36. Principal metabolito 3-desacetilvecuronio 80% potencia.
Responsable del efecto acumulativo con dosis subsecuentes.

37. FARMACODINAMIA.
La DE50 es de 0.027 mg/Kg.
La DE95 0.037- 0.059 mg/kg (0.043 mg/kg).
Dosis de intubación 0.1-0.12 mg/kg.
Dosis de repetición: 0.025 mg/kg (logra relajación por 15-20 min).
Inicio de acción: 2.5 min.
Duración clínica: 35-45 min.
Duración total: 60-75 min.

38. EFECTOS SECUNDARIOS.
Desprovisto de efectos cardiovasculares.
Prácticamente no libera histamina.
Con altas dosis de opiáceos puede desencadenar bradicardia severa e incluso
asistolia.
Las dosis de repetición o en infusión: parálisis prolongada en insuficiencia renal.
En cirrosis aumenta la duración clínica y se duplica el índice de recuperación a
partir de 0.2 mg/kg.

39. INDICACIONES
BNMND de duración intermedia muy versátil y de indicación universal en el caso diario.
Falta absoluta de efectos hemodinámicos: IDEAL en pacientes con patología cardiovascular.
Pequeña acumulación con dosis de repetición no lo contraindica en pacientes renal debe realizarse
monitorización (sí en infusión).
En cirrosis y colestasis deben preferirse otros BNMND que no dependen del hígado para su
eliminación.

41. BNMND - Rocuronio
Introducido 1995.
Relacionado con el vecuronio y pancuronio.
Duración similar al vecuronio pero inicio de accón más rápido
Química:
Relajante de muy baja potencia, corto tiempo de inicio de acción y mayor liposolubilidad.
Acciónn intermedia
Peso molecular 609.7
Ph: 3,8 – 4,3.
Presentación (ámpula):
50 mg en 5 mL.
10 mg en 10 mL.
250 mg en 25 mL.

42. FARMACOCINÉTICA.
Farmacocinética:
Volumen de distribución 0.18-0.23 L/Kg.
Aclaramiento: 2.8 - 5.1 ml/Kg/min.
Vida media de eliminación: 69-100 min.
Solo 12-22% es recuperado en orina en las primeras 24 hrs.
El hígado es la principal vía de eliminación.
El termino de su acción depende principalmente de su
redistribución

43. FARMACOCINÉTICA.
Se metaboliza mediante hidrólisis de los carbonos en la posición 3 y 17 del grupo
esteroide.
Metabolito: 17-desacetilrocuronio: potencia de BNM 20 veces inferior al rocuronio.

44. FARMACODINAMIA.
La DE50 es de 0.147 mg/Kg
La DE95: 0.3 mg/kg.
Dosis de intubación: 0.6-1.0 mg/Kg.
Dosis de mantenimiento: 0.15 mg/kg.
Tiempo de inicio de acción: 1.5 min (dosis intubación).
Tiempo de desvanecimiento: 25.8 segundos.
Condiciones de intubación excelente a los 60 seg. en el 79-87%.
Duración de acción clínica: 40 min.
Duración de acción total: 70 min.

45. EFECTOS SECUNDARIOS.
Efectos colaterales:
Mínima o nula actividad sobre otros receptores que no sean los nicotínicos colinérgicos de la placa
motora.
NO produce liberación de histamina.
Suave efecto cronotropo (aumento FC 30% con DE95).
Propensión intermedia a causar reacciones alérgicas, áprox. 1 en 3000.

46. INDICACIONES
BNMND de amplio margen de seguridad que puede ser
utilizado en el caso diario.
Excepto pacientes con hipersensibilidad y en pacientes con
patología hepática severa
De elección para la secuencia de intubación rápida cuando la
succinilcolina está contraindicada.

47. BNMND - Atracurio
Dibesilato de Atracurio.- BNMND de síntesis, de grupo de las
bencilisoquinolinas.
Introducido en la clínica en 1984.
Relajante muscular de acción intermedia.
No produce metabolitos con efecto BNM.

48. BNMND - Atracurio
Química:
Mezcla racémica-> compuesto formado por 2 o más
enantiómeros.
pH = 3,2/3,7
Peso molecular 929.08

49. BNMND - Atracurio
Farmacocinética:
Volumen de distribución 0.087-0.141 l/Kg.
Aclaramiento 5 ml/Kg/min.
Vida media de eliminación de 21 min.

50. BNMND - Atracurio
Eliminación de Hofmann-> 2 metabolitos: laudanosino y monoacrilato
cuaternario.
Laudanosino.- sin efecto BNM, en altas dosis puede producir depresión
cardiovascular o convulsiones. 60 % del total de metabolitos.
Monoacrilato cuaternario.- sin actividad farmacológica a las dosis
recomendadas.
Hidrólisis del enlace éster -> ácido y alcohol cuaternario

51. BNMND - Atracurio
Farmacocinética:
DE50 0.12mg/kg
DE95 0.13-0.28 mg/kg
Dosis de intubación 0.5-0.6 mg/ Kg.
Periodo de latencia 2.5 min.
Duración clínica 50 min.
Duración total 80 min.

52. BNMND - Atracurio
Las dosis suplementarias de 0.1-0.2 mg/kg tienen una duración de acción clínica de 25-35 min.
Efectos secundarios:
Derivan fundamentalmente de su efecto liberador de histamina.
Eritema.
Broncoespasmos 0.5-1.5%.
Y efectos cardiovasculares (hipotensión y taquicardia).

53. BNMND - Atracurio
Indicaciones:
Puede ser usado en la mayoría de los casos.
Los mastocitos de pacientes asmáticos muestran una
aumento desproporcionado en la liberación de histamina.

54. BNMND - Cisatracurio
Besilato de Cisatracurio es un BNMND de síntesis, grupo de las
bencilisoquinolinas.
Introducido en clínica en 1996.
Relajante de accion inermedia
Es uno de los 10 esteroisómeros del atracurio
pH 3.25 a 3.65
Union a proteinas 80%
peso molecular de 929,2.

55. BNMND - Cisatracurio
Farmacocinética:
Eliminación de Hofmann, sumamente dependiente del PH.
Aclaramiento del cisatracurio 77% por eliminación de Hofmann.
23% restante es órgano dependiente -> 16.4% riñón.
Volumen de distribución 0.11-0.16 L/Kg.
Aclaramiento 4.5-5.6 ml/Kg/min dependiente de la dosis.
Vida media de eliminación 22-35 min.

56. BNMND - Cisatracurio
Productos de degradación del cisatracurio-> laudanosino y acrilato monocuaternario.
Riñón e hígado 95% orina y 4% heces.
Volumen de distribución en edo equilibrio 0.11-0.16 L/Kg.
Aclaramiento 4.5-5.6 ml/Kg/min dependiente de la dosis.
Vida media de eliminación 22-35 min.

57. BNMND - Cisatracurio
Farmacodinamia:
DE50 0.029 mg/Kg.
DE95: 0.032-0.05 mg/dl
Dosis de intubación 0.15-0.2 mg/Kg.
Tiempo de acción 4.6-5.8 min.
Al elevar la dosis de intubación a 0.15 mg/kg se acorta el tiempo de inicio de acción y su duración se
hace mayor.

58. BNMND - Cisatracurio
Duración clínica 33-45 min.
Duración total 70 min.
La duplicación de la dosis-> aumenta la duración entre 16 y 23 min.
Dosis de mantenimiento de cisatracurio 0.03mg/kg, administrada entre el 5-25% de recuperación del
estímulo único, produce un BNM satisfactorio durante 20 min con anestesia balanceada.

59. BNMND - Cisatracurio
Efectos secundarios:
No produce efectos secundarios derivados de la liberación de histamina ni del bloqueo de receptores
autonómicos.
Sin efecto sobre TA ni FC.

60. BNMND - Cisatracurio
Indicaciones:
BNM ideal en pacientes con patología cardiovascular,
pacientes hipovolémicos , en estado de choque y en cirugía
cardiovascular.
Puede ser usado en el caso diario.
Excepto en pacientes con antecedente de hipersensibilidad, y
en situaciones que requieren de un BNM de corto inicio de
acción.

61. Mivacurio
Accion corta
DE95 es de 0.08 mg/kg
dosis de intubación típicas de 2x y 2.5x DE95
IOT:90- 120 seg. (liberacion de histamina)
Bloqueo maximo 2.5-3 min
Recuperacion 95% fasiculacion 25-30 min
Reversion con neostigmina 50-60mcg/kg hasta 95% de fasciculaciones.

62. Mivacurio
Breve duración de acción t ½ 2-3 min
Se prolonga solo con deficiencia de la butirilcolinesterasa

63. Bibliografía
J. Antonio Aldrete – Miguel Ángel Paladino. Farmacología
para Anestesiólogos, Intensivistas, Emergentólogos y
Medicina del Dolor. 2007 CORPUS Editorial y Distribuidora.
1ra edición ampliada y corregida. 25-26(235-273)