La sarcoidosis es una enfermedad multisistémica de causa desconocida que afecta principalmente a jóvenes y adultos de mediana edad, caracterizada por la presencia de granulomas no caseificantes en diversos órganos. Su diagnóstico es un proceso de exclusión y no se comprende completamente su etiología, aunque se sospecha que factores ambientales y respuestas inmunológicas anormales pueden jugar un papel importante. Las manifestaciones clínicas varían desde síntomas respiratorios hasta afectaciones cutáneas y oculares, siendo la afectación pulmonar la más común.

1. SARCOIDOSIS.
PONENTE: RICARDO GARCIA 7MO SEMESTRE – MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO
ERASMO MEOZ. UNIVERSIDAD DE PAMPLONA – CUCUTA – NORTE DE SANTANDER - COLOMBIA

2. ¿QUÉ ES?
“La Sarcoidosis es una enfermedad multisistémica de causa desconocida.
Comúnmente afecta jóvenes y adultos de edad media. Frecuentemente se
presenta con adenopatía hiliar bilateral, infiltración pulmonar, lesiones
cutáneas y oculares. Pueden estar afectados el hígado, bazo, ganglios
linfáticos, glándulas salivares, corazón, sistema nervioso, huesos y otros
órganos”.

3. ¿OTRA DEFINICIÓN?
Es una enfermedad multisistémica que pertenece a la gran familia de las
afecciones granulomatosas, caracterizada por la presencia de
granulomas no caseificantes en los órganos afectados.

4. UNA MÁS?
La sarcoidosis es una enfermedad inflamatoria caracterizada por la
presencia de granulomas no caseosos. Suele afectar múltiples órganos y
sistemas, y para confirmar el diagnóstico específico se necesita que haya
afección de dos o más de ellos. Medicina Interna de Harrison Cap 322.

5. OJO… “ES UN DIAGNOSTICO DE
EXCLUSIÓN”
El hallazgo de granulomas no es un signo específico de sarcoidosis y hay
que descartar otros trastornos que los originan. Entre estos últimos están
infecciones por micobacterias y hongos, cánceres y agentes ambientales
como el berilio. Medicina Interna de Harrison Cap 322.

6. ETIOLOGÍA?
La Sarcoidosis, según muchos expertos es un síndrome que puede deberse
a muchos factores precipitantes. Otros piensan que hay un único agente
antigénico aún no determinado.

7. ETIOLOGÍA?
Se argumenta en estudios realizados que no existe un agente único ni solo
un defecto inmunológico que causa la sarcoidosis; para que ella ocurra,
el paciente debe experimentar una interacción específica de una o varias
respuestas inmunológicas anormales a una o varias exposiciones.

8. ETIOLOGÍA?
A pesar de múltiples investigaciones se desconoce la causa de la
sarcoidosis. Se piensa hoy día que muy probablemente interviene un
agente infeccioso o no infeccioso del entorno que desencadena una
respuesta inflamatoria en un hospedador genéticamente susceptible.
Medicina Interna de Harrison Cap 322.

9. OBSERVACIONES
La asociación de la Sarcoidosis con el estilo de vida ha sido estudiada en
muchos estudios de caso-control, pero no se ha encontrado una relación
significativa. Una excepción es el hábito de fumar. Algunos estudios han
evidenciado una mayor incidencia en pacientes no fumadores.

10. OBSERVACIONES
Entre los posibles agentes infecciosos los estudios cuidadosos han
señalado una incidencia mucho mayor de Propionibacter acnés en los
ganglios linfáticos de personas con sarcoidosis, en comparación con los
testigos. Medicina Interna de Harrison Cap 322.

11. OBSERVACIONES
Investigaciones recientes han demostrado la presencia de una proteína de
micobacteria [la catalasa-peroxidasa de Mycobacterium tuberculosis
(mKatG)] en los granulomas de sujetos sarcoidóticos. Dicha proteína es
muy resistente a la degradación y pudiera constituir el antígeno
persistente en la enfermedad. Medicina Interna de Harrison Cap 322.

12. OBSERVACIONES
Las exposiciones ambientales a insecticidas y mohos se han vinculado con
un mayor peligro de que aparezca la enfermedad. Medicina Interna de
Harrison Cap 322.
Y por qué? Será por mayor frecuencia de Alveolitis? Por mantener una
respuesta inflamatoria constante y en personas susceptibles aumentaría o
favorecía el desarrollo?

13. INCIDENCIA Y PREVALENCIA
En Estados Unidos ha habido notificaciones más frecuentes en sujetos de
raza negra que en los de raza blanca, y la proporción entre uno y otro
grupos varía de 3:1 a 17:0. Medicina Interna de Harrison Cap 322.

14. INCIDENCIA Y PREVALENCIA
Se ha observado un incremento de casos pertenecientes a la raza negra
respecto a la raza blanca, esto ha sido reportado en estudios en Estados
Unidos asociándose también la raza negra a las formas clínicas más
graves y crónicas de evolución de la enfermedad.

15. INCIDENCIA Y PREVALENCIA
Los primeros estudios en Estados Unidos detectaron que la mayor
incidencia en negros podría estar influida porque tal grupo poblacional al
parecer presenta neumopatías más extensas y crónicas. Medicina Interna
de Harrison Cap 322.

16. INCIDENCIA Y PREVALENCIA
Aunque algunos estudios presenten un discreto predominio en mujeres, se
afectan ambos sexos. La enfermedad de forma consistente muestra
preferencia por adultos menores de 40 años, con un pico entre los 20-29
años.

17. INMUNOPATOGENIA
El granuloma es el signo patológico de la sarcoidosis y una manifestación
peculiar de la misma es la acumulación local de células inflamatorias.
Medicina Interna de Harrison Cap 322.

18. INMUNOPATOGENIA
Podemos presumir que a través del aire inspirado, se podría liberar un
antígeno desconocido que active células T y macrófagos. Estas células,
liberarían factores quimiotácticos y citoquinas que inducirían una
respuesta inflamatoria que conduciría a una alveolitis linfocítica. La
alveolitis, establecería las etapas para la formación del granuloma.

19. INMUNOPATOGENIA

20. INMUNOPATOGENIA
Se destacan dos aspectos de interés, uno es el evento inicial de la
formación del granuloma, y el otro es, la evolución de esa respuesta en el
tiempo. En más del 60% de los pacientes se produce la resolución de los
granulomas en 2 a 5 años y en el resto de los casos se establece una
enfermedad crónica que compromete diversos órganos y sistemas.

21. INMUNOPATOGENIA
El mantenimiento de los granulomas parece deberse a la presencia de
IL12 y la actividad de IL10, citoquina que pone en marcha la respuesta
supresora de la inflamación. Esto sería uno de los factores que participa
en la resolución de la enfermedad. Las citoquinas asociadas a la
enfermedad crónica son IL8, IL12, TNFα.

22. INMUNOPATOGENIA
La célula T es un elemento necesario de la respuesta inflamatoria inicial. En la
infección avanzada y no tratada por VIH la persona que no tiene células T
auxiliadoras rara vez presenta sarcoidosis. A diferencia de ello, algunos
señalamientos confirman que la sarcoidosis termina por manifestarse
conforme los sujetos infectados por VIH reciben antirretrovíricos, con
restauración ulterior de su sistema inmunitario. Medicina Interna de Harrison
Cap 322.

23. MANIFESTACIONES CLINICAS
El cuadro inicial de la enfermedad varía desde ausencia de síntomas hasta
la aparición de insuficiencia de órganos. Los síntomas iniciales más
comunes son las molestias de vías respiratorias como tos y disnea. El
diagnóstico de la enfermedad suele ser sugerido sólo cuando se realiza
una radiografía de tórax. Los dos síntomas que siguen en frecuencia son
los de ataque de la piel y de ojos. Medicina Interna de Harrison Cap 322.

24. MANIFESTACIONES CLINICAS
Entre los síntomas generales inespecíficos están fatiga fácil, fiebre,
sudores nocturnos y pérdida ponderal. La fatiga quizá constituya el
síntoma general más frecuente en los pacientes mencionados. Por la
naturaleza insidiosa del problema la persona por lo regular no se percata
del vínculo con la sarcoidosis, hasta que la enfermedad muestra
resolución. Medicina Interna de Harrison Cap 322.

25. MANIFESTACIONES CLINICAS
La presentación puede ser muy variada, es frecuente el hallazgo casual,
relacionado fundamentalmente con radiografías de tórax con adenopatías
hiliares bilaterales más infiltrados pulmonares o sin ellos. Asociado el cuadro
de toma del estado general. La forma subaguda de la enfermedad se
presenta como Síndrome de Lofgren. Suele ser frecuente la fiebre de
intensidad moderada y de curso prolongado, las artralgias y afectaciones
oculares.

27. MANIFESTACIONES CLINICAS
En más de 90% de individuos con sarcoidosis hay afección de pulmones. El
método más usado para detectar la neumopatía sigue siendo la
radiografía de tórax. Medicina Interna de Harrison Cap 322.

28. MANIFESTACIONES CLINICAS
La afectación pulmonar es la más frecuente, ocurre hasta en un 90 % de
los casos. Involucra los alveolos, vasos sanguíneos y bronquiolos,
produciendo alteraciones fundamentalmente restrictivas y anormalidades
en el intercambio de los gases. Medicina Interna de Harrison Cap 322.

29. MANIFESTACIONES CLINICAS
La tomografía computadorizada es un método más sensible, pero el
sistema cuantitativo corriente descrito por Scadding en 1961 de
radiografías de tórax sigue siendo el preferido para identificar y clasificar
la afección torácica.

30. PULMONES
La etapa 1 incluye la sola adenopatía hiliar, a menudo con ataque
paratraqueal derecho. La etapa 2 es una combinación de adenopatía e
infiltrados, en tanto que la etapa 3 indica la presencia de infiltrados solos.
La etapa 4 consiste en fibrosis. Por lo común los infiltrados en la
sarcoidosis se localizan predominantemente en el lóbulo superior.
Medicina Interna de Harrison Cap 322.

31. PULMONES, SARCOIDOSIS
ENDOTORACICA
Es el punto de impacto más frecuente en pacientes con patología activa. La
adenopatía hiliar bilateral es el hallazgo habitual El compromiso intratorácico
puede ser completamente asintomático, o presentar síntomas pulmonares
como tos, disnea, dolor torácico, o raramente, hemoptisis. La adenopatía
unilateral es excepcional y obliga a considerar otros diagnósticos, tales como
tumores, linfomas, micosis profundas o tuberculosis.

32. PULMONES
Los datos de volúmenes pulmonares, mecánica y difusión de gases son útiles
para valorar enfermedades intersticiales del pulmón, como la sarcoidosis. La
capacidad de difusión del monóxido de carbono en el pulmón (carbon
monoxide diffusing capacity of the lung, D L c o ) es el método más sensible
para identificar enfermedad intersticial del pulmón.

33. PULMONES
En al menos 5% de enfermos de sarcoidosis se ha señalado hipertensión
de arteria pulmonar; el ataque vascular directo o las consecuencias de los
cambios fibróticos en el pulmón pueden originar dicha forma de
hipertensión.

34. PIEL
El ataque de la piel se identifica en más de 33% de pacientes con
sarcoidosis. Las clásicas lesiones incluyen eritema nudoso, lesiones
maculopapulosas, hiperpigmentación e hipopigmentación, formación de
queloides y nodulos subcutáneos.

35. PIEL
Se conoce como lupus pernio a un complejo específico que incluye
afección del puente de la nariz, la zona retroorbitaria y los carrillos, y
corrobora la presencia de la forma crónica de la sarcoidosis.

36. PIEL
Las lesiones maculopapulosas provenientes de sarcoidosis constituyen la
forma crónica más común de la enfermedad. El paciente y el médico a
menudo no las identifican porque son crónicas y no duelen. En el
comienzo las lesiones incluyen pápulas violáceas con 1 cm de elevación y
menos de 3 cm de diámetro. Pueden confluir e infiltran grandes zonas de
la piel.

37. PIEL “OJO”
Con tratamiento, el color y la induración pueden disminuir. Las lesiones
son causadas por granulomas no caseosos y por ello en una biopsia de
piel se puede confirmar fácilmente el diagnóstico de la enfermedad.

38. OJOS
La frecuencia de manifestaciones oculares en la sarcoidosis varía con las
razas. La manifestación más común es la uveitis anterior, pero más de 25% de
los enfermos tendrán inflamación en la cámara posterior del ojo que incluye
retinitis y la inflamación de la pars plana. A veces se observan
manifestaciones como fotofobia, visión borrosa y epífora, pero algunos
sujetos asintomáticos aún tendrán inflamación activa.

39. OJOS
El síndrome seco aparece en más de la mitad de los individuos con
sarcoidosis crónica. La xeroftalmía al parecer refleja el ataque de la
glándula lagrimal. Es posible que el paciente ya no tenga inflamación
activa, pero la sequedad de los ojos puede obligar al uso de lágrimas
artificiales o de otros lubricantes.

40. HIGADO
La anormalidad más frecuente de la función del hígado es el mayor nivel
de fosfatasa alcalina, congruente con un perfil de obstrucción. Además, a
veces se observan aumentos de los niveles de transaminasa. El mayor
nivel de bilirrubina es un marcador de la hepatopatía más avanzada.

41. MEDULA OSEA
El problema hematológico más frecuente es la linfopenia, que refleja el
secuestro de los linfocitos dentro de las áreas de inflamación.

42. METABOLISMO DEL CALCIO
En aproximadamente 10% de las personas con sarcoidosis se observa
hipercalciemia, hipercalciuria o ambos signos. El mecanismo del metabolismo
anormal de calcio incluye la mayor producción de 1,25-hidroxivitamina D por
el propio granuloma. Dicha forma de la vitamina D intensifica la absorción de
calcio por el intestino y ello ocasiona hipercalciemia con supresión del nivel de
hormona paratiroidea.

43. METABOLISMO DEL CALCIO
El problema se exacerba a veces si aumenta el aporte de vitamina D
exógena en los alimentos o la exposición a la luz solar. Es importante
medir el nivel de calcio sérico como parte de la evaluación inicial de todo
enfermo sarcoidótico.

44. NEFROPATÍA
La hipercalciemia es la causa más probable de la nefropatía propia de la
sarcoidosis. En menos de 5% de los pacientes con sarcoidosis hay afección
directa de los ríñones; se vincula con granulomas en tales órganos y
puede ocasionar nefritis.

45. NEFROPATIA
La terapia de la hipercalciemia con glucocorticoides y otras modalidades
suele mejorar la disfunción renal, pero no la corrige del todo.

46. DIAGNOSTICO Y TTO
El diagnostico se hace con signos clinicos y datos histipatologicos. Es un
diagnostico de exclusión, hasta que se demuestre la causa de la
Sarcoidosis.