Este documento resume la ruptura prematura de membranas (RPM), ocurriendo antes del inicio del trabajo de parto. Define RPM, periodo de latencia, y factores de riesgo. Explica el diagnóstico a través de exámenes como nitrazina y ultrasonido. Finalmente, detalla el manejo general dependiendo de la edad gestacional y condición fetal, incluyendo reposo, higiene y antibióticos.

1. Universidad Autónoma de Santo Domingo Facultad de Ciencias de la Salud Escuela de Medicina Cátedra Ginecología y Obstetricia Hospital Maternidad Nuestra Señora de la Altagracia Rotura Prematura de Membranas Santo Domingo, Noviembre del 2008 Presentado por: Francis A. Aquino Medico Pre-Interno UASD

2. Ruptura Prematura de Membrana Es la pérdida de integridad del saco ovular con la subsiguiente salida del líquido amniótico, después de las veinte 20 semanas de gestación y antes del inicio del trabajo de parto

3. Ruptura Espontánea de Membrana: ocurre posterior al inicio del trabajo de parto. Ruptura Prematura de Membrana: ocurre antes de iniciar el trabajo de parto Periodo de Latencia: tiempo transcurrido entre la ruptura de las membranas y el inicio del trabajo de parto. Ruptura Prolongada de Membrana: periodo de latencia es mayor a 24 horas. Ruptura alta de membranas: perdida de liquido amniótico por el orificio cervical externo. Terminología

4. Periodo de Latencia relacionado con la edad gestacional Embarazo mayor a 37 semanas 12 horas. Embarazo entre las semanas 28 y 37 24 horas. Embarazo después de las 20 semanas 48 horas.

5. Incidencia Frecuencia 10% Después de las 37 semanas 80% Embarazos pretérminos 20% Partos prematuros espontáneos 50%

6. Etiopatogenia Membranas ovulares Aislar el compartimiento fetal y amniótico de factores externos La rotura fisiológica de membrana ocurre generalmente al final del trabajo de parto

7. Mecanismo de ruptura espontánea de las membranas Alteración de la estructura de las membranas cervicales: Ocurre antes que se produzca cambios en la madurez, posición o dilatación del cuello uterino. El examen en las membranas muestra alteraciones degenerativas. El epitelio de las células cuboideas se necrosa. Las capas restantes se fusionan en un tejido reticular con desaparición de núcleos celulares. Frecuente entre las semanas 30 y 34 de la gestación.

8. 2. Por deformación y estiramiento a nivel del orificio cervical: Ocurre después de cambios funcionales del segmento cérvix acompañados por contracciones uterinas. Ante la mínima dilatación del cérvix las membranas comienzan a deformarse. El examen histológico de las membranas muestra la separación y rotura del epitelio cuboideo de características normales. En la mayoría de las roturas prematuras de membranas antes del término, el amnios y el corion se rompen simultáneamente.

9. 3. Mecanismo de formación y rotura de dos sacos ovulares: Acumulación de liquido amniótico en el espacio virtual amniocorial por filtración a través del amnios o por secreción. El punto más frecuente de la rotura es el de la zona que contacta con el orificio cervical.

10. Factores de Riesgo Tabaquismo Actividad Sexual Nutrición Metrorragia durante el embarazo

11. Cuello uterino Infecciones genitales Ureaplasma urealyticum Mycoplasma hominis Metabolismo del colágeno

12. Otras patologías Preeclampsia Enfermedades pulmonares Eclampsia

13. Diagnóstico Anamnesis Exploración Obstétrica Exámenes Complementarios

14. Historia Clínica Anamnesis: pérdida súbita, abundante e incontenible de líquido transparente con olor a cloro por los genitales No realizar tacto vaginal Diagnóstico

15. Diagnóstico Examen de Genitales externos Especuloscopía

16. Diagnóstico Examen de Genitales Externos: * Salida de líquido * Signo de Bonnaire:  Salida de líquido por inspección comprimiendo la altura del fondo uterino * Signo de Tarnier:  Salida de líquido si las membranas están rotas al rechazar la presentación hacia arriba

17. Diagnóstico Especuloscopía: Evidencia de salida de líquido

18. Diagnóstico Test de Cristalización Test de Nitrazina Detección de células de descamación Ultrasonografia Creatinina de flujo vaginal Otros

19. Diagnóstico Test de Cristalización Toma de muestra de fondo de saco vaginal que se deja secar sobre un portaobjeto se observa Cristalización en hojas de helecho

20. Diagnóstico Test de nitrazina (pH) Se basa en el viraje en el color (azul) que sufre una cinta reactiva de nitrazina cuando es expuesta a un pH mayor de 6 VAGINA DE EMBARAZADA LIQUIDO AMNIOTICO Amarillo Azul pH 0,0 1,5 2,4 2,5 2,9 3,0 4,5 5,0 5,5 < 5,6 4,5 a 5,7 5,5-6,5 6,5 7,0 6,5 a 7,4 7,35 a 7,45 8,0 9,0 a 10,0 11,5 12,5 13,5

21. Diagnóstico Detección de células naranjas Se mezcla 1 gota de líquido obtenido desde el fondo de saco con una gota de azul de Nilo , se observa células descamadas de la piel fetal, las que se tiñen de color naranja

22. Diagnóstico Ultrasonografia Volumen de líquido amniótico reducido

23. Diagnóstico Inyección intraamniótica de colorantes como azul de Evans o índigo carmín , cuya detección en la vagina confirma el diagnóstico

24. Diagnóstico Creatinina en fluido vaginal Detección de creatinina en fluido vaginal mayor de 0,1 mg/dL Rev Obstet Ginecol Venez vol.66 no.3 Caracas Sept. 2006 “Rotura prematura de membranas: creatinina en fluido vaginal como marcador diagnóstico* Drs. Hecna Carrillo García, Carlos Lucena, María Luisa Brito, Aida Lara Croes, Aurea Vásquez Estrella. Maternidad &quot;Concepción Palacios&quot;. Caracas.

25. Diagnóstico Detección de la proteína Microglobulina Alfa 1 Placentaria

26. Diagnóstico Diferencial Leucorrea Incontinencia urinaria Eliminación del tapón mucoso Fisura de membranas Rotura de una bolsa amniocorial Hidrorrea decidual

27. Diagnóstico Diferencial Leucorrea: Es un flujo vaginal blanquecino, amarillento que indica infección vaginal o uterina.

28. Diagnóstico Diferencial Incontinencia urinaria: Se produce en la segunda mitad del embarazo, el inicio es brusco, de aspecto transparente o cristalino.

29. Diagnóstico Diferencial Eliminación del tapón mucoso: Se produce durante el tercer trimestre, es de inicio progresivo, de aspecto mucoso con o sin sangre, esta asociada con actividad uterina prodrómica.

30. Diagnóstico Diferencial Fisura de membranas: Perdida de liquido en cantidades variables, en cualquier etapa del embarazo. Se diferencia de la RPM por que en la fisura debe haber integridad del polo inferior del saco ovular.

31. Diagnóstico Diferencial Rotura de una bolsa amniocorial: Producido por acumulación de liquido amniótico en el espacio amniocorial, por infiltración o secreción a través del amnios, depositándose en el polo inferior, que al romperse ocasiona su salida

32. Diagnóstico Diferencial Hidrorrea decidual: Es una secreción cristalina con o sin sangre, derivada de la degeneración de la decidua refleja durante su fusión con la decidua parietal, hacia las 12 y 18 semanas del embarazo.

33. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL FRECUENCIA CARACTERISTICA Leucorrea Frecuente Flujo genital blanco amarillento, infeccioso, asociado a prurito. Incontinencia urinaria Frecuente Frecuente en segunda mitad del embarazo, especialmente en multíparas (por relajación perineal y rectocistocele). Descartar ITU. Eliminación tapón mucoso Frecuente Fluido mucoso, a veces algo sanguinolento. Rotura de quiste vaginal Infrecuente Pérdida brusca de líquido cristalino por vagina. Al examen se observa cavidad pequeña en paredes vaginales (raro). Hidrorrea decidual Infrecuente Primera mitad del embarazo. Líquido claro con tinte amarillo, a veces sanguinolento. Desde espacio entre decidua parietal y refleja, que se fusiona entre las 16 y 18 semanas. Rotura de bolsa amniocorial Infrecuente Raro; de espacio virtual entre corion y amnios; se produce por delaminación de este último.

34. Manejo General de la RPM ¿Realmente tiene las membranas rotas? Hospitalización. Reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo. Apósito estéril en genitales. Evitar tactos vaginales. Control de signos vitales cada seis horas. Fórmula y contaje de glóbulos rojos cada 12 a 24 h. Muestra vaginal para cultivo y antibiograma. Antibióticoterapia Evaluación ecográfica.

35. CONDUCTA OBSTETRICIA EN LA RPM DEPENDE DE DIVERSOS FACTORES: Edad gestacional Condición fetal y materna existente al momento de la ruptura de las membranas Tiempo de la RPM Recursos para la atención del RN pretérmino (nivel de complejidad neonatal)

36. CONDUCTA ANTE LA INFECCIÓN OVULAR Interrumpir la gestación: dentro de las 24 horas, sin tener en cuenta la edad gestacional. Vías de interrupción: depende de las condiciones favorables de inducción o no (agotar los recursos por vía vaginal). Extracción de muestra para cultivo y antibiograma. Administrar antibiótico (ampicilina 2 g IM c/ 6 horas o 6 a 12 g/día IM durante 7 días + gentamicina 3 a 5 mg/Kg/día IM por 7 días)

37. CONDUCTA GENERAL CUANDO NO HAY SIGNOS CLÍNICOS DE INFECCIÓN OVULAR Reposo absoluto en cama para prevenir prolapso de cordón Higiene perineal con antisépticos y apósitos estériles cada 4 horas. Proscribir TV, especuloscopía diagnóstica Evaluación de la dinámica uterina (signo indirecto de corioamnionitis) Control y registro de temperatura y pulso cada 6 horas ( La hipertermia, taquicardia y la fetidez del líquido amniótico son signos tardíos ) Recuento y fórmula leucocitaria (para la detección precoz de la infección) al ingreso y cada 48 – 72 horas Antibióticoterapia: ampicilina 500 mg c/6 horas oral durante 7 días.

39. CONDUCTA GENERAL PARA INTERRUMPIR EL EMBARAZO Si las condiciones están dadas  inducción  oxitocina o prostaglandina Mínimos TV (uno al inicio y otro al aparecer deseos de pujar) Antibióticoterapia (prevenir endometritis puerperal, Strep gr B) Fracaso inducción  operación cesárea Nacimiento debe producirse dentro de las 24 horas de decidida la interrupción del embarazo.

40. CONDUCTA DURANTE EL PUERPERIO Control de signos vitales Involución uterina y loquios Mantener antibióticoterapia Administrar contractores uterinos (oxitócicos)

41. CONDUCTA NEONATAL Diagnóstico y tratamiento del RN pretérmino. Diagnóstico y tratamiento de la infección neonatal. Examen físico detallado Exámenes complementarios: Cultivo bacteriológico de piel, conducto auditivo externo y faringe. Cultivo de sangre del cordón umbilical. Recuento y fórmula leucocitaria. Rx de tórax.

42. Complicaciones asociadas a la RPM Maternas Coriamnionitis en promedio de 20% Infección Puerperal hasta un 29% Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo insertada (DPPNI) en un 12 % Neonatales Prematuridad (40%) Infección neonatal (25%) Distres Respiratorio (18%) Asfixia Perinatal (25 %) Hipoplasia Pulmonar (80%) Deformidades Ortopédicas (oligoamnios)

43. Corioamnionitis Inflamación de las membranas fetales, evidencia infección intrauterina Cuando los leucocitos mononucleares y polimorfonucleares infiltran el corion, el hallazgo microscópico resultante se denomina Corioamnionitis

44. Ureaplasma urealyticum. Micoplasma hominis. Streptococus agalactiae, viridans y pneumoniae. Gardnerella vaginallis. Bacteroides. Peptoestreptococcus. Etiología

45. Corioamnionitis Factores Predisponentes Período de latencia prolongado desde la rotura de las membranas. Deficiencia de la actividad antimicrobiana del líquido amniótico. El aumento del pH vaginal predispone a la infección. Ausencia de moco cervical. Coito, especialmente cerca del término. Realización de varios tactos vaginales.

46. Orifico Cervical Interno 12 a 48 horas Placenta Fisiopatología

47. Corioamnionitis Fisiopatología Vía hematógena En caso de septicemia materna, en la cual la infección alcanza el feto a través de las vellosidades coriales, los gérmenes también pueden alcanzar la cavidad amniótica a través de las trompas de Falopio o por punción transparietoabdominal efectuadas sin previa asepsia.

48. Corioamnionitis Fisiopatología El feto se puede infectar al inhalar el líquido amniótico infectado. Esta infección puede desencadenar el trabajo de parto debido a la liberación de prostaglandinas por parte de la decidua y las membranas

49. Corioamnionitis Diagnóstico Criterios Clínicos Hipertermia (fiebre). Taquicardia materna y fetal. Aumento de las contracciones uterinas espontánea. Hipertensión uterina. El análisis de sangre materna Leucocitosis y velocidad de sedimentación elevada Proteína C reactiva elevada Otros La amniocentesis puede ser un procedimiento difícil por el oligoamnios. El cultivo cuantitativo positivo es un indicativo de infección. La disminución de los movimientos fetales demostrada ecográficamente nos habla de una infección intraamniótica.

50. Corioamnionitis Prevención: Suplemento de Zinc Evitar el coito a partir de la 2da mitad del embarazo Tratamiento de infecciones cervicovaginales

51. Desprendimiento Prematuro de Placenta La desproporción en el tamaño uterino después de la RPM y la superficie de inserción placentaria contribuyen a su separación, que concuerda con la posibilidad de que ocurran desprendimientos de acuerdo con la severidad del oligoamnios.

52. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Gracias por su Atención!!!