El documento describe los diferentes factores que deben considerarse para evaluar el riesgo quirúrgico de un paciente, incluyendo clasificaciones como ASA, Goldman e índices NYHA. Se analizan factores como edad, obesidad, enfermedades como diabetes, pulmonares y renales, así como embarazo y uso de corticosteroides, que pueden aumentar el riesgo. También cubre la valoración en casos de urgencia.

1. RIESGO QUIRÚRGICO
Principios de Cirugía

2. Introducción
El riesgo quirúrgico es la posibilidad de que ocurran eventos
adversos, como consecuencia del desarrollo de un
procedimiento quirúrgico.

3. Al plantear un procedimiento quirúrgico interviene en forma
determinante la evaluación del riesgo al que se expone el
paciente al ser intervenido.

4. El paciente conocerá los riesgos implicados en el procedimiento quirúrgico y las
posibles complicaciones.
El anestesiólogo podrá seleccionar con precisión el tipo de anestesia por
utilizar.
El cirujano escogerá el procedimiento quirúrgico más adecuado y determinará
los métodos de control del paciente durante la intervención y después de ella.
Esta evaluación es de gran utilidad ya que permite que tomar
decisiones y programar actividades y planes concretos para la
intervención quirúrgica, así:

5. Hay numerosos factores capaces de influir en forma
adversa el riesgo de una intervención quirúrgica y es
preciso estimarlos de modo cuantitativo.

6. La valoración clínica, auxiliada con los exámenes
complementarios elementales son los mejores medios para
calificar con eficacia el riesgo preoperatorio de un paciente.

7. Clasificación ASA
La clasificación de los criterios de riesgo anestésico enunciados
por la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) se ha
convertido en un criterio convencional de clasificación de riesgo
en los pacientes quirúrgicos.

8. Mediante dicha valoración de la American Society of
Anesthesiologists (ASA), los pacientes que se someterán a
una intervención quirúrgica se clasifican en seis clases.

9. • Paciente sano normalI
• Paciente con enfermedad sistémica leveII
• Paciente con enfermedad sistémica graveIII
• Paciente con enfermedad sistémica grave con
amenaza constante a su vidaIV
• Paciente moribundo que no se espera que
sobreviva sin la intervención quirúrgica.V
• Paciente con muerte cerebral cuyos órganos se
retiran para donación.VI

10. ASA I
Individuo normal sin daño orgánico, fisiológico, bioquímico
o psiquiátrico. La causa de la intervención quirúrgica es
una lesión localizada y no conlleva alteración sistémica.

11. ASA II
Paciente con alteración leve a moderada cuya causa es la
enfermedad que se debe tratar mediante cirugía, u otro
proceso fisiopatológico. Algunos incluyen aquí a los neonatos y
a los octogenarios, aun cuando no se detectara enfermedad
sistémica.

12. ASA III
Paciente con enfermedad sistémica grave que limita la
actividad pero que no es incapacitante, aun cuando no sea
posible definir el grado de incapacidad con precisión.

13. ASA IV
Paciente con enfermedad sistémica incapacitante que
pone en peligro la vida y no siempre es susceptible de
corrección por la cirugía.

14. ASA V
Paciente moribundo que no sobreviviría 24 horas sin
cirugía, o que tiene una pequeña oportunidad de
sobrevivir con intervención quirúrgica en situación
desesperada.

15. ASA VI
Paciente con muerte cerebral cuyos órganos se retiran
para donación

16. Estado E
En el caso de una intervención quirúrgica de urgencia,
antes del número romano de la clasificación se coloca una
letra E.

17. Índice de Goldman
Esta escala es una clasificación que se utiliza en la valoración
preoperatoria, con orientación en los aspectos cardiovasculares
de los pacientes. Se trata de un instrumento más elaborado, que
cataloga a los enfermos en cuatro grupos según los puntos
sumados.
Otra escala que ha cobrado familiaridad en nuestro medio es la
clasificación o índice de Goldman para riesgo cardiaco.

19. Clasificación de la CCS
Es la clasificación más comúnmente utilizada para medir la
severidad de la angina, distinguiendo 4 clases en función de la
limitación que ésta supone en la actividad cotidiana del
paciente.

20. • Sin limitación de la vida normal. La angina sólo aparece ante
esfuerzos extenuantes.I
• Limitación ligera de la actividad física. La angina aparece al
andar rápido o subir escaleras o cuestas. Puede andar más
de 1 o 2 manzanas o subir un piso de escaleras.
II
• Limitación marcada de la actividad física. La angina aparece
al andar 1 o 2 manzanas o al subir un piso de escaleras.III
• Incapacidad para realizar ninguna actividad sin angina. Ésta
puede aparecer en reposo.IV

21. Índice de Detsky
Es una escala de evaluación de riesgo cardíaco que de manera
similar a Índice de Goldman considera criterios cardiovasculares
del paciente e introduce la probabilidad de sucesos cardíacos
perioperatorios para la estratificación de riesgo.

23. Clasificación NYHA
Es una clasificación comúnmente utilizada como método para la
clasificación funcional de pacientes con insuficiencia cardíaca
Designa 4 clases, basándose en las limitaciones en la actividad
física del paciente ocasionadas por los síntomas cardíacos.

24. • No hay limitación de la actividad física.I
• Con ligera limitación de la actividad física, disnea con
esfuerzos intensos.II
• La actividad física que puede realizar es inferior a la
habitual, limitado por la disnea.III
• El paciente tiene disnea al menor esfuerzo o en reposo,
y es incapaz de realizar cualquier actividad física.IV

25. Riesgo de Enfermedad
Tromboembólica
Una de las evaluaciones de mayor importancia en el
preoperatorio consiste en conocer en cada paciente las
probabilidades de que llegue a sufrir enfermedad
tromboembólica

26. La aparición de este padecimiento es tan indeseable como
inesperado, y la mejor conducta es la prevención; por tal razón
se estiman los factores de riesgo relacionados.

27. • Inmovilización en cama por más de siete días.
• Uso de anticonceptivos orales.
• Fibrilación auricular o insuficiencia cardiaca.
• Traumatismo pélvico o de cadera.
• Obesidad mayor de 20%.

28. • Neoplasias, sobre todo de pulmón, páncreas, aparato
digestivo o genitourinario.
• Deficiencia de antitrombina III, proteína S o proteína C.
• Policitemia, eritrocitosis o trombocitosis.
• Antecedente de enfermedad tromboembólica previa.
• Homocistinuria.
• Insuficiencia venosa.

30. Factores no cardiacos que aumentan
el riesgo

31. Periodo neonatal y prematurez
Los pacientes en esta edad tienen un gran poder de
recuperación, pero su capacidad de adaptación es muy
reducida. El organismo inmaduro es muy inestable y esta
condición influye en la estimación del riesgo operatorio.

32. Senectud
Los principios básicos del tratamiento quirúrgico no difieren en
los pacientes ancianos, pero tienen algunas peculiaridades que
diferencian su manejo, en especial el decremento funcional
propio de la involución que hace susceptibles a estos pacientes
a diversas complicaciones que aumentan el riesgo.

33. Obesidad
Las personas obesas toleran mal los cambios fisiológicos
bruscos; los problemas técnicos y mecánicos son más
probables en ellas; las heridas cicatrizan mal porque se
infectan con facilidad; el manejo de enfermería es difícil por
el sobrepeso, además de que la recuperación es larga y
problemática.

34. La obesidad condiciona complicaciones cardiovasculares.
Como consecuencia, la sobrecarga que representa la agresión
quirúrgica puede sobrepasar la capacidad de reserva del
aparato cardiovascular.
Si se trata de una cirugía electiva, se debe postergar hasta
tener al paciente en peso cercano al ideal.

35. Diabetes Mellitus
En los enfermos con diabetes complicada, la morbilidad se
eleva de manera considerable y las complicaciones múltiples
van desde el aumento de la frecuencia de infecciones y
trastornos de la cicatrización, hasta las descompensaciones
metabólicas, hídricas y electrolíticas graves.

36. Enfermedades Respiratorias
Como la respiración es una función vital determinante en la
evolución de los pacientes que se someten a un procedimiento
quirúrgico, siempre que sea posible se deben identificar las
alteraciones en la ventilación, en la circulación pulmonar o en el
intercambio de gases.

37. Las enfermedades pulmonares crónicas de tipo obstructivo o
restrictivo aumentan el riesgo quirúrgico y requieren evaluación
con pruebas funcionales respiratorias y manejo especializado.
Si el paciente sufre una infección aguda de las vías respiratorias,
no se recomienda efectuar una intervención quirúrgica electiva.

38. Enfermedades Renales
Cuando hay nefritis, insuficiencia renal aguda o padecimientos
renales agudos está contraindicada cualquier operación que no
sea urgente.

39. Si los pacientes tienen una tasa de filtración glomerular menor
de 30% se eleva la morbilidad debido a que se presentan con
frecuencia alteraciones electrolíticas importantes, estados de
acidosis metabólica, hipertensión arterial y estados urémicos
incompatibles con la vida.

40. Embarazo
Cuando el embarazo no tiene complicaciones, no aumenta el
riesgo operatorio, pero se estima que las operaciones electivas
se deben programar, si es posible, para después de terminado
el embarazo, ya que el riesgo operatorio es doble por tratarse
de dos vidas en vez de una.

41. Insuficiencia suprarrenal por uso de
corticosteroides
Es un padecimiento que interfiere seriamente el mecanismo
normal de la respuesta al traumatismo y a la intervención
quirúrgica.

42. La causa más frecuente es el uso prolongado de esteroides con
atrofia corticosuprarrenal secundaria. Los pacientes después de
la operación pueden sufrir colapso, hipotensión, fiebre y
choque.

43. Valoración en caso de Urgencia
El procedimiento que puede salvar la vida del paciente
requiere una valoración instantánea y una acción inmediata.
Las acciones y la recolección de datos se deben ejecutar en
forma simultánea y por prioridades.