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SEMINARIO COMPLICACIONES DE LA COLECISTECTOMIA HECBET.pptx
- 1. POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL Hospital Universitario Dr. Luis Razetti Barcelona, Edo. Anzoategui. Presentado por: Dra. Hécbet Díaz – R2 Asesor: Dra. Sara Zabala
- 2. COMPLICACIONES DE LA COLECISTECTOMÍA 2 Factores predictivos Factor Cirujano Anomalías anatómicas Ambiente quirúrgico Wagner H, Barbier P. Reoperations upon the biliary duct system for benign disorders are still indicated. Surg Gynecol Obstet 1987; 164: 57-60.
- 3. Índice de reintervención de la Colecistectomía: 1 y el 7% por razones tan variadas como: coledocolitiasis (10- 30%), odditis (10%), Colangitis (2%), fístula biliar (5%), lesión iatrogénica de las vías biliares (6%), estenosis de colédoco (6%), pancreatitis aguda (6%), hemorragia gastrointestinal (1%), mala colocación del tubo de T (3%), hemorragia (2%), fístula bilioduodenal (1%), problemas en relación con una coledocoduodenostomía (2%), absceso subfrénico (3%), etc 3 Wagner H, Barbier P. Reoperations upon the biliary duct system for benign disorders are still indicated. Surg Gynecol Obstet 1987; 164: 57-60.
- 4. COMPLICACIONES DE LA COLECISTECTOMÍA 4 Tardías Ictericia, colestasis, y estenosis biliar Coledocolitiasis, colangitis y pancreatitis Dolor en el hipocondrio derecho Colangitis bacteriana y cirrosis biliar Francisco Ruiz Gomez A, Jose Manuel Ramia Angela ,Jorge Garcıa – Parreno Jofrea y Joan Figueras
- 5. COMPLICACIONES DE LA COLECISTECTOMÍA 5 Francisco Ruiz Gomez A, Jose Manuel Ramia Angela ,Jorge Garcıa – Parreno Jofrea y Joan Figueras LAPAROSCOPICA Tiempo ISO ABIERTA
- 6. COMPLICACIONES DE LA COLECISTECTOMÍA 6 Intraoperatorias Hemorragias y lesión vascular Lesión de las vías biliares Inmediatas Infección del sitio operatorio Hemorragias Absceso subhepático o subfrénico Peritonitis biliar y fistula biliar Colestasis por lesión de vía biliar Fistula duodenal Coledocolitiasis Pancreatitis Francisco Ruiz Gomez A, Jose Manuel Ramia Angela ,Jorge Garcıa – Parreno Jofrea y Joan Figueras
- 7. COMPLICACIONES DE LA COLECISTECTOMÍA 7 Comín Novella, L. COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS TRAS COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA Y ABIERTA
- 8. COMPLICACIONES DE LA COLECISTECTOMÍA 8 INFECCION DEL SITIO OPERATORIO Las ISQ post colecistectomía es mayor en colecistectomía abierta que en colecistectomía laparoscópica se informa del 1,1% hasta el 8,4% vs 0,3% hasta 3,4% respectivamente. En España se informa un 3,6% de ISQ general post colecistectomía. Se realizó cirugía biliar en 158 pacientes, el 3,79% presentó ISQ. En relación a la identificación del microorganismo involucrado tenemos que de las 131 infecciones detectadas se realizó cultivo en el 36,64% de los casos. El principal microorganismo aislado fue Escherichia coli en un 47,91% de los cultivos informados. Rev Venez Cir. 74(2): págs. 39-43. 2021
- 9. COMPLICACIONES DE LA COLECISTECTOMÍA 9 Bilirragia o filtraciones biliares al escape de contenido bilioso a través de los drenajes a partir del primer día postoperatorio y con un volumen mayor a 50 milímetros al día, y que se mantenga a lo menos por 72 horas. En cambio, fístula biliar, es aquella bilirragia que se prolongue más allá de 10 días, con un trayecto externo establecido, independiente del volumen de bilis drenado. Rev Venez Cir. 74(2): págs. 39-43. 2021
- 10. COMPLICACIONES DE LA COLECISTECTOMÍA 10 Hemorragia y lesión vascular (arteria hepática, vena porta, arteria gastroduodenal) • Factores del paciente-Del Cirujano • Laparoscópica: Colocación inmediata de un clip, cauterio. Reconversión a laparotomía Francisco Ruiz Gomez A, Jose Manuel Ramia Angela ,Jorge Garcıa – Parreno Jofrea y Joan Figueras
- 11. COMPLICACIONES DE LA COLECISTECTOMÍA 11 Absceso subhepático o subfrénico: • picos febriles, dolor local, leucocitosis • Dx: Rx de torax, Rx de abdomen simple, Ecografia, Tomografia Computarizada • Drenaje percutáneo ecoguiado + ATB Francisco Ruiz Gomez A, Jose Manuel Ramia Angela ,Jorge Garcıa – Parreno Jofrea y Joan Figueras
- 12. COMPLICACIONES DE LA COLECISTECTOMÍA 12 FISTULA BILIAR CUANDO NO EXISTE UN DRENAJE • Coleperitoneo • Diagnostico: Ecografia abdominal • Gammagrafia hepatobiliar • Puncion evacuadora • Colangiopancreatografia retrograda endoscópica • Tratamiento: Esfinterotomia endoscópica, protesis temporal en el coledoco D. Casanova Rituerto.– Complicaciones de la cirugía biliar
- 13. COMPLICACIONES DE LA COLECISTECTOMÍA 13 FISTULA BILIAR CUANDO EXISTE UN DRENAJE • Conducta expectante si: Gasto, px estable afebril, fistula inferior a 400 cm³ • Si fistula persiste mas de-5 días, gasto mayor a 50cm³ • Tratamiento: CPRE, esfinterotomia f D. Casanova Rituerto.– Complicaciones de la cirugía biliar
- 14. COMPLICACIONES DE LA COLECISTECTOMÍA 14 LITIASIS BILIAR RESIDUAL D. Casanova Rituerto.– Complicaciones de la cirugía biliar
- 15. LESIONES IATROGENICAS DE LA VIA BILIAR 15
- 16. LESIONES IATROGENICAS DE LA VIA BILIAR 16 Shah, JN. Bile Duct Injuries. The Clinician’s Guide To Pancreatobiliary Disorder. Thorafore, NJ: SLACK Incorporated; 2006:69–90. Son situaciones clínicas complejas producidas generalmente por los cirujanos en pacientes habitualmente sanos, asociadas a una morbilidad importante y una mortalidad baja pero no despreciable. Dentro de las LIVB, podemos diferenciar un grupo relacionado con la cirugía (colecistectomía, trasplante hepático y otros procedimientos) y un grupo no quirúrgico (terapias ablativas de tumores [radiofrecuencia], biopsias hepáticas, TIPS o radioterapia externa).
- 17. LESIONES IATROGÉNICAS DE LA VIA BILIAR 17 Factores de riesgo Edad Sexo Malformaciones congénitas Colecistitis aguda Síndrome del conducto cístico oculto Anomalías anatómicas de la vía biliar Error de percepción en CL y reconvertidas a abiertas Tipos de abordaje Experiencia del cirujano Francisco Ruiz Gomez A, Jose Manuel Ramia Angela ,Jorge Garcıa – Parreno Jofrea y Joan Figueras
- 18. LESIONES IATROGENICAS DE LA VIA BILIAR 18 • Bilirragia • Realización de una colangiografía intraoperatoria • Lesión tangencial: sutura 4-0 • Si afecta el 50% sutura transversal, tubo de Kehr • Sección total: reparación termino terminal Francisco Ruiz Gomez A, Jose Manuel Ramia Angela ,Jorge Garcıa – Parreno Jofrea y Joan Figueras
- 19. LESIONES IATROGÉNICAS DE LA VÍA BILIAR 19 Medidas preventivas Método triestructura Método de Fischer Técnica infundibular Técnica de la vista critica de Strasberg Colangiografía Ecografía laparoscópica intraoperatoria Francisco Ruiz Gomez A, Jose Manuel Ramia Angela ,Jorge Garcıa – Parreno Jofrea y Joan Figueras
- 20. CLASIFICACIÓN DE BISMUTH Francisco Ruiz Gomez A, Jose Manuel Ramia Angela ,Jorge Garcıa – Parreno Jofrea y Joan Figueras
- 21. CLASIFICACIÓN DE STRASBERG Francisco Ruiz Gomez A, Jose Manuel Ramia Angela ,Jorge Garcıa – Parreno Jofrea y Joan Figueras
- 22. CLASIFICACIÓN DE STRASBERG: TIPO A Francisco Ruiz Gomez A, Jose Manuel Ramia Angela ,Jorge Garcıa – Parreno Jofrea y Joan Figueras
- 23. CLASIFICACIÓN DE STRASBERG: TIPO B,C Y D Francisco Ruiz Gomez A, Jose Manuel Ramia Angela ,Jorge Garcıa – Parreno Jofrea y Joan Figueras
- 24. CLASIFICACIÓN DE STEWARD-WAY Francisco Ruiz Gomez A, Jose Manuel Ramia Angela ,Jorge Garcıa – Parreno Jofrea y Joan Figueras
- 25. CLASIFICACIÓN DE STEWARD-WAY Francisco Ruiz Gomez A, Jose Manuel Ramia Angela ,Jorge Garcıa – Parreno Jofrea y Joan Figueras
- 26. CLASIFICACIÓN DE STEWARD-WAY Francisco Ruiz Gomez A, Jose Manuel Ramia Angela ,Jorge Garcıa – Parreno Jofrea y Joan Figueras
- 27. CLASIFICACIÓN DE STEWARD-WAY Francisco Ruiz Gomez A, Jose Manuel Ramia Angela ,Jorge Garcıa – Parreno Jofrea y Joan Figueras
- 28. CLASIFICACIÓN DE STEWARD-WAY Francisco Ruiz Gomez A, Jose Manuel Ramia Angela ,Jorge Garcıa – Parreno Jofrea y Joan Figueras
- 29. CLASIFICACIÓN DE STEWARD-WAY Francisco Ruiz Gomez A, Jose Manuel Ramia Angela ,Jorge Garcıa – Parreno Jofrea y Joan Figueras
- 30. CLASIFICACIÓN DE STEWARD-WAY Francisco Ruiz Gomez A, Jose Manuel Ramia Angela ,Jorge Garcıa – Parreno Jofrea y Joan Figueras
- 31. CLASIFICACIÓN DE STEWARD-WAY Francisco Ruiz Gomez A, Jose Manuel Ramia Angela ,Jorge Garcıa – Parreno Jofrea y Joan Figueras
- 32. CLASIFICACIÓN DE STEWARD-WAY Francisco Ruiz Gomez A, Jose Manuel Ramia Angela ,Jorge Garcıa – Parreno Jofrea y Joan Figueras
- 33. CIRUGIAS BILIODIGESTIVAS LAS COLANGIOYEYUNOSTOMÍAS CENTRALES Y PERIFÉRICAS TIENEN COMO OBJETIVO LA DERIVACIÓN DE LA TOTALIDAD DE LA BILIS INTRAHEPÁTICA RETENIDA OCASIONADA POR LA OBSTRUCCIÓN BENIGNA O MALIGNA DE LA VÍA BILIAR A NIVEL DEL TERCIO PROXIMAL DEL HEPÁTICO COMÚN O DE LA CONVERGENCIA DE LOS CONDUCTOS PRINCIPALES DERECHO E IZQUIERDO. 33 RODRÍGUEZ-MONTALVO, FERNANDO. LAS COLANGIOYEYUNOANASTOMOSIS CENTRALES Y PERIFÉRICAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS ESTENOSIS ALTAS DE LAS VÍAS BILIARES. EXPERIENCIA PERSONAL DE 164 CASOS.
- 34. ANASTOMOSIS BILIODIGESTIVAS: PRINCIPIOS BASICOS Sin tension Mucosa a mucosa Buena irrigacion 34 RODRÍGUEZ-MONTALVO, FERNANDO. LAS COLANGIOYEYUNOANASTOMOSIS CENTRALES Y PERIFÉRICAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS ESTENOSIS ALTAS DE LAS VÍAS BILIARES. EXPERIENCIA PERSONAL DE 164 CASOS.
- 35. 35 RODRÍGUEZ-MONTALVO, FERNANDO. LAS COLANGIOYEYUNOANASTOMOSIS CENTRALES Y PERIFÉRICAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS ESTENOSIS ALTAS DE LAS VÍAS BILIARES. EXPERIENCIA PERSONAL DE 164 CASOS.
- 36. 36 RODRÍGUEZ-MONTALVO, FERNANDO. LAS COLANGIOYEYUNOANASTOMOSIS CENTRALES Y PERIFÉRICAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS ESTENOSIS ALTAS DE LAS VÍAS BILIARES. EXPERIENCIA PERSONAL DE 164 CASOS.
- 37. 37 RODRÍGUEZ-MONTALVO, FERNANDO. LAS COLANGIOYEYUNOANASTOMOSIS CENTRALES Y PERIFÉRICAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS ESTENOSIS ALTAS DE LAS VÍAS BILIARES. EXPERIENCIA PERSONAL DE 164 CASOS.
- 38. 38 RODRÍGUEZ-MONTALVO, FERNANDO. LAS COLANGIOYEYUNOANASTOMOSIS CENTRALES Y PERIFÉRICAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS ESTENOSIS ALTAS DE LAS VÍAS BILIARES.
- 39. 39 RODRÍGUEZ-MONTALVO, FERNANDO. LAS COLANGIOYEYUNOANASTOMOSIS CENTRALES Y PERIFÉRICAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS ESTENOSIS ALTAS DE LAS VÍAS BILIARES. EXPERIENCIA PERSONAL DE 164 CASOS. La operación de Hepp-Couinaud se ha convertido en la intervención preferida por los cirujanos para la resolución de las estenosis altas de la vía biliar originada por accidentes intraoperatorios, de las estrecheces de derivaciones biliodigestivas y en los casos paliativos. Esta técnica consiste en la anastomosis mucosa-mucosa láterolateral entre el conducto hepático izquierdo y el asa desfuncionalizada en Y de Roux.
- 40. 40 RODRÍGUEZ-MONTALVO, FERNANDO. LAS COLANGIOYEYUNOANASTOMOSIS CENTRALES Y PERIFÉRICAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS ESTENOSIS ALTAS DE LAS VÍAS BILIARES. EXPERIENCIA PERSONAL DE 164 CASOS.
- 41. Debido a la dificultad de exposición y adecuada disección de los conductos biliares en presencia de estenosis altas que pueden agravar la convergencia, Abdo- Machado aplicaron un nuevo método de reparación. Se trata de la apertura de la cara anterior del conducto izquierdo, la convergencia y el conducto derecho, consiguiendo una perfecta coaptación de la mucosa biliar y la mucosa yeyunal del asa de Roux. 41 RODRÍGUEZ-MONTALVO, FERNANDO. LAS COLANGIOYEYUNOANASTOMOSIS CENTRALES Y PERIFÉRICAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS ESTENOSIS ALTAS DE LAS VÍAS BILIARES. EXPERIENCIA PERSONAL DE 164 CASOS.
- 42. 42
- 43. 43 RODRÍGUEZ-MONTALVO, FERNANDO. LAS COLANGIOYEYUNOANASTOMOSIS CENTRALES Y PERIFÉRICAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS ESTENOSIS ALTAS DE LAS VÍAS BILIARES. EXPERIENCIA PERSONAL DE 164 CASOS.
- 44. 44 RODRÍGUEZ-MONTALVO, FERNANDO. LAS COLANGIOYEYUNOANASTOMOSIS CENTRALES Y PERIFÉRICAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS ESTENOSIS ALTAS DE LAS VÍAS BILIARES. EXPERIENCIA PERSONAL DE 164 CASOS.
- 45. 45 RODRÍGUEZ-MONTALVO, FERNANDO. LAS COLANGIOYEYUNOANASTOMOSIS CENTRALES Y PERIFÉRICAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS ESTENOSIS ALTAS DE LAS VÍAS BILIARES. EXPERIENCIA PERSONAL DE 164 CASOS.
- 46. 46 RODRÍGUEZ-MONTALVO, FERNANDO. LAS COLANGIOYEYUNOANASTOMOSIS CENTRALES Y PERIFÉRICAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS ESTENOSIS ALTAS DE LAS VÍAS BILIARES. EXPERIENCIA PERSONAL DE 164 CASOS.
- 47. 47 RODRÍGUEZ-MONTALVO, FERNANDO. LAS COLANGIOYEYUNOANASTOMOSIS CENTRALES Y PERIFÉRICAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS ESTENOSIS ALTAS DE LAS VÍAS BILIARES. EXPERIENCIA PERSONAL DE 164 CASOS.
- 48. 48 RODRÍGUEZ-MONTALVO, FERNANDO. LAS COLANGIOYEYUNOANASTOMOSIS CENTRALES Y PERIFÉRICAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS ESTENOSIS ALTAS DE LAS VÍAS BILIARES. EXPERIENCIA PERSONAL DE 164 CASOS.
- 49. 49 RODRÍGUEZ-MONTALVO, FERNANDO. LAS COLANGIOYEYUNOANASTOMOSIS CENTRALES Y PERIFÉRICAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS ESTENOSIS ALTAS DE LAS VÍAS BILIARES. EXPERIENCIA PERSONAL DE 164 CASOS.
- 50. 50 RODRÍGUEZ-MONTALVO, FERNANDO. LAS COLANGIOYEYUNOANASTOMOSIS CENTRALES Y PERIFÉRICAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS ESTENOSIS ALTAS DE LAS VÍAS BILIARES. EXPERIENCIA PERSONAL DE 164 CASOS.
- 51. 51
- 52. GRACIAS 52
Notas del editor
- Para el presente estudio, consideramos bilirragia o filtraciones biliares al escape de contenido bilioso a través de los drenajes a partir del primer día postoperatorio y con un volumen mayor a 50 milímetros al día, y que se mantenga a lo menos por 72 horas. En cambio, fístula biliar, es aquella bilirragia que se prolongue más allá de 10 días, con un trayecto externo establecido, independiente del volumen de bilis drenado.
- Es necesario recordar que debido al contenido en sodio y bicarbonato de la bilis, una fístula externa mantenida, puede producir riesgo de acidosis hiponatrémica y ascenso de los valores de urea.
- Es necesario recordar que debido al contenido en sodio y bicarbonato de la bilis, una fístula externa mantenida, puede producir riesgo de acidosis hiponatrémica y ascenso de los valores de urea.
- La clasificación de Bismuth, descrita en 1981 después de un extenso análisis con encuesta de cirujanos franceses, basada en la Imagenología, clasifica a las lesiones de acuerdo a la longitud del muñón biliar proximal, en relación al nivel de la estenosis, orientando al cirujano a diseñar el tipo de reparación.
- Este último tiene especial importancia, especialmente en las lesiones quirúrgicas de la vía biliar, por la posibilidad de una lesión asociada en la arteria hepática derecha que haría fracasar la anastomosis o en la isquemia post-resección de la vía biliar (duodenopancreatectomía, resección de vía biliar), en donde el “patrón” de irrigación no permita un cabo hepático bien irrigado. Este último tiene especial importancia, especialmente en las lesiones quirúrgicas de la vía biliar, por la posibilidad de una lesión asociada en la arteria hepática derecha que haría fracasar la anastomosis o en la isquemia post-resección de la vía biliar (duodenopancreatectomía, resección de vía biliar), en donde el “patrón” de irrigación no permita un cabo hepático bien irrigado.
- Para aplicar estas técnicas de derivación biliar, es obligatorio obtener una excelente exposición del campo quirúrgico mediante una incisión amplia y una variedad de abordajes de la vía biliar con La abertura del conducto se hace en su eje en forma longitudinal, en tejido sano, obteniéndose una boca anastomótica amplia. En este paso es conveniente tener en mente no incidir muy cerca del borde inferior del conducto por el riesgo de lesionar la rama izquierda de la vena porta( el fin de optimizar una excelente anastomosis colangioyeyunal. La incisión preferida por nosotros es la subcostal derecha ampliada hacia la izquierda. En pacientes obesos que presentan dificultad de la movilización del hígado practicamos la incisión de Ton That Tung(5). Es la misma subcostal derecha ampliada que se complementa con la sección del arco anterior de la séptima costilla, rechazando la pleura para evitar entrar a la cavidad torácica (Figura 2).
- Champeau describió una maniobra con la finalidad de alargar la disección del conducto izquierdo(11). La técnica consiste en incidir la cisura umbilical siguiendo el ligamento redondo hasta el cuerno derecho del receso de Rex. Se prosigue con la incisión del parénquima hepático entre la placa hiliar y el ligamento redondo siguiendo el eje del conducto biliar. Esta incisión se inicia en la desembocadura del conducto izquierdo hasta llegar a 1 cm del receso de Rex. De no tomarse en cuenta este detalle se puede lesionar el pedículo del segmento IV. La abertura del conducto se lleva hasta visualizar los conductos segmentarios del II y el III. Ganz ideó una maniobra que aumenta la longitud del conducto hepático derecho, seccionando 2-3 cms de parénquima hepático. Es de gran utilidad cuando se desea establecer una amplia anastomosis con el conducto izquierdo, la convergencia y el conducto derecho en presencia de estenosis altas o del bloqueo de la convergencia(13). la maniobre de Ganz la hemos llevado a cabo en 52 casos de las 155 anastomosis centrales Con el fin de disminuir el riesgo de estenosis y obtener un abordaje más amplio del hilio biliar, Champeau reseca el lóbulo cuadrado – sub-segmento b del segmento IV-. Esta operación combina la cisurotomía mediana y umbilical con la extensión ampliada del conducto izquierdo, la convergencia y el conducto derecho( 16,17) (Figura 5).
- La abertura del conducto se hace en su eje en forma longitudinal, en tejido sano, obteniéndose una boca anastomótica amplia. En este paso es conveniente tener en mente no incidir muy cerca del borde inferior del conducto por el riesgo de lesionar la rama izquierda de la vena porta(
- Debido a la dificultad de exposición y adecuada disección de los conductos biliares en presencia de estenosis altas que pueden agravar la convergencia, Abdo- Machado aplicaron un nuevo método de reparación(19). Se trata de la apertura de la cara anterior del conducto izquierdo, la convergencia y el conducto derecho, consiguiendo una perfecta coaptación de la mucosa biliar y la mucosa yeyunal del asa de Roux. En nuestra serie la operación de Abdo-Machado la hemos puesto en práctica 39 veces, ocupando el segundo lugar de las colangioyeyunostomías centrales (Figura 7). Una extensión horizontal de la fibrosis mayor de 2 cms, ocasiona un bloqueo total de la convergencia que impide el drenaje biliar de ambos lóbulos hepáticos. Esta eventualidad exige un drenaje derecho e izquierdo por medio de la anastomosis de conductos separados al asa yeyunalEsta técnica también tiene indicación en las resecciones de los colangiocarcinomas de la convergencia –tumor de Klatskin- que no requieran hepatectomías mayores
- Su indicación principal es la presencia de estenosis cicatrizales post-quirúrgicas a nivel del hilio(23). En vista de la gran dificultad para obtener mucosa biliar para confeccionar una anastomosis óptima, se injerta un cilindro de mucosa yeyunal dentro del sistema ductal para contactarse con el epitelio de los ductos biliares. Esta anastomosis sin sutura es facilitada por un dren tutor transparietohepático izquierdo que permite el ascenso del cono mucoso (24)
- Ciertos autores(25,26) dudan de las ventajas que ofrece la operación de Rodney Smith. Los razonamientos se basan en algunos factores que pudieran dificultar el buen drenaje biliar. La falta de disección del muñón biliar o de la convergencia y el ascenso a ciegas del cono mucoso impiden una buena cobertura mucosa del área de fibrosis, no llevando a término una anastomosis mucosa-mucosa. Detalles técnicos como la obstrucción de los conductos de primer y segundo orden por parte del cono, y la posibilidad que los orificios del dren tutor no queden frente a la desembocadura de los canales principales, completan las críticas a esta operación (Figura 9.3).
- Las resecciones hepáticas se indican en los pacientes portadores de patologías benignas o malignas. Entre las primeras las litiasis intrahepáticas primarias es la principal indicación (Figura10). a. La anastomosis intrahepática derecha es procedente frente a la atrofia del pedículo izquierdo. Las resecciones de los segmentos V o VI y sus conductos biliares respectivos sirven para las derivaciones biliodigestivas(29). Carecemos de experiencia. b. La anastomosis intrahepática bilateral es la más paliativa de estos procedimientos, drenando el 30 a 40 por ciento del parénquima hepático. La presencia de áreas no drenadas originan complicaciones graves como las colangitis repetitivas(31). Carecemos de experiencia.
- Los otros tipos de anastomosis periféricas son la operación de Hepp-Couinaud modificada y la operación de Soupault- Couinaud. Tomando en cuenta la alta morbimortalidad que acompañan a estas operaciones, los tratamientos de intubación transtumoral con prótesis por medio de instrumentaciones endoscópicas o de radiología intervencionista han obtenido mejores resultados paliativos con un bajo porcentaje de complicaciones(El uso de drenajes transanastomóticos en las reintervenciones biliares por lesiones intraoperatorias es controversial. Según los trabajos de la Clínica Lahey en Boston(38), este dren estaría destinado a prevenir las re-estenosis en ausencia de mucosa biliar, siendo recomendado de rutina por largo tiempo. Este concepto ha sido sustentado por Cameron(39) y Pitt(40) en base a excelentes resultados. Las ventajas ofrecidas por el dren tutor son la reducción de la tensión anastomótica, el control colangiográfico postoperatorio y la reducción de la cicatrización por segunda intención. Se aconseja que la permanencia de los drenes sea entre 6 a 8 meses. Hepp(41), es más selectivo en su utilización. No lo deja si la anastomosis se realiza en tejido sano, sin embargo lo recomienda cuando la oposición mucosa-mucosa o la permeabilidad anastomótica no son satisfactorias. El retiro se hace a los 15 días. Nuestro criterio también es selectivo, dejándolo solamente en presencia de vías biliares no dilatadas, ausencia de mucosa biliar, paredes biliares engrosadas por colangitis, estrechez del conducto hepático derecho y en enfermos con múltiples reintervenciones Los dos drenes tutores más empleados son el de Voêlker (Figura14) y el de Praderi (Figura 15). El primero tiene el inconveniente que se desplaza fácilmente hacia el yeyuno dejando de ejercer sus funciones. El dren de Praderi(42,43) es el más utilizado por nosotros. Tiene una doble salida de drenaje, una superior transparietohepática y una inferior yeyunal, no se desplaza, permite el lavado y la permeabilidad de la vía biliar, la colangiografía control y el recambio de otros tutores de diferente calibre. La permanencia en nuestra experiencia ha sido de 4 a 6 semanas. Como puede verse no hay un consenso uniforme ni sobre la indicación ni del tiempo de permanencia, quedando al juicio del cirujano estas decisiones.