Saludos

1. Ficha clínica:
Anamnesis, examen clínico y
exámenes complementarios
CLÍNICA INTEGRAL DEL ADULTO 2016
Javier Martínez
Diego Muñoz
Priscilla Madrid
Hans Muñoz
Carlos Naranjo

2. ¿Qué entendemos por ficha clínica?
 Es un instrumento obligatorio, que registra un conjunto de
antecedentes relativos a las diferentes áreas relacionadas con la
salud de una persona.
 Cumple la finalidad de mantener integrada la información,
necesaria para el otorgamiento de atenciones de salud al
paciente, según estipula la ley 20.584
Ley 20584, Párrafo 5º, Artículo 12 y 13. reglamento Fichas Clínicas, 2012. Biblioteca del Congreso
Nacional

3. Ficha clínica
Identificación
del paciente
Motivo de
consulta
Anamnesis
próxima
Anamnesis
remota
Examen físico
Diagnóstico Pronóstico
Tratamiento
Evolución y
Epicrisis

4. Relevancia del
motivo de
Consulta

5. MOTIVO DE CONSULTA
Causa por la cual el paciente acude y solicita atención
Se puede inferir las expectativas del paciente al tratamiento
Se debe registrar con lenguaje médico

6. Relevancia de la
anamnesis
próxima

7. ”
“ ANAMNESIS PRÓXIMA
RELATO DE LA ENFERMEDAD
ACTUAL QUE PADECE EL
PACIENTE.
1. Contener solo datos confiables.
2. No omitir información útil.
3. Ser concisa, libre de datos superfluos.
4. Objetiva
ORIENTA A LA HIPÓTESIS
DIAGNÓSTICA
Comodidad
Tiempo
Privacidad

8. Relevancia de la
anamnesis remota

9. Anamnesis Remota
Conocer estado
de salud general
del paciente
Enfermedades
que puedan ser
relevantes para el
diagnóstico
actual
Hábitos que
puedan o no
comprometer la
salud
Alergias que
puedan tener
relación con
diagnóstico o con
el tratamiento
que se desea
realizar
Antecedentes
familiares:
predisposición a
padecer ciertas
enfermedades
Constatar en caso
de enfermedad
que el paciente
está bajo
tratamiento
Interés
diagnóstico

10. Examen clínico
Examen
clínico
odontológico
Examen físico
segmentario
Examen físico
general

11. ¿Qué evaluamos?
Examen físico general
 Posición y decúbito
 Deambulación
 Facie
 Estado de consciencia
 Constitución y estado nutritivo
 Piel y fanéreos
 Linfonodos
 Consignar signos vitales
Examen físico segmentario
 Cabeza
 Cara
 Examen ocular
 Región nasal
 Región auricular
 Región geniana
 ATM
 Intraoral
Labios, vestíbulos, mucosa
yugal, paladar, piso de boca, región orofaringea,
lengua, oclusión y dinámica articular, periodonto,
condición dentaria.
 Cuello
 Examen funcional

12. Exámenes complementarios
 Constituyen una herramienta primordial en nuestra ficha clínica, ya que con ellos
se logra reconocer condiciones clínicas y ayudar a la configuración del
diagnóstico.
Establecer, confirmar
y/o descartar un
diagnóstico
Hacer seguimiento o
control

13. Exámenes complementarios
No hacen el
diagnóstico, son un
elemento de ayuda
a su configuración
Deben ser
interpretados en el
contexto del
paciente y ser
coherente con él

14. Fotografías clínicas
Medio de información
más sencillo y eficaz que
una descripción verbal
Primordial en
seguimientos de casos
clínicos
Facilita la comunicación
con el paciente
Respaldo legal
Reporte de casos
´clínicos/interconsultas a
otras especialidades
Comunicación con el
laboratorio dental
Existen diversas
fotografías protocolares:
extraorales e intraorales

15. Fotografías clínicas

 Extraorales
 Intraorales

16. Radiografías
 Aumento de la sensibilidad.
 Detección de lesiones
proximales.
 Estimación de profundidad.
 Monitorear comportamiento.
 Periapicales o retroalveolares.
 Tipo Bitewing.

17. Radiografías
 Ortopantomografía

18. Modelos de estudio

19. Exámenes de Laboratorio
Según sospecha y/o
patología basal
Diabetes
HTA
Colesterol
VIH+
Anemia
Taco
 INR

20. Exámenes de Laboratorio
 Hemoglobina Glicosilada  Hemograma

21. Patológicos
 Biopsia

22. IMPORTANTE
Escuchar activamente
Observar
detalladamente
Tener el conocimiento
necesario para
interpretar la
información

23. Diagnóstico clínico Plan de tratamiento
Exámenes
complementarios
Examen clínico
Anamnesis

24. Gracias por su atención