Extrasistolia

Curso de Electrocardiografía
Extrasistolia Dr. José Tomás Flores Flores
Cardiólogo Intervencionista

Definición
❖ La extrasistolia o extrasístoles se definen como un
latido cardiaco prematuro, ya sea de origen
supraventricular o ventricular.
❖ Por lo tanto se clasifican en 2 tipos:
❖ Extrasístoles supraventriculares
❖ Extrasístoles ventriculares
Manolis AS. Supraventricular premature beats. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Consultado el 14 de julio de 2015).

Extrasistoles
supraventriculares

Definición
❖ Representan la activación prematura de las aurículas por un
estímulo que se origina en un sitio distinto al nodo sinusal ya sea en
los atrios o en el nodo auriculoventricular (extrasístoles de la unión).
❖ Las extrasístoles de la unión son extremadamente raras y poco
vistas en la práctica clínica.
❖ Las extrasístoles supraventriculares son generadas por una gran
variedad de situaciones y ocurren en un amplio espectro
poblacional, desde pacientes sin enfermedad cardiovascular
estructural hasta pacientes con diversos grados de enfermedad
cardiovascular.

Prevalencia
❖ Tan frecuente como un 99% de prevalencia en población mayor de 50
años.
❖ Estudio suizo realizado en pacientes mayores de 50 años que fueron sometidos a
monitoreo Holter de 24 horas.
❖ Mayor prevalencia a mayor edad, presentándose 0.84, 1.4 y 2.6 extrasístoles por
hora en pacientes de 50 a 55 años, 60 a 65 años y ≥ 70 años respectivamente.
❖ La presencia y frecuencia dependen de la presencia de enfermedad
estructural cardiaca.
❖ Siendo particularmente frecuentes en pacientes con enfermedad valvular mitral y
disfunción ventricular izquierda independientemente de la etiologia.
❖ Sin embargo la alta prevalencia en la población sana genera incertidumbre en estas
asociaciones.
Conen D, Adam M, Roche F, et al. Premature atrial contractions in the general population: frequency and risk factors. Circulation 2012; 126:2302.

Mecanismos
❖ Debido a que rara vez se realizan estudios para determinar
sus mecanismos la información disponible es poca.
❖ Si bien no existen gran información al respecto, los
mecanismos responsables de su etiología parecen ser
múltiples:
❖ Mecanismos dependientes de macro re entrada a nivel atrial
❖ Aumento del automatismo en focos ectópicos
❖ Actividad disparada por pospotenciales.

Etiología
❖ Idiopática
❖ En pacientes sin enfermedad estructural, originándose en las venas pulmonares. Se ha observado que
preceden a la fibrilación auricular en muchos casos.
❖ Toxinas o químicos
❖ Existen diversos fármacos y agentes tóxicos que pueden generarlas, en especial el alcohol, café y el
tabaco en cuanto a los tóxicos y algunos fármacos como la teofilina y en general las metilxantinas.
❖ Infarto agudo del miocardio
❖ Se presenta en 25 a 81% de los casos de los pacientes con IAM, siendo la mayor frecuencia en las
primeras 24 hrs. posterior a este.
❖ Enfermedad arterial coronaria
❖ Se producen sobre todo en el ejercicio, sin embargo su pronostico no ha sido establecido en forma clara.
❖ Otras enfermedades cardiacas
❖ En diferentes patologías cardiacas, sobre todo las que elevan la presión auricular como estenosis mitral
y cardiopatía hipertensiva.

Manifestaciones Clínicas
❖ La presencia de extrasístoles supraventriculares es asociada a diversas
características halladas en el historial clínico, exploración física y
electrocardiograma.
❖ Pueden ser asintomáticas o causar síntomas como palpitaciones o vuelcos
cardiacos.
❖ Pueden presentarse en diversos patrones, desde aisladas, pareadas, y
frecuentemente en bigeminismo.
❖ No ponen en peligro la vida por si solas pero en pacientes predispuestos
pueden desencadenar ciertos tipos de taquicardia, sobre todo fibrilación
auricular.

Síntomas
❖ En general no produce síntomas o estos son muy
ligeros.
❖ Algunas personas presentan palpitaciones o mareos
como síntoma principal.
❖ Es muy común que se haga referencia a “vuelco en el
corazón”
❖ Rara vez producen compromiso hemodinámico, a
excepción de aquellas que se presentan con bradicardia
extrema.

Exploración Física
❖ El dato más característico a la exploración física es un pulso
irregular generado por la extrasistolia.
❖ La palpación del pulso periférico puede demostrar la presencia
de la ondas prematuras del pulso, pausas o ambos hallazgos.
❖ En el caso de las extrasístoles muy prematuras, pueden
observarse ondas A en cañón por la contracción auricular
estando cerradas las válvulas AV.
❖ La auscultación del corazón puede revelar sonidos prematuros,
pausas o ambos analógicamente al pulso.

Reconocimiento
Electrocardiográfico

Clasificación
❖ Dependiendo su presentación electrocardiográfica las
extrasístoles supraventriculares se pueden clasificar de
la siguiente manera:
❖ Conducidas
❖ Aberradas
❖ Bloqueadas
Guadalajara Boo JF. Trastornos del ritmo y la conducción. En: Guadalajara JF, Cardiología 6ta Edición. México D.F: Méndez Editores; 2006. p.115-215.

Extrasístoles conducidas
❖ Latido Adelantado precedido de onda P cuya morfología es diferente a la sinusal.
❖ Complejo QRS angosto, de características normales.
❖ Pausa compensadora incompleta (menor que el doble del ciclo sinusal ya que la
extrasístole recicla el nodo sinusal al despolarizarlo).
❖ Ciclo corto de la extrasístole + ciclo normal = pausa compensadora incompleta.

Extrasístoles conducidas con
aberrancia
❖ Cuando una extrasistole supraventricular es muy precoz puede
alcanzar al sistema de la conducción de la union AV y rama derecha
del haz de His en periodo refractario y conducirse con lentitud a
través de estas generando BAV de 1er grado y bloqueo de rama
derecha.
❖ Latido adelantado precedido de onda P
❖ Espacio PR que puede tener una duración normal o estar
prolongado (>200 ms).
❖ Complejo QRS con morfologia de bloqueo de rama derecha.
❖ Pausa compensadora incompleta

Extrasístoles bloqueadas
❖ Cuando una extrasístole supraventricular es demasiado
precoz puede encontrar al tejido de la union AV en periodo
refractario absoluto y no conducirse hacia los ventrículos.
❖ Onda P adelantada (usualmente sobre la onda T) de diferente
morfología a la P sinusal. No es seguida de complejo QRS (bloqueada).
❖ Pausa larga que representa la pausa compensadora (incompleta) que
sigue a la P extrasistólica.
❖ Diagnostico diferencial:
❖ Bradicardia sinusal
❖ Bloqueo AV tipo Mobitz II

https://revistaargentinadecardiologia.wordpress.com/2013/04/08/cual-es-la-causa-de-la-bradicardia-en-esta-paciente-ejercicio-electrocardiografico/

Metodo diagnóstico
❖ Sospecha Clínica, aunque muchas veces es un
hallazgo incidental.
❖ ECG de 12 derivaciones
❖ Monitoreo Holter
❖ Estudio Electrofisiológico

Evaluación del paciente
❖ Todo paciente con síntomas de palpitaciones debe de ser evaluado en
busca de extrasistoles.
❖ Estas se corroboraran por un ECG de 12 derivaciones y en caso de no
observarse en dicho estudio deberá solicitarse un estudio Holter de 24
hrs el cual dará mayor precisión diagnóstica y ayudara a determinar la
frecuencia de estas y su morfología.
❖ Además de esto se deberá realizar un Ecocardiograma en búsqueda
de alteraciones estructurales cardiacas.
❖ Otros estudios deberán realizarse en caso de que los previamente
solicitados identifiquen anormalidades significativas que requieran
mayor evaluación.

Tratamiento
❖ Una vez se descarta enfermedad estructural se debe:
❖ Determinar si son sintomáticas o asintomáticas
❖ En caso de tener enfermedad estructural deberá tratarse esta.
❖ En caso de ser asintomáticas no requieren tratamiento alguno.
❖ Los pacientes con extrasístoles sintomáticas se debra realizar una secuencia de
pasos en el tratamiento.
❖ Informar sobre su estatus benigno de la enfermedad, con lo cual frecuentemente
desaparecen los síntomas o pierden importancia.
❖ Evitar potenciales desencadenante: Alcohol, tabaco, café etc.
❖ Tratamiento farmacológico
❖ Ablación de foco ectópico por radiofrecuencia

Tratamiento Farmacológico
❖ No existen estudios grandes que guíen el tratamiento farmacológico y la
respuesta a este.
❖ Solo existen algunos estudios pequeños basados la mayoría en reportes de casos
o series pequeñas que sugieren sobre todo fármacos que se utilizan para otras
arritmias.
❖ La mayoría de estos sugieren beta bloqueadores, iniciando a dosis bajas,
valorando respuesta sintomática más que supresión de la arritmia.
❖ Los agentes antiarrítmicos tipo IA, IC y tipo III (procainamida, propafenona,
amiodarona) pueden disminuir o suprimir las extrasístoles, pero se debe de tener
en cuenta sus efectos secundarios incluyendo efecto pro arrítmico.
❖ La digoxina, calcioantagonistas y antiarrítmicos tipo IB (lidocaína, fenitoína) no se
ha observado que sean eficaces para el control de los síntomas.

Ablación de foco ectópico por
radiofrecuencia
❖ Rara vez se llega a este método terapéutico, solo en
caso de lo siguiente:
❖ En aquellos casos que las extrasístoles sean sintomáticas y
desencadenen fibrilación auricular.
❖ Pacientes con riesgo de desarrollar miocardiopatía inducida por
taquicardia por extrasístoles frecuentes.
❖ Pacientes que persisten con sintomatología a pesar de optimo
tratamiento médico.

Pronóstico
❖ Depende de la presencia o no de enfermedad
estructural subyacente y en caso de estar presente, el
pronóstico estará en relación a esta.
❖ De cualquier forma la presencia de extrasístoles
supraventriculares en personas aparentemente sanas
esta relacionado con un aparente incremento de riesgo
de morbi-mortalidad cardiovascular.
❖ Esta en relación estrecha con desarrollo de fibrilación
auricular.

Definición
❖ Son impulsos que provienen de focos ectópicos nacidos
en el miocardio ventricular o que se originan por
mecanismos de reentrada y que son prematuros en
relación con el ritmo de base.
❖ Pueden suceder en cualquier lugar, desde la onda T del
latido precedente hasta poco antes del siguiente latido
sinusal.

Clasificación
❖ La clasificación de Lown es la más difundida, sin embargo es
importante aclarar que su valor pronóstico solo tiene implicación en
el infarto del miocardio.
❖ Grado 0: Sin extrasístoles ventriculares
❖ Grado I: Unifocales y poco frecuentes, < de 30 por hr.
❖ Grado II: Unifocales y poco frecuentes; ≥ 30 por hr.
❖ Grado III: Multifocales
❖ Grado IVA: Dos extrasístoles consecutivas (dupletas)
❖ Grado IVB: Tres o más extrasístoles consecutivas (taquicardia vent no
sostenida)
❖ Grado V: Fenómeno de R/T
Manolis AS. Ventricular premature beats. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Consultado el 19 de julio de 2015).

Prevalencia
❖ La prevalencia varia dependiendo el metodo usado para
su detección así como la población estudiada.
❖ Es de 1 % en la población general cuando se utiliza un
ECG de 12 derivaciones con 30 a 60 seg de duración
❖ Llega hasta 80% cuando se utiliza como método de
estudio un Holter de 24 hrs.

Mecanismos
❖ La mayoría de los estudios realizados sugieren los
siguientes mecanismos:
❖ Rentrada
❖ Aumento del automatismo
❖ Actividad disparada resultante de pos potenciales tardios.

Manifestaciones clínicas
❖ No producen síntomas en la mayoría de los pacientes, algunos
manifiestan palpitaciones.
❖ En ocasiones, cuando existe disfunción ventricular izquierda o están
asociadas a bradicardia pueden presentarse datos de bajo gasto
cardiaco.
❖ Puede existir miocardiopatía inducida por extrasístoles y condicionar
síntomas de insuficiencia cardiaca. Esto se da cuando las
extrasístoles son muy frecuentes, generalmente >20% del total de
los latidos.
❖ En la exploración física el hallazgo más común es un pulso irregular.
❖ Puede existir variabilidad del 1er ruido y ondas A en cañón.

Abordaje Diagnóstico
❖ Si existe sospecha de que un paciente tenga extrasístoles pero estas no se han documentado,
deberá de hacerse de forma inicial un ECG, en caso de no ser evidentes en este se realizara un
monitoreo Holter de 24 e inclusive 48 hrs o más para confirmar su presencia.
❖ Por otro lado en el caso de que ya estén confirmadas las extrasístoles ventriculares, se deberá
proceder a estratificarlas.
❖ Holter de 24 hrs para cuantificar la frecuencia de estas y determinar si son mono o polimorfas.
❖ Ecocardiograma para determinar la función ventricular y si existen alteraciones estructurales.
❖ Prueba de esfuerzo, para evaluar el comportamiento de las extrasístoles con el ejercicio,
determinar si se presenta TV sostenida o no sostenida con el esfuerzo y si existe o no
cardiopatía isquémica.
❖ En caso de sospecha de SAOS se deberá realizar polisomnografía para confirmarse y
determinar su relación con las extrasístoles
❖ Estudios básicos de laboratorio en búsqueda principalmente de alteraciones electrolíticas o
metabólicas.

Criterios electrocardiograficos
❖ Complejo QRS ancho > 120 msec que se adelanta al
ritmo de base.
❖ Ondas T opuestas al complejo QRS
❖ Pausa compensadora completa (el doble del ciclo
sinusal)
❖ Morfologia bizarra del QRS que no asemeja a la
aberración usual (morfologia típica de BCRDHH y
BCRIHH)

Extrasístole ventricular con pasa compensadora
completa
http://www.mancia.org/foro/ecg/68232-extrasistoles-ventriculares.html

Pausa compensadora
completa

Excepciones a la regla
❖ Puede observarse una extrasistole ventricular de menor
anchura que el QRS basal en pacientes con Bloqueo de
rama pre existente al provenir del ventrículo contralateral.
❖ Ondas T pseudonormalizadas en pacientes con infarto del
miocardio previo.
❖ Extrasistole ventricular que conduce en forma retrograda y
recicla el nodo sinusal, condicionando pausa
compensadora incompleta.
❖ Extrasístoles ventriculares interpoladas

Extrasístoles Interpoladas
❖ Se refiere a las extrasístoles que no tienen ningún tipo de
pausa compensadora, por lo que el ciclo no difiere en
longitud al ciclo sinusal normal.
❖ Esto se debe a que la extrasístole ventricular despolariza
solo en forma parcial la parte baja del nodo AV por lo que
el siguiente latido sinusal es capaz de conducirse solo con
un ligero retraso en el tiempo de conducción AV
(conducción oculta) por lo que el latido pos extrasistólico
frecuentemente conduce con bloqueo AV de primer grado.

Extrasístoles Interpoladas

Extrasistoles Monofocales
http://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/Enfermeria/4077?ver=sindiseno

Extrasistoles Multifocales
http://slideplayer.es/slide/1123951/

Bigeminismo

Bigeminismo y Dupletas

Trigeminismo

Dupletas
http://es.slideshare.net/marianelarlc/arritmias-ventriculares-2-dr-jorge

Tripletas
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=61468

Parasistolia
❖ Cuando existe un foco de automatismo ectópico ventricular que no es
despolarizado por el frente de onda sinusal se dice que este foco tiene
bloqueo de entrada.
❖ Este foco ectópico podrá generar estímulos capaces de despolarizar el
miocardio ventricular siempre y cuando lo encuentren en periodo
excitable.
❖ La frecuencia con que dicho foco ectópico despolariza el corazón
dependera de lo siguiente:
❖ Frecuencia intrinseca de descarga
❖ Que el estímulo ectópico encuentre en periodo excitable el miocardio circundante
❖ La presencia de bloqueo de salida en forma intermitente.

Parasistolia
❖ Las características electrocardiográficas de la
parasistolia son:
❖ QRS ensanchado y adelantado, de igual morfologia.
❖ Intervalo de acoplamiento variable
❖ Los intervalos en que aparece el latido son múltiplos del ritmo
ectópico
❖ Puede haber latidos de fusión

Parasistolia

http://universita.elsevier.it/cm/inc/rugarli/inc_popup_ingrandisci.asp?src=g&id=145

Fenómeno de R/T
❖ Históricamente con valor pronostico de adversidad para desarrollo de TV, sin
embargo múltiples estudios realizados en la era actual han demostrado que la
presencia de éste fenómeno no modifica el pronostico, es decir, tiene la misma
posibilidad de presentar TV un paciente con R/T que uno que no lo presente
❖ Sin embargo este fenómeno toma importancia en pacientes con alto riesgo de TV
polimorfa o FV como es el caso del IAM, Sx de Brugada y la FV idiopática

Tratamiento
❖ En caso de existir enfermedad cardiovascular de base, el tratamiento óptimo de la enfermedad
generalmente disminuye la frecuencia de aparición de estas, así como los síntomas.
❖ En cuanto a los pacientes con EV que se mantienen asintomáticos, no hay evidencia de que la
supresión de las extrasístoles con b bloqueadores u otros fármacos mejoren sobrevida o
pronóstico.
❖ Por lo tanto, la única indicación para su tratamiento es en aquellos pacientes sintomáticos o en
pacientes con cardiomiopatia en los que se sospeche que esta es debida a la presencia de
extrasístoles frecuentes.
❖ En los pacientes sintomáticos, antes de iniciar tratamiento se deberán retirar los posibles factores
desencadenantes y explicar al paciente la etiología benigna de las extrasístoles, con lo cual en
general es suficiente como parte del tratamiento.
❖ Si a pesar de esto los síntomas persisten, el siguiente paso será iniciar tratamiento farmacológico,
usualmente b bloqueadores o calcio antagonistas.
❖ El uso de otros fármacos antiarrítmicos y de la ablación con catéter de radiofrecuencia se
reservará para pacientes que no respondan a estos fármacos o que sean intolerantes a ellos.

Beta Bloqueadores y Calcio
Antagonistas
❖ Si bien no existe un beneficio claro en pronostico y/o mortalidad, estos
fármacos ayudan a disminuir la sintomatologia al reducirr la frecuencia
cardiaca y el inotropismo aumentado en el latido pos extrasistolico.
❖ Se sugiere en general usar los b bloqueadores como terapia de
primera línea en pacientes sintomáticos, a menos que exista alguna
contraindicación para su uso.
❖ En general estos fármacos se consideran seguros, pero deberán
usarse las dosis menores posibles que logren suprimir los síntomas
para evitar efectos secundarios.
❖ Excepto en pacientes con IM o IC en los cuales deberán usarse dosis máximas ya
que mejora la mortalidad el uso de b bloqueadores en dichas patologías

Fármacos antiarrítmicos
❖ Se utilizarán en aquellos pacientes sintomáticos que hallan
fallado a la terapia con b bloqueadores o calcio antagonistas.
❖ Habrá que tomar una decisión bien razonada sobre el tipo de
antiarrítmico que se usará.
❖ La flecainida y propafenona (Clase Ic) son fármacos altamente eficaces
en suprimir las extrasístoles, sin embargo cuando se utilizan en
pacientes con enfermedad estructural, sobre todo con antecedente de
infarto o cardiopatía isquémica, aumentan la mortalidad.
❖ En pacientes en que estén contraindicados los antiarritmicos Ic, se
pueden utilizar como opción adecuada la amiodarona y sotalol (clase III)

Ablación con catéter de
radiofrecuencia
❖ Una opción en pacientes refractarios a tratamiento medico
persistentemente sintomáticos.
❖ Las guías del ACC/AHA/ESC 2006 para el tratamiento de las
arritmias ventriculares, sugieren la ablación con radiofrecuencia
para extrasístoles ventriculares en los siguientes casos:
❖ EVs que son frecuentes, sintomáticas y monomorficas y que no responden
al tratamiento médico o en que se quiera evitar tratamiento farmacológico
a largo plazo.
❖ Pacientes con tormentas eléctricas y se considere son provocadas por
extrasístoles ventriculares de morfología similar.
European Heart Rhythm Association, Heart Rhythm Society, Zipes DP, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular
arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the
European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular
Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). J Am Coll Cardiol 2006; 48:e247.

Pronóstico
❖ Si bien las EVs habitualmente implican mínima
significancia clínica, particularmente en pacientes sin
enfermedad cardiaca estructural, la mayoría de los
estudios han reportado incremento en la mortalidad.
❖ De cualquier forma el tratamiento de las extrasístoles
ventriculares en pacientes asintomáticos sin
cardiomiopatia no ha mostrado beneficios en
mortalidad.

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