Este documento trata sobre la ruptura prematura de membranas. Define la ruptura prematura de membranas como la pérdida de integridad del saco ovular antes del inicio del trabajo de parto. Explica los factores de riesgo, el diagnóstico, las complicaciones maternas e infantiles asociadas y el manejo general de pacientes con ruptura prematura de membranas.

1. Republica Bolivariana de Venezuela Universidad del Zulia Facultad de Medicina Hospital Chiquinquirá Cátedra: Ginecología y Obstetricia Ruptura prematura de membrana Maracaibo, Junio del 2008

2. Univ. Anmy López

3. Ruptura prematura de membrana Es la perdida de integridad del saco ovular con la subsiguiente salida del liquido amniótico, después de las veinte 20 semanas de gestación y antes del inicio del trabajo de parto Univ. Anmy Lopez

4. Ruptura Espontanea de Membrana: ocurre posterior al inicio del trabajo de parto. Ruptura Prematura de Membrana: ocurre antes de iniciar el trabajo de parto Periodo de Latencia: tiempo transcurrido entre la ruptura de las membranas y el inicio del trabajo de parto. Ruptura Prolongada de Membrana: periodo de latencia es mayor a 48 horas. Ruptura alta de membranas: perdida de liquido amniótico por el orificio cervical externo. Terminología Univ. Anmy Lopez

5. Periodo de Latencia relacionado con la edad gestacional Embarazo mayor a 37 semanas 12 horas. Embarazo entre las semanas 28 y 37 24 horas. Embarazo después de las 20 semanas 48 horas. Univ. Anmy Lopez

6. Incidencia Frecuencia 10% Después de las 37 semanas 80% Embarazos preterminos 20% Partos prematuros espontáneos 50% Univ. Anmy Lopez

7. Etiopatogenia Membranas ovulares Aislar el compartimiento fetal y amniótico de factores externos La rotura fisiológica de membrana ocurre generalmente al final del trabajo de parto Univ. Anmy Lopez

8. Mecanismo de ruptura espontánea de las membranas Alteración de la estructura de las membranas cervicales: Ocurre antes que se produzca cambios en la madurez, posición o dilatación del cuello uterino. El examen en las membranas muestra alteraciones degenerativas. El epitelio de las células cuboideas se necrosa. Las capas restantes se fusionan en un tejido reticular con desaparición de núcleos celulares. frecuente entre las semanas 30 y 34 de la gestación. Univ. Anmy Lopez

9. 2. Por deformación y estiramiento a nivel del orificio cervical: Ocurre después de cambios funcionales del segmento cérvix acompañados por contracciones uterinas. Ante la mínima dilatación del cérvix las membranas comienzan a deformarse. El examen histológico de las membranas muestra la separación y rotura del epitelio cuboideo de características normales. En la mayoría de las roturas prematuras de membranas antes del término, el amnios y el corion se rompen simultáneamente. Univ. Anmy Lopez

10. 3. Mecanismo de formación y rotura de dos sacos ovulares: Acumulación de liquido amniótico en el espacio virtual amniocorial por filtración a través del amnios o por secreción. El punto más frecuente de la rotura es el de la zona que contacta con el orificio cervical. Univ. Anmy Lopez

11. Factores de Riesgo Tabaquismo Actividad Sexual Nutrición Metrorragia durante el embarazo Univ. Anmy Lopez

12. Cuello uterino Infecciones genitales Ureaplasma urealyticum Mycoplasma hominis Metabolismo del colágeno Univ. Anmy Lopez

13. Otras patologías Preeclampsia Enfermedades pulmonares Eclampsia Univ. Anmy Lopez

14. Univ. Luis Méndez

15. Diagnóstico Anamnesis Exploración Obstétrica Exámenes Complementarios Univ. Luis Méndez

16. Historia Clínica Anamnesis: pérdida súbita, abundante e incontenible de líquido transparente con olor a cloro por los genitales No realizar tacto vaginal Diagnóstico Univ. Luis Méndez

17. Diagnóstico Examen de Genitales externos Especuloscopia Univ. Luis Méndez

18. Diagnóstico Examen de Genitales Externos: Salida de líquido Signo de Bonnaire Signo de Tarnier: Univ. Luis Méndez

19. Diagnóstico Especuloscopia: Evidencia de salida de líquido Univ. Luis Méndez

20. Diagnostico Test de Cristalizacion Test de Nitrazina Detección de células de descamación Ultrasonografia Creatinina de flujo vaginal Otros Univ. Luis Méndez

21. Diagnóstico Test de Cristalizacion Toma de muestra de fondo de saco vaginal que se deja secar sobre un portaobjeto se observa Cristalización en hojas de helecho Univ. Luis Méndez

22. Diagnóstico Test de nitrazina (pH) Se basa en el viraje en el color (azul) que sufre una cinta reactiva de nitrazina cuando es expuesta a un pH mayor de 6 VAGINA DE EMBARAZADA LIQUIDO AMNIOTICO Univ. Luis Méndez pH 0,0 1,5 2,4 2,5 2,9 3,0 4,5 5,0 5,5 < 5,6 4,5 a 5,7 5,5-6,5 6,5 7,0 6,5 a 7,4 7,35 a 7,45 8,0 9,0 a 10,0 11,5 12,5 13,5

23. Diagnóstico Detección de células naranjas Se mezcla 1 gota de líquido obtenido desde el fondo de saco con una gota de azul de Nilo se observa células descamadas de la piel fetal, las que se tiñen de color naranja Univ. Luis Méndez

24. Diagnóstico Ultrasonografia Volumen de líquido amniótico reducido Univ. Luis Méndez

25. Diagnóstico Inyección intraamniótica de colorantes Como azul de Evans o índigo carmin), cuya detección en la vagina confirma el diagnóstico Univ. Luis Méndez

26. Diagnóstico Creatinina en fluido vaginal Deteccion de creatinina en fluido vaginal mayor de 0,1 mg/dL Rev Obstet Ginecol Venez vol.66 no.3 Caracas Sept. 2006 “Rotura prematura de membranas: creatinina en fluido vaginal como marcador diagnóstico* Drs. Hecna Carrillo García, Carlos Lucena, María Luisa Brito, Aida Lara Croes, Aurea Vásquez Estrella. Maternidad &quot;Concepción Palacios&quot;. Caracas.

27. Diagnóstico Detección de la proteína Microglobulina Alfa 1 Placentaria Univ. Luis Méndez

28. Diagnostico Concentraciones de ß- hCG en fluidos vaginales superiores a 17,10 mUI/mL. Bufalino y col. (20) en 2003 Univ. Luis Méndez

29. Diagnostico Diferencial Leucorrea Incontinencia urinaria Eliminación del tapón mucoso Fisura de membranas Rotura de una bolsa amniocorial Hidrorrea decidual Univ. Luis Méndez

30. Diagnóstico Diferencial Leucorrea: Es un flujo vaginal blanquecino, amarillento que indica infección vaginal o uterina. Univ. Luis Méndez

31. Diagnóstico Diferencial Incontinencia urinaria: Se produce en la segunda mitad del embarazo, el inicio es brusco, de aspecto transparente o cristalino, Univ. Luis Méndez

32. Diagnóstico Diferencial Eliminación del tapón mucoso: Se produce durante el tercer trimestre, es de inicio progresivo, de aspecto mucoso con o sin sangre escasa, esta asociada con actividad uterina prodrómica. Univ. Luis Méndez

33. Diagnóstico Diferencial Fisura de membranas : Perdida de liquido en cantidades variables, en cualquier etapa del embarazo. Se diferencia de la RPM por que en la fisura debe haber integridad del polo inferior del saco ovular. Univ. Luis Méndez

34. Diagnóstico Diferencial Rotura de una bolsa amniocorial: Producido por acumulación de liquido amniótico en el espacio amniocorial, por infiltración o secreción a través del amnios, depositándose en el polo inferior, que al romperse ocasiona su salida Univ. Luis Méndez

35. Diagnóstico Diferencial Hidrorrea decidual: Es una secreción cristalina con o sin sangre, derivada de la degeneración de la decidua refleja durante su fusión con la decidua parietal, hacia las 12 y 18 semanas del embarazo. Univ. Luis Méndez

36. Univ. Luis Méndez DIAGNOSTICO DIFERENCIAL FRECUENCIA CARACTERISTICA Leucorrea Frecuente Flujo genital blanco amarillento, infeccioso, asociado a prurito. Incontinencia urinaria Frecuente Frecuente en segunda mitad del embarazo, especialmente en multíparas (por relajación perineal y rectocistocele). Descartar ITU. Eliminación tapón mucoso Frecuente Fluido mucoso, a veces algo sanguinolento. Rotura de quiste vaginal Infrecuente Pérdida brusca de líquido cristalino por vagina. Al examen se observa cavidad pequeña en paredes vaginales (raro). Hidrorrea decidual Infrecuente Primera mitad del embarazo. Líquido claro con tinte amarillo, a veces sanguinolento. Desde espacio entre decidua parietal y refleja, que se fusiona entre las 16 y 18 semanas. Rotura de bolsa amniocorial Infrecuente Raro; de espacio virtual entre corion y amnios; se produce por delaminación de este último.

37. Univ. Diego Urdaneta

38. Complicaciones Maternas asociadas a la RPM Univ. Diego Urdaneta

39. Corioamnionitis Clínica Inflamación de las membranas fetales evidencia infección intrauterina Univ. Diego Urdaneta

40. Corioamnionitis Clínica Cuando los leucocitos mononucleares y polimorfonucleares infiltran el corion, el hallazgo microscópico resultante se denomina Corioamnionitis Univ. Diego Urdaneta

41. Corioamnionitis Clínica Etiología Ureaplasma urealyticum. Micoplasma hominis. Streptococus agalactiae, viridans y pneumoniae. Gardnerella vaginallis. Bacteroides. Peptoestreptococcus. Univ. Diego Urdaneta

42. Corioamnionitis Clínica Factores Predisponentes Periodo de latencia prolongado desde la rotura de las membranas. Deficiencia de la actividad antimicrobiana del líquido amniótico. El aumento del pH vaginal predispone a la infección. Ausencia de moco cervical. Coito, especialmente cerca del término. Realización de varios tactos vaginales. Univ. Diego Urdaneta

43. Corioamnionitis Clínica Fisiopatología Orifico Cervical Interno 12 a 48 horas Placenta Univ. Diego Urdaneta

44. Corioamnionitis Clínica Fisiopatología Vía hematógena En caso de septicemia materna, en la cual la infección alcanza el feto a través de las vellosidades coriales, los gérmenes también pueden alcanzar la cavidad amniótica a través de las trompas de Falopio o por punción transparietoabdominal efectuadas sin previa asepsia Univ. Diego Urdaneta

45. Corioamnionitis Clínica Fisiopatología El feto se puede infectar al inhalar el líquido amniótico infectado. Esta infección puede desencadenar el trabajo de parto debido a la liberación de prostaglandinas por parte de la decidua y las membranas Univ. Diego Urdaneta

46. Corioamnionitis Clínica Diagnostico Criterios Clínicos Hipertermia (fiebre). Taquicardia materna y fetal. Aumento de las contracciones uterinas espontánea. Hipertensión uterina. El análisis de sangre materna Leucocitosis y velocidad de sedimentación elevada. Proteína C reactiva elevada Otros La amniocentesis puede ser un procedimiento difícil por el oligoamnios. El cultivo cuantitativo positivo es un indicativo de infección. La disminución de los movimientos fetales demostrada ecográficamente nos habla de una infección intraamniotica. Univ. Diego Urdaneta

47. Corioamnionitis Clínica Prevención: Suplemento de Zinc Evitar el coito a partir de la 2da mitad del embarazo Tratamiento de infecciones cervicovaginales Univ. Diego Urdaneta

48. Desprendimiento Prematuro de Placenta La desproporción en el tamaño uterino después de la RPM y la superficie de inserción placentaria contribuyan a su separación, que concuerda con la posibilidad de que ocurran desprendimientos de acuerdo con la severidad del oligoamnios. Univ. Diego Urdaneta

49. Univ. Víctor Hernández

50. Complicaciones Neonatales Univ. Víctor Hernández

51. Entre las complicaciones neonatales más frecuentes tenemos: Síndrome de Dificultad Respiratoria Infección Neonatal Asfixia Perinatal Hipoplasia Pulmonar Deformidades Ortopédicas Complicaciones Neonatales Univ. Víctor Hernández

52. Síndrome de dificultad respiratoria Univ. Víctor Hernández Complicaciones Neonatales Etiología Incidencia Síntomas

53. Infección Neonatal Etiología RPM Corioamnionitis Infección del tracto urinario Complicaciones Neonatales Univ. Víctor Hernández

54. Asfixia Perinatal Definición Incidencia Signos y síntomas Complicaciones Neonatales Univ. Víctor Hernández

55. Hipoplasia Pulmonar Etiología Incidencia Síntomas Complicaciones Neonatales Univ. Víctor Hernández

56. Deformidades Ortopédicas Etiología Incidencia Complicaciones Neonatales Univ. Víctor Hernández

57. Univ. Maria de los Ángeles Hernández

58. Manejo General de la RPM ¿Realmente tiene las membranas rotas? Hospitalización. Reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo. Aposito estéril en genitales. Evitar tactos vaginales. Control de signos vitales cada seis horas. Formula y contaje de glóbulos rojos cada 12 a 24 h. Muestra vaginal para cultivo y antibiograma. Antibióticoterapia Evaluación ecográfica. Univ. Maria Hernández

59. Manejo General de la RPM Edad de la gestación. Condición fetal. Trabajo de parto? Corioamnionitis clinica? Metrorragia? Univ. Maria Hernández

60. Manejo de la RPM Corioaminionitis Fiebre y taquicardia materna y/o fetal Salida de liquido oscuro y mal oliente Hipersensibilidad uterina Leucocitosis y Eritrosedimentación Elevación de la proteína C reactiva Análisis Cuantitativo de gérmenes Confirmar: Diagnostico Edad gestacional Antibiótico terapia Univ. Maria Hernández

61. Embarazo a Término Embarazo a término Inducir trabajo de parto Inducción inmediata del parto Inducción diferida o Expectante Univ. Maria Hernández

62. Embarazo Pretérmino RPM en embarazo Pre - termino Ingreso en el Hospital Fechar la edad gestacional Corroborar RPM 34 – 37 semanas < 34 semanas Conducta Activa: Inducción del Parto Cesárea Conducta Expectante Si … Se alcanza Madurez Corioamnionitis Pérdida del Bienestar Fetal Univ. Maria Hernández

63. Embarazo Pretérmino Antes de las 22-32 Semanas Conducta expectante Estrecha vigilancia Ingresar a la persona Esperar el tiempo necesario Antes de las 22 Semanas Edad limite de aborto según la OMS Conducta expectante Esperar la resolución natural Univ. Maria Hernández