Este documento discute el shock séptico en pediatría. Define el shock séptico y sus criterios, y describe su tratamiento, el cual incluye la eliminación del agente infeccioso mediante antibióticos, el tratamiento de las consecuencias inflamatorias, y el mantenimiento de los órganos afectados. La resucitación temprana con volumenes de líquidos, terapia cardiovascular y tratamiento antibiótico es fundamental para mejorar los resultados.

1. Shock Séptico en Pediatría Dr. David Reina Álvarez Msc . Urgencias medicas, especialista en pediatría, pediatra intensivi sta publicado en www.Portalesmedicos.com

2. Hospitalizaciones pediátricas. Aproximadamente el 25% de todas las admisiones hospitalarias son por infecciones. El 5% de los niños ingresados por patologías no infecciosas pueden adquirir una infección nosocomial . publicado en www.Portalesmedicos.com

3. SEPSIS Esta caracterizada por la asociación del SRIS con un sitio de infección demostrado aunque el hemocultivo necesariamente no sea positivo . publicado en www.Portalesmedicos.com

4. Criterios de Bone(1991)reafirmados por 2001 International Sepsis Definitions Conference Infección: Respuesta Inflamatoria a la presencia de microorganismos o la invasión de tejidos del huésped normalmente estériles Bacteriemia: Presencia de bacterias viables en la Sangre Carcillo J.A. Crit Care Clin. 2003 Jul; 19(3): 413 - 40 publicado en www.Portalesmedicos.com

5. S.I.R.S. Respuesta inflamatoria Sistémica a diversas agresiones clínicas graves. Está caracterizada por dos o más de los siguientes hechos: Temperatura > 38 o C ó < 36 o C Frecuencia Cardiaca > 90 latidos / mto Frecuencia Respiratoria > 20 Resp/mto ó PaCO 2 < 32 Toor Leucocitos >12,000 ó <4000/mm 3 , ó más de 10% de cayados publicado en www.Portalesmedicos.com

6. S. I. R. S. (Fischer y Fanconi 1996) Adecuación de parámetros a los diferentes grupos de edad publicado en www.Portalesmedicos.com Edad F.Respiratoria F.Cardiaca Temperatura Conteo de leucocitos,banda 15 A 2O/min 90/min 38c O 36 c 12X109/L 4X109/L O,1b 12-15A 25/min 100/min 38.5c O 36c 12X109/L 4X109/L O,1b 5-12A 30/min 120/min 38.7c O 36c 12X109/L 4X109/L O,15b 2- 5A 35/min 130/min 39 c O 36c 15X109/L 4X109/L O,15b 1-2 A 40/mjn 140/min 39c O 36c 15X109/L 4X109/L O,15b 1-12M 45/min 160/min 38,5 c O 36c 15X109/L 4X109/L O,20b 1M 60/min 190/min 38c O 35,5c 20X109/L 4X109/L O,25b 5D 60/min 190/min 38c O 35,5 35X109/L 4X109/L O,30b

7. Sepsis Severa Uniformemente definida como sepsis asociada a disfunción orgánica La mayor parte de la literatura pediátrica incluyen la hipertermia o hipotermia, taquicardia (puede estar ausente en pacientes hipotérmicos), la evidencia de infección y al menos uno de los siguientes signos: Alteraciones del estado mental Hipoxemia Pulsos saltones Incremento del lactato. publicado en www.Portalesmedicos.com

8. SHOCK SÉPTICO Definido como infección con hipertermia o hipotermia, taquicardia (puede estar ausente en hipotermia) y alteración del estado mental, en presencia al menos de uno, pero usualmente más, de los siguientes signos: Llene capilar relampagueante (Sh. caliente) Prolongación >2 seg. llene capilar (Sh. frío) Disminución de los pulsos periféricos comparados con el central (Sh. frío) Extremidades frías o moteadas (Sh. frío) Disminución de la diuresis < 1 ml/Kg/h Hipotensión: No es necesaria para el diagnóstico del Shock Séptico Es Tardía--(Sh. Descompensado) publicado en www.Portalesmedicos.com

9. Medicine Clinical Guidelines for hemodynamic support of neonates and children with septic shock. (Jun. 2002) Definió actualmente el Shock acorde a la respuesta terapéutica: Shock Refractario a Fluidos/Resistente a Dopamina Shock Resistente a Catecolaminas Shock Refractario publicado en www.Portalesmedicos.com

10. Fallo Multiorgánico Definido como todo paciente con más de un órgano en fallo A mayor número de órganos en fallo, mayor riesgo de mortalidad Mas frecuente en pacientes con Shock Séptico en que hubo demora en la resucitación y/o terapia inadecuada Puede observarse también en pacientes con inmunodeficiencia primaria o adquirida la cual impide la erradicación de la infección. publicado en www.Portalesmedicos.com

11. Shock Séptico Consecuencias cardiovasculares Disfunción miocárdica. Alteraciones del tono vascular. Anomalías de la permeabilidad capilar. Metabolismo y liberación de O 2 anormal. Tabbut S.Crit Care Med 2001;10:1-13. publicado en www.Portalesmedicos.com

12. Disfunción miocárdica Se desarrolla en casi todos los pacientes con Shock séptico. ↓ del índice de trabajo sistólico de VI en pacientes después de la reanimación con volumen Jardin F et al.Crit Care Med 1990;18:1055-1060 publicado en www.Portalesmedicos.com

13. En el shock séptico el GC se mantiene por:  de las presiones intramiocárdicas. Taquicardia. Dilatación ventricular. Martin C et al.Crit Care Med 1999;27:1708-1713 publicado en www.Portalesmedicos.com

14. Shock Séptico Cardiodepresión (2 Teorias) A.-  global de la perfusión miocardica  daño isquémico. En niños con choque séptico por meningococo los nivelesde Troponina CI, correlacionan inversamente con la FeVI. Estudios en adultos con choque séptico han demostrado un flujo coronario N o ↑, con ↓ de la extracción de O 2 (metabolismo anormal del miocito más que liberación inadecuada de O 2 ). Isquemia miocárdica celular secundaria a anomalías microcirculatorias?. publicado en www.Portalesmedicos.com

15. B.-Substancias depresoras de miocardio: Atenúan la respuesta a catecolaminas . Atenúan la respuesta contráctil. Wiggers CJ et al.Am Heart J 1947;33:633-650. Parrillo JE et al.J Clin Invest 1985;76:1539-1553. publicado en www.Portalesmedicos.com

16. El VI en Sepsis y Shock Séptico La disminución de la contractilidad es el factor principal de la depresión miocárdica en sepsis. Existen evidencias recientes de que las anomalías de distensibilidad cardiaca pueden ser también importantes ( disfunción diastólica ). La depresión miocárdica alcanza su pico en los primeros días del shock séptico y se resuelve en 7 a 10 días en los sobrevivientes. Myocardial Dysfunction in Séptic Shock. Crit Care Clinics 2000;16:1-28 Publicado en www.Portalesmedicos.com

17. Otras causas de cardiomiodepresión en shock séptico Acidosis. Anemia. Hipoxemia. Hipocalcemia. Hipofosfatemia. publicado en www.Portalesmedicos.com

18. Shock Séptico Solo 1 de cada 5 de los niños con shock séptico refractario a líquidos son hiperdinámicos, los otros 4 hipodinámicos. Como los adultos, los niños con shock séptico hipodinámico son capaces de mantener el GC durante el Tto con vasopresores, algunos sin embargo necesitan Inotrópicos. La disfunción miocárdica progresiva es la causa más común de shock séptico persistente en niños.(A diferencia de los adultos que es la vasoparálisis ). publicado en www.Portalesmedicos.com

19. Tratamiento A pesar de los avances terapéuticos, la mortalidad del shock séptico sigue siendo muy elevada . En niños el tratamiento agresivo precoz de la sepsis con una antibioterapia adecuada y expansión con líquidos y fármacos vasoactivos es el factor más importante para disminuir la mortalidad publicado en www.Portalesmedicos.com

20. El tratamiento de la sepsis se centra en tres aspectos Eliminación del microorganismo con tratamiento antibiótico o antifúngico. Tratamiento de las consecuencias de la respuesta inflamatoria. Mantenimiento de los órganos y sistemas dañados secundariamente. publicado en www.Portalesmedicos.com

21. SHOCK SÉPTICO Support of neonates and children with septic shock.(Jun 2002) Debe Garantizarse una Inmediata Resucitación(1era Hora) Mediante: Optimizar Vía aérea y Respiración Resucitación con Volumen Terapia Cardiovascular Tratamiento de la Insuficiencia Adrenal Tratamiento Antibiótico Carcillo J.A. Crit Care Clin. 2003 Jul; 19(3): 413 - 40 publicado en www.Portalesmedicos.com

22. SHOCK SÉPTICO Vía Aérea y Respiración R. N. y niños requieren de Ventilación mecánica en más del 80% de los casos mantener saturación superior al 95 % Realizar reanimación e intubación según normas de RCP Guiarse por el cuadro clínico (distres respiratorio, inestabilidad hemodinámica) no por gasometría Ventilación Mecánica: Para la intubación se pueden utilizar fármacos con poco efecto depresor miocárdico, como el etomidato o la ketamina. Seguir la estrategia de la Ventilación Protectiva publicado en www.Portalesmedicos.com

23. Ventilación Protectiva Utilización de bajos volúmenes tidales de 6 a 8 ml/kg , evitar valores de presión meseta o plateau por encima de 35 cm de H 2 O. hipercapnia permisiva manteniendo un ph por encima de 7.25 siempre y cuando exista una estabilidad hemodinámica y metabólica contraindicada en la hipertensión endocraneana y en la pulmonar. publicado en www.Portalesmedicos.com

24. Accesos vasculares Para ello es necesaria la canalización rápida de una vía venosa de grueso calibre (si es posible dos), y/o una vía venosa central si existe shock. En los lactantes en shock puede ser muy difícil la canalización de una vía venosa periférica. En estos casos puede estar indicada inicialmente, previa sedación por vía intranasal o rectal, la canalización de una vía intraósea o una vía venosa central. publicado en www.Portalesmedicos.com

25. SHOCK SÉPTICO Resucitación con Volumen Se requiere resucitación agresiva con volumen 20 – 60 ml/Kg de cristaloides o coloides en los 1eros 15 mtos. Algunos niños han necesitado hasta 200 ml/Kg en la 1era hora. Si no hay respuesta y la PVC es menor de 10-12 mmHg se realizará nueva expansión y si la PVC es superior se iniciará la perfusión de fármacos vasoactivos Vigilar y si ocurre no proseguir: Aumento de tamaño del hígado Aparición de estertores crepitantes Ritmo de galope Medir calcio y glucosa, debe evitarse la hipocalcemia y la hipoglucemia, esta última por las desvastadoras consecuencias sobre el SNC. publicado en www.Portalesmedicos.com

26. Tipo de líquidos Se puede iniciar la expansión con cristaloides (suero salino o Ringer), ya que son accesibles, baratos y con escasos efectos secundarios. El bicarbonato 1/6 M solo se debe utilizar en shock con acidosis metabólica importante . Los coloides se pueden utilizar en el shock que no mejora con cristaloides . En algunos estudios se ha utilizado suero salino hipertónico al 3-6 % o dextrano-70 al 6 % más ClNa al 7,5 % . Los sueros hipertónicos tienen la ventaja de conseguir igual expansión con menor volumen de líquidos (4 ml/kg) ,hay que administrarlos por vía central debido a su elevada osmolaridad y pueden producir hipernatremia e hipercloremia. publicado en www.Portalesmedicos.com

27. Tipo de líquidos El plasma fresco congelado debe quedar reservado para los niños con shock y coagulopatía de consumo, y el concentrado de hematíes cuando el hematocrito sea inferior al 30 %. Hay pocos estudios que comparen la eficacia de los cristaloides y coloides en el shock séptico en niños publicado en www.Portalesmedicos.com

28. publicado en www.Portalesmedicos.com Tabla IV: Líquidos utilizados en el tratamiento del shock séptico en niños. Nombre Tipo Característica Poder de expansión Volumen inicial Ventajas Efectos secundarios Suero salino isotónico (0,9%) Cristaloide Líquido equilibradocon Na y Cl Moderado, corta duración 20 ml/kg Barato, accesible, escasos efectos secundarios Aporte excesivo de Na Ringer lactato Cristaloide Líquido equilibrado con iones Moderado, corta duración 20 ml/kg Barato, accesible, escasos efectos secundarios Aporte excesivo de lactato Suero salino hipertónico 3-7,5% Cristaloide Líquido con Na y Cl Alto 4 ml/kg Barato, accesible, expansión potente con bajo volumen Escasa experiencia en niños, hiperosmolar

29. publicado en www.Portalesmedicos.com Bicarbonato 1/6 M Cristaloide Bicarbonato y sodio Moderado, corta duración 20 ml/kg Barato, accesible, escasos efectos secundarios Aporte excesivo de sodio Dextranos Coloide Polímero de glucosa con o sin Na y Cl Alto, larga duración 20 ml/kg Barato, accesible Volumen limitado, reacciones anafilácticascoagulopatía insuficiencia renal Almidones Coloide Almidón con Na y Cl Alto, larga duración 20 ml/kg Escasos efectos secundarios Leve alteración de la coagulación hiperamilasemia Gelatinas Coloide Gelatina Alto, larga duración 20 ml/kg Escasos efectos secundarios, volumen sin límite Rara reacción anafiláctica

30. publicado en www.Portalesmedicos.com Albúmina Coloide Proteínas humanas en suero salino Alto, larga duración 20 ml/kg Proteínas humanas, de larga duración Infección, cara, rara reacción anafiláctica Plasma fresco congelado Coloide Plasma humano Alto, larga duración 15 ml/kg Aporta factores de coagulación Reacción anafiláctica, infección, caro [*] Adaptado de referencia 32. Dextranos: Rheomacrodex ® , Macrodex ® . Almidones: Elohes ® , Expafusín ® . Gelatinas: Gelafundina ® , Hemoce ® .

31. SHOCK SÉPTICO Terapia cardiovascular Ceneviva y col. encontraron que a diferencia de los adultos que tienen predominantemente Shock con alto G. C. / RVS disminuida, los niños con Shock refractario a fluidos/ resistente a Dopamina tienen variedad de estados hemodinámicos: Bajo G. C./Alta RVS (60%) Bajo G. C./Baja RVS (20%) Alto G. C./Baja RVS (20%) Estos estados pueden cambiar con el tiempo publicado en www.Portalesmedicos.com

32. SHOCK SÉPTICO Terapia cardiovascular También a diferencia de los adultos: La muerte por Shock está más comúnmente asociada a fallo cardiaco progresivo y no a fallo vascular R. N., lactantes y niños son frecuentemente insensibles a la dopamina o dobutamina y responden a epinefrina ( Shock frío) o Nor-epinefrina (Shock caliente) Los adultos pueden duplicar la FC y mejorar el G. C., pero los R. N. no pueden; dependen del incremento del tono vascular para mantener la presión sanguínea publicado en www.Portalesmedicos.com

33. Fármacos vasoactivos Efecto: mejoran la disfunción miocárdica y el gasto cardiaco. Redistribuyen el flujo sanguíneo hacia los órganos vitales. Indicaciones: en el shock séptico que no responde a la expansión inicial con líquidos. En el niño deben utilizarse precozmente. Tipos: El fármaco más utilizado inicialmente en niños es la dopamina a 5 mcg/kg/min , que se aumenta de 5 en 5 mcg/kg/min hasta 20 mcg/kg/min según la respuesta. Si no mejora se añade dobutamina (5 -15 mcg/kg/min), adrenalina (0,05-2 mcg/kg/min) y/o noradrenalina (0,05-2 mcg/kg/min) hasta conseguir una tensión arterial y una perfusión tisular ad ecuadas. publicado en www.Portalesmedicos.com

34. publicado en www.Portalesmedicos.com Tabla V: Fármacos vasoactivos en el shock séptico en la infancia . Fármaco Acción Dosis (mcg/kg/min) Presentación Efectos secundarios Dopamina <5: inotropo y vasodilatador esplácnico; 5-10: inotropo >10: inotropo y vasoconstrictor 5-20 1 ml = 20 mg 1 ml = 40 mg Taquicardia, hipertensión cefalea, arritmias, necrosis cutánea si extravasación Dobutamina Inotropo. Vasodilatador y cronotropo leve 5-20 20 ml = 250 mg Taquicardia a dosis altas, arritmias

35. publicado en www.Portalesmedicos.com Adrenalina Inotropo y vasoconstrictor 0,05-2 1 ml = 1 mg Taquicardia, arritmias, hipertensión, hemorragia cerebral Noradrenalina Vasoconstrictor potente 0,05-2 10 ml = 10 mg Hipertensión, insuficiencia cardiaca Milrinona Inotropo débil y vasodilatador Bolo 50 mcg/kg en 15 min 0,4-0,8 1 ml = 1 mg Arritmia ventricular, hipotensión con el bolo

36. publicado en www.Portalesmedicos.com Nitroprusiato VasodilatadoR 0,5-1 5 ml = 50 mg Hipotensión, metahemoglobinemia, cefalea, intoxicación por tiocinanatos y cianuro Vasopresina Vasoconstrictor 0,03-0,2 u/kg/h 1 ml = 20 u Isquemia cutánea Terlipresina Vasoconstrictor 5-10 mcg/kg/h 1 ml = 1 mg Isquemia cutánea

37. SHOCK SÉPTICO Insuficiencia Adrenal Falta de respuesta a la epinefrina o nor-epinefrina puede ser causada por insuficiencia adrenal o deficiencia tiroidea Niños con riesgo de esta condición Meningococcemia o púrpura fulminante Tratamiento esteroideo anterior publicado en www.Portalesmedicos.com

38. corticoides Dosis: no se sabe cuál es la dosis más adecuada para el tratamiento de la insuficiencia suprarrenal secundaria a la sepsis. Las dosis utilizadas varían de 1-2 mg/kg/6-8 h de hidrocortisona hasta 2 mg/kg en bolo inicial, continuando con una perfusión continua de 0,2 mg/kg/h . Se recomienda mantener el tratamiento durante 5 a 7 días o hasta la resolución de cuadro clínico, con disminución progresiva posterior. publicado en www.Portalesmedicos.com

39. SHOCK SÉPTICO Antibióticos Necesarios para la erradicación de la Infección, pero nunca deben anteponerse a la resucitación de volumen y cardiovascular publicado en www.Portalesmedicos.com

40. Antibióticos Se debe iniciar lo antes posible, por vía intravenosa y a dosis altas, utilizando inicialmente antibióticos de amplio espectro publicado en www.Portalesmedicos.com

41. publicado en www.Portalesmedicos.com Tabla VI: Tratamiento antibiótico empírico de la sepsis en niños mayores de un mes. Foco Antibiótico Ninguno, respiratorio o urinario Cefalosporina de 3ª generación (cefotaxima, ceftriaxona) Sistema nervioso central Asociar vancomicina o teicoplanina si se sospecha neumococo resistente Abdominal Añadir metronidazol o clindamicina Ninguno en paciente tratado previamente con antibiótico empírico Imipenem

42. Medidas generales Mantener normotermia La hipotermia es un factor de riesgo de mortalidad en los pacientes sépticos . Los niños, sobre todo los lactantes, tienen mayor riesgo de hipotermia debido a su relativa mayor superficie corporal y a un peor control de la regulación térmica. Por ello es importante asegurar un ambiente térmico neutro y calentar de forma activa si existe hipotermia publicado en www.Portalesmedicos.com

43. Sedación y analgesia Para adaptación a la ventilación mecánica y disminución del consumo calórico . En los niños con shock séptico es necesario titular las dosis de sedantes cuidadosamente por el mayor riesgo de hipotensión. publicado en www.Portalesmedicos.com

44. Corrección de trastornos electrolíticos Acidosis metabólica: la acidosis secundaria a la hipoperfusión deprime la función miocárdica y disminuye el efecto de los fármacos inotrópicos. En caso de acidosis grave (pH inferior a 7,2), está indicada la administración de bicarbonato 1M (1-2 mEq/kg/dosis) o la utilización de sueros bicarbonatados. publicado en www.Portalesmedicos.com

45. Hipocalcemia: la hipocalcemia es frecuente en el shock séptico tanto en adultos como en niños , y está relacionada con un aumento de los precursores de la calcitonina . En estos pacientes la administración de calcio puede mejorar la tensión arterial por efecto vasoconstrictor y la contractilidad ventricular, sin incrementar las necesidades de oxígeno publicado en www.Portalesmedicos.com

46. Alteraciones de la glucemia la hipoglucemia es más frecuente en lactantes pequeños . En adultos y niños mayores críticamente enfermos la hiperglucemia se ha asociado con mayor mortalidad , y en algunos estudios en adultos la corrección de la hiperglucemia de estrés con perfusión de insulina ha mejorado el pronóstico publicado en www.Portalesmedicos.com

47. Protección gástrica Los niños con sepsis, sobre todo si presentan coagulación intravascular diseminada tienen mayor riesgo de hemorragia digestiva por lesión aguda de la mucosa gástrica. Por ello deben recibir tratamiento profiláctico con ranitidina 2-4 mg/kg/día una vez al dia y/o sucralfato publicado en www.Portalesmedicos.com

48. Nutrición Salvo que exista daño intestinal grave se puede iniciar en las primeras 24-48 horas la nutrición enteral, sin pretender inicialmente alcanzar un aporte calórico completo. La nutrición enteral es generalmente bien tolerada, permite mantener la funcionalidad intestinal y disminuir el riesgo de fallo multiorgánico publicado en www.Portalesmedicos.com

49. Transfusión racional de hemoderivados La transfusión de hematíes aumenta el transporte de oxígeno a los tejidos, pero puede también liberar gran cantidad de citokinas proinflamatorias. Aunque no existen estudios comparativos el consenso de expertos recomienda mantener en los niños con sepsis grave y shock séptico una Hb superior a 10 g/dl publicado en www.Portalesmedicos.com

50. Tratamiento de la insuficiencia renal Las técnicas de depuración extrarrenal continua no solo actúan depurando urea y creatinina, sino que mejoran la hemodinámica al disminuir la precarga y eliminar líquidos y mediadores inflamatorios. Estas técnicas deben iniciarse precozmente en los niños con sepsis con diuresis insuficiente, independientemente de las cifras de urea y creatinina, sin esperar al desarrollo de una insuficiencia renal oligoanúrica publicado en www.Portalesmedicos.com

51. Tratamiento de la coagulación intravascular diseminada (CID) Anticoagulantes La proteína C humana activada recombinante (drotrecogina-alfa activada) a dosis de 24 mcg/kg/h en perfusión continua durante 96 h, ha demostrado disminuir en un 19% el riesgo relativo de muerte y en un 6 % la mortalidad en un estudio multicéntrico en adultos con sepsis grave, siendo el efecto mayor en los pacientes más graves publicado en www.Portalesmedicos.com

52. El fármaco aumenta el riesgo de sangrado en pacientes con trombopenia, y un 2,5% presenta hemorragia intracraneal . En niños existe todavía poca experiencia pero su farmacocinética, seguridad e incidencia de efectos secundarios es similar a la descrita en adultos publicado en www.Portalesmedicos.com

53. SHOCK SÉPTICO Cambios en el manejo del Shock Séptico y DMO publicado en www.Portalesmedicos.com Antes Ahora No dar más de 20 ml/kg en la resucitación de fluidos Dar 60 ml/kg de fluidos o más No usar epinefrina o Nor-epinefrina Usar epinefrina o Nor-epinefrina Esteroides son malos Dar hidrocortisona para ambos, si insuf. adrenal Pacientes con alto G. C./ Baja RSV mueren de fallo vascular Niños pueden tener varios estados hemodinámicos y comúnmente mueren de fallo cardiaco ECMO no se manejaba ECMO se maneja

54. Cambios en el manejo del Shock Séptico y DMO publicado en www.Portalesmedicos.com Antes Ahora i NO no se usaba i NO se usa en HPPN Mantener PaCO 2 normal Hipercapnia Permisible Hemodiálisis en IRA infrecuente Hemodiálisis diaria en IRA Terapia con O 2 temprana no era importante Mantener no solo presión de perfusión normal, sino también SVC 0 2 > 70% No preocupación por la hiperglucemia Garantizar normoglucemia usar insulina

55. Algoritmo de Tratamiento en Niños publicado en www.Portalesmedicos.com

56. Algoritmo de Tratamiento en RN publicado en www.Portalesmedicos.com

57. gracias. publicado en www.Portalesmedicos.com