Este documento describe el preoperatorio y el postoperatorio. El preoperatorio incluye la evaluación del paciente para determinar su factibilidad para la cirugía, incluyendo exámenes físicos y de laboratorio. El documento también describe los factores de riesgo quirúrgico y métodos para estimar el riesgo como la clasificación ASA. El postoperatorio se refiere al período entre la cirugía y la recuperación completa del paciente.

1. PREOPERATORIO Y
POSTOPERATORIO

2. El preoperatorio es el lapso transcurrido desde que se toma la
decisión de practicar la operación hasta su realización.
El paciente es valorado por el cirujano y otros médicos
interconsultantes para:
Concepto:
Objetivos
PREOPERATORIO
• Obtener la mejor información de las condiciones del enfermo.
• Determinar la factibilidad de la operación.
• Determinar el momento más adecuado para su realización.

3. EVALUACIÓN PREOPERATORIA.
1. Edad del paciente
2. Intervenciones previas
3. Tipo de intervención planificada
4. Presencia de estados de comorbilidad
5. Estado nutricional
6. Examen físico
7. Exámenes complementarios

4. Edad del paciente:
•En general, la edad del paciente no es una limitación per se de
cirugía alguna.
•La frecuencia de procedimientos quirúrgicos aumenta con la
edad, siendo de aproximadamente 200 por 100,000 personas por
encima de 65 años, en contraste con 136 por 100,000
en pacientes de 45 a 64 años.
•Los pacientes mayores de 65 años presentan enfermedades
diferentes, con diferentes respuestas fisiológicas al estrés
producido por la enfermedad y tienen expectativas diferentes en
lo que concierne a la calidad y cantidad de lo que les resta de
vida.

5. Intervenciones previas:
•Es importante registrar la información pertinente respecto a
cirugías anteriores.
•Brinda conocimiento útil acerca de:
La tolerancia al procedimiento.
Eventuales reacciones adversas, especialmente anestésicas.
Evolución posoperatoria.
Desarrollo de infecciones locales o sistémicas.
Apreciación psicológica del enfermo respecto a la cirugía empleada.
Puede ser una herramienta diagnóstica.

6. Tipo de intervención planificada:
Intervención electiva o de urgencia.
En operaciones de emergencia hay mayores riesgos de
complicaciones que en operaciones electivas.
•Broncoaspiración del contenido gástrico por <
ayuno.
•Alteraciones del equilibrio ácido-base y de electrolitos, así
como del volumen extracelular, por hemorragias, presencia de
tercer espacio, deshidratación e infecciones asociadas.
•La hipovolemia potencia la hipoperfusión renal, cerebral
y cardíaca que resulta del efecto vasodilatador y depresor
del miocardio, producidos por los agentes anestésicos en
condiciones normales.

7. •Es determinante de la morbimortalidad operatoria.
Sitio de la anatomía objeto de la operación (abdomen,
tórax, cirugía ortopédica de cadera, cirugía pelviana)
•Las neurocirugías, cirugía cardíaca, de colon y
laparatomías exploradoras poseen los mayores índices
de mortalidad
•La cirugía estética en general, histerectomías y
herniorrafias, intervenciones oftalmológicas y del
área de otorrinolaringología poseen escaso riesgo
global.

8. Impacto de la técnica y drogas anestésicas que se utilizarán.
La interacción entre el cirujano, el anestesiólogo y el
internista podrá establecer :
Las técnicas anestésicas o quirúrgicas a considerarse en el
paciente Individual.
Escoger el mejor momento para la intervención
Anticipar las posibles complicaciones.

9. Presencia de estados de comorbilidad:
Estados de comorbilidad.
Existencia en el mismo enfermo de otras enfermedades
o condiciones patológicas capaces de alterar el curso
y pronóstico de la misma o ejercer sus propios efectos
patológicos individuales,
El 60% de los pacientes quirúrgicos presentan enfermedades
sistémicas concurrentes, siendo esta cifra aún mayor en el
paciente anciano.

10. Presencia de estados de comorbilidad:
Las principales entidades presentes son:
•Enfermedades cardiovasculares.
• Enfermedades respiratorias.
•De origen metabólico como la diabetes mellitus.

11. En la historia clínica es necesario recoger datos acerca de:
 Tabaquismo.
 Patrón aumentado de consumo de alcohol.
 Dolor torácico y disnea de esfuerzo.
Hipertensión arterial.
Asma bronquial y otros problemas respiratorios.
Diabetes,
Antecedentes de flebitis o trombosis venosa,
Hepato o nefropatías
Transfusiones previas.

12. Estado nutricional:
Cuando esta intervención es realizada en pacientes con
déficit nutricional, se observa un aumento en la incidencia de
la morbimortalidad posoperatoria.
El paciente sometido a cirugía mayor entra en un período
catabólico de duración variable, caracterizado por pérdida de
peso y balance nitrogenado negativo.
Aquellos con cáncer, sepsis, quemaduras, pancreatitis y
fracturas de huesos largos poseen requerimientos calóricos
aumentados.

13. •Proteínas séricas.
•Albúmina y globulinas.
•Proteínas de vida media más corta, como la transferrina y la
prealbúmina transportadora de tiroxina.
•contaje absoluto de linfocitos.
• Nivel del colesterol sérico.
•Pruebas de sensibilidad cutánea.
Para evaluar el estado nutricional:

14. Examen físico:
La realización de un cuidadoso examen físico es parte integral
de un preoperatorio eficaz.
Determina:
Signos físicos precisos con implicaciones en el tratamiento
y pronóstico como generador de conductas específicas en
los procedimientos de profilaxis preoperatoria.
Soplos
Síndrome
varicoso

15. Examen físico:
Detección de:
Hipertensión arterial.
Fiebre.
Ingurgitación yugular.
Trastornos del ritmo cardíaco y soplos.
Crecimientos ganglionares.
Hepato o esplenomegalia.
Taquipnea y alteraciones del examen pulmonar que sugieran presencia
de consolidados parenquimatosos o broncoespasmo .
Amplitud disminuida de pulsos periféricos.

16. Exámenes complementarios:
•Exámenes de laboratorio de rutina:
- Hematología completa. Plaquetas
- VIH – VDRL.
- Tipeaje.
- Glicemia, urea y creatinina.
- TP – TPT.
- Uroanalisis.

17. l. Hematología.
•Uno de los requisitos tradicionalmente impuesto al paciente
quirúrgico es el llamado 10/30 (10 g de hemoglobina por dl y
30% de hematocrito).
•La hematología completa rara vez es útil si no se sospechan
anomalías clínicas.
•Se recomienda su solicitud en pacientes ancianos mal nutridos,
embarazadas, niños y en pacientes en quienes se prevean
cirugías con sangrado significativo o en los que la enfermedad
de base así lo amerite.

18. 2. Pruebas de coagulación:
•A pesar de su uso extensivo, el Tiempo de Protrombina
(PT) y el Tiempo Parcial de Tromboplastina (PTT) no
han demostrado ser efectivos en la detección de problemas
hemorrágicos en pacientes asintomáticos.
•La gran mayoría de los sangrados posoperatorios no
ocurren por trastornos de la coagulación, sino por
anomalías anatómicas, técnica quirúrgica o tratamientos
concomitantes.
•El resultado anormal de estas pruebas es previsible por la
historia clínica, ya que corresponden en su mayoría a
pacientes con hemofilia, hepatopatías crónicas o uso de
anticoagulantes.

19. •No están indicadas en pacientes sin historia clínica o evidencia
de trastorno hemorrágico.
•. Se ordenarán en pacientes con hepatopatía o desnutrición.
•. Están indicadas cuando se deba introducir un catéter
peritoneovenoso o se someterá al paciente a circulación
extracorpórea.
•Se justifican en pacientes que reciben anticoagulantes.
Algunos autores concluyen que:

20. 3. Glicemia:
•Dada la alta prevalencia de diabetes mellitus en la población
venezolana y en el mundo, se debe solicitar este examen en
todo paciente quirúrgico.
•La cifra de glicemia puede sufrir modificaciones
importantes como consecuencia del estrés quirúrgico, uso
de soluciones parenterales con contenido de glucosa o
nutrición parenteral.

21. 4. Urea y Creatinina:
La prevalencia de insuficiencia renal en pacientes asintomáticos
es aproximadamente del 0.2%.
Robbins encontró que la determinación de creatinina en
sangre, sola o combinada con el nitrógeno ureico, detectaría sólo
tres casos en 10,000 pacientes quirúrgicos no diagnosticados
previamente.

22. Se justifica en:
Pacientes adultos mayores, con una disminución de la
función renal relacionada con la edad.
Pacientes sometidos a cirugía asociada con alteración de
la función renal como ocurre en casos de hemorragia
importante.
Cuando se utilicen medicamentos potencialmente
nefrotóxicos o drogas que requieran ajustes en su dosis
basados en la función renal.

23. 5. Pruebas de función hepática:
La prevalencia de anormalidades en las enzimas hepáticas
es baja.
La determinación de enzimas hepáticas no estaría
indicada en forma rutinaria dada la baja prevalencia de
anormalidades.
Es razonable solicitar transaminasas en pacientes
quirúrgicos en los que la función hepática pueda ser
comprometida tanto por el procedimiento como por los
medicamentos que se utilicen.

24. 6. Examen de orina:
A pesar de una alta prevalencia de anormalidades, es poco
probable que este examen contribuya al cuidado del paciente
quirúrgico.
7. Pruebas para detección del Virus de lnmunodeficiencia
Humana (VIH):
El conocimiento previo del problema podría servir para
la adopción de mejores medidas preventivas en el personal
a cargo del paciente, en especial del cirujano.
Esta prueba debe hacerse de rutina en todo paciente en
preoperatorio.
Electrolitos séricos.

25. 8. Radiografía del tórax:
No constituye una indicación de rutina como parte de la evaluación
preoperatoria o antes de administrar anestesia.
No constituye tampoco una indicación de rutina para ser admitido en un
hospital.
Debe ser realizada en pacientes con sospecha
clínica de enfermedad torácica activa.
Debe ser realizada en pacientes que
serán sometidos a cirugía torácica o
abdominal alta y en mayores de 60
años.

26. 9. Electrocardiograma:
Los datos disponibles no soportan
el uso del electrocardiograma
(EKG) como un examen de rutina
para el paciente que se prepara para
cirugía.
El EKG es un pobre predictor de enfermedad arterial
coronaria; la historia clínica y el examen físico son mejores
predictores de morbilidad y mortalidad cardiovascular
posoperatoria.

27. Su uso puede restringirse a aquellos pacientes mayores de 50
años y en quienes se planea cirugía cardiovascular. También
se justifica en pacientes diabéticos o en aquéllos con
enfermedad cardíaca o hipertensión arterial.
Electrocardiograma:
Conclusión:
•La mejor herramienta para la estimación del riesgo cardiovascular
perioperatorio y para detección de anormalidades que pueden influir en el
éxito del procedimiento quirúrgico es la realización de una historia clínica y
un examen físico minucioso.
•Con base en éstos; se pueden solicitar de manera selectiva aquellas pruebas
complementarias que se consideren apropiadas.
•Además, por su bajo costo, brinda la mejor relación costo-beneficio.

28. Estimación del Riesgo quirúrgico.
El riesgo quirúrgico es la probabilidad de presentar resultados
adversos o la muerte como consecuencia de la exposición a
cirugía o anestesia.
El internista o cardiólogo implicado en la Valoración
Preoperatoria del paciente debe responder con la mayor
precisión a las siguientes preguntas:
1.- ¿Tiene este paciente alguna enfermedad sistémica
subyacente?
2.- Si la tiene, ¿ha recibido el máximo beneficio del
tratamiento médico?
3. Si es posible obtener mejoría adicional, ¿cuál sería
el tratamiento indicado?

29. Existen métodos utilizados periódicamente para establecer el
riesgo de una manera objetiva:
Clasificación de Estado Físico de la Sociedad Americana
de Anestesiología (ASA-PSS).
Índice Multifactorial de Riesgo Cardiovascular (IMFRC)
de Goldman y Caldera.

30. Clasificación de el asa:
Grado o Clase 1: Sin alteraciones orgánicas, bioquímicas o
psicológicas. Ejemplo: histerectomía en mujer sana, herniorrafia
en hombre delgado.
Grado o Clase 2: Enfermedad sistémica leve a moderada causada
por la condición quirúrgica o por otro proceso fisiopatológico.
Ejemplo: diabetes leve, hipertensión Arterial leve-moderada, obesos.
Individuo sano (sin alteraciones físicas ni metabólicas.
Paciente con enfermedad general leve a moderada de su estado
físico que no interfiere con su actividad diaria.

31. Grado o Clase 3: Enfermedad sistémica severa de cualquier
etiología. Ejemplo: angor, diabetes severa con complicaciones
vasculares, insuficiencia respiratoria, enfermedad cardiovascular
con limitación física importante.
Paciente con enfermedad general severa que interfieren en su
actividad diaria (no incapacitante).
Grado o Clase 4: Enfermedad sistémica severa que pone en
peligro la vida del paciente y no siempre se corrige mediante la
cirugía. Ejemplo: insuficiencia cardíaca, angor persistente,
insuficiencia renal o hepática
Paciente con trastornos severos que representa peligro
constante para la vida.

32. Grado o Clase 5: Paciente en extremo grave, en quien no se
espera sobrevida de 24 horas luego de la intervención. Ejemplo:
embolismo pulmonar masivo, shock, aneurisma abdominal roto.
Paciente moribundo con pocas expectativas para la vida, sea
intervenido o no en las próximas 24 horas.
Cualquier paciente en cualquiera de las categorías
mencionadas está en una condición clínica inferior a la
normalmente esperada si es intervenido con carácter de
urgencia.

33. Índice Multifactorial de Riesgo Cardiovascular.

34. Índice Multifactorial de Riesgo Cardiovascular.

35. El postoperatorio es el período comprendido entre la
finalización de una intervención quirúrgica y la recuperación
total del paciente de todos los eventos originados por ese
procedimiento.
Postoperatorio:
Es el período que transcurre entre el final de una operación
y la completa recuperación del paciente, o la recuperación
parcial del mismo, con secuelas. Pudiendo, en caso de
fracasar la terapéutica finalizar con la muerte.

36. El post-operatorio se divide en cuanto al tiempo que ha transcurrido
desde la operación, en:
• Postoperatorio inmediato: 24- 48 horas.
• Postoperatorio mediato: Primeros 5 días.
• Postoperatorio tardío.

37. • Inmediato: en el que se controlan:
Los signos vitales, tensión arterial, pulso, respiración, esto implica
valorar la permeabilidad de las vías aéreas para descartar cualquier tipo
de obstrucción.
Se prestará atención a la aparición de hemorragia tanto interna como
externa (que se evidencia en un aumento del sangrado a través de los
drenajes o de la herida operatoria, o como hematemesis, enterorragia,
hematuria) que repecutirá en la frecuencia de pulso y en la tensión
arterial.
La diuresis permitirá obtener información adicional sobre el
estado hemodinámico, hidratación y la eventual presencia de un
fallo renal agudo.
La diuresis normal en el humano es de 0,5 a 1 ml/Kg/h.

38. Mediato: Se prestará atención al control de los desequilibrios,
diuresis, fiebre, alteraciones hidroelectrolíticas, comienzo de la
función intestinal.
Tardío: En este período se prioriza
el control de la evolución de la
cicatrización, así como la evolución
de la enfermedad tratada.

39. Todo acto quirúrgico implica:
• Lesión tisular (herida).
•Pérdida local de sangre, líquidos y electrolitos.
•Dolor.
•Estímulos neurales.
•Liberación de productos a la circulación periférica.

40. RESPUESTA ORGÁNICAA LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA (Moore).

41. •Durante este período la agresión postquirúrgica determina la presencia de
ileo paralítico que hace desaconsejable utilizar la vía enteral para cubrir las
necesidades hidroelectrolíticas y calóricas.
•
•El plan de hidratación parenteral debe ser confeccionado mediante la
estimación de las necesidades metabólicas y las pérdidas al exterior. Las
pérdidas hidroelectrolíticas dependen de la diuresis y las perdidas
insensibles.
•Dentro del plan de hidratación parenteral debe contemplarse la corrección
de los eventuales trastornos del equilibrio ácido-base.

42. RESPUESTA ORGÁNICAA LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA (Moore).

43. Posoperatorio inmediato:
Complicaciones postoperatorias:
Las complicaciones más importantes en esta etapa se relacionan con la
disfunción hemodinámica y la disfunción respiratoria.
•Disfunción hemodinámica:
Origen cardiovascular: infartos, arritmias, bloqueos, miocarditis,
insuficiencia cardíaca, taponamiento cardíaco, pericarditis,
embolismo pulmonar.
Origen Hipovolémico: sangrados, alteraciones hidroelectrolíticas,
alteraciones de la coagulación, efecto del tercer espacio. Sepsis,
anafilaxia, choque neurogénico.

44. Los signos y síntomas más comunes en la disfunción hemodinámica
son:
•Hipotensión arterial.
•Taquipnea, polipnea.
•Palidez.
•Diaforesis.
•Trastornos de conciencia.
•Oliguria.
• Acidosis metabólica.

45. Disfunción respiratoria:
Estará originada por cualquier evento que afecte el proceso respiratorio
desde la fuente de aporte de oxígeno, el paso por las vías respiratorias, la
difusión alveolocapilar, la capacidad de extracción y de transporte de
oxígeno en la sangre, etc.:
Hipoventilación.
 Obstrucción de vías aéreas (mecánica o funcional).
Broncoaspiración,.
 Atelectasia.
Neumonía.
 Neumotórax,.
Hidrotórax.
Infección respiratoria previa.

46. Factores de riesgo
Complicaciones respiratorias
> 70 años
Obesos
Tabáquicos
Enfermedad respiratoria

47. Los signos y síntomas más comunes a la disfunción respiratoria son:
Cianosis.
Disnea, taquipnea.
Taquicardia.
 Hipotensión.
Trastornos del ritmo cardíaco.
Bradicardia.
Midriasis.
Hipotensión venosa .
Paro cardíaco.

48. Prevención de
complicaciones respiratorias P.O.
Anestésicos de rápida eliminación
Analgesia adecuada
Ejercicios de inspiración profunda
Tratar broncoespasmo y O2 terapia
Uso de cirugía mínimamente
invasiva
Radiografía de tórax

49. Otros signos y síntomas que alertan sobre la presencia de
complicaciones en el posoperatorio inmediato son:
fiebre,
Náuseas, vómitos.
Dolor.
Distensión abdominal.
Retención urinaria.
Ictericia.

51. Fiebre postoperatoria
• Infeciones preoperatorias no diagnosticadas.
• Atelectasía (lo mas fc. 24hrs)
• Infección de la herida ( 5°-10° día postop.)
• Tromboflebitis (72hrs)
• Parotiditis Supurativa (14 días)
• Fiebre no infecciosa
– TVP
– Pancreatitis postoperatoría
– Crisis tiroídea
– Hipertermía Maligna

55. Complicaciones de la herida
• Seroma
• Hematoma
• Dehiscencia herida
– Cierre técnico imperfecto
–  P° intrabdominal
– Hematoma
– Infección
– Alteración metabólica (Diabetes, uremía, Cushing y
CA)
– Tejidos inadecuados para cierre.
• Hernia Incisional o Eventración

56. Complicaciones Renales
Insuficiencía Renal Aguda  Menos de 0.5 ml/kg/hr o
35 ml/hr.
– Prerenal 
» Lo mas frecuente Hipovolemía
» Respuesta al dolor vasoconstrictora
» Falla cardiaca
– Renal  Necrosis tubular aguda 
» Medicamentos
» Hemoglobinuría
» mioglobinuria
– Postrenal
» Prostatismo
» Ligadura uréteres

57. Prevención de
Complicaciones renales P.O.
Objetivos
Balance aporte/demanda
Transporte de oxígeno
Demanda: FG, reabsorción de
solutos
Disminución de congestión vascular

58. Complicaciones Neurológicas
• Psicosis y delirio posoperatorio
• Alteración prolongada de la conciencía
• Convulsiones

59. Otras Complicaciones
• Trombosis Venosa Profunda y
tromboembolismo pulmonar.
• Embolia Grasa y de líquido amniótico.
• Hipotermia
• Desequilibrio hidroelectrolítico y de Ph.
– Desequilibrio del Potasio
– Desequilibrio acido-básico
• Síndrome adherencial.