Cardiopatia Reumatica

1. Cardiopatía Reumática
Dr. Edgar F. Hernández Paz
Cardiólogo

2. Fiebre Reumática
Complicación tardía, no supurativa de una infección faríngea
con estreptococo del grupo A.
Después de la faringitis inicial, período latente de 2 a 3
semanas antes del aparecimiento de la fiebre reumática.
Rammelkamp, CH, Stolzer, BL. The latent period before the onset of rheumatic fever. Yale J Biol Med 1961; 34:386.

3. Epidemiología
A nivel mundial, hay 470,000 nuevos casos y 233,000
muertes atribuídas a la fiebre reumática cada año
La mayoría de casos ocurren en países en desarrollo
Más de 15,000,000 de personas en el tercer mundo viven
con cardiopatía reumática
Carapetis JR et al. Lancet Infect Dis 2005 Nov;5(11):685-94.
Carapetis JR. N Engl J Med. 2007 Aug 2;357(5):439-41.

4. Epidemiología
World Health Organization. WHO Tech Rep Ser 2001; 923.

5. Manifestaciones Clínicas
La fiebre reumática aguda ocurre predominantemente en niños, de 2 a 9 años.
Enfermedad febril aguda que puede manifestarse con:
Artritis migratorias
Carditis y valvulitis
Afección del sistema nervioso central - corea de Sydenham
Erythema marginatum
Nódulos subcutáneos

6. Fisiopatología
La proteína M estreptocócica y la N-acetyl-beta-D-
glucosamina comparten epítopos con la miosina cardíaca
Parte de la estructura de la miosina

7. Johnson DR et al. J Infect Dis 1992 Aug;166(2):374-82.

8. Fisiopatología
No todas las cepas de estreptococo grupo A son
reumatogénicas
Cepas reumatogénicas: Tipos 3, 5, 6, 14, 18, 19, y 29
Johnson DR et al. J Infect Dis 1992 Aug;166(2):374-82.

9. Diagnóstico (Criterios de Jones)
Manifestaciones Manifestaciones
Mayores Menores
Carditis Artralgias
Poliartritis Fiebre
Corea Reactivos de fase aguda
elevados (VS, PCR)
Erythema Marginatum
PR prolongado
Nódulos Subcutáneos
JAMA 1992 Oct 21;268(15):2069-73.

10. Diagnóstico (Criterios de Jones)
2 manifestaciones mayores o 1 mayor y 2 menores
Evidencia de infección previa por estreptococo del grupo A
Cultivo o prueba rápida positiva para estreptococo A
ASO elevadas
JAMA 1992 Oct 21;268(15):2069-73.

11. Manifestaciones Clínicas
© 2008 UpToDate, Inc. All rights reserved.

12. Manifestaciones Clínicas
© 2008 UpToDate, Inc. All rights reserved.

13. Carditis Aguda
Pancarditis: afecta
pericardio, miocardio y
endocardio

14. Carditis Aguda
Síntomas:
Incomodidad torácica
Dolor torácico
pleurítico
Síntomas de
Insuficiencia Cardíaca

15. Carditis Aguda
Signos:
Frote pericárdico
Soplos nuevos o cambiantes
Insuficiencia mitral lo más común
Insuficiencia aórtica y lesiones estenóticas poco comunes
durante la fase aguda

16. Carditis Aguda
ECG: Bloqueos A-V de cualquier grado
Radiografías: Cardiomegalia
Ecocardiograma: Casi todos los pacientes tienen algún
signo de carditis aguda*
Scintigrafía anti-miosina: 80% de sensibilidad
para carditis aguda (pero no es específica)**
* Minich LL, et al. Clin Cardiol 1997 Nov;20(11):924-6.
** Narula J, et al. Am J Cardiol 1999 Oct 15;84(8):946-50, A7.

17. Scintigrafía con anticuerpos monoclonales anti-miosina
R11D10-Fab-DPTA marcados con Indio-111
Kühl U et al. J Am Coll Cardiol, 1998; 32:1371-1376

18. Tratamiento - Fase Aguda
Anti-inflamatorios
Aspirina - 80 to 100 mg/kg por día en niños y 4 to 8 g/
día en adultos
Carditis Severa
Tratamiento estándar para insuficiencia cardíaca
¿ Corticosteroides ?

19. Tratamiento - Fase Aguda
Corticosteroides
Varios estudios muestran resultados conflictivos sobre el
uso de esteroides para carditis reumática
Meta-análisis publicado en el 2003: no hay diferencia
entre tratamiento con aspirina vs. esteroides
Cilliers AM, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD003176.

20. Tratamiento - Fase Aguda
Antibióticos
Penicilina V 250 mg 2-3 veces al día en niños
Penicilina V 500 mg 2-3 veces al día en adultos
Penicilina G 600,000 U IM en niños <27 Kg
Penicilina G 1,200,000 U IM en niños > 27 Kg o en adultos
Eritromicina 40 mg/Kg/día (max. 1000 mg)

21. Profilaxis
Recurrencia de fiebre reumática aguda más común en los primeros dos años
Penicilina V 250 mg PO bid
Sulfadiazina 500 mg PO qd en niños, 1000 mg PO qd en adultos (o niños >
27 Kg)
Penicilina G 1,200,000 U IM c/mes
Eritromicina 250 mg PO bid

22. Profilaxis
¿Duración?
Pacientes con carditis comprobada: al menos 5 años de
profilaxis o hasta los 18 años
Pacientes con Insuficiencia Mitral leve: al menos 10 años
de profilaxis o hasta los 25 años
Valvulopatía severa ó post-cirugía valvular: profilaxis de
por vida
World Health Organization. WHO Tech Rep Ser 2001; 923.

23. Cardiopatía Reumática
Crónica

24. Cardiopatía Reumática Crónica
Aproximadamente 50% de los pacientes con evidencia de
carditis desarrollan valvulopatía
Hasta 75% de pacientes con FR recurrente desarrollan
alguna forma de valvulopatía a los 45 años de seguimiento

25. Estenosis Mitral
Valvulopatía crónica más frecuente relacionada con fiebre
reumática
Historia natural diferente según región geográfica

26. Estenosis Mitral
El desarrollo de síntomas se debe ya sea al aumento del
gradiente de presión transmitral ó a la disminución del
período de llenado diastólico ventricular izquierdo
Aumento de la presión atrial izquierda y presiones venosas
pulmonares

27. Estenosis Mitral
Rheumatic mitral stenosis. There are severe valvular changes, including
marked fibrosis and calcification of the mitral valve leaflets and severe
chordal thickening and fusion into pillars of fibrous tissue. (From
Becker AE, Anderson RH [eds]: Cardiac Pathology: An Integrated Text
and Colour Atlas. New York, Raven Press, 1983, p 4.3.)

28. Estenosis Mitral
Manifestaciones Clínicas:
Disnea progresiva
Edema Pulmonar “Flash”
Fibrilación Atrial

29. Estenosis Mitral
Hallazgos Auscultatorios:
S1 acentuado
Click de apertura
Retumbo diastólico

30. Estenosis Mitral
Área valvular mitral normal: 4 - 6 cm2
Estenosis leve: 1.5 - 2.0 cm2
Estenosis moderada: 1.0 - 1.5 cm2
Estenosis severa: < 1.0 cm2

31. Válvula Normal Valvulopatía reumática
Feigenbaum’s Echocardiography DVD Atlas. 2005.

32. Válvula Normal Valvulopatía reumática
Feigenbaum’s Echocardiography DVD Atlas. 2005.

33. Valvulopatía reumática
Feigenbaum’s Echocardiography DVD Atlas. 2005.

34. Estenosis Mitral
Tratamiento Médico
Ningún tratamiento médico resuelve o mejora la
obstrucción
Diuréticos
Beta-bloqueadores o calcio-antagonistas
Anticoagulación

35. Estenosis Mitral
Tratamiento Intervencionista
Valvuloplastía con balón - si BVR score menor o igual a 8,
sin insuficiencia importante
Tratamiento Quirúrgico
Reemplazo valvular mitral
Comisurotomía cerrada

36. Insuficiencia Mitral
Generalmente asociada a algún grado de estenosis
Predominio de insuficiencia:
Sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo
Dilatación del ventrículo izquierdo

37. Insuficiencia Mitral
Hallazgos Auscultatorios:
Soplo holosistólico en ápex.

38. Insuficiencia Mitral
Tratamiento Médico:
Tratamiento de insuficiencia cardíaca
Vasodilatadores: nitroprusiato, hidralazina - limitada
utilidad en cardiopatía reumática
Anticoagulación

39. Insuficiencia Mitral
Tratamiento Quirúrgico:
Reparación valvular vs. reemplazo valvular
Indicaciones para intervención:
Presencia de síntomas
Pacientes asintomáticos: FEVI ≤ 60% ó diámentro telesistólico ≥40 mm
Hipertensión pulmonar
FA de nueva aparición

40. Estenosis Aórtica
Síntomas Clásicos:
Angina
Síncope
Insuficiencia cardíaca

41. Estenosis Aórtica
Hallazgos Auscultatorios/Físicos:
Soplo mesosistólico romboidal en la base, irradiado a
cuello y/o ápex (fenómeno de Gallavardin)
Componente aórtico de S2 atenuado/ausente
Pulsus tardus et parvus

42. Estenosis Aórtica
Área valvular Aórtica normal: 2 - 4 cm2
Estenosis leve: 1.5 - 2.0 cm2
Estenosis moderada: 1.0 - 1.5 cm2
Estenosis severa: < 1.0 cm2

43. Válvula Normal Estenosis Aórtica
Feigenbaum’s Echocardiography DVD Atlas. 2005.

44. Estenosis Aórtica
Feigenbaum’s Echocardiography DVD Atlas. 2005.

45. Estenosis Aórtica
Tratamiento:
Ningún tratamiento médico reduce la obstrucción
Reemplazo valvular aórtico
Implantación de válvula percutánea (experimental)

46. Insuficiencia Aórtica
Fase compensada larga
Aumento progresivo del volumen telediastólico del ventrículo
izquierdo, con dilatación progresiva del VI

47. Insuficiencia Mitral
Hallazgos Auscultatorios:
Soplo diastólico de alta frecuencia.
Hallazgos Físicos:
Pulsos amplios
Presión del pulso elevada

48. Insuficiencia Aórtica
Tratamiento Médico:
Vasodilatadores: Calcio-antagonistas, IECAs
Reemplazo ó Reparación valvular
FEVI < 50%
Diámetro telesistólico > 55 mm
Diámetro telediastólico > 75 mm

49. Enfermedad Multivalvular
En muchos pacientes con enfermedad reumática crónica, las
válvulas mitral y aórtica pueden estar afectadas
simultáneamente, e incluso con lesiones mixtas en ambas
válvulas
La enfermedad proximal puede atenuar los signos de la
enfermedad distal

50. Enfermedad Multivalvular
Manejo guiado por la(s) lesión(es) predominante(s)

51. Profilaxis para Endocarditis

52. Profilaxis para Endocarditis

53. www.wulffmorgenthaler.com
¡¡¡Gracias!!!