El documento trata sobre el shock séptico en embarazadas. Brevemente: 1) La prevalencia estimada de bacteremia en pacientes obstétricas en EEUU es de 7.5 por 1000 admisiones y la tasa de sepsis en esta población es de 8-10%. 2) Los organismos causales más comunes son Escherichia coli, bacteroides y streptococcus grupo B. 3) El tratamiento incluye identificar y controlar el foco infeccioso, iniciar antibióticos de amplio espectro tempranamente, resucit

1. SHOCK

2. CLASIFICACION DEL SHOCK Séptico Sx Shock Tóxico Anafiláctico Neurogénico Tóxico Nitroprusiato Bretililio Endocrinológico Crisis Adrenal T. Tiroidea Disfunción Diastólico Obstrucción V.C. Tumor  Presión Intrator. PTx Tensión  Complacencia Pericarditis CTx Taponamiento Disfunción Sisitólica V. Derecho TEP Masiva HTPulm Aguda V. Izq. TEP Saddle Disec. Aórtica Miopático IAM Izq/Der Contusión Miocarditis CMP Depresión Farmacológico Mecánico Valvulopatías CMP Hipertrófica CIV Arrítmias Bradicardia Sinusal (Vagal) Bloqueo A-V Taquicardia SVT/Ventricular Hemorrágico Trauma GI Retroperitoneal Depleción Líquidos Pérdida Externa DHE Diarrea/Vómitos Poliuria Redistribución Lesión Térmica Trauma Anafiláxis Venodilatación Sepsis Anafiláxis Toxinas/Drogas Distributivo Obstructivo Extracardiaco Cardiogénico Hipovolémico

3. CHOQUE SEPTICO EN EMBARAZO

4. Introducción In the United Sates, the estimated prevalence of bacteremia in obstetric patients is 7.5 per 1,000 admissions, and the rate of sepsis in this population is approximately 8–10%. Critical Care Medicine Volume 33 • Number 10S • October 2005 Copyright © 2005 Lippincott Williams & Wilkins

5. Sepsis Severa: Un desafío creciente *Angus DC. Crit Care Med. 2001. Hoy >750,000 casos de sepsis severa / año en US * Futuro 200,000 400,000 600,000 800,000 1,000,000 1,200,000 1,400,000 1,600,000 1,800,000 2001 2025 2050 Año 100,000 200,000 300,000 400,000 500,000 600,000 Severe Sepsis Cases US Population Casos de Sepsis Total US Population/1,000

6. DEFINICIONES Infección Respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o la invasión de tejidos estériles por estos organismos Bacteremia Presencia de bacterias viables en la sangre

7. DEFINICIONES S. Séptico 60% (40-50% E. clínicos) S. Severa 40% (30-35% E. clínicos) Sepsis < 20%

8. Infección SIRS Shock Séptico Sepsis Severa Estas definiciones no implican una infección más severa, sino mas bien, un incremento en la severidad de la respuesta humana en contra de la infección (un continuum en la progresión de la misma enfermedad)

9. DEFINICIONES DISFUNCION ORGANICA

10. EPIDEMIOLOGIA Más frecuente en extremos de edad Comorbilidades asociadas Neoplasias SIDA Fallo renal o hepático Cultivos + SIRS 55% Sepsis 45% Sepsis Severa 5% Shock Séptico 3-5%

11. CARACTERISTICAS CLINICAS Respuesta inflamatoria anormal del húesped No fiebre o hipotérmia Mortalidad 17% vs 5% Leucopenia Mortalidad 15% vs 7% La mortalidad aumenta un 15-20% por cada órgano afectado

12. DISTRIBUCION POR SITIO DE INFECCION

13. CARACTERISTICAS CLINICAS Microorganismos causales 20-60% casos con cultivos positivos + de Cx no influye en mortalidad Desenlace similar entre Gram + y - Peor desenlace con infecciones nosocomiales Pseudomonas, MRSA, Candida, Enterococo Antibioticoterápia Mejor Px si se inicia Tx adecuado tempranamente (iniciar con ATB amplio espectro)

14. Causa + comunes Pyelonephritis Renal calculi Perinephric abscess Chorioamnionitis Endomyometritis (primarily after cesarean delivery) Episiotomy infections Septic abortion Necrotizing fasciitis Critical Care Clinics Volume 20 • Number 4 • October 2004 Copyright © 2004 W. B. Saunders Company

15. Organismo causales Escherichia coli Bacteroides spp Clostridium spp Klebsiella spp Pseudomonas aeruginosa Group A β-hemolytic streptococcus Staphylococcus aureus Fungal spp Group B streptococcus Peptostreptococcus Peptococcus spp Enterococcus spp Listeria monocytogenes Enterobacter spp Proteus spp Critical Care Clinics Volume 20 • Number 4 • October 2004 Copyright © 2004 W. B. Saunders Company

16. PATOFISIOLOGIA SEPSIS  COAGULACION  FIBRINOLISIS INFLAMACION DAÑO ENDOTELIAL FALLO ORGANICO MUERTE Apoptosis Actividad macrófagos Producción Anticuerpos Presentación a antígenos

17. PATOFISIOLOGIA INFLAMACION NEJM 1999;340:207-214

18. MODULADORES ENDOGENOS DE HOMEOSTASIS Anticoagulación/Antitrombosis Proteina C Activada (PCA) Anti-trombina III Inhibidor de la vía Factor Tisular (TFPI) Fibrinolísis Activador del Plasminógeno Tisular(t-PA) Proteina C Activada Inhibe PAI-1 y  t-PA Anti-Inflamación Citoquinas anti-inflamatorias(IL-6 y IL-10) Inhibe prod FNT y fxn Lts/macrof  acción de Ig Proteina C Activada Inhibe actividad anti-inflam mediada por trombina Inhibe adhesión de PMN al endotelio Prevenir coagulación generalizada Remover microtrombos formados y mantener fluides sanguínea Disminuir la respuesta inflamatoria

20. APOPTOSIS Células B (CD 20) Folículos Linfoideos Trauma Sepsis

21. APOPTOSIS CD 21, Trauma CD 21, Sepsis Células T, CD 4 , Trauma Células T, CD 4, Sepsis

22. HOMEOSTASIS EN SEPSIS Mediadores Pro-inflamatorios Daño Endotelial Expresión del Factor Tisular Producción de Trombina  Coagulación Inflamación Apoptosis  Fibrinolísis  PAI-1  TAFIa  PCA Homeostasis

23. PERFUSION TISULAR RESUCITACION Líquidos Intravenosos Infusión de grandes volúmenes en bolus Monitoreo frecuente de P/A, FC, EU, Estado mental, Presencia de congestión pulmonar, cambios en PVC o PCWP Mejor errar en dar más volumen que no suficiente Cristaloides vs Coloides Meta-Análisis Controversia si  mortalidad con albúmina Mayor costo y reacciones anafilácticas BMJ 1998;316:961 CCM 1999;27:200 Ann Intern Med 2001;135:149 Ann Surg 2003;237:319 NEJM 2004;350:2247-56

24. EARLY GOAL DIRECTED THERAPY Rivers et al .NEJM 2001;345:1368-77

25. EGDT Rivers et al . NEJM 2001;345:1368-77

26. Rivers et al .NEJM 2001;345:1368-77

27. Rivers et al .NEJM 2001;345:1368-77

28. VASOPRESORES Selección basado en problema de base Sepsis Fenilefrina: Mínimo inotro/cronotropismo  FC Norepinefrina: 1 ra elección Superior a Dopamina en cambios hemodinámicos y pH gástrico 1-3 Epinefrina: Dosis altas,  riesgo arrítmias e isquemia mesentérica Combinar con dobutamina  Vasodilatador 1. Chest 1993;103:1826 2. JAMA 1994;272:1354 3. CCM 1999;27:893

29. VASOPRESINA Deficiencia durante shock séptico Oxido nitroso lo suprime Estudios pequeños, no randomizados, a dosis bajas (0.01-0.03U/min) demostraron  sobrevivencia  P/A  EU (2.5x) y CrCl  RVPulm  uso de otras aminas CCM 1997;25:1279 CCM 2000;28:2729-32, 2758 Anesthesiology 2003;98:793

30. CONTROL DE INFECCION Identificar Foco Infeccioso Buena historia y E/F Pancultivar Hemocultivar 2-3 sitios diferentes (ana- y aeróbico) Gram de cualquier colección sospechosa Guiar ATB´s

31. CONTROL DE INFECCION Erradicación de infección Drenar, debridar o resecar Iniciar ATB de amplio espectro tempranamente Preferible combinación sinergística Según clínica, Gram y sensibilidades de cada institución Evaluar respuesta y cambiar conducta según cultivos y evolución clínica

32. OXIGENACION TISULAR Demandas de oxígeno están  en sepsis Resucitación de perfusión ScvO 2 (EGDT)  Dobutamina y transfusiones Corregir anemia Hb 7.0 tolerable en Pt no cardíaco 1 vs transfundir como en EGDT Lactato Tonometría gástrica Capnometría sublingual 2 Volúmenes tidales bajos(6-8 cc/kg) y PEEP altos 3 1. NEJM 1999;340:409 2. CCM 2003;31:818 3. NEJM 2000;342:1301

33. NUTRICION Esencial para optimizar Sistema inmune Acelerar cicatrización Iniciar lo antes posible (no más de 2 d) Enteral vs Parenteral Preferir enteral, si es posible Menor translocación intestinal Protección mucosa GI Menos complicaciones Más barata

34. CONTROL ESTRICTO DE GLICEMIAS Terápia intensiva con insulina en infusión para mantener glicemias entre 80-110 redujo morbi-mortalidad en pacientes criticamente enfermos 1548 pacientes (No solo shock séptico) 46 28 35 41 44 37 27 17 29 22 23 4 NEJM 2001;345:1359-1367

35. Van den Berghe et al. NEJM 2001;345:1359-1367

36. RAZONAMIENTO DEL USO DE INSULINA Efecto Anti-inflamatorio  IL-1  yIL-6 y TNF  Factor inhibitorio del macrófago Supresión Factor  intranuclear, ICAM-1 y la proteina quimiotáctica del monocito  NO

37. GLUCOCORTICOIDES Razonamiento para el uso de GC en shock séptico Insuficiencia adrenal relativa en 50-70% de pacientes Resistencia tisular periférica a GC  Globulina que transporta cortisol  en el # y afinidad de los receptores de GC Uso de GC restaura la sensitividad a los vasopresores Dosis bajas no causan inmunosupresión severa JAMA 2000; 283: 1038-1045 Intensive Care Med 2001; 27:1584-1591 JAMA 2002; 288: 862-971 AJRCCM 2003; 167: 512-520

38. Hidrocortisona 50 mg IV c/6 hrs + 50  g Fludrocortisona/d X 7d Annane et al: JAMA 2002;288:862-871 19 Centros Franceses; RCT 300 Pts Pacientes > 18 años con Infección documentada 35.6 °C < T ° > 38.3 °C FC > 90 x´ P/A Sistólica < 90 mm Hg por 1 hr a pesar de reposición de líquidos y Dopamina > 5  g/kg o Norepinefrina/Epinefrina EU < 0.5 cc/kg por 1 hr o PaO2/FiO2 < 280 o Lactato > 2 mmol/L Requerimiento de ventilación mecánica 250  g IV Tetracosactrin: Cortisol Basal, 30 y 60 min Respondedores > 9  g/dl No Respondedores  9  g/dl (IA)

39. JAMA 2002; 288: 862-971

40. JAMA 2002; 288: 862-971 Mortalidad Uso de Vasopresores

43. PROTEINA C ACTIVADA HUMANA RECOMBINANTE Estudio multi-centrico, aleatorizado, doble-ciego y con control (PROWESS) 164 centros en11 países 1520 Pts (suspendió estudio antes por  mortalidad en grupo de estudio) Mortalidad 28d 24.7 vs 30.8% (p=0.005) Salva 1 vida adicional por cada 16 Pts tratados Complicaciones Hemorragia severa 3.5 vs 2.0% (p=0.06) 1 sangrado serio adicional por cada 66 Pts tratados NEJM 2001;344:699-709

44. Diseño del Estudio Infección con falla orgánica Comienzo infusión de droga (24  g/kg) Máximo 48 Horas - Consentimiento - Comenzar droga Fin de 96 horas infusión de droga en estudio Mortalidad a 28 días de cualquier causa Vivo o Muerto? Cuidado de rutina

47. Resultados Placebo (n-840) Drotrecogin alfa (activated) (n=850) 35 Mortality (%) 30 25 20 15 10 5 Bernard GR et al. N Engl J Med 2001; 344:699-709. Primary analysis results 0.005 19.4% 2-sided P -value Adjusted relative risk risk reduction 6.1% absolute reduction in mortality 30.8% 24.7% Increase in Odds of Survival 38.1%

48. Mortalidad Según Severidad APACHE II 30 to 53 25 to 29 20 to 24 3 to 19 Shock Shock No Shock Relative Risk (%) -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 Drotrecogin Alfa N (activado) Placebo 451 38.1% 49.0% 366 23.5% 35.8% 440 22.5% 25.7% 433 15.1% 12.1% 1200 26.3% 34.2% 490 21.0% 22.3% Total

49. Mortalidad y Número de Órganos Disfuncionantes Data on file, Eli Lilly and Company Overall Five Four Three Two One Relative Risk (%) | | | | | | | | | -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 61 32.3% 53.3% 235 38.7% 46.6% 432 26.2% 34.4% 543 20.7% 26.0% 418 19.5% 21.2% Drotrecogin alfa N (activated) Placebo

50. Costos Hospitalarios a 28 Días P = 0.89 0.99 0.72 No- Sobrevivientes Sobrevivientes Todos Costos 0 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000 Drotrecogin alfa (activated ) Placebo

51. REDUCCION MORTALIDAD ABSOLUTA SK en IAM 2.3% SK + ASA en IAM 5.2% tPA vs SK en IAM 6.2% Drotrecogin alfa en sepsis Todos 6.1% Más de 1 órgano disfuncional 7.4% APACHE > 24 13 %

52. 0 1m 2m 3m Meses Mortalidad Log rank P = 0.048 Placebo Drotrecogin alfa Mortalidad a 3 Meses (Todos los Pacientes) 37.6% 33.9% 30.8% 24.7% 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4

53. 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0 3m 6m 1yr 1.5yrs 2yrs 2.5yrs Tiempo Rata Mortalidad Beneficio Sostenido Drotrecogín (Todos los Pacientes) Placebo Drotrecogín Alfa Log rank P = 0.097 Placebo Mediana Sobrevida = 846 days Drotrecogín Mediana Sobrevida = 1113 days 50.7% 47.4%