El documento discute los factores de riesgo quirúrgico y modelos para evaluar el riesgo quirúrgico de pacientes. Explica que existen factores de riesgo modificables como la diabetes, obesidad, enfermedades cardiovasculares y factores no modificables como la edad. También describe varios modelos para evaluar el riesgo quirúrgico como el modelo ASA, el índice de riesgo cardíaco revisado y el modelo POSSUM.

1. En los últimos años la cirugía ha avanzado en gran manera, la experiencia de
los cirujanos también ha mejorado exponencialmentey aun con todo esto es
común ver pacientes con complicaciones post operatorias. Todo es debido a
los riesgos quirúrgicos de dichos pacientes.
Por esto, el tener el conocimiento de los riesgos quirúrgicos es algo de muy
importante para el cirujano, ya que gracias a esto el podrá seleccionar
adecuadamente a los pacientes que son adecuados para cirugía.
Entonces, ¿que son los riesgos quirúrgicos? o cuál es su definición exacta.
El riesgo operatorio, o riesgo quirúrgico, se puede definir como un riesgo
acumulativode muerte, el desarrollo de una nueva enfermedad o afección
médica, o el deterioro de una afección médica previamente existente que se
desarrolla en el período postoperatorio tempranoo tardío y puede estar
directamente asociado con el tratamiento quirúrgico.
Existen factores que se encargan de reducir o aumentar el riesgo quirúrgico
en un paciente en específico los cuales están atribuidos a su estado de salud
general, estos factores de riesgo atribuidos al paciente se pueden dividir en
2 grupos, los que son Modificables y los no modificables, Algunos de los
factores de riesgo modificables son el tabaquismo,el consumo de alcohol, la
obesidad, la diabetes, la hipertensión, la enfermedad de las arterias
coronarias, la fibrilación auricular,la enfermedad cerebrovascular, la anemia,
la desnutrición, los trastornos mentales y los medicamentos.
Los factores de riesgo no modificables son factores como la edad, el sexo, la
genética, los antecedentes familiares, la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, los antecedentes de accidente cerebrovascular o infarto de
miocardio, insuficienciacardíacacongestiva o enfermedad renal crónica.
Aun así, sabiendo estos factores de riesgo del paciente hay que tener en
cuenta que el riesgo operatorio es un término mucho más complejo que
potencialmente abarca toda la variedad de factores relacionados con la
enfermedad, relacionados con el paciente, relacionados con la cirugía o
relacionados con el sistema, como, por ejemplo:
 Factores relacionados con la enfermedad (por ejemplo: la naturaleza y
la gravedad de una afección quirúrgica)
 Factores relacionados con la cirugía (por ejemplo, conocimiento del
cirujano, habilidades técnicas y de toma de decisiones, experiencia y

2. actividad operatoria; anestesia;esterilidad; acceso operatorio y
exposición; tipo de procedimiento y su complejidad; trauma
quirúrgico general; nivel de contaminación y profilaxis antimicrobiana)
 Factores relacionados con el sistema (p. Ej., Calidad de la atención
preoperatoria y posoperatoria,seguimiento, rehabilitación,
modificación del estilo de vida)
 Factores impredecibles y aleatorios
Evaluación del Riesgo quirúrgico
Al plantear un procedimientoquirúrgico interviene en forma determinante la
evaluación del riesgo al que se expone el paciente.
Esta evaluación es de gran utilidad ya que permite tomar decisiones y
programar actividades y planes concretos para la intervención quirúrgica, así
de esta manera:
 El paciente conocerá los riesgos implicados en el procedimiento
quirúrgico y las posibles complicaciones.
 El anestesiólogo podrá seleccionar con precisión el tipo de anestesia
por utilizar.
 El cirujano escogerá el procedimiento quirúrgico más adecuadoy
determinarálos métodos de control del paciente durante la
intervención y después de ella.
Hay numerosos factores capaces de influir en forma adversa el riesgo de una
intervención quirúrgica y es preciso estimarlos de modo cuantitativo.
La valoración clínica, auxiliadacon los exámenes complementarios
elementales son los mejores medios para calificar con eficacia el riesgo
preoperatorio de un paciente.
Con todo esto en mente muchas instituciones y colegios de cirujanos han
creado clasificaciones, escalas, y modelos de riesgos quirúrgicos para así
facilitar el manejo del paciente al momento de evaluar su riesgo para la
cirugía, Entonces,entre estas clasificaciones tenemos:
1- Modelo de evaluación de riesgos de la Sociedad Americanade
Anestesiología (ASA)
2- Modelo de índice de riesgo cardíaco revisado

3. 3- Modelo de puntuaciónde gravedad fisiológica y operativa para la
enumeración de mortalidad y morbilidad (POSSUM)
4- El modelo del Programa Nacional de Mejoramiento de la Calidad
Quirúrgica del Colegio Americano de Cirujanos (ACS NSQIP).
Descripción:
1- Modelo de evaluación de riesgos de la Sociedad Americana de
Anestesiología (ASA)
La clasificación de los criterios de riesgo anestésico enunciados por la
Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) se ha convertido en un
criterio convencional de clasificación de riesgo en los pacientes
quirúrgicos. Mediante dicha valoración de la American Society of
Anesthesiologists (ASA), los pacientes que se someterán a una
intervención quirúrgica se clasifican en seis clases.
Si la cirugía es una emergencia,la clasificación del estado físico va
seguida de “E” (para emergencia),por ejemplo, “3E”. La clase 5 suele ser
una emergencia y, por lo tanto, suele ser "5E". La clase "6E" no existe y
simplemente se registra como clase "6", ya que toda la recuperaciónde
órganos en pacientes con muerte cerebral se realiza con urgencia.
2- Modelo de índice de riesgo cardíaco revisado
El índice de riesgo cardíaco revisado (RCRI) es una herramientaque se utiliza
para estimar el riesgo de un paciente de sufrir complicaciones cardíacas
perioperatorias.

4. 3- Modelo de puntuación de gravedad fisiológica y operativa para la
enumeración de mortalidady morbilidad (POSSUM)
POSSUM se convirtió en uno de los primeros modelos que se sugirieron para
calcular el riesgo de mortalidad y morbilidad operatoria en cirugía general. El
sistema utiliza 12 predictores fisiológicos y 6 predictores relacionados con el
procedimiento para estimarel resultado.
5- El modelo del Programa Nacional de Mejoramiento de la Calidad
Quirúrgica del Colegio Americano de Cirujanos(ACS NSQIP).
ACS NSQIP se creó para recopilar datos estandarizados de alta calidad sobre
factores de riesgo preoperatorios y complicaciones postoperatorias.

5. Consta de 20 variables para predecir 15 resultados y está disponible en línea.
Esta es considerada la herramientamás precisa y específica para estimar el
riesgo operativo y orientar la toma de decisiones compartida.
Valoración de los pacientes basado en su condición
Como se ha podido ver en todos los modelos de predicción viene añadido
ciertos factores en el paciente que afectarían gravementeel resultado
postoperatorio, ahoravamos a enfocarnos un poco más en la evaluación
sistemática del riesgo quirúrgico de estos tipos de pacientes o usuarios.
 Riesgo quirúrgico en el paciente con afecciones cardiovasculares
 Riesgo quirúrgico en el paciente con diabetes
 Riesgo quirúrgico en el paciente con afecciones relacionadas a la
Obesidad o síndrome metabólico

6.  Riesgo quirúrgico en el paciente Anciano
 Riesgo quirúrgico en el paciente con afecciones renales
Riesgo quirúrgico en el paciente con afecciones cardiovasculares
Cada vez aumenta más la proporción de casos de cirugía mayor en pacientes
de más de 65 años, con el consiguiente incremento de la comorbilidad
cardiovascular,especialmentepor el riesgo de infarto de miocardio, angina
inestable e insuficiencia cardíacaperioperatoria.Seguidamente se establecen
unas recomendaciones para la valoración cardiovascular del paciente
cardiológico que va a someterse a una intervención quirúrgicano cardíaca.
El riesgo dependerá fundamentalmente de dos elementos:
-El tipo de cardiopatía y de la clase funcional del paciente.
-La agresividad intrínseca del procedimiento.
Por ello, la evaluación del paciente siempre se hará desde la consideración
de estos dos elementos, y ambos serán los pilares sobre los que se
cimentará la siguiente exposición.
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Consideramos dentrode este apartado tres grupos de pacientes:
 Pacientes asintomáticos, pero con antecedentes de infarto agudo de
miocardio (IAM).
Clásicamente, se ha considerado que la cirugía practicada dentrodel período
de los 3 meses posteriores a un IAM determinaba un riesgo de reinfarto o
muerte de un 30%, cifra que se reducía a un 15% si se actuaba en el período
comprendido entre los 3 y los 6 meses, bajando a sólo el 6% si se esperaba a
los 6 meses. Estos datos han hecho que, de forma casi estándar, se
recomiende esperar 6 meses antes de practicar cualquier procedimiento
quirúrgico en este tipo de paciente.
Si se detecta en un electrocardiograma rutinario una onda Q compatible con
necrosis previa, se debe descartar, mediante determinaciones enzimáticas,
que no se trata de un IAM agudo, y esperar un mínimo de 6 semanas antes
de proceder a la cirugía para minimizar los riesgos.
 Pacientes con angina estable o inestable.

7. Cuando se trata de una angina inestable, se debe posponer cualquier
procedimiento hastala estabilización de la angina o su revascularización. En
caso de cirugía urgente, se debe plantear la realización inminente de una
coronariografíacon angioplastia de la lesión causante como actitudde
elección.
La mayoría de los pacientes con cardiopatía isquémicatomanantiagregantes
plaquetarios; en estos casos, conviene no olvidar la interrupción de la
aspirina 7 días antes, y de la ticlopidina 4 días antes de la intervención.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
La detección de hipertensión arterial (HTA) no es motivo para posponer una
cirugía general si no produce angina o insuficiencia cardíaca.Sólo procede
hacer ECG e iniciar tratamiento.
Sin embargo, sí debe considerarse que la existencia de una HTA puede
desencadenar una respuestahipertensivagrave durante la anestesia aunque
hubiese sido correctamente controladacon anterioridad: no hay diferencia
entre la HTA no tratada, la insuficientemente tratada y la adecuadamente
tratada cuando se valora la posibilidad de desarrollo de crisis hipertensiva en
el postoperatorio.
En los pacientes hipertensos,los fármacos deben ser administrados hastala
misma mañana de la inter-vención.
MANEJO PERIOPERATORIO DE LA ANTICOAGULACIÓN
En este apartado distinguimos dos tipos de pacientes y dos actitudes
diferentes:
-Pacientes anticoagulados con warfarina con riesgo embolígeno muy alto (
los cuales poseen una prótesis mecánica sobre todo mitral, estenosis mitral
embolígena, cardiopatías que ya han embolizado, etc.). En estos pacientes se
suspenderá la warfarina 2-3 días antes de la intervención, pero se mantiene
la anticoagulacióncon heparina sódica i.v. hasta 6 h antes de la cirugía. A
ésta debe llegarse con garantías de normalización del INR.
Se reanudará la anticoagulación con heparina sódica a las 48 h, donde se
usara simultaneamente Warfarinay heparina durante 4 o 5 días hasta
alcanzar un INR terapéutico.

8. -Pacientes anticoagulados con riesgo embolígeno bajo (fibrilación auricular,
dilataciones auriculares,etc.). Consideramos que en estos pacientes el riesgo
embolígeno es suficientementebajo como para proceder a suspender la
anticoagulacióntemporalmenteduranteuna semana.
Ante cualquier duda sobre problemas de anticoagulación procedemos
siempre recordando una premisa importante: es más fácil corregir una
complicación hemorrágica que la secuela de una embolia cerebral o una
trombosis protésica; por ello, en casos dudosos, si hay que correr algún
riesgo, nos decantamos por la anticoagulación.
Riesgo quirúrgico en el paciente con diabetes
Para un adecuado control metabólico prequirúrgico de los pacientes es
necesario diferenciar entre los dos principales tipos de DM y el tipo de
tratamiento que este paciente mantiene en forma crónica. Como
recomendación general, los pacientes diabéticos deben tener su cirugía a
primera hora del día para disminuir las interrupciones de su manejo basal
cuando se inicia el ayuno.
Se recomienda controlar glicemia en el preoperatorio y precozmente al
finalizar la cirugía y, si es necesario, corregir los niveles de glucosa sanguínea
usando insulina subcutáneasegún el esquema:
Los niveles de glicemia considerados óptimos son distintos según la
gravedad del paciente, así en aquellos que se encuentranen condición crítica
se buscan glicemias menores a 180 mg/dl y 140 mg/ dl en los pacientes
estables. Para un adecuado enfrentamiento de estos pacientes resulta útil
dividirlos según el tratamientoambulatorio usado.Los hipo-glicemiantes
orales deben ser suspendidos según su vida media y el riesgo de producir
hipoglicemia perioperatoria. Los pacientes que utilizan insulina deben

9. continuarla, pero se ajusta su dosis y vía de administración según el tipo de
cirugía al cual será sometido el paciente.
Diabetestipo 1 y 2 tratadoscon insulina
El uso de insulina busca reproducir la secreción fisiológica de esta hormona.
Se recomienda mantener el mismo esquema que utiliza el paciente mientras
se prosigue con la ingesta oral y continuar con el uso de insulina durante el
período perioperatorio, pero adaptando su forma de administración según el
tiempo que tomará el acto quirúrgico y la complejidad de la intervención a la
que será sometido el paciente:
- Si el procedimientoes breve y de baja complejidad puede continuar
con la administración de insulina por vía subcutánea. En caso que el paciente
utilice insulina NPH, lenta o glargina, la noche previa a la cirugía se debe
administrar dos tercios de la dosis habitual nocturnay la mitad de la dosis
matinal habitual en la mañana del procedimiento.
- Para cirugías de mayor duración y alta complejidad se recomienda el
uso de insulina por infusión endovenosa, ya que ha demostrado un mejor
control glicémico y una rápida titulación en caso de ser necesario. Se utiliza
insulina regular y la cantidad a administrar se obtiene al dividir por 24 la
dosis total diaria de insulina usada en forma ambulatoria,lo que
aproximadamente corresponde a 0,02 U/kg/h. Se administra junto a una
solución salina a concentración 0,1 U/ml, lo que se logra con 50 U de insulina
regular en 500 ml de esta solución. Esta concentración puede aumentarse en
caso de que se necesite menos volumen debido a estados de hipervolemia
del paciente.
Riesgo quirúrgico del paciente obeso
Estratificación de riesgo
La mayoría de los pacientes obesos que se presentan a cirugía no presentan
patología crónica significativa y su riesgo perioperatorio es similar al de
pacientes normopesos4.Los pacientes obesos con mayor riesgo de
complicaciones perioperatorias son aquellos con obesidad central y/o
síndrome metabólico4, debiendo tener especial cuidado en aquellos

10. pacientes con riesgo de síndrome de apnea-hipoapnea obstructiva del sueño
(SAHOS) y trombosis venosa profunda (TVP).
Se ha validado el Obesity Surgery Mortality Risk StratificationScore (OS-
MRS) con el objetivo de identificar factores de riesgo asociados a mortalidad
perioperatoria en aquellos pacientes obesos que serán sometidos a cirugía
de bypass gástrico.
Factor de riesgo Puntaje
IMC > 50 1
Hombre 1
Edad > 45 años 1
Hipertensión arterial 1
Factores de riesgo de TVP:
–. Tromboembolismo venoso previo
–. Usuario de filtro de vena cava
–. Trastorno respiratorio delsueño
–. Hipertensión pulmonar
1
Factores de riesgo asociados a mortalidad perioperatoria según el Obesity
surgery mortality risk stratification score (OS-MRS).
Clasificación Riesgo de mortalidad
Clase A: 0-1 puntos 0,2 – 0,3%
Clase B: 2-3 puntos 1,1 – 1,5%
Clase C: 4-5 puntos 2,4 – 3%
Riesgo quirúrgico del paciente desnutrido
La desnutrición aumenta el riesgo de complicaciones de la cirugía
abdominal, pero la pérdida de peso, la albúmina baja y el índice de masa
corporal (IMC) bajo no siempre se asocian con la mortalidad y la morbilidad
en los pacientes quirúrgicos. Aunque muchos estudios han evaluado el
estado nutricional de los pacientes hospitalizados, se debe profundizar en la
relación entre el estado nutricional y otras variables, como el tipo de
enfermedad, el tipo de cirugía y la aparición de complicaciones, entre otras.
Las nuevas asociaciones puedenayudar a mejorar las acciones de
intervención y las estrategias de control que tienen como objetivo prevenir
lo relacionado con la desnutrición.
Estudios realizados en hospitales españoles revelan que -aproximadamente-
la mitad de los pacientes, presentaalgún tipo de desnutrición; siendo más
acusada en la población anciana. La desnutriciónestá asociada a

11. complicaciones quirúrgicas importantes, como la aparición de infecciones
postoperatorias y dehiscencias de las suturas, pudiendo ser una causa
frecuente de reintervenciones y otras complicaciones. Esto conlleva una
mayor morbi-mortalidad del paciente y un incrementode las estancias y del
gasto hospitalario. Existen diversos parámetros para valorar el nivel
nutricional de los pacientes: peso actual (porcentaje de peso perdido),
parámetros inmunológicos (determinación de linfocitos en sangre periférica
o tests cutáneos de hipersensibilidad retardada),marcadores bioquímicos
como proteínas plasmáticas (albúminao transferrina) que reflejan la proteína
visceral, etc.. La albuminemia, es un parámetro de fácil acceso que informa
del estado nutricional proteico.Sin embargo, su medición no es sistemática.
Riesgo quirúrgico del paciente por uso crónico de Corticoides
La incidencia de insuficiencia suprarrenal intraoperatoriaen pacientes que
utilizan corticoides crónicamente es baja, ocurriendo aproximadamente en
0,01% de las cirugías urológicas y 0,1% de las cardíacas.
Durante la evaluación preoperatoriade estos pacientes es esencial conocer
la dosis y el tiempo de duración de la terapia corticoidal, para determinar si
existe eventual supresión del EJE HIPOTALAMO-HIPOFISIS-SUPRARENAL,la
cual se ve con mayor frecuencia a las 4 semanas de tratamientocontinuo,
por lo cual estos pacientes se les debe de implementar dosis de
glucocorticoides sistémicos durante la cirugía, ya que existe el riesgo de
insuficiencia suprarrenal agudafrente al estrés producido por un
procedimiento quirúrgico, las dosis del glucocorticoidesistemico van a
depender del tipo de cirugía o procedimiento que se realice.
 Riesgo quirúrgico en pacientes envejecientes
En general, se reconoce que los pacientes de edad avanzada pertenecen a
un grupo de mayor riesgo perioperatorio.
El riesgo debe sopesarse con la posibilidad de que el paciente regrese en
caso de emergencia.
La morbilidad y la mortalidad perioperatorias están relacionadas con la
extensión de la enfermedad coexistente. La hipertensióny la disnea son
probablemente dos de los factores de riesgo más frecuentes en los pacientes
ancianos.
La cirugía de emergencia en el paciente anciano puede conducir a un
aumento de la mortalidad perioperatoria.

12. El retraso en la presentacióny el tiempo inadecuado para optimizar la
enfermedad coexistente suponenuna carga mayor para un paciente que
carece de la reserva fisiológica para tolerar un estrés importantey una
cirugía.
Riesgo quirúrgico en mujeres embarazadas
Una de cada 50 mujeres presentarádurantesu embarazo dolor abdominal
potencialmente quirúrgico.
Una de cada 600 mujeres embarazadas requerirá de cirugía abdominal no
obstétrica durante el embarazo.
Existen algunas diferencias en la fisiología y su respuesta al stress anestésico-
quirúrgico, en presencia de embarazo.
A nivel cardiovascular se produce aumento de gasto cardíaco cercano al 40%
y taquicardia, lo que se traduce en hiperdinamia. A ello se agrega el aumento
progresivo de la presión intraabdominal por el crecimiento uterino, lo que
provoca compresión de la vena cava y disminución del retorno venoso. Todo
ello facilita la hipotensión arterial de la madre, con riesgo de hipoxia fetal.
Es conocido que el embarazoinduce un estado de hipercoagulabilidad por
aumento de factores de coagulacióny disminución de fibrinolísis. Ello unido
a la compresión de cava aumenta posibilidad de trombosis venosa profunda
(T VP) con eventualidad de embolia pulmonar(EP) en 5 veces, con una
mortalidad que puede llegar a 15%.
En la esfera digestiva alta, el embarazo disminuye la presión del esfínter
esofágico inferior, lo que unido al progresivo aumento de la presión
intraabdominal,facilita el reflujo gastroesofágico, factor de importanciaen
estas pacientes, por el aumento de la posibilidad de aspiración de contenido
gástrico durante la inducción o mantenciónde la anestesia.
Riesgo quirúrgico en el paciente con afecciones renales
Como en todos los demás pacientes, depende del tipo de cirugía y de si el
procedimiento es de rutina o se realiza de forma urgente. La extensión de la
insuficiencia renal y el uso de diálisis también afectan el resultado y la
morbilidad posterior.

13. Muchos datos indican que las tasas generales de mortalidad quirúrgica en
pacientes con nefropatía terminal varían del 1 al 4 por ciento. La cirugía de
emergencia se asocia con un riesgo de muerte incluso cinco veces mayor. En
pacientes con enfermedad renal en etapa terminal que se someten a cirugía
cardíaca, las tasas de mortalidad estimadas oscilan entre el 10 y el 20 por
ciento y la diabetes mellitus concomitante y la edad del paciente mayor de
60 años aumentan aún más el riesgo de muerte. En estos pacientes, las
arritmias cardíacas y la sepsis son las causas más frecuentes de mortalidad
perioperatoria.
La morbilidad perioperatoriatambiénaumentaen pacientes con enfermedad
renal en etapa terminal. Cuandoestos pacientes se someten a una cirugía
cardíaca, reciben agentes vasopresores durante un período más prolongado,
pasan más tiempo en un ventilador, permanecen en la unidad de cuidados
intensivos durante más tiempo y están hospitalizados durante más días que
los pacientes que no tienen enfermedad renal.
Las tasas de morbilidad estimadas para cirugía cardíaca y general en
pacientes con enfermedad renal en etapa terminal varían del 14 al 64 por
ciento. Las causas incluyen la disminución de la capacidad para concentrar la
orina, regular el volumen de líquido y las concentraciones de sodio, manejar
cargas ácidas y excretar potasio y medicamentos.La hiperpotasemiaes la
complicación más frecuente, seguida de la infección, la inestabilidad
hemodinámica,el sangrado y las arritmias. Las causas adicionales de
morbilidad incluyen anemia,pericarditis,neuropatía, puertos de acceso
vascular coagulados e infección.