Sepsis y gestación
•Descargar como PPTX, PDF•
2 recomendaciones•1,156 vistas
sepsis y gestación. instrumentos para la identificación precoz
Recomendados
Más contenido relacionado
La actualidad más candente
La actualidad más candente (20)
Similar a Sepsis y gestación
Similar a Sepsis y gestación (20)
Más de Karol Celeste Quezada
Más de Karol Celeste Quezada (15)
Último
Último (20)
Sepsis y gestación
- 1. R3 KAROL QUEZADA VALLADOLID MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA
- 2. Introducción Objetivos Definiciones Fisiopatología Sistemas de identificación y puntuación Factores de riesgo Infecciones más frecuentes Prevención Manejo
- 3. Origen griego “sepo” 400 a.C. Hipócrates Ignaz Semmelweis fiebre puerperal Cdc (2016) 12,7% de las muertes relacionadas con el embarazo se atribuyeron a algún tipo de infección o sepsis Es la cuarta causa principal de mortalidad materna Sheryl e. Parfi Tt. Sepsis in obstetrics: pathophysiology and diagnostic, definitions. Wolters Kluwer Health. 2017
- 4. Promover la comprensión de la fisiopatología de la sepsis Explicar las definiciones actualizadas asociadas con la sepsis y el choque séptico.
- 5. Sheryl e. Parfi Tt. Sepsis in obstetrics: pathophysiology and diagnostic, definitions. Wolters Kluwer Health. 2017
- 6. disminución de la actividad de las células T disminución en el número o reducción de la relación CD4 / CD8 cambios en la respuesta inmune para proteger al feto de la respuesta inflamatoria materna. respuesta séptica exagerada. predisposición a ciertas infecciones manifestaciones más severas de algunas infecciones virales y fúngicas.
- 7. Abraham, E. (2016). New defi nitions for sepsis and septic shock: Continuing evolution but with much still to be done. Journal of the American Medical Association, 315(8), 757-759. doi:10.1001/jama.2016.0290 1992 El Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS) Sepsis Presencia de una infección con al menos dos criterios SIRS presentes Sepsis Severa sepsis con disfunción de órganos Shock séptico hipotensión grave a pesar de adecuada reanimación con líquido y que requerían el uso de vasopresores.
- 8. La Campaña Sobreviviendo a la Sepsis Sobreviviente (2012) Presencia de una infección con signos de afectación sistémica, añadiendo hiperglucemia y alteración del estado mental al conjunto original:
- 9. Abraham, E. (2016). New defi nitions for sepsis and septic shock: Continuing evolution but with much still to be done. Journal of the American Medical Association, 315(8), 757-759. doi:10.1001/jama.2016.0290 SEPSIS Choque séptico •infección con disfunción de órganos que pone en peligro la vida. •El término sepsis severa se descartó •Hipotensión que no responde a los bolos de líquido •necesidad de vasopresores •lactato sérico mayor de 2 mmol / L
- 10. Abraham, E. (2016). New defi nitions for sepsis and septic shock: Continuing evolution but with much still to be done. Journal of the American Medical Association, 315(8), 757-759. doi:10.1001/jama.2016.0290
- 12. Abraham, E. (2016). New defi nitions for sepsis and septic shock: Continuing evolution but with much still to be done. Journal of the American Medical Association, 315(8), 757-759. doi:10.1001/jama.2016.0290 Sepsis Shock séptico "una disfunción de órganos que amenaza la vida causada por una respuesta del huésped desregulada a la infección" "subconjunto de sepsis con disfunción circulatoria y celular / metabólica asociada con un mayor riesgo de mortalidad“
- 13. no existen criterios acordados para sepsis en pacientes embarazadas o periparto, ya que los cambios fisiológicos del embarazo no se han tenido en cuenta
- 14. Lappen y colaboradores corioamnionitis MEWS ni una ni otra pueden identificar adecuadamente a pacientes con riesgo de sepsis
- 15. específicamente para la población obstétrica sensibilidad en la predicción de morbilidad (89%) especificidad razonable (92%)
- 18. Identificar a los pacientes con alto riesgo de ingreso a la UCI El valor predictivo positivo de la "Sepsis in Obstetrics Score" fue mayor que el de sus comparadores (16,7%)
- 20. Anteparto Raza negra Obesidad falta de atención prenatal Desnutrición tolerancia a la glucosa alterada diabetes mellitus Anemia inmunidad deteriorada. Anemia de células falciformes VIH / SIDA Historial de colonización o infección estreptocócica del grupo B Procedimientos invasivos realizados durante el embarazo uso de antibióticos en las 2 semanas anteriores
- 21. Intraparto incluyen el trabajo activo prolongado ruptura prolongada de las membranas. Más de 5 exámenes vaginales manipulación perineal durante la segunda etapa del parto la cesárea no programada es el factor de riesgo más importante para la sepsis. (5-20 +)
- 22. Posparto restos placentarios retenidos Lesiones en mama cesárea después del inicio del parto también han aumentado las probabilidades de sepsis posparto.
- 23. Edad mayor raza negra, asiática o hispana No contar con seguro de salud cesárea primaria o repetida. diabetes mellitus hipertensión crónica Primiparidad embarazo múltiple hemorragia posparto.
- 25. pueden ocurrir durante todo el embarazo. GAS o Streptococcus pyogenes es un organismo muy virulento que puede producir exotoxina, con una necrosis extensa. La hipotensión por lo general anuncia el desarrollo del síndrome de shock tóxico. Asociada con una mortalidad de 60% Tratamiento: penicilina G, junto con la clindamicina, es el tratamiento de elección. La vancomicina también puede ser una alternativa.
- 27. 0,1% a 0,2% de los embarazos. NAC macrólido. La neumonía complicada o grave macrólido más una b-lactama. Las fluoroquinolonas alternativa segura vancomicina SARM Además de las complicaciones más importantes, como el shock séptico y el fracaso multiorgánico, la neumonía durante el embarazo se asocia con una alta incidencia de parto prematuro y parto.
- 28. PIELONOFRITIS 2% de los pacientes Afecta predominantemente al riñón derecho. Escherichia coli un patógeno importante. Ceftriaxona como primera línea si no hay factores de riesgo para BLEE Los pacientes con infecciones severas o resistentes deben incluir un aminoglucósido. Urocultivo y los hemocultivos SIEMPRE
- 29. CHORIOAMNIONITIS Infección obstétrica grave mayor riesgo de parto prematuro y sepsis neonatal. típicamente polimicrobiana (mycoplasma genital, streptococcus b y e coli) Los factores de riesgo: trabajo prolongado, la rotura de la membrana, los exámenes vaginales digitales, la presencia de patógenos genitales, la edad temprana y el consumo de alcohol.
- 30. ENDOMETRITIS Complicación potencialmente mortal Infección polimicrobiana (anaerobios hasta 40% ) El parto prolongado, cesárea, rotura prolongada de membranas y los exámenes cervicales múltiples son factores de riesgo. Terapia de elección: cefalosporina de tercera generación y metronidazol
- 31. Signos de advertencia: Fiebre Hipotermia Taquicardia Taquipnea Diarrea Secreción vaginal Leucopenia o leucocitosis Lactato elevado Acidosis metabólica Trombocitopenia Otras manifestaciones de coagulopatía.
- 32. MANEJO Deguir LINEAMIENTOS DEL PROGRAMA SOBREVIEVIENDO A LA SEPSIS La terapia temprana dirigida a objetivos (EGDT) restaurar la perfusión y la oxigenación tisular con: Reanimación con fluidos MAP CVP lactato sanguíneo. Ecodiagnóstico útil para guiar el manejo del fluido, con la evaluación del tamaño de la vena cava inferior (VCI)
- 33. Ante la sospecha restauración de la perfusión prioridad junto con el inicio de antibióticos La noradrenalina es la elección inicial
- 35. "Piense Sepsis"
- 36. Albright, C. M., Ali, T. N., Lopes, V., Rouse, D. J., & Anderson, B. L. (2014). The Sepsis in Obstetrics Score: A model to identify risk of morbidity from sepsis in pregnancy. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 211(1), 39.e1-39.e8. http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2014.03.010 Centers for Disease Control and Prevention. (2016, January 21). Pregnancy Mortality Surveillance System. Retrieved from www.cdc. gov/reproductivehealth/maternalinfanthealth/pmss.html Dellinger, R. P., Levy, M. M., Rhodes, A., Annane, D., Gerlach, H., Opal, S. M., …, Moreno, R. (2013). Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Critical Care Medicine, 41(2), 580-637. doi:10.1097/CCM.0b013e31827e83af
Notas del editor
- El término sepsis se originó de la palabra griega sepo, que significa "pudrirme". En 400 a. C., Hipócrates observó que la sepsis causaba “caries en el cuerpo” Siglo XIX, Ignaz Semmelweis, observó que los estudiantes de medicina procedían directamente de la realización de autopsias en madres post-mortem a clínicas donde examinaban mujeres embarazadas sin lavarse las manos o usar guantes quirúrgicos. Esta observación llevó a la introducción del lavado de manos antes de cada examen y a una disminución de la mortalidad materna a menos del 3% CDC, 2016 el 12,7% de las muertes relacionadas con el embarazo se atribuyeron a algún tipo de infección o sepsis cuarta causa principal de mortalidad materna, y 5% de las admisiones maternas a la UCI
- En una respuesta inflamatoria normal a un microbio invasivo o lesión, el cuerpo construye una pared alrededor del área afectada y evita que se propague sistemáticamente (Figura 1). La vasodilatación se produce permitiendo una mayor circulación de las células inmunitarias, que se reúnen para combatir la infección. El sistema del complemento se dispara y envía proteínas que actúan como un corral alrededor del patógeno extraño. La activación local del sistema de coagulación de la sangre resulta, haciendo que se formen coágulos de fibrina y se depositen en el área que bloquea la propagación adicional de la bacteria o toxina. Se producen desactivadores que, junto con un sistema de respuesta antiinflamatorio sano, inhiben la reacción inmune de todo el cuerpo (Hall, 2015). La sepsis es el resultado de una reacción inflamatoria hiperactiva y compleja. En lugar de permanecer localizados, los productos de la respuesta inflamatoria son arrastrados a la circulación y causan problemas mayores en todo el cuerpo (Figura 2). El inmune sobreproducen las citocinas inflamatorias, el óxido nítrico y otros mediadores lo que conduce a una mayor vasodilatación y hipotensión grave. Estos factores también juegan un papel en la destrucción de las paredes endoteliales de los vasos, lo que a su vez aumenta la permeabilidad capilar. Los capilares, donde se produce gran parte del intercambio de oxígeno y dióxido de carbono, contienen sólo una fina capa de células endoteliales y ocasional tejido conectivo. Con la destrucción del revestimiento endotelial, el líquido se filtra en los espacios extravasculares de los pulmones, el cerebro, el abdomen, el corazón y la piel. Los cambios de fluido desde el interior del vaso hacia el exterior conducen a una disminución del volumen intravascular. Los pacientes que son sépticos pueden aparecer edematosos, a pesar de que son realmente intravascularmente seco. Esto conduce a hipotensión, hemoconcentración y edema, que afectan profundamente la oxigenación de los tejidos y órganos. Muchos pacientes con sepsis presentan alteraciones en la función cardíaca. Ambos cambios sistólicos y diastólicos pueden ocurrir con una caída en la presión arterial media (MAP). Se ha informado de que una fracción de eyección inferior al 45% (normal> 55%) puede estar presente en el 60% de los pacientes con diagnóstico de sepsis durante los primeros 7 a 10 días del proceso de la enfermedad. En casos severos de sepsis, la cascada de coagulación es anormalmente activada conduciendo a trastornos de coagulación y daño potencial a órganos finales y muerte. Bajo circunstancias normales, la Proteína C ayuda a inhibir algunos de los factores de coagulación, al tiempo que promueve la disgregación de coágulos. También muestra mecanismos antiinflamatorios que ayudan a controlar la respuesta inflamatoria. Cuando se produce una sepsis, la respuesta inflamatoria exagerada disminuye la activación de la Proteína C conduciendo a inflamación y anormalidades de la coagulación. La vía extrínseca de la cascada de coagulación también se activa dando lugar al desarrollo de la coagulación intravascular diseminada, lo que causa daño adicional a órganos. Por último, la sepsis causa un cambio en las mitocondrias de modo que las células son incapaces de extraer oxígeno y utilizarlo para el metabolismo celular, incluso con niveles normales de saturación de hemoglobina. A menos que el proceso destructivo de la sepsis se detiene, eventualmente conduce a daños en el órgano final y la muerte.
- Los cambios fisiológicos durante el embarazo pueden contribuir a una respuesta séptica exagerada. Cambios en la respuesta inmune para proteger al feto de la respuesta inflamatoria materna. Hay una regulación negativa de la inmunidad mediada por células, con disminución de la actividad de las células T secundaria a una disminución en el número o reducción de la relación CD4 / CD8, con una respuesta humoral intacta o regulada para equilibrar este cambio. Debido a esto, hay una predisposición a ciertas infecciones, incluyendo Listeria monocytogenes, y manifestaciones más severas de algunas infecciones virales y fúngicas.
- Definiciones 1992: Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS) Los criterios para este diagnóstico incluyeron medidas anormales de temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y recuento de glóbulos blancos solamente, y no tomaron en consideración cambios fisiológicos que ocurrieron en mujeres embarazadas. La sepsis se definió característicamente como la presencia de una infección con al menos dos criterios SIRS presentes, poniéndose en peligro la vida en presencia de disfunción de órgano final. Los pacientes que presentaban hipotensión grave a pesar de una adecuada reanimación con líquido y que requerían el uso de vasopresores fueron diagnosticados con shock séptico.
- La Campaña de Sepsis Sobreviviente es un comité de consenso de expertos internacionales de 30 organizaciones internacionales. Primero se reunieron en 2004 para establecer definiciones y directrices para los médicos que tratan la sepsis). Sus criterios para el diagnóstico y tratamiento de la sepsis se revisaron en 2008, 2012. 2012 La sepsis se definió como la presencia de una infección con signos de afectación sistémica, añadiendo hiperglucemia y alteración del estado mental al conjunto original (ver cuadro) Las definiciones de 2012 para la sepsis severa y el choque séptico siguieron siendo las mismas que las presentadas en 1992 (Dellinger et al., 2013).
- En 2015, 19 expertos líderes en sepsis fue reclutado por el SCCM y la Sociedad Europea de Medicina Intensiva para actualizar las definiciones de sepsis. Definieron la sepsis como una infección con disfunción de órganos que pone en peligro la vida. El término sepsis severa se descartó porque la sepsis en sí misma es una condición potencialmente grave que conduce a una tasa de mortalidad de aproximadamente 10% o más. El choque séptico se definió como una subcategoría de sepsis con hipotensión que no responde a los bolos de líquido, la necesidad de que los vasopresores mantengan una MAP de al menos 65 mmHg y un nivel de lactato sérico mayor de 2 milimoles por litro (mmol / L). Esta nueva norma elimina el uso de los criterios SIRS a cambio de una nueva herramienta de diagnóstico denominada Evaluación Rápida de la Falla de Órgano Secuencial (qSOFA), una herramienta utilizada en las unidades de la UCI para evaluar las predicciones de mortalidad. La herramienta consta de tres criterios observados en pacientes diagnosticados con una infección:
- La herramienta consta de tres criterios : ALTERACION DE LA CONCIENCIA, TAQUIPNEA E HIPOTENSIÓN Los pacientes que presenten dos o más de estas afecciones tienen un riesgo significativamente mayor de una estancia prolongada en la UCI o de morir en el hospital
- En 2016, un panel de 55 expertos internacionales. Defienden la sepsis como "una disfunción de órganos que amenaza la vida causada por una respuesta del huésped desregulada a la infección“, panel también definió el shock séptico como un "subconjunto de sepsis con disfunción circulatoria y celular / metabólica asociada con un mayor riesgo de mortalidad" . Otras recomendaciones para el tratamiento se incluyen en las directrices de 2016 (Rhodes et al.). Estas recomendaciones son para la población en general y no abordan el embarazo o el período posparto.
- SISTEMAS DE IDENTIFICACIÓN / PUNTUACIÓN Hay varios sistemas de puntuación que se han utilizado para identificar a los pacientes en riesgo de sepsis y choque séptico, incluyendo el puntaje modificado de alerta temprana (MEWS)). Lappen y colaboradores evaluaron 913 pacientes con corioamnionitis usando las puntuaciones SIRS y MEWS y encontraron que ni una ni otra pueden identificar adecuadamente a pacientes con riesgo de sepsis, transferencia de UCI o muerte. Una de las razones del fracaso de este sistema de puntuación para identificar el riesgo de morbilidad en la población obstétrica puede estar relacionada con el hecho de no tener en cuenta los cambios fisiológicos normales observados en el embarazo, como se ha descrito anteriormente (Tabla 2).
- El MEOWS es una herramienta diseñada específicamente para la población obstétrica, con una alta sensibilidad en la predicción de morbilidad (89%) y una especificidad razonable (79%) que apoya su uso en pacientes obstétricos en la predicción de la morbilidad. Una validación (CEMACH) recomendó el sistema de alerta obstétrica temprana modificada (MEOWS, por sus siglas en inglés). Actualmente se está utilizando en el Reino Unido, como se recomienda en el último informe del CEMACH 9, pero no se ha utilizado ampliamente en América del Norte.
- La Sepsis in Obstetrics Score (S.O.S.) es otro modelo que ha sido desarrollado por Albright y sus colegas para identificar a los pacientes con alto riesgo de ingreso a la UCI, específicamente en un grupo de población obstétrica. Un estudio retrospectivo de cohorte evaluó 850 mujeres y comparó S.O.S. con sistemas de puntuación de la sepsis del servicio de urgencias validados, MEWS (corte de 5) y REMS (corte de 6), cuyos resultados se incluyen en la Tabla 2.
- Factores de riesgo Los factores de riesgo anteparto que predisponen a la sepsis perinatal incluyen etnicidad no blanca, obesidad, falta de atención prenatal, desnutrición, tolerancia a la glucosa alterada y diabetes mellitus, anemia e inmunidad deteriorada. Los pacientes con enfermedad de células falciformes o rasgo luchan para eliminar las bacterias encapsuladas debido a la escasa función esplénica. La inmunosupresión debida al VIH / SIDA, agravada por infecciones oportunistas, como la tuberculosis, aumenta considerablemente el riesgo de infecciones graves posparto.4 Historial de colonización o infección estreptocócica del grupo B; invasivos realizados durante el embarazo, como el muestreo de vellosidades coriónicas, cerclaje cervical o amniocentesis de origen negro o étnico, trastornos médicos primipares, preexistentes, enfermedad febril y uso de antibióticos en las 2 semanas anteriores a la presentación también aumentaron las probabilidades de Sepsis severa.
- Los factores de riesgo intraparto incluyen el trabajo activo prolongado, especialmente en el nullipara, y la ruptura prolongada de las membranas. Más de 5 exámenes vaginales aumentan el riesgo, junto con la manipulación perineal durante la segunda etapa del parto, así como la instrumentación al momento del parto. La profilaxis antibiótica para la cesárea es otro riesgo. Por último, la cesárea no programada es el factor de riesgo más importante para la sepsis. Las mujeres que se sometieron a cesárea tienen un riesgo 5 a 20 veces mayor de infecciones graves como la endometritis o la infección de la herida en comparación con las que tienen un parto vaginal.
- Los factores de riesgo posparto incluyen los fragmentos placentarios retenidos, los pezones agrietados y el parto operatorio.23 El parto vaginal operatorio, la cesárea prelaborada y la cesárea después del inicio del parto también han aumentado las probabilidades de sepsis posparto.25
- 25 Los factores de riesgo asociados con la progresión de la sepsis incluyen edad mayor Los factores de riesgo asociados con la progresión a la sepsis severa / choque séptico incluyen raza negra, asiática o hispana, seguro de salud público o sin seguro de salud, seguro de salud público o ningún seguro de salud y cesárea primaria o repetida. la diabetes mellitus, la hipertensión crónica, el parto en un hospital de bajo volumen (<1000 nacimientos / año), la primiparidad, el embarazo múltiple y la hemorragia posparto.4 En particular, el embarazo múltiple y el GAS como organismo causal se han asociado con mayores probabilidades de progresión a choque séptico. La obesidad es un factor emergente significativo y, curiosamente, las tasas de cesárea y obesidad han aumentado en todo el mundo.4 La pobreza sigue siendo el determinante más importante de la mortalidad materna por septicemia en los países en desarrollo. Un factor de riesgo evitable tanto en los países de ingresos altos como bajos es la incapacidad de reconocer la gravedad de la infección por las madres, los miembros de la familia, las parteras y el personal del hospital (Recuadro 1).
- PREVENCIÓN Sin embargo, las perturbaciones de estos sistemas inducidas por sepsis severa pueden tener efectos profundos en la viabilidad fetal y materna. En consecuencia, se resumen algunos aspectos de la fisiología materna y fetal que pueden verse afectados durante la sepsis. La Fig. 2 muestra los problemas fisiológicos maternos y fetales representativos. A medida que avanza el embarazo, hay un aumento progresivo en el volumen de sangre materna de hasta 150% en 32 semanas. Aunque la masa de glóbulos rojos aumenta, la expansión del volumen plasmático es mayor, lo que resulta en una disminución moderada de la hemoglobina, la "anemia del embarazo" 27,28. El gasto cardíaco y el volumen sistólico también aumentan entre un 30% y un 50% en la resistencia vascular sistémica.29-35 Los cambios posicionales de la madre también modifican el retorno venoso con obstrucción de la vena cava por el útero grávido36. El decúbito lateral o la postura sentada mejora el retorno venoso y los parámetros hemodinámicos. Durante el trabajo de parto, el gasto cardíaco y el aumento de la presión arterial, y cada contracción uterina puede estar asociada con un aumento de 300 a 500 mL de retorno venoso.37,38 Después del parto, hay una autotransfusión de hasta 500 mL de sangre del útero como así como la extirpación del útero grávido como fuente de obstrucción de la vena cava. Estos cambios pueden ayudar a compensar la pérdida de sangre durante el parto. Los desplazamientos de fluidos desde el volumen de fluido extravascular (ECF) hasta el volumen vascular se producen después del parto que pueden ser aumentados por fluidos intravenosos administrados durante el parto. Las proteínas del suero disminuyen durante el embarazo con una modesta disminución de la presión osmótica coloide (COP) que puede reducirse aún más por las alteraciones ECF citadas anteriormente, la hemorragia o la administración de líquido cristaloidal. Otras disminuciones de la COP pueden ser inducidas por alteraciones de la permeabilidad vascular por sepsis, aumentando el riesgo de edema. La presión arterial vuelve a los valores pre-pregnantes poco después del parto, aunque el aumento del gasto cardiaco y el volumen sistólico pueden persistir durante algunas semanas.31,39-41 Aunque la frecuencia respiratoria permanece inalterada durante el embarazo, hay un aumento en el volumen corriente y en la ventilación minuto. Los gases de la sangre arterial materna reflejan una alcalosis respiratoria moderada, con valores de PaCO2 de aproximadamente 32 mm Hg inducidos en parte por la progesterona.42-44 Sin embargo, si los valores de PaCO2 disminuyen a menos de 30 mmHg, puede haber disminuciones del flujo sanguíneo uterino. El flujo sanguíneo renal se incrementa durante el embarazo, aunque durante períodos de estrés, la perfusión renal puede verse comprometida preferentemente con riesgo de daño renal agudo29. Además de la anemia leve del embarazo citada anteriormente, puede haber trombocitopenia moderada, que puede confundirse con o acentuada por la sepsis.29 El embarazo es un estado procoagulante, con un riesgo hasta 4 veces mayor de trombosis45. Además, la disminución de la actividad fibrinolítica durante el embarazo puede verse comprometida aún más por la sepsis.
- INFECCIONES DURANTE EL EMBARAZO Y EL PUERPERIO: SITIOS COMUNES QUE PUEDEN CONDUCIR A SEPSIS Y ORGANISMOS ETIOLOGICOS Las infecciones de los genitales u otros sitios pueden ocurrir durante todo el embarazo. La mujer embarazada puede desarrollar infecciones similares a las adquiridas durante condiciones no embarazadas, pero hay una disminución en la respuesta inmune mediada por células en el embarazo, lo que puede conducir a mayores predisposiciones para ciertas infecciones y una respuesta más severa. También hay alteraciones de pecho y cavidades abdominales que también puede conducir a resultados adversos para pneumonia.52 Además, el desarrollo de hidronefrosis, así como reflujo urinario y altos niveles de progesterona se asocia con una mayor incidencia de infecciones urinarias. Durante el trabajo de parto y el parto, pueden desarrollarse corioamnionitis y endometritis, particularmente después del parto prolongado, ruptura de membranas, infecciones del tracto genital anterior y exámenes vaginales frecuentes.53 Por lo tanto, las infecciones más graves que ocurren durante el embarazo afectan los sistemas genitourinario. La evolución de los agentes etiológicos durante el embarazo, el intervalo intraparto y el período posnatal se muestra en la Tabla 3. GRUPO ASOCIADO A GRUPOS A INFECCIONES ESTREPTOCOCALES GAS o Streptococcus pyogenes es un organismo muy virulento que puede producir exotoxina, con una necrosis extensa y de rápido desarrollo en los tejidos y la muerte materna.54,55 La introducción de la penicilina y la práctica antiséptica redujeron la incidencia de GAS 56, pero estas infecciones volvieron a aparecer en 1980 con una incidencia anual de 6 por 100.000 nacidos vivos en los Estados Unidos.57 En comparación con los pacientes no embarazadas postparto, las mujeres tienen un aumento de 20 veces en la incidencia de GAS.58 El aumento puede estar relacionado con las brechas en las barreras de la mucosa, pH y disminución de la inmunidad celular durante el embarazo. GAS se presenta con dolor abdominal, fiebre y taquicardia. La hipotensión por lo general anuncia el desarrollo del síndrome de shock tóxico y puede estar asociada con una mortalidad de hasta el 60%, particularmente si se combina con el desarrollo de insuficiencia renal56. El diagnóstico temprano es, por lo tanto, crucial para prevenir complicaciones. La leucocitosis con aumentos marcados de glóbulos blancos inmaduros, junto con fiebre y dolor abdominal, debe alertar al clínico para considerar GAS. Se debe realizar la aspiración de sangre, orina y endometrio, junto con pruebas adicionales que pueden incluir tomografía computarizada (TC). La ecografía abdominal también puede ser útil. La reanimación agresiva y temprana, los antibióticos y el control de las fuentes son claves para una gestión exitosa. La penicilina G, junto con la clindamicina, es el tratamiento de elección. La vancomicina también puede ser una alternativa.59 La duración de la terapia antibiótica debe ser al menos de 14 días para los pacientes con bacteriemia o fascitis necrotizante.
- NEUMONIA BACTERIANA Microorganismos similares se recuperan generalmente durante el embarazo como para el paciente no embarazada. Aunque las complicaciones respiratorias se encuentran con frecuencia, la neumonía bacteriana se produce en sólo 0,1% a 0,2% de los embarazos.60 Sin embargo, la neumonía es una causa importante de mortalidad materna y fetal61 ya menudo se diagnostica erróneamente. También es importante excluir y tratar rápidamente las causas virales de la neumonía. Se puede aislar un agente infeccioso en el 40% al 60% de los pacientes con neumonía. Los factores de riesgo, así como signos y síntomas son similares a los pacientes no embarazadas, aunque el asma es más común durante el embarazo y puede predisponer al desarrollo de neumonía. La terapia para una mujer embarazada sana con neumonía no complicada adquirida en la comunidad es usualmente un macrólido. Doxiciclina debe ser evitado y está contraindicado durante el embarazo. La neumonía complicada o grave se debe administrar con un macrólido más una b-lactama. Las fluoroquinolonas como la levofloxacilina también pueden considerarse una alternativa segura64 y también son eficaces contra Legionella. Puede añadirse vancomicina si se sospecha de neumonía por Staphylococcus pneumoniae. Además de las complicaciones más importantes, como el shock séptico y el fracaso multiorgánico, la neumonía durante el embarazo se asocia con una alta incidencia de parto prematuro y parto.
- CHORIOAMNIONITIS La corioamnionitis (infección intra-amniótica) es una infección obstétrica grave y se asocia con un mayor riesgo de parto prematuro y sepsis neonatal.70 Hay infección del líquido amniótico, membranas y placenta. La infección clínica complica el 1% de los embarazos a término, pero puede ser más frecuente con el parto prematuro.53,71 La vía de infección suele ser la migración desde el área cervicovaginal con progresión hacia el amnio, la decidua y el líquido amnió- nico.72 La infección es típicamente polimicrobiana con predominio de Mycoplasma genital, así como Streptococcus agalactiae (Streptococcus B) y E coli. Los factores de riesgo incluyen el trabajo prolongado, la rotura de la membrana, los exámenes vaginales digitales, la presencia de patógenos genitales, la edad temprana y el consumo de alcohol.74 El paciente presenta sepsis, sensibilidad uterina y secreción purulenta. La fiebre está presente en casi todos los casos y es esencial para el diagnóstico.70 La bacteriemia ocurre en hasta un 10% de los casos, especialmente con infección estreptocócica de E. coli y grupo B. El diagnóstico se puede confirmar con tinción de Gram y cultivo de líquido amniótico. Debe iniciarse la cobertura antibiótica empírica contra anaerobios y aerobios. Un régimen incluye Ampicilina con Gentamicina; La clindamicina puede añadirse en los pacientes sometidos a cesárea.15,75 No hay beneficio para los antibióticos orales continuados después de la terapia parenteral. El parto proporcionará el control de la fuente y evitará complicaciones neonatales, pero el tiempo de parto no parece afectar el resultado.71 La cesárea no está indicada y debe reservarse para las indicaciones obstétricas habituales.
- El reconocimiento temprano mejora de la mortalidad y el resultado.
- ADMINISTRACIÓN Las pautas desarrolladas por el programa Sepsis Sobreviviente pueden ser utilizadas como base para el tratamiento de la mujer embarazada con sepsis grave y shock séptico, aunque la población obstétrica no fue específicamente considerada durante el establecimiento de las directrices y no tiene disposiciones que consideren la cambios fisiológicos durante el embarazo.11 El clínico también debe evaluar la viabilidad fetal como reanimación y el tratamiento definitivo. El reconocimiento temprano de la sepsis se asocia con mejoría de la mortalidad y el resultado. Sin embargo, en el paciente joven embarazada sano, pueden ocurrir retrasos en la identificación de la sepsis. Por lo tanto, los signos de advertencia que pueden alertar a la sepsis severa incluyen fiebre o hipotermia, taquicardia, taquipnea, diarrea, secreción vaginal, leucopenia o leucocitosis, lactato elevado, acidosis metabólica, trombocitopenia u otras manifestaciones de coagulopatía.54 Utilización de un protocolo de respuesta rápida que puede detectar signos tempranos de sepsis e iniciar una evaluación adicional con antibióticos tempranos y apropiados y la reanimación se ha relacionado con la supervivencia.81,82 La terapia temprana dirigida a objetivos (EGDT) tiene como objetivo restaurar la perfusión y la oxigenación tisular mediante el logro de objetivos fisiológicos durante las primeras fases de la reanimación, incluyendo mediciones de presión arterial media (MAP), presión venosa central (CVP), saturación venosa mixta de oxígeno (SVO2) , y aclaramiento del lactato sanguíneo.83 EGDT se ha convertido en un estándar de atención ampliamente aceptado en el manejo de la sepsis severa y shock séptico y se ha aplicado al tratamiento de la sepsis durante el embarazo.84 Sin embargo, un estudio reciente que no involucró a pacientes embarazadas no observó un beneficio de mortalidad de la reanimación EGDT comparado con el cuidado habitual de pacientes con sospecha de sepsis en el servicio de urgencias.85 Además, algunos de los valores objetivo del EGDT de Rivers son diferentes en el embarazo, como el gasto cardíaco y SVO2, que reflejan un estado hiperdinámico en el embarazo. Además, en el tercer trimestre, MAP es mayor en la mujer embarazada, junto con una CVP más baja y SVO2 más alto. La monitorización hemodinámica invasiva con catéteres dirigidos por flujo de la arteria pulmonar se ha utilizado durante el embarazo.30 Sin embargo, no hay datos suficientes para determinar si la monitorización hemodinámica invasiva altera el resultado durante la sepsis grave durante el embarazo. Si se considera la monitorización hemodinámica invasiva, el uso de estos dispositivos y la interpretación de los parámetros hemodinámicos deben restringirse a los médicos capacitados en estas técnicas.34 Actualmente se están presentando una variedad de técnicas no invasivas para evaluar las variables hemodinámicas en el paciente inestable29'31-34 La ecografía de la cama puede ser útil para guiar el manejo del fluido, con la evaluación del tamaño de la vena cava inferior (VCI) y el colapso de varias maniobras, para estimar el estado del volumen vascular y la respuesta del fluido.87 Sin embargo, la reanimación en pacientes embarazadas no ha sido bien estudiada y los efectos posicionales, así como las correlaciones con el volumen vascular, pueden diferir del estado no embarazado.36 Por lo tanto, se recomienda una combinación de técnicas invasivas y no invasivas para lograr un enfoque funcional para monitorear al paciente inestable.88 Una vez que se sospecha una sepsis grave, la restauración de la perfusión debe tener prioridad iniciando antibióticos, así como infusión fluida. Utilizando las pautas sugeridas anteriormente, se debe administrar rápidamente un bolo inicial de aproximadamente 30 mL / kg, utilizando solución de sal fisiológica o solución de Ringer con lactato.89 La elección del líquido adicional sigue siendo controvertida, pero puede incluir la albúmina. Las soluciones coloidales sintéticas no son recomendables.90-92 La sobrecarga de volumen y el edema pulmonar son peligros potenciales de una reanimación vigorosa con volumen. Pueden usarse agentes vasoactivos y productos sanguíneos adicionales si la perfusión no se restaura. La noradrenalina es típicamente la elección inicial de un agente vasoactivo, que puede ser aumentado con infusión de epinefrina o vasopresina.93 La dopamina puede usarse para el paciente con bradicardia. Dobutamina debe ser considerado cuando un aumento del gasto cardíaco es una meta. Los corticosteroides se recomiendan actualmente si el paciente tiene choque séptico refractario. Se ha cuestionado el beneficio de un cortisol sérico aleatorio.
- Ante la sospecha restauración de la perfusión debe tener prioridad junto con el inicio de antibióticos La noradrenalina es la elección inicial
- SUSPICIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA SEPSIS EN EL EMBARAZO Las definiciones de sepsis se han tomado de individuos no embarazados, y no tienen en cuenta las alteraciones en la fisiología normal que acompañan al embarazo. Si se usan normas no embarazadas, puede ocurrir un sobrediagnóstico o un subdiagnóstico de sepsis. Bauer y colaboradores24 analizaron la literatura sobre los parámetros fisiológicos maternos con referencia a los criterios de sepsis de 1992 (véase el recuadro 1). Taquipnea, taquicardia, PaCO2 y leucocitosis para SIRS y sepsis se superponen con rangos normales de embarazo, parto y / o puerperio temprano, lo que los hace inútiles para el diagnóstico de sepsis en obstetricia. Además de la alta tasa de falsos positivos, existe la posibilidad de que el obstetra, que suele ver estos hallazgos en un embarazo normal, pierda la señal de sepsis por el ruido de fondo. Continúa la insatisfacción con los sistemas de puntuación existentes para predecir la morbilidad en pacientes embarazadas. Se han hecho intentos para diseñar un sistema de puntuación específico del embarazo para la sepsis. Una de estas puntuaciones, la "Sepsis in Obstetrics Score" evaluó una combinación de temperatura, presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno periférico, recuento de glóbulos blancos, porcentaje de bandas y ácido láctico como predictor de la admisión en UCI para la sepsis .25 Se modificaron los parámetros para explicar los cambios conocidos en el embarazo (Cuadro 4). El valor predictivo positivo de la "Sepsis in Obstetrics Score" fue mayor que el de sus comparadores, el Rapid Emergency Medicine Score y el Modified Early Warning Score, pero todavía era sólo el 16,7% para este criterio sustitutivo de admisión en la UCI, sin información sobre criterios clínicos relevantes, como morbilidad significativa o muerte. Los criterios SIRS anteriores han sido uniformemente considerados "inútiles" en la identificación de la sepsis por el grupo de trabajo Sepsis-3, lo que sugiere que el problema de la determinación de la sepsis se extiende a más que sólo la población obstétrica. El criterio de Sepsis-3 de 20166 recomienda que se considere sepsis si alguno de estos criterios está presente: ? Alteración mental ? Frecuencia respiratoria mayor o igual a 22 / min ? Presión arterial sistólica menor o igual a 100 mm Hg Esta es la puntuación SOFA rápida. Un SOFA rápido anormal debe entonces inducir al médico a investigar si existe disfunción orgánica ya iniciar o intensificar la terapia, según proceda. (Para un paciente que ya está en UCI, use la puntuación SOFA completa, considere la sepsis si la puntuación SOFA aumenta en? 2 puntos.) La piedra angular del tratamiento en la sepsis es el reconocimiento temprano con el tratamiento temprano. En ausencia de una prueba de diagnóstico, el clínico debe considerar la sepsis como una posibilidad si hay signos de infección o signos de disfunción orgánica. El informe trienal más reciente sobre la muerte materna en el Reino Unido declara explícitamente: "Piense Sepsis" en una etapa temprana cuando se presenta con una mujer embarazada o recién embarazada enferma ".26 Es importante no confiar demasiado en la temperatura. La fiebre no está necesariamente presente en la sepsis, como lo demuestra la serie de muertes maternas de Michigan: el 73% de las mujeres que murieron de sepsis eran afébiles en la presentación y el 25% nunca presentaron fiebre durante el curso del hospital.