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- 3. • Gram + • Formadora de esporas • Produce tetanolisina y tetanospasmina. • Anaerobio estricto. O2 O2 O2 O2 O2 O2 + O2 • Puede durar años. • Cuando las condiciones mejoran puede reactivarse. La enfermedad es consecuencia de la acción de la tetanospasmina, una potente exotoxina neurotropa que es generada por el bacilo en condiciones de anaerobiosis.
- 5. Situación mundial Es una enfermedad de distribución mundial, rara en la actualidad en países desarrollados con programas de vacunación bien implantado, pero un problema prioritario de salud en países en vías de desarrollo, sobre todo el tétanos neonatal. El tétanos neonatal sigue siendo frecuente en muchos países de bajo nivel socioeconómico, debido a la falta de higiene en los cuidados del cordón umbilical y a las bajas tasas de vacunación antitetánica de las embarazadas. Los climas cálidos y las épocas veraniegas favorecen la presentación del tétanos. No puede erradicarse plenamente porque la bacteria que causa la enfermedad, el Clostridium tetani, se encuentra en todo el ambiente, en el suelo o en las heces de muchos animales.
- 6. 2015 y 2021 (hasta la SE 16): se han notificado un total de 131 casos de tétanos (126 confirmados y 5 probables) y un promedio de 21 casos por año, aunque desde el 2018, se observa una tendencia descendente. 2015 y 2021 (hasta la SE 16): se han notificado un total de 12 casos confirmados de tétanos neonatal, solamente en el 2017 no se reportaron casos. 2020: se notificaron 3 casos confirmados de tétanos neonatal. Dos casos fallecieron, un menor de 22 días de edad, procedente del departamento de Ucayali; y el otro menor de 10 días de edad procedente del departamento de Loreto. El tercer caso correspondió a una menor de 28 días, procedente también de Ucayali. Situación nacional
- 7. 2020: se notificaron 16 casos confirmados de tétanos (9 de ellos hasta la SE 16). Estos se presentaron en 14 de los 24 departamentos del país y fue Amazonas el departamento con la mayor tasa de incidencia acumulada (TIA) con 0.47 casos por 100 mil habitantes. Se reportaron 4 defunciones, con un rango de 5 a 21 días entre el inicio de síntomas y la muerte.
- 8. 2022: hasta la semana 29 se han reportado 11 casos de tétanos y 4 defunciones, reportándose la mayor cantidad de casos (5) en el departamento de San Martín.
- 10. Penetración en el organismo y producción de toxina La puerta de entrada está dada por efracciones de la piel, mucosas y otras veces directamente del músculo. Las heridas deben ser profundas, con presencia de cuerpos extraños y fenómenos locales de necrosis. El Clostridium tetani carece de poder invasor, en cambio la toxina se difunde por el organismo. Diseminación de la toxina Vasos sanguíneos. Vasos linfáticos. Neuronas Fijación de la toxina en el sistema nervioso central. 1 2 3
- 13. PERIODO PREPATOGÉNICO PERIODO PATOGÉNICO AGENTE: Esporas del Clostridium tetani Bacilo gran+, anaeróbico obligado, formador de esporas HUÉSPED: Cualquier persona de cualquier edad no vacunada. Personas con heridas previas Usuarios vía IV MEDIO AMBIENTE: Suelos contaminados con estiercol, heces humanas y de animales. Áreas rurales Objetos contaminados y oxidados E T A P A C L Í N I C A E T A P A S U B C L Í Signos y síntomas Defecto o daño Complicaciones Muerte • Rigidez y espasmos Ms (trismus, abdomen, MMSS MMII), fiebre y pulso rápido. • Dificultad para tragar, apnea, contracción del cuerpo entero, risa sardónica, aumento del tono muscular. • Fracturas óseas, neumonía, tromboembolis mo pulmonar • Ins. Resp, paro cardiaco, rabdomiólisis y mioglobinuria. Toxina se fija en el SNC • obstrucción de las vías respiratorias por los espasmos, daño en los nervios que regulan la respiración, el ritmo cardiaco. corte/herida profunda, quemadura o desgarro. Manejo no estéril del muñón ↑ excitabilidad refleja de fibras nerviosas, alteraciones SNC Horizonte clínico Entrada del agente Adaptación y multiplicación Cambios tisulares Infección subclínica PERIODO DE INCUBACIÓN: 3–21 días (promedio: ∼ 10 días ) • inquietud, malestar general • ↑ tono muscular, sudoración • Cefalea, insomnio • Dolor y parestesias alrededor de la herida. GENERALIZADO LOCALIZADO CEFÁLICO NEONATAL
- 15. T.Generalizado T. Local T. Neonatal Espasmos musculares dolorosos (Conciencia) y rigidez Trismus: Ms mandíbula (Fc 1er St específico) Risus sardonicus:Ms faciales cejas levantadas Opistótono: Ms espalda arqueamiento hacia atrás de la columna , el cuello y la cabeza. Rigidez en el cuello Rigidez abdominal Hiperactividad autonómica Complicaciones que amenazan la vida • Laringoespasmo y/o espasmos de Ms Resp I.Respiratoria • Disfx autonómica → paro circulatorio y shock Contracciones Ms tónicas y espásticas dolorosas en áreas que rodean el sitio de la lesión solamente (una extremidad o región del cuerpo) +/- Evolución T. generalizado •En Pce con lesiones abiertas de cabeza o cuello. •Al inicio, solo afecta a los nervios craneales (especialmente la parálisis flácida del VII ), que puede confundirse con un accidente cerebrovascular (disfagia, trismo y neuropatías craneales focales) •+/- Evolución T. generalizado •En bebés de madres inadecuadamente inmunizadas manejo no estéril del muñón umbilical. aplican mantequilla clarificada, jugos y estiércol de vaca. •Ocurre de 5 a 8 días post nacimiento (rango de 3 a 24 días [PI puede demorar ss]). •Inicio rápido de St Long. axonal es más corta •Dificultad para abrir la boca y alimentarse debido a trismus y risus sardonicus (detiene succión) •Manos apretadas, pies flexión y ↑ tono Ms •Rigidez muscular y opistótonos T.cefálico
- 16. DIAGNÓSTICO 06
- 17. BASADO Espasmos Ms y rigidez DIAGNÓSTICO CLÍNICO El cultivo de la herida y la serología pueden confirmar el diagnóstico pero tienen baja sensibilidad y especificidad . DIFERENCIAR DE: Punto de entrada para bacterias. (Lesión) inmunización inadecuada. • Distonías inducidas por fármacos, como las debidas a las fenotiazinas. • Trismo debido a infección dental • Envenenamiento por estricnina debido a la ingestión de veneno para ratas LABORATORIO: Leucocitosis LCR: Normal EEG: Patrón de sueño EMG: Descargas continuas de unidades motoras
- 18. TRATAMIENTO 07
- 19. Objetivos Acciones Observaciones Erradicar el Clostridium tetani Bencilpenicilina: 100 000 – 200 000 U/kg/d, c/4 – 6 horas, durante 10 – 14 días. En pacientes alérgicos a la penicilina usar: Metronidazol, Eritromicina o Tetraciclinas Modificar el ambiente de la herida Limpieza y desbridamiento de la herida para eliminar los cuerpos extraños, la suciedad y el tejido desvitalizado La intervención quirúrgica se debe llevar a cabo precozmente Neutralizar la toxina tetánica Inmunoglobulina antitetánica humana (IGT): 500 U, inyección IM única Inmunoglobulina IV humana (IGIV): Toxina antitetánica (TAT): 50 000 - 100 000 U, la 1/2 por vía IM y la otra 1/2 por vía IV IGT: Se puede llegar a dosis de 3000 – 5000 U IGIV: Usar si no se dispone de IGT. Se desconoce la dosis adecuada TAT: El 15% de los Px desarrolla enfermedad del suero. Requiere de prueba de sensibilidad Controlar las convulsiones Uso de relajantes musculares: Diazepam: 0.1 – 0.2 mg/kg c/3 – 6 h IV durante 2 – 6 sem. Disminuir paulatinamente Otros: Otras benzodiacepinas, Sulfato de magnesio, Clorpromacina, Dantroleno y Baclofeno (intratecal) Bloqueantes musculares: Vecuronio, Pancuronio Todos los pacientes lo necesitan El Baclofeno por vía intratecal provoca relajación muscular completa que puede acompañarse de apnea, por lo que se recomienda usar sólo en una UCI
- 20. Objetivos Acciones Observaciones Control de la respiración Intubación endotraqueal Ventilación mecánica Traqueostomía Se recomienda la intubación precoz cuando hay peligro de espasmo laríngeo La traqueostomía es muy útil, sobre todo en los pacientes no sometidos a VM Cuidados de sostén Colocar al Px en un lugar oscuro, tranquilo y aislado; coordinar de forma cuidadosa todas las maniobras terapéuticas, para evitar desencadenar los espasmos musculares Vigilancia estricta: Pulso, T°, respiración, número de paroxismos, eliminación de orina y heces Control hidroelectrolítico y calórico Nutrición adecuada, cuidados de la piel y prevención de las infecciones
- 21. PREVENCIÓN 08
- 22. ❖ La vacunación antitetánica activa debe ser precoz con la vacuna combinada DPT (difteria, tos ferina, tétanos) a los 2, 4 y 6 meses con una dosis de recuerdo a los 12 meses después y a los 4–6 años, y en intervalos de 10 años a partir de entonces. ❖ La vacunación de las mujeres embarazadas con toxoide tetánico previene el tétanos neonatal; con una DU en el III trimestre del embarazo se proporcionan anticuerpos para proteger al RN hasta los 4 meses de vida ❖ Las medidas de prevención del tétanos, una vez ocasionado el traumatismo, consisten en inducir una inmunidad activa ante la toxina tetánica y proporcionar anticuerpos antitoxina de forma activa ❖ Todas las heridas, excepto aquellas en un Px inmunizado, requieren del uso de inmunoglobulina antitetánica humana (IGT); en cualquier otra circunstancia se deben administrar 250 U de IGT por vía IM, y aumentarla a 500 U en las heridas con elevada tendencia a contaminarse con Clostridium tetani
- 23. TOS FERINA
- 24. EPIDEMIOLOGÍA 01
- 25. Hasta la SE 11 - 2022, se han notificado 13 casos de tos ferina en el país. El 84.6% concentrados en los departamentos de Lima, San Martin, Loreto, Arequipa y Junín. En los años 2020 y 2021 la notificación de casos de tos ferina ha disminuido marcadamente, en comparación a años anteriores, debido a la pandemia por Covid-19. El 100.00% de los casos se reportaron en el grupo de edad 0-11 años. La tasa de incidencia acumulada fue alta en el grupo de 0-11 años.
- 26. AGENTE CAUSAL 02
- 27. • Cocobacilo • Gram negativo • Aerobios estrictos • Inmóviles • Crecimiento lento • Medio enriquecido • No formadores de esporas • Oxidan aminoácidos • Requiere un prolongado periodo de incubación Bordetella pertussis (95%) de los casos Bordetella parapertussis Bordetella bronchiseptica Bordetella holmesii
- 28. PATOGENIA 03
- 29. • Colonización de células epiteliales traqueales por Bordetella pertussis. • Liberación de toxinas • Inflamación y necrosis epitelial
- 32. DIAGNÓSTICO 05
- 33. Sospecha clínica Diagnóstico clínico Laboratorio Lactantes 4 m. • Tos sin mejora • Rinorrea (acuosa) • Apnea, convulsiones, cianosis, vómitos • Leucocitosis con linfocitosis • Neumonía CDC Tos aguda de ≥2 semanas Cultivo Tos aguda de cualquier duración > < • Tos paroxística no prod. >7 d. • Rinorrea (acuosa) • Apnea, vómitos postusígenos, hemorragia subconjuntival o trastornos del sueño • Cianosis • Neumonía • Sudoración entre paroxismos •Paroxismos de tos •Estridor inspiratorio •Vómitos posttusivos •Apnea, con o sin cianosis • Contacto con caso confirmado (laboratorio) Gold estándar. Aisla, identifica: B. pertusis Muestra: F. catarral, paroxística ( 1° sem) Inmunoflores cencia directa Identificación y diferenciación de la Bordetella pertusis y la parapertusis PCR Más sensible Pctes. Con tto atb previo Serología Ig Gy Ig A Elisa (epidemiológicos)
- 34. TRATAMIENTO 06
- 35. Medidas generales • Precauciones de aislamiento por gotas • Hidratación adecuada endovenosa cuando lo requiera. • Nutrición adecuada (si tolera vía oral, en forma fraccionada preferente lactancia materna en lactantes). • Evitar aspiración de secreciones. • Oxígeno húmedo. • Quimioprofilaxis de los contactos con macrólidos. Eritromicina (14 d) Claritromicina (7 d) Azitromicina (5 d) < 1 mes Alt. a Azitro. 10mgxkg/d. en 4 dosis No recomendable 5- 10 mg x kg/ día 1 a 5 meses 40-50 mgx kg/día 4 dosis. 15 mgxkg / día c/ 12 hrs 10 mgxkg/ 24 hrs 6 meses a 14 años 40-50 mgx kg/día 4 dosis. 15 mgxkg / día c/ 12 hrs 1 día: 10 mgxkg/ 24 hrs 2-5 día:5 mgxkg/día Adolescent es y adultos 500 mg/6 hrs. 500 mg/12 hrs,7 d. 500 mg, dosis única (1°), 250 mg/d (2°-5°) Manejo farmacológico:
- 37. Profilaxis posterior a exposición ● Todos los contactos familiares y cercanos del caso índice y para las personas expuestas con alto riesgo de tos ferina grave o complicada ● Eficaz: inicia dentro de los 21 días posteriores al inicio de la tos en el paciente índice. Inmunización ● Vacuna pentavalente ● Esquema de vacunación es 2,4 y 6 meses de edad con refuerzos a los 15-18 meses y 4-6 años.
- 38. GRACIAS