XIII Reunión anual de la sección de Insuficiencia Cardiaca de la SEC OVIEDO, 16-18 JUNIO 2016 HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS (HUCA) http://secardiologia.es/insuficiencia/cientifico/ic-oviedo-2016 Asistencia ventricular de larga duración: Cómo estamos y cómo deberíamos organizarnos VIERNES, 17 DE JUNIO 15:15-16:30 SALÓN DE ACTOS Selección y seguimiento de los pacientes Aida Suárez Barrientos, Harefield, UK

1. ASISTENCIAS VENTRICULARES DE LARGO PLAZO:
SELECCIÓN DE CANDIDATOS Y SEGUIMIENTO
Dr Aida Suarez Barrientos
Heart Transplant and Mechanical
Circulatory Support
Harefield Hospital

3. ♦ ICC AVANZADA:
TRATAMIENTO MÉDICO ÓPTIMO + CRT
CRÓNICO- AGUDA
♦INTERMACS (IIIb-IV)
INDICACIONES
-Mayor experiencia 1-3
-Menor evidencia en Estudios en grupo 4,
pero generalizado en la práctica clínica
(15%)
-Mortalidad indirectamente proporcional
al Estadio INTERMACS
-5-6-7 Evidencia Inexistente

4. ♦ ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO:
CRÓNICO:
- Seattle Heart Failure Model
- CPEX: Peak VO2
AGUDO:
- DEPENDENCIA DE INOTROPOS

5. ♦ VALORACIÓN PARA TRASPLANTE
♦ POTENCIAL DE MEJORA EN LA CALIDAD DE VIDA
♦ SIN CAUSAS REVERSIBLES
Miocarditis (fase aguda)
Enfermedad coronaria revascularizable
Tireotoxicosis
…etc
VALORACIÓN
TRASPLANTE
VALORACIÓN
PRE-LVAD

6. ♦ INFECCIÓN ACTIVA-ENDOCARDITIS
♦ NEOPLASIA PRONÓSTICO < 2 AÑOS
♦ DAÑO DE ÓRGANO DIANA IRREVERSIBLE
CONTRAINDICACIONES

7. RELATIVAS
EDAD
ESTERNOTOMÍAS PREVIAS
IAM RECIENTE
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA
TV REFRACTARIAS
CIV NO REPARABLE
OBSESIDAD
DESNUTRICIÓN SEVERA
DIABETES
IC DERECHA
IC DESCOMPENSADA/I. RENAL LEVE-MODERADA/I. HEPÁTICA LEVE-MODERADA
LIMITACIONES FUNCIONALES/PSICOLÓGICAS

8. EVALUACIÓN PRE-LVAD
CARDIOVASCULAR COMORBIDITIES
RV FUNCTION
DECOMPENSATED HEART FAILURE
END ORGAN FUNCTION
LUNG FUNCTION AND CHEST ABNORMALITIES
OBESITY AND NUTRITIONAL STATUS
INFECTIONS
HEMATOLOGY DISORDERS
OTHER MEDICAL COMORBIDITIES
PSYCHOLOGICAL

9. OPTIMIZACIÓN
TRASPLANTE
PUENTE A
TRASPLANTE
TERAPIA
DESTINO
CANDIDATO NO CANDIDATO
OPTIMIZACIÓN
TTO MÉDICO
CUIDADOS
PALIATIVOS

10. SEGUIMIENTO

11. CAUSAS MORTALIDAD

12. ♦ 1ª Causa de Mortalidad
♦ Impacto significativo en la calidad de vida
♦ No hay tratamiento efectivo
♦ La clave está en la prevención:
1. PAM < 80-85 mmHg
2. Evitar fluctuaciones de INR
COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS

13. MORBILIDAD-COMPLICACIONES

14. ♦ Prevención:
Curas estériles, protocolizadas y no autónomas
Inmovilización del driveline
♦ Tratamiento agresivo:
ATBx de amplio espectro:
1. Ciprofloxacino + Flucloxacilina ( 2 semanas)
2. Piperacilina/Tazobactam + Teicoplanina ( IV, > 2semanas)
3. Antifúngicos
4. Ajuste por sensibilidades
INFECCIÓN DEL DRIVELINE

15. INFECCIÓN DEL DRIVELINE
- Debridamiento quirúrgico
- VAC Pump
- Trasplante
- Medidas desesperadas: explante y soporte de corto
plazo

16. OTRAS INFECCIONES
- Infecciones respiratorias
- Infecciones urológicas
- Infecciones abdominales-torácicas postquirúrgicas
Infecciones de ICD/CRT
- Sepsis sin foco
♦ MANEJO:
- Screening completo: IMAGEN
- Bajo umbral en inicio de ATBx
- Si datos de infección sistémica: ATBx IV
- ATBx de amplio espectro
- Tratamientos prolongados: incluso crónicos
- Valorar Trasplante

17. ♦ Factor de Von Willebrand Adquirido
♦ Angiodisplasia
♦ Tracto GI Superior > Tracto GI Inferior
♦ Diagnóstico precoz: evitar suplementos férricos
SANGRADOS

18. ♦ Tratamiento:
- Epinefrina submucosa
- Clips
- Resección quirúrgica
- Cambio del Rango de INR y dosis de AAS
- Reducción de velocidad de LVAD
- Trasplante cardiaco: reversibilidad
*CAMBIO DE ANTICOAGULACIÓN A HEPARINA
*BENEFICIO-RIESGO: SANGRADO-TROMBOSIS
*REINICIAR LO ANTES POSIBLE
SANGRADOS

19. CLAVES PRÁCTICAS
♦
MDT

20. ► CONTROL AMBULATORIO
♦ Primera revisión temprana
♦ Frecuencia alta durante las primeras semanas
♦ Llamadas telefónicas de seguimiento
♦ Largo plazo en función de situación clínica y estrategia de
implante
3 Pilares
1. LVAD
2. Valoración cardiológica
3. Otra patología médica-Complicaciones

21. 1. AJUSTES E INTERPRETACIÓN DE
PARÁMETROS
♦ Driveline/Conexiones/Controlador
♦ Potencia y tendencias de flujo
♦ Optimización de velocidad
- Máx flujo, máx descongestión de VI
- Válvula Ao : apertura intermitente
- Septo Interventricular medio
Disfunción de órgano
Congestión
IC Derecha
Estudios de
Recuperación
Flujo Potencia
↓ Hipovolemia (sangrados)
Hipertensión
Trombosis
↑
Trombosis
Disfunción LVAD↑ Sepsis
Hipotensión
Trombosis/disfunción

22. ♦ Aumento de incidencia desde 2011
TROMBOSIS
-Aumento de edad
-Menor anticoagulación
-Reducción APTT post-qx
-Reducción velocidad
-Cambio en componentes

23. ♦ DIAGNÓSTICO:
1. LDH
2. Hemólisis
3. Clínica de IC
4. Parámetros de LVAD
5. Ecocardiografía
6. Ramp Study anómalo:
Stepwise increase in LVAD Speed with echo monitoring.
Uriel et al, JACC 2011

24. ♦Tratamiento óptimo incierto, no estudios randomizados:
- Heparina/Bivalirudina
- + Tirofiban/Eptifibatide
- Trombolisis: sistémica o intraventricular
- Recambio de LVAD: de elección
TROMBOSIS

25. ♦ Clase funcional
♦ Clínica y de IC derecha e Izq
♦ TA
♦ Reevaluar Estrategia de Implante
♦ CPEX:
- Capacidad funcional
- Establecer metas de rehabilitación
- Disfunción del dispositivo o Recovery
- Valoración de BTT
2. Cardiac assessment

26. ♦ Ecocardiograma:
- Función Miocárdica, recovery?
- Función del VD
- Signos de disfunción
Dimensiones y Volumen del VI
Apertura de la Válvula Ao
Regurgitación Ao
Regurgitación Mitral
Disfunción del VD
Trombos
Flujo en cánulas

27. ♦ Cateterismo derecho:
- Postimplante (3M)
- Anual en BTT
- IC Derecha
- Disfunción del VI
- Recovery

28. - Síntomas/signos de infección
- Salida del driveline,
- Analítica: CPR, Leucos, Nt. Hemocultivos
- Rx tx/TAC
- Función renal y hepática
- Derivación a especialistas
- Descartar disfunción del Dispositivo
- Control estricto INR
- Aspirina
- Datos hemólisis
- Eventos de sangrado, trombosis
3. Otros datos medicos: complicaciones no cadiológicas

29. SOPORTE PSICOLÓGICAS y CUIDADOS
PALIATIVOS
♦ Estado mental: higiene, alarmas
♦ Adherencia
♦ Riesgo de suicidio
♦ Equipos de apoyo

30. ASISTENCIAS VENTRICULARES DE LARGO PLAZO:
SELECCIÓN DE CANDIDATOS Y SEGUIMIENTO
Dr Aida Suarez Barrientos
Heart Transplant and Mechanical
Circulatory Support
Harefield Hospital