Advice to correctly address patients with valvulopathies undergoing non-cardiac surgeries, including the approach of pregnant women with valvular disease.

1. Ricardo

2. Tips para que el transoperatorio de
los pacientes con valvulopatías
cardiacas programados para
cirugía no cardíaca sea aburrido

3. Tips para que el transoperatorio de los
pacientes con valvulopatías cardiacas
programados para cirugía no cardíaca sea
aburrido
Ricardo Poveda Jaramillo
Anestesiólogo Cardiovascular & Torácico

8. Paso 1

9. Revised Cardiac Risk Index
(Circulation 1999; 100: 1043-1049)

10. Paso 2

12. Capacidad funcional
 Excelente (> 10 MET)
 Buena (7 MET a 10 MET)
 Moderada (4 MET a 6 MET)
 Mala (< 4 MET)
 Desconocida
Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, Barnason SA, Beckman JA, Bozkurt B, Davila-Roman VG, Gerhard-Herman MD, Holly TA, Kane GC, Marine JE, Nelson MT, Spencer CC, Thompson A, Ting HH, Uretsky BF,
Wijeysundera DN; American College of Cardiology.; American Heart Association.. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 9;64(22):e77-137.

13. Paso 3

14. Ecocardiografía preoperatoria ?

15. Ecocardiografía preoperatoria ?
①No ecocardiografía dentro del año previo
②Cambio significativo en el estado clínico
o examen físico desde la última
evaluación
(Recomendación clase I, nivel de evidencia C)
Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, Barnason SA, Beckman JA, Bozkurt B, Davila-Roman VG, Gerhard-Herman MD, Holly TA, Kane GC, Marine JE, Nelson MT, Spencer CC, Thompson A, Ting HH, Uretsky BF,
Wijeysundera DN; American College of Cardiology.; American Heart Association.. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 9;64(22):e77-137.

16. Prueba de esfuerzo?

17. Prueba de esfuerzo
① Para los pacientes con riesgo elevado y excelente capacidad
funcional (> 10 MET) es razonable no hacer prueba de esfuerzo e
imágenes cardíacas, y proceder a la cirugía (Clase IIa, Nivel de evidencia: B)
② Para los pacientes con riesgo elevado y capacidad funcional
desconocida, puede ser razonable realizar prueba de esfuerzo (Clase
IIb, Nivel de evidencia: B)
③ Para los pacientes con riesgo elevado y capacidad funcional de
moderada a buena (4 a 10 MET) es razonable no hacer prueba de
esfuerzo e imágenes cardíacas, y proceder a la cirugía (Clase IIb, Nivel de
evidencia: B)
④ Para los pacientes con riesgo elevado y pobre capacidad funcional
(<4 MET), es razonable realizar la prueba de esfuerzo e imágenes
cardíacas (Clase IIb, Nivel de evidencia: C)
⑤ La prueba de esfuerzo no es útil para los pacientes con bajo
riesgo (Clase III: no beneficio, Nivel de evidencia: B)
Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, Barnason SA, Beckman JA, Bozkurt B, Davila-Roman VG, Gerhard-Herman MD, Holly TA, Kane GC, Marine JE, Nelson MT, Spencer CC, Thompson A, Ting HH, Uretsky BF,
Wijeysundera DN; American College of Cardiology.; American Heart Association.. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 9;64(22):e77-137.

18. Paso 4

19. ¿Profilaxis antibiótica?
Condiciones cardíacas
asociadas con el mayor
riesgo de resultado
adverso de la
endocarditis
Condiciones
subyacentes que tienen
la mayor predisposición
a la adquisición de la
endocarditis
Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever,
Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia,
and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. J Am Dent Assoc. 2007 Jun;138(6):739-45, 747-60.

20. ¿Profilaxis antibiótica?
Condiciones cardíacas asociadas con el mayor riesgo de resultado
adverso de endocarditis para las cuales la profilaxis para procedimientos
dentales es razonable
1. Válvula cardíaca protésica o material protésico utilizado para la reparación de la válvula cardíaca
2. Endocarditis infecciosa previa
3. Cardiopatía congénita
- CHD cianótica no reparada
- Defecto cardíaco congénito completamente reparado con material o dispositivo protésico, ya sea que se haya colocado mediante cirugía o mediante
intervención con catéter, durante los primeros 6 meses posteriores al procedimiento
- CHD reparado con defectos residuales en el sitio o adyacente al sitio de un parche protésico o dispositivo protésico (que inhibe la endotelización)
4. Receptores de trasplante cardíaco que desarrollan valvulopatía cardíaca
Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever,
Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia,
and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. J Am Dent Assoc. 2007 Jun;138(6):739-45, 747-60.

21. Paso 5

22. Estenosis aórtica

23. Estenosis aórtica
En pacientes con estenosis aórtica severa las
cirugías no cardiacas electivas de alto riesgo
pueden ser realizadas, siempre y cuando:
1. Haya una apropiada monitorización
hemodinámica intra y postoperatoria
2. El paciente este asintomático
(Clase IIa, Nivel de evidencia B)
Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, Barnason SA, Beckman JA, Bozkurt B, Davila-Roman VG, Gerhard-Herman MD, Holly TA, Kane GC, Marine JE, Nelson MT, Spencer CC, Thompson A, Ting HH, Uretsky BF,
Wijeysundera DN; American College of Cardiology.; American Heart Association.. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 9;64(22):e77-137.

24. ¿Por qué se dan los resultados
adversos?
Efecto de los anestésicos
+ el estrés quirúrgico
Hemodinámia
desfavorable (hipotensión
y taquicardia)
Disminución de la presión
de perfusión coronaria +
arritmias +
isquemia/lesión
miocárdica + falla
cardíaca y muerte.

25. Estenosis aórtica
Predictores de muerte a 30 días e infarto miocárdico en el
postoperatorio en pacientes con estenosis aórtica:
1. Cirugía de alto riesgo (OR: 7,3; IC del 95%: 2,6 a 20,6)
2. Estenosis aórtica severa sintomática (OR: 2,7; IC del 95%: 1,1 a 7,5)
3. Insuficiencia mitral moderada o grave coexistente (OR: 9,8; IC del 95%: 3,1 a 20,4)
4. Enfermedad coronaria preexistente (OR: 2,7; IC del 95%: 1,1 a 6,2)
Agarwal S, Rajamanickam A, Bajaj NS, Griffin BP, Catacutan T, Svensson LG, Anabtawi AG, Tuzcu EM, Kapadia SR. Impact of aortic stenosis on postoperative outcomes after noncardiac
surgeries. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013 Mar 1;6(2):193-200.

26. Estenosis aórtica
1) Desfibrilador disponible
2) Monitorización invasiva de la presión arterial-> contar con terapia
vasoconstrictora
3) Monitoria electrocardiográfica DII y V5, catéter venoso central
4) Ecocardiografía trans-esofágica
5) Elegir opioides, midazolam, cisatracurium, etomidato
6) Evitar glicopirrolato, pancuronio, ketamina, propofol
7) Mantener poscarga adecuada-> minimiza el riesgo de isquemia
miocárdica.
8) Asegurar apropiado volumen intravascular
9) Controlar FC-> disminuye la demanda de oxígeno del miocardio y
aumenta el tiempo de perfusión coronaria
10) FC debe mantenerse en el rango de 60 a 70 latidos por minuto.
11) Evitar sedación/anestesia a medias-> aumenta respuesta simpática
12) Swan-Ganz?
Frogel J, Galusca D. Anesthetic considerations for patients with advanced valvular heart disease undergoing noncardiac surgery. Anesthesiol Clin. 2010
Mar;28(1):67-85.

29. Estenosis mitral

30. Estenosis mitral severa
Pueden ser sometidos a cirugía no cardiaca de
alto riesgo, sí:
1. El paciente está asintomático
2. Se cuenta con monitorización hemodinámica
intra y postoperatoria adecuada
3. La morfología de la válvula no es favorable
para comisurotomía mitral percutánea con
balón
(Recomendación clase IIb, Nivel de evidencia C)
Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, Barnason SA, Beckman JA, Bozkurt B, Davila-Roman VG, Gerhard-Herman MD, Holly TA, Kane GC, Marine JE, Nelson MT, Spencer CC, Thompson A, Ting HH, Uretsky BF,
Wijeysundera DN; American College of Cardiology.; American Heart Association.. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 9;64(22):e77-137.

31. Estenosis mitral severa
Los principales objetivos durante el perioperatorio:
1. Monitorizar el volumen intravascular
2. Evitar taquicardia e hipotensión
3. Asegurar gasto cardíaco
4. Evitar aumentos excesivos en la presión auricular
izquierda y la presión capilar pulmonar
Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, Barnason SA, Beckman JA, Bozkurt B, Davila-Roman VG, Gerhard-Herman MD, Holly TA, Kane GC, Marine JE, Nelson MT, Spencer CC, Thompson A, Ting HH, Uretsky BF,
Wijeysundera DN; American College of Cardiology.; American Heart Association.. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 9;64(22):e77-137.

32. Estenosis mitral
1) Monitoria invasiva de PA
2) CVP-> monitoria de presión de AD
3) Sedación preoperatoria
4) En inducción, elegir etomidato y opioides
5) Evitar tiopental y propofol, y ketamina
6) Evitar pancuronio
7) Mantener el llenado diastólico del VI & optimizar la función del VD
8) Mantener presión AI
9) Mantener ritmo sinusal-> la contracción atrial es fundamental para el
llenado VI
10) Controlar la FC con β-bloqueadores o bloqueadores de los canales de
calcio
11) Esmolol a la mano-> tratar taquicardia
Frogel J, Galusca D. Anesthetic considerations for patients with advanced valvular heart disease undergoing noncardiac surgery. Anesthesiol Clin. 2010
Mar;28(1):67-85.

33. Estenosis mitral
12) Colocar electrodos de desfibrilador externo-> manejo rápido de la FA
13) Anticoagular si hay factores de riesgo
14) Control estrecho del tono vascular y volumen intravascular
15) Mantener resistencia vascular-> fenilefrina
16) Cuidado con el reemplazo de LEV-> edema pulmonar Vs caída en el
llenado del VI
17) Evitar la sobrecarga de volumen con diuréticos
18) Anestesia general y neuraxial son seguras
19) Profundidad anestésica-> bloquear respuesta simpática
20) Sí es necesario, revertir con sugammadex
21) Lidocaína al final del procedimiento
22) Adecuado control del dolor
Frogel J, Galusca D. Anesthetic considerations for patients with advanced valvular heart disease undergoing noncardiac surgery. Anesthesiol Clin. 2010
Mar;28(1):67-85.

34. Regurgitación mitral

35. Regurgitación mitral
Pueden ser sometidos a cirugía no cardiaca de
alto riesgo, sí:
1. Permanecen asintomáticos
2. Deben tener monitorización hemodinámica
intra y postoperatoria apropiada
(Clase IIa, Nivel de evidencia: C)
Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, Barnason SA, Beckman JA, Bozkurt B, Davila-Roman VG, Gerhard-Herman MD, Holly TA, Kane GC, Marine JE, Nelson MT, Spencer CC, Thompson A, Ting HH, Uretsky BF,
Wijeysundera DN; American College of Cardiology.; American Heart Association.. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 9;64(22):e77-137.

36. Regurgitación mitral
Predictores de resultados adversos postoperatorios
después de cirugía no cardiaca en pacientes con
regurgitación mitral:
① FE <35%
② Regurgitación mitral de causa isquémica
③ Antecedente de diabetes mellitus y endarterectomía
carotidea
Bajaj NS, Agarwal S, Rajamanickam A, Parashar A, Poddar KL, Griffin BP, Catacutan T, Tuzcu EM, Kapadia SR. Impact of severe mitral regurgitation on postoperative outcomes after
noncardiac surgery. Am J Med. 2013 Jun;126(6):529-35.

37. Insuficiencia mitral
1) Monitoria invasiva de PA + CVP
2) Swan-Ganz
3) TEE
4) Mantener β-bloqueadores o bloqueadores de los canales de
calcio
5) Continuar los IECAs & ARAs
6) Usar sedación con cuidado si hay hipertensión pulmonar
7) Preferir etomidato y opioides en pacientes coronarios
8) Maximizar el flujo anterógrado del VI + disminuir la
regurgitación-> reducir postcarga y sostener FC altas
Frogel J, Galusca D. Anesthetic considerations for patients with advanced valvular heart disease undergoing noncardiac surgery. Anesthesiol Clin. 2010
Mar;28(1):67-85.

38. Insuficiencia mitral
9) Control de la resistencia vascular con efedrina
10) Cuidadosos reemplazo de LEV
11) En el paciente coronario-> mantener FC y postcarga normal
12) Si IM empeora-> reducir frecuencia + aumentar postcarga->
IABP
13) Anestesia general y neuraxial pueden ser usadas con
seguridad
14) Si hay disfunción ventricular derecha-> milrinone, ¿oxido
nítrico?
15) POP en UCI
Frogel J, Galusca D. Anesthetic considerations for patients with advanced valvular heart disease undergoing noncardiac surgery. Anesthesiol Clin. 2010
Mar;28(1):67-85.

39. Regurgitación aórtica

40. Regurgitación aortica
Los pacientes con insuficiencia aórtica severa pueden ser
llevados a cirugía no cardíaca de alto riesgo sí:
1. El paciente está asintomático
2. La FEVI es normal
3. Deben tener monitorización hemodinámica intra y
postoperatoria apropiada
(Clase IIa, Nivel de evidencia C)
Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, Barnason SA, Beckman JA, Bozkurt B, Davila-Roman VG, Gerhard-Herman MD, Holly TA, Kane GC, Marine JE, Nelson MT, Spencer CC, Thompson A, Ting HH, Uretsky BF,
Wijeysundera DN; American College of Cardiology.; American Heart Association.. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 9;64(22):e77-137.

41. Regurgitación aortica
Los predictores de muerte intrahospitalaria para
regurgitación aórtica:
1. Depresión de la FEVI (fracción de eyección <55%)
2. Disfunción renal (creatinina >2 mg / dL)
3. Alto riesgo quirúrgico
4. Ausencia de manejo medicamentoso preoperatorio.
Lai HC, Lai HC, Lee WL, Wang KY, Ting CT, Hung CJ, Liu TJ. Impact of chronic advanced aortic regurgitation on the perioperative outcome of noncardiac surgery. Acta Anaesthesiol Scand.
2010 May;54(5):580-8.

43. Insuficiencia aórtica
1) Monitoria invasiva de PA
2) CVP-> grandes cambios en volumen intravascular/administración
de vasodilatadores
3) Swan-Ganz-> si hay falla cardiaca descompensada
4) Sedación pre-operatoria no contraindicada
5) Inducción-> propofol/tiopental. NO ketamina
6) Relajante-> preferir pancuronio
7) Mantener FC rápida-> disminuye tiempo regurgitante
8) Reducir postcarga-> disminuye gradiente aórtico/ventricular
9) Dilatación de raíz aórtica-> β-bloqueadores
10) Anestesia general o neuraxial pueden ser usadas con seguridad
11) Control post-operatorio en UCI-> riesgo de edema pulmonar
Frogel J, Galusca D. Anesthetic considerations for patients with advanced valvular heart disease undergoing noncardiac surgery. Anesthesiol Clin. 2010
Mar;28(1):67-85.

44. …y sí hay hipertensión pulmonar?
1) Evitar hipercapnia, hipoxemia e
hipotermia
2) Soportar al VD con inotrópicos
(dobutamina y milrinone)
3) Oxido nítrico?
4) Swan-Ganz & TEE
Frogel J, Galusca D. Anesthetic considerations for patients with advanced valvular heart disease undergoing noncardiac surgery. Anesthesiol Clin. 2010
Mar;28(1):67-85.

45. Desordenes
valvulares en el
embarazo

47. Paso 1

49. Paso 3

50. Ecocardiograma
① Todos los pacientes con sospecha de estenosis valvular deben
someterse a una evaluación clínica y TTE antes del embarazo.
(Recomendación Clase I, Nivel de evidencia C)
② Todos los pacientes con sospecha de regurgitación valvular debe
someterse a una evaluación clínica y TTE antes el embarazo.
(Recomendación Clase I, Nivel de evidencia C)
Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Guyton RA, O'Gara PT, Ruiz CE, Skubas NJ, Sorajja P, Sundt TM 3rd, Thomas JD; ACC/AHA Task Force Members.. 2014
AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines. Circulation. 2014 Jun 10;129(23):2440-92.

51. Prueba de esfuerzo
① La prueba de esfuerzo es razonable en pacientes asintomáticos
pacientes con EA grave (velocidad aórtica ≥4.0 m/seg o gradiente
de presión media ≥40 mm Hg, estadio C) antes del embarazo.
(Recomendación Clase IIa, Nivel de evidencia C)
② La prueba de esfuerzo es razonable en pacientes asintomáticos
con regurgitación valvular severa (estadio C) antes del embarazo
(Recomendación Clase IIa, Nivel de evidencia C)
Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Guyton RA, O'Gara PT, Ruiz CE, Skubas NJ, Sorajja P, Sundt TM 3rd, Thomas JD; ACC/AHA Task Force Members.. 2014
AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines. Circulation. 2014 Jun 10;129(23):2440-92.

52. Paso 4

53. Paso 6

54. Estenosis aórtica
European Society of Gynecology (ESG).; Association for European Paediatric Cardiology (AEPC).; German Society for Gender Medicine (DGesGM), Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C,
Borghi C, Cifkova R, et al; ESC Committee for Practice Guidelines.. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of
Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011 Dec;32(24):3147-97.

55. Estenosis mitral
1. Se debe administrar anticoagulación a las pacientes
embarazadas con estenosis mitral y fibrilación auricular, a
menos que esté contraindicada (Recomendación clase I, nivel de evidencia C)
2. Usar betabloqueantes para el control de la frecuencia
cardiaca en las pacientes embarazadas con estenosis mitral y
FA (Recomendación clase IIa, nivel de evidencia: C)
3. Usar diuréticos en embarazadas con síntomas de falla
cardiaca secundarios a estenosis mitral (estadio D) (Recomendación clase
IIb, nivel de evidencia C)
Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Guyton RA, O'Gara PT, Ruiz CE, Skubas NJ, Sorajja P, Sundt TM 3rd, Thomas JD; ACC/AHA Task Force Members.. 2014
AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines. Circulation. 2014 Jun 10;129(23):2440-92.

56. Insuficiencias valvulares en el
embarazo
Sí hay disfunción ventricular izquierda en la
insuficiencia mitral o aórtica:
• Restricción de sal
• Diuréticos y digoxina
• Nitratos o hidralazina
Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy part I: native valves. J Am Coll Cardiol. 2005 Jul 19;46(2):223-30.

57. Daño
Los inhibidores de la ECA y los BRA no
deben ser administrados a mujeres
embarazadas con estenosis valvular.
(Recomendación Clase III, nivel de evidencia B)
Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Guyton RA, O'Gara PT, Ruiz CE, Skubas NJ, Sorajja P, Sundt TM 3rd, Thomas JD; ACC/AHA Task Force Members.. 2014
AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines. Circulation. 2014 Jun 10;129(23):2440-92.

58. Paso 7

59. En estenosis aórtica
Estenosis aórtica
severa sintomática:
Cesárea
Técnica anestésica:
Anestesia
general
European Society of Gynecology (ESG).; Association for European Paediatric Cardiology (AEPC).; German Society for Gender Medicine (DGesGM), Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C,
Borghi C, Cifkova R, et al; ESC Committee for Practice Guidelines.. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of
Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011 Dec;32(24):3147-97.

60. En estenosis aórtica
Estenosis aortica no
severa:
Parto
vaginal
Técnica anestésica:
Evitar caída
de resistencia
vascular
periférica
European Society of Gynecology (ESG).; Association for European Paediatric Cardiology (AEPC).; German Society for Gender Medicine (DGesGM), Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C,
Borghi C, Cifkova R, et al; ESC Committee for Practice Guidelines.. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of
Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011 Dec;32(24):3147-97.

61. En estenosis mitral
Cesárea:
① Pacientes con estenosis
mitral moderada o severa
con síntomas NYHA clase
III-IV
② Pacientes con
hipertensión pulmonar a
pesar de la terapia médica
③ Pacientes en quienes la
valvuloplastia percutánea
no se pudo realizar o falló
Técnica anestésica:
Epidural
European Society of Gynecology (ESG).; Association for European Paediatric Cardiology (AEPC).; German Society for Gender Medicine (DGesGM), Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C,
Borghi C, Cifkova R, et al; ESC Committee for Practice Guidelines.. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of
Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011 Dec;32(24):3147-97.

62. Monitoria
① Línea arterial
② CVP/Swan-Ganz
Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy part I: native valves. J Am Coll Cardiol. 2005 Jul 19;46(2):223-30.

63. En estenosis mitral
Parto vaginal:
① Estenosis mitral
leve
② Estenosis mitral
moderada o severa
con síntomas NYHA
clase I-II sin
hipertensión
pulmonar
Técnica anestésica:
Evitar caída
de resistencia
vascular
periférica
European Society of Gynecology (ESG).; Association for European Paediatric Cardiology (AEPC).; German Society for Gender Medicine (DGesGM), Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C,
Borghi C, Cifkova R, et al; ESC Committee for Practice Guidelines.. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of
Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011 Dec;32(24):3147-97.

64. Consejo para el obstetra en las
valvulopatías
Acortar la segunda
etapa del trabajo
Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy part I: native valves. J Am Coll Cardiol. 2005 Jul 19;46(2):223-30.

67. Vía del parto en insuficiencias
valvulares
Parto vaginal
European Society of Gynecology (ESG).; Association for European Paediatric Cardiology (AEPC).; German Society for Gender Medicine (DGesGM), Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C,
Borghi C, Cifkova R, et al; ESC Committee for Practice Guidelines.. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of
Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011 Dec;32(24):3147-97.

68. Otras recomendaciones
1. Analgesia epidural
2. Acortar segunda etapa del parto
European Society of Gynecology (ESG).; Association for European Paediatric Cardiology (AEPC).; German Society for Gender Medicine (DGesGM), Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C,
Borghi C, Cifkova R, et al; ESC Committee for Practice Guidelines.. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of
Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011 Dec;32(24):3147-97.

69. Válvulas protésicas

70. Anticoagulación

71. Anticoagulación
1. La warfarina se recomienda en pacientes embarazadas con
una prótesis mecánica para lograr un INR terapéutico en el
segundo y tercer trimestres (Recomendación clase I, nivel de evidencia B)
2. Descontinuar la warfarina e iniciar la heparina no fraccionada
(con un tiempo de tromboplastina parcial activado > 2 veces el
control) antes del parto vaginal planificado en pacientes
embarazadas con una prótesis mecánica.(Recomendación clase I, nivel de evidencia
C)
3. Administrar una dosis baja de aspirina (75 mg a 100 mg) una
vez al día para pacientes embarazadas en el segundo y tercer
trimestre con una prótesis mecánica o bioprótesis. (Recomendación clase I,
nivel de evidencia C)
Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Guyton RA, O'Gara PT, Ruiz CE, Skubas NJ, Sorajja P, Sundt TM 3rd, Thomas JD; ACC/AHA Task Force Members.. 2014
AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines. Circulation. 2014 Jun 10;129(23):2440-92.

72. Anticoagulación
1. Continuar la warfarina durante el primer trimestre si la dosis de
warfarina para lograr un INR terapéutico es de 5 mg al día o menos
(Recomendación clase IIa, nivel de evidencia B)
2. HBPM al menos 2 veces al día (con un nivel de anti-Xa objetivo de 0,8
U/ml a 1,2 U/ml, 4 a 6 horas después de la dosis) durante el primer
trimestre si la dosis de warfarina es superior a 5 mg por día para lograr un
INR terapéutico (Recomendación clase IIa, nivel de evidencia B)
3. Heparina no fraccionada intravenosa continua (con un TTP por lo
menos 2 veces el control) durante el primer trimestre para las pacientes
embarazadas con una prótesis mecánica si la dosis de warfarina es mayor
de 5 mg por día para lograr un INR terapéutico (Recomendación clase IIa, nivel de
evidencia B)
Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Guyton RA, O'Gara PT, Ruiz CE, Skubas NJ, Sorajja P, Sundt TM 3rd, Thomas JD; ACC/AHA Task Force Members.. 2014
AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines. Circulation. 2014 Jun 10;129(23):2440-92.

73. Anticoagulación
Las HBPM no se deben administrar a mujeres embarazadas con prótesis
mecánicas a menos que los niveles anti-Xa se controlen 4 a 6 horas después
de la administración.
(Recomendación clase III, nivel de evidencia B)
Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Guyton RA, O'Gara PT, Ruiz CE, Skubas NJ, Sorajja P, Sundt TM 3rd, Thomas JD; ACC/AHA Task Force Members.. 2014
AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines. Circulation. 2014 Jun 10;129(23):2440-92.

75. Gracias