El documento presenta los criterios de admisión a unidades de cuidados intensivos (UCI) en tres modelos: priorización, por diagnósticos y parámetros objetivos. El modelo de priorización clasifica a los pacientes en cuatro niveles, siendo los de prioridad I y II los que más se benefician del ingreso a UCI. El modelo por diagnósticos lista condiciones médicas específicas. Ambos modelos buscan identificar pacientes cuya admisión a UCI puede mejorar los resultados, distinguiéndolos de aquellos demasiado estables

1. CRITERIOS DE UCI EN CIRUGIA DR. EDWIN SERRANO LA BARRERA

2. Introducción Las demandas de servicios médicos como la medicina crítica son los que mas a menudo exceden la disponibilidad de recursos. En el contexto de estas limitadas condiciones, las instituciones y proveedores individuales de estas atenciones se ven obligados a usar definiciones éticas para distribuir equitativa y eficientemente los recursos disponibles

3. Historia Hace 100 años, se admitía y agrupaba a los pacientes de acuerdo a su severidad de enfermedad Este concepto recién es aceptado en los 1940’s con las unidades de quemados y trauma : concepto administrativo En los 1960’s primeras UCIs coronarias, médicas y quirúrgicas 1983 : primera conferencia de consenso sobre medicina crítica. National Institute of Health (NIH) señala que deben expandirse las indicaciones de admisión a las UCIs 1999 : ACCCM Y SCCM publica lineamientos de admisión y alta a UCI

4. Metas y objetivos Pregunta : ¿ existe un mecanismo confiable que sea capaz de distinguir a aquellos pacientes que se beneficiarán en las UCIs de aquellos que no lo harán ? Controversial

5. ¿ serán útiles ? Predictores inespecificos : APACHE, MPM Predictores específicos : ECG, Hunt Hess, Ranson, Trauma Score , etc Lo recomendable es que deben ser evaluados y validados por cada institución

6. reflexión El 8% de los pacientes de un hospital consumen el 92% de los recursos. Estos pacientes tienen una mortalidad del 70% Los índices pronósticos y sistematización de datos resultan muchas veces poco útiles cuando somos llamados para definir un ingreso a UCI Podemos aplicar todos nuestros conocimientos o actuar intuitivamente si debemos decir NO El médico solicitante debe conocer y evaluar las razones de su solicitud

7. El estado de salud como principal determinante Muchos médicos opinan que el estado de salud de los pacientes es el criterio mas importante para determinar la admisión a una UCI, por encima de otras consideraciones legales, económicas, éticas, pero … deberíamos responder las siguientes preguntas antes de diseñar nuestros criterios de admisión

8. Son diferentes los resultados en aquellos pacientes de bajo riesgo que ingresan a UCI contra aquellos que se rechazan y se tratan en unidades alternativas ? Si no hay diferencia en este grupo ¿ qué punto en la escala de gravedad utilizada al ingreso hace la diferencia ? Pueden los pacientes con 0% de sobrevida ser identificados antes del ingreso y ser tratados en unidades especiales ?

9. Otros determinantes de admisión Disponibilidad de camas Recursos humanos y técnicos Consideraciones éticas, morales, económicas Capacidad de ofertar un mínimo de nivel de calidad DEBEN SER TRATADAS EN CADA CASO PARTICULAR POR LA INSTITUCION, CON EL PACIENTE, CON LA FAMILIA Y CON EL MEDICO TRATANTE

10. Intensivistas y Jefes de UCI ¿ cuál es su responsabilidad ? Las normas para acreditación de Organizaciones de Salud manda a los Jefes de UCI establecer políticas escritas que dirijan las acciones cuando la demanda excede la capacidad operacional

11. Intensivistas y Jefes de UCI ¿ cuál es su responsabilidad ? Cuando la demanda sobrepasa la oferta los médicos de la UCI pierden objetividad y asumen responsabilidades ético-legales La responsabilidad de plasmar y difundir la política de triage recae en el jefe de UCI para ser ejecutadas por el personal a cargo

12. Intensivistas y Jefes de UCI ¿ cuál es su responsabilidad ? La falta o no aplicación de normas en la implementación o ubicación de los recursos materiales y humanos trae muchas veces implicancias legales Las instituciones muchas veces no se hacen responsables de estas omisiones DEBEN DESARROLLARSE POLITICAS Y NORMAS INTERNAS ACORDE CON LAS PRESIONES Y FUERZAS EXTERNAS

13. Los criterios de admisión a UCI

14. Consideraciones generales Hay 2 condiciones en que el manejo de UCI no ofrece beneficios sobre el cuidado convencional : “ Demasiado bien para beneficiarse” “ Demasiado enfermos para beneficiarse”

15. Consideraciones generales Por norma general los pacientes admitidos a UCI deben ser agudos graves o críticos con posibilidades de recuperación No debemos basar el criterio de admisión en un diagnóstico específico sino en la necesidad de los recursos de UCI En lo posible evitar el ingreso de casos terminales con pronóstico fatal a corto plazo

16. Modelos de criterios de admisión Modelo de priorización Modelo por diagnósticos Modelo por parámetros objetivos Guidelines for intensive care unit admisision,discharge,and triage. Task Force of the ACCCM-SCCM.Crit Care Med 1999 Vol 27 N° 3

17. Criterios de admisión a UCI Modelo de priorización Establece 4 niveles de prioridad : I, II, III y IV Los mas beneficiados : PRIORIDAD I Los que no lo harán al ingresar a UCI : PRIORIDAD IV Guidelines for intensive care unit admisision,discharge,and triage. Task Force of the ACCCM-SCCM.Crit Care Med 1999 Vol 27 N° 3

18. Prioridades de admisión a UCI PRIORIDAD I Pacientes críticamente enfermos, inestables que necesitan tratamiento intensivo (soporte ventilatorio, drogas vasoactivas) y monitoreo que no se pueda brindar fuera de UCI Estos pacientes NO TIENEN LIMITACION EN LA TERAPIA

19. Prioridades de admisión a UCI PRIORIDAD I Ej. : PO alto riesgo, insuficiencia respiratoria con soporte ventilatorio, shock séptico con monitoreo hemodinámico y drogas vasoactivas.

20. Prioridades de admisión a UCI PRIORIDAD II Pacientes no necesariamente críticos que requieren monitoreo intensivo y pueden potencialmente necesitar tratamiento intensivo Estos pacientes NO TIENEN LIMITACION EN LA TERAPIA

21. Prioridades de admisión a UCI PRIORIDAD II Ej. : pacientes con enfermedades crónicas que presentan estados comorbidos que desarrollan un situación aguda médica o quirúrgica. Anciano con secuela de ACV que requiere una cirugía

22. Prioridades de admisión a UCI PRIORIDAD III Pacientes inestables críticamente enfermos por una enfermedad aguda pero que asociada a enfermedad de fondo tienen mínima posibilidad de recuperación y beneficio con el tratamiento en UCI Estos pacientes pueden recibir tratamiento intensivo para aliviar la complicación aguda, sin embargo NO SE DARA MEDIDAS EXTRAORDINARIAS DE SOPORTE como: RCP, intubación endotraqueal, ventiloterapia ,NPT, hemodiálisis, medicación de alto costo

23. Prioridades de admisión a UCI PRIORIDAD III Ej. : pacientes con enfermedades malignas y metástasis complicada con infecciones, taponamiento cardíaco, obstrucción de vía aérea

24. Prioridades de admisión a UCI PRIORIDAD IV Pacientes que generalmente NO SON APROPIADOS PARA ADMITIR A UCI La admisión debe ser individualizada bajo circunstancias inusuales e individualizadas bajo la supervisión del médico tratante, intensivista o Jefe de la UCI Existen 2 categorias

25. Prioridades de admisión a UCI PRIORIDAD IV Pacientes que se beneficiaran poco de los cuidados brindados por UCI (poca intervención) : “demasiado bien para beneficiarse” Ej. : cirugía vascular periférica, cetoacidosis diabética hemodinami- camente estable, ICC leve, sobredosis de droga sin compromiso de conciencia, etc.

26. Prioridades de admisión a UCI PRIORIDAD IV Pacientes con enfermedad terminal e irreversible con inminencia de muerte : “demasiado enfermos para beneficiarse” Ej. : daño cerebral irreversible, ME (excepto donantes) FOMS terminal, cáncer metastásico que ha fallado el tto., estado vegetativo persistente, pacientes con mala calidad de vida.

27. Criterios de admisión a UCI Modelo por diagnósticos Se basa en un listado de condiciones o enfermedades específicas que determinan admisiones apropiadas a las UCIs Guidelines for intensive care unit admisision,discharge,and triage. Task Force of the ACCCM-SCCM.Crit Care Med 1999 Vol 27 N° 3

28. Criterios de admisión a UCI Modelo por diagnósticos SISTEMA CARDIOVASCULAR IMA complicado Shock cardiogénico Arritmias con compromiso hemodinámico ICC con falla respiratoria y/ó necesidad de soporte hemodinámico Emergencias hipertensivas Angina inestable Paro cardíaco Taponamiento cardíaco Disección aórtica Bloqueo AV completo u otro que requiera MP

29. Criterios de admisión a UCI Modelo por diagnósticos SISTEMA RESPIRATORIO Insuficiencia respiratoria aguda que requiere soporte ventilatorio Embolia pulmonar con inestabilidad hemodinámica Pacientes de UCIN con deterioro respiratorio Necesidad de cuidados respiratorios de enfermería que no se brindan en unidades de menor complejidad Hemoptisis masivas Falla respiratoria con intubación inmnente Obstrucción de vía aérea PO

30. Criterios de admisión a UCI Modelo por diagnósticos DESORDENES NEUROLOGICOS ACV agudo Coma agudo Hemorragia intracerebral Hemorragia sub-aracnoidea Meningitis con alteración de conciencia o respiratoria Estado epiléptico Encefalopatía hipertensiva TEC Vasoespasmo Muerte encefálica ó potencial en tto. pleno en vías de determinar condición de donante

31. Criterios de admisión a UCI Modelo por diagnósticos SOBREDOSIS DE DROGAS Ingestión de drogas con inestabilidad hemodinámica Ingestión de drogas con alteración significativa del estado de conciencia Ingestión de drogas con riesgo de aspiración pulmonar Convulsiones post-ingesta de drogas

32. Criterios de admisión a UCI Modelo por diagnósticos DESORDENES GASTROINTESTINALES Hemorragia digestiva masiva Pancreatitis aguda grave Insuficiencia hepática aguda Perforación esofágica con o sin mediastinistis

33. Criterios de admisión a UCI Modelo por diagnósticos SISTEMA ENDOCRINO Cetoacidosis diabética complicada Tormenta tiroidea, coma mixedematoso con inestabilidad hemodinámica Estado hiperosmolar con coma y/ó inestabilidad hemodinámica Crisis adrenales con inestabilidad hemodinámica Hipercalcemia severa con alteración conciencia Hipo/hipernatremia con convulsiones y alteración del estado mental Hipo/hiperkalemia con disrritmias o debilidad Hipo/hipermagnesemia con compromiso hemodinámico,conciencia y/o arritmias Hipofosfatemia con debilidad muescular

34. Criterios de admisión a UCI Modelo por diagnósticos QUIRURGICOS Pacientes posoperados con necesidad de monitoreo hemodinámico, soporte ventilatorio y cuidado de enfermería intensivo (drenajes, ostomías, etc)

35. Criterios de admisión a UCI Modelo por diagnósticos MISCELANEA Sepsis y shock séptico Monitoreo hemodinámico Terapias con cuidados de enfermeria especiales (ventilación mecánica no invasiva) Injurias ambientales Terapias nuevas (trombolisis de ACV, TEP) PO trasplantes Cirugía en EPOC

36. Criterios de admisión a UCI Modelo por parámetros objetivos El objetivo es estandarizar la atención de salud y protocolos de acreditación aplicados en forma individual a cada hospital Guidelines for intensive care unit admisision,discharge,and triage. Task Force of the ACCCM-SCCM.Crit Care Med 1999 Vol 27 N° 3

37. Criterios de admisión a UCI Modelo por parámetros objetivos Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) incluye una serie de 5 parámetros a considerar : signos vitales, laboratoriales, imagenología, EKG y signos físicos de comienzo agudo) Cada hospital tiene la obligación de incorporar nuevos parámetros objetivos de acuerdo al tipo de pacientes y patologías mas frecuentes Guidelines for intensive care unit admisision,discharge,and triage. Task Force of the ACCCM-SCCM.Crit Care Med 1999 Vol 27 N° 3

38. Criterios de admisión a UCI Modelo por parámetros objetivos Los parámetros propuestos por la JCAHO mientras no se establezca un consenso son arbitrarios No hay datos que algún criterio propuesto haya demostrado mejoría de los resultados Guidelines for intensive care unit admisision,discharge,and triage. Task Force of the ACCCM-SCCM.Crit Care Med 1999 Vol 27 N° 3

39. Criterios de admisión a UCI Modelo por parámetros objetivos SIGNOS VITALES Pulso <40 ó > 150 latidos/min PAS < 80 mm Hg ó 20 mm Hg por debajo de la habitual del paciente PAM < 60 mm Hg PAD > 120 mm Hg FR > 35 respiraciones/min

40. Criterios de admisión a UCI Modelo por parámetros objetivos VALORES LABORATORIALES Na sérico < 110 mEq/L ó > 170 mEq/L K sérico < 2 mEq/L ó > 7 mEq/L Pa02 < 50 mm Hg (6.67 kPa) pH < 7,1 ó > 7,7 Glicemia > 800 mg% Ca > 15 mg% Niveles tóxicos de drogas u otras sustancias en paciente comprometido neurologica/hemodinamicamente

41. Criterios de admisión a UCI Modelo por parámetros objetivos IMAGENOLOGIA (Rx, ECO, TAC) Hemorragia cerebrovascular, contusión, HSA, con alteración de conciencia ó focalización Rúptura de viscera, vejiga, hígado, várices esofágicas, útero, con inestabilidad hemodinámica Aneurisma disecante de aorta

42. Criterios de admisión a UCI Modelo por parámetros objetivos ELECTROCARDIOGRAFIA IMA con: arritmia compleja, inestabilidad hemodinámica, ICC Arritmias SV con inestabilidad hemodinámica TVS ó FV Bloqueo AV completo

43. Criterios de admisión a UCI Modelo por parámetros objetivos SIGNOS FISICOS DE COMIENZO AGUDO Anisocoria + alteración de conciencia Anuria Obstrucción de vía aérea Coma Status convulsivo Cianosis Taponamiento cardíaco

44. Los criterios de alta de UCI

45. Los criterios de alta de UCI La condición de los pacientes en UCI debe ser evaluada continuamente para identificar cuál de ellos ya no se esta beneficiando de UCI y su atención pueda ser brindada en otras unidades de menor complejidad, sin poner en riego al paciente Dos son las principales condiciones :

46. Los criterios de alta de UCI Sistemas fisiológicos mayores estables y/o monitoreo y cuidados en UCI no necesarios

47. Los criterios de alta de UCI Estado fisiológico del paciente deteriorado sin respuesta a la terapia, o NO planteamiento de nuevas terapias Considerar la posibilidad de transferir a un área de menor cuidado

48. Consideraciones administrativas

49. Consideraciones administrativas Todas las normas, lineamientos o criterios revisados deben servir para que cada UCI establezca sus politicas de ingreso, egreso y triage de acuerdo a su realidad Deben ser revisadas periódicamente por un grupo multidisciplinario

50. Evaluación del rendimiento y recomendaciones Los resultados obtenidos con la aplicación de los criterios de admisión/alta deben estar respaldados con una base de datos los que deben ser revisados para conocer las características de las admisiones, la toma de decisiones y la mortalidad ajustada.

51. Evaluación del rendimiento y recomendaciones La admisión de pacientes de bajo riesgo pueden servir para calibrar la eficiencia del proceso de admisión Hacer seguimiento de los pacientes rechazados para evaluar si en otras áreas se aseguró una atención similar a UCI Evaluar las altas precoces que generaron conflicto así como los reingresos antes de las 48 hs

52. UCI Hospital Víctor Lazarte Echegaray – ESSALUD UCI general de tipo abierta Inicio sus actividades en OCTUBRE 1998 05 camas operativas Tiene como objetivo principal reducir la morbimortalidad de los pacientes mas graves del Hospital y el ámbito mediante la provisión de servicios de atención profesional médica y de enfermería integrales y constantes con la ayuda de equipos especiales de diagnóstico y tratatamiento

53. Criterios de admisión a la UCI en el HVLE Admite pacientes agudos graves ó críticos con posibilidades de recuperación Utiliza como criterios los modelos de priorización y por diagnósticos El médico intensivista es quién decide el ingreso o no del paciente El alta es propuesta por el médico intensivista y decidida en conjunto con el servicio ó medico tratante

54. Inflamación Sesíón Formación Continuada del Servicio de Cirugía General. CHGUV. Valencia, 23 Mayo 2007

55. Muchas Gracias