Sesión Académica del CRAIC "Abordaje y tratamiento de la urticaria y el angioedema".

Abordaje y manejo de la urticaria y
el angioedema
Profesor asesor: Dra. Hilda Hernández Sánchez
Ponente: Dra. Janet Segura Guardián
Residente de segundo año Alergia e Inmunología Clínica

Definición
Urticaria
Larenas-Linnemann D y col. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria 2014
Enfermedad inflamatoria común y heterogénea
Se caracteriza por edema y
ronchas pruriginosas
ocasionadas por edema
vasomotor transitorio y
circunscrito de la dermis.
Características esenciales:
Palidecen a la digitopresión
Desaparecen en menos de 24 horas
No dejan lesión residual
Arenas R. Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento. 7ª ed. McGraw-Hill. México. 2019.
Diferente tamaño y forma
Dra. Segura
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Definición
Los cambios histológicos en el angioedema son
edema y vasodilatación de las capas profundas de la
dermis.
La topografía más frecuente del angioedema es
la cara (párpados y labios), las manos, los pies,
el escroto y las mucosas (oral, genital).
Inflamación submucosa o
subcutánea
Características esenciales:
Se resuelve de 1 a 3 días*
Causa dolor, hormigueo, sensación de
ardor o tensión, pero no prurito.
Caffarelli et al. Italian Journal of Pediatrics (2019) 45:101
Angioedema
Dra. Segura
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Prevalencia mundial
Pavel Kolkhir, et. al, Urticaria, Nature reviews, disease primers, (2022) 8:61
CSU: Urticaria Crónica espontánea
CU: urticaria crónica
Cindu: Urticaria crónica inducible
Tasas de prevalencia
Dra. Segura
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Epidemiología
UC: urticaria crónica Sánchez-Borges et al. World Allergy Organization Journal (2021) 14:100533
50% Urticaria
10%
Angioedema
40%
Urticaria +
Angioedema
➢ La urticaria aguda afecta entre 10-20% de la
población en algún momento de su vida
➢ Niños > adultos
➢ Urticaria crónica afecta a 1% (0.1-5%) de la
población
➢ Adultos > niños
➢ Mujeres > hombres 1.5:1 a 2:1
➢ Pico en la 3ª-5ª década de la vida
➢ Urticaria crónica inducible
➢ 10-50% de las UC
➢ 5% de la población
➢ Mujeres = hombres(Urticaria colinérgica*)
➢ Más frecuente en personas jóvenes
➢ < 1% de los pacientes con urticaria aguda
evolucionan a crónica
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Clasificación
Factores desencadenantes
Tiempo
¿Coexisten
diferentes tipos
de urticaria?
UCE:
¿reaparece?
The international EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy, 77(3), 734-766.
Desencadenantes
no definitivos en
UC y Angioedema
UCE: Urticaria crónica espontánea
Síntomas diarios
o casi diarios por
más 6 semanas
Síntomas por
menos de 6
semanas
Sin
desencadenante
externo específico
Síntomas por un
desencadenante
específico
(temperatura,
presión,
colinérgica)
Autoinmune, infección
Urticaria crónica
espontánea
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Urticaria Crónica Inducible
Puntos clave:
- Factor desencadenante
inducible
- Suele ser de corta
duración (minutos- 2 hrs)
o fugaz
- Si se realiza estudio
histopatológico: sin
infiltrado celular
- Urticarias físicas son
más frecuentes que las
no físicas.
Cardona-Hernández MA y col. Urticarias crónicas inducibles, Rev Cent Dermatol Pascua. 2022; 31 (1-2): 16-25
1
2
3
Dra. Segura
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Fisiopatología
Urticaria Aguda
Mediadores que
ejercen efectos
sobre células de
la piel y células
diana reclutadas
UCE
Infiltrado celular:
perivascular e
intersticial, similar al
de reacción alérgica
fase tardía.
Secundario a factores
quimiotacticos
liberados por
mastocitos.
Células migran desde
circulación hasta piel.
(eosinopenia y
basopenia hasta en
10-15% de pacientes
con UCE)
MRGPRX2 (receptor X2 acoplado a proteína G relacionado con
MAS)
VEGF: factor de crecimiento endotelial vascular
• Activación
nerviosa
sensorial
• Reclutamiento
celular
• Vasodilatación
• Extravasación de
plasma
Dra. Segura
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Fisiopatología
PAF: factor activador de plaquetas
Larenas Linnemann, Désirée, et al. "Guía mexicana para el diagnóstico y el tratamiento de la urticaria." Revista Alergia México 61.Sup. 2 (2014): 117-193.
Dra. Segura
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Mecanismos de Activación del Mastocito
David Spoerl et. al. Reclassifying Anaphylaxis to Neuromuscular Blocking Agents Based on the Presumed Patho-Mechanism: IgE-Mediated, Pharmacological Adverse Reaction or “Innate Hypersensitivity”? Int. J. Mol. Sci. 2017, 18, 1223
Fisiopatología
MRGPRX2 (receptor X2 acoplado a proteína G relacionado con MAS)
PAMP: patrón molecular asociado a patogenos
TLR: receptores tipo Tol
Dra. Segura
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Con respecto a la Urticaria Aguda…
Causas más comunes de UA
en niños
Infecciones agudas
Reacciones Alérgicas
Estímulos físicos
Enfermedades sistémicas
• Hasta en 40% de los casos de UA en lactantes se relaciona con
infecciones leves asociadas a farmacoterapia
UA: urticaria aguda
VEB: Virus Epstein
Barr
Virus:
Rinovirus, Rotavirus
VEB, Adenovirus, Hepatitis (A,
B,C) Herpes Simple, VIH
Bacterias:
Mycoplasma Pneumoniae
Chlamydia Pneumoniae
Alimentos:
Leche, Huevo, cacahuate, trigo,
soya, pescados y mariscos
Medicamentos:
Betalactamicos
ANIE´s
Minasi D, Manti S, Chiera F, Licari A, Marseglia GL. Acute urticaria in the infant. Pediatr Allergy Immunol. 2020;31(Suppl. 26):49–51.
Dra. Segura
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Urticaria crónica espontánea
Ciara Jade Bansal and Amolak Singh Bansal, Stress, pseudoallergens, autoimmunity, nfection and inflammation in chronic spontaneous urticaria, Allergy Asthma Clin Immunol (2019) 15:56.
La UCE se asocia con varios trastornos
que pueden predisponer o facilitar la
degranulación de mastocitos.
Algunas condiciones que coexisten con
la UCE podrían estar vinculadas con la
persistencia del estado proinflamatorio
subyacente común.
Cada uno de estos factores debe abordarse en el interrogatorio y manejo de los pacientes con urticaria,
ya que en conjunto, generan alteraciones en la calidad de vida.
Autoinmunidad
Pseudoalérgenos
Estrés
Síndrome
metabólico
Gastritis por H.
pylori
Infección
parasitaria
Hipertensión
Disbiosis del
tracto GI
Vitamina D
Dra. Segura
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Factores predisponentes y facilitadores de UCE
“ Autoinmunidad”
Olgut,a Anca Orzan et. al, Current and Future Approaches in Management of Chronic Spontaneous Urticaria Using Anti-IgE Antibodies. Medicina 2022, 58, 816.
Tipo I Autolaergia: IgE contra autoantígenos (factor tisular o interleucina
(IL)-24, exotoxinas estafilocócicas, ADN de doble cadena, tiroglobulina y
tiroperoxidasa)
2 endotipos de UCE
Tipo II b: La unión de IgG con IgE e IgG con receptores de alta afinidad
para IgE (FCERI) son responsables de activación del mastocito.
(IgM/IgA también podrían participar en este mecanismo).
Tipo III? Complemento (C5a)
Existe fuerte evidencia de que la UCE esta ligada a la autoinmunidad
Fuerte asociación y comorbilidad de urticaria con enfermedades
autoinmunes
Dra. Segura
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“ Autoinmunidad”
Enfermedades autoinmunes asociadas con urticaria crónica
P. Kolkhir, S. Altrichter, , Autoimmune Diseases Are Linked to Type IIb Autoimmune Chronic Spontaneous Urticaria, 2022
La prueba de plasma y/o
suero autólogo positivas en
UCE apoya a la presencia de
autoanticuerpos capaces
de estimular al mastocito
- Baja probabilidad de
resolución en un periodo de
dos años.
Factor predisponente
1
2
3
Dra. Segura
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“Infecciones”
• En Occidente las infecciones virales adquieren importancia.
• A nivel mundial las infecciones parasitarias más importantes con una comorbilidad de 10%
Parásitos:
• Anisakis
• Toxocariasis
• Fasciolasis
• Estrongiloidiasis
• Blastocistosis
Se ha sugerido terapia
antihelmíntica empírica
en personas con UCE
que regresan de viajes
en países en desarrollo.
Adianez Sugrañes-Montalván, et. al. Relación entre infección por Helicobacter pylori y urticaria crónica, Rev Alerg Mex. 2017;64(4):396-402
Los parásitos estimulan la inmunidad humoral, especialmente una IgE que
puede tener componentes autorreactivos
Infecciones virales: HVS- 6, en asociación reactivación del EBV más frecuente en UCE.
HVS: mayor relación en niños y virus de hepatitis en adultos
No esta claro el mecanismo de los llamados “superalérgenos” de virus de hepatitis y HIV que
estimulan basófilos y mastocitos.
HVS: herpes virus simple, VEB: virus Epstein Barr UCE: urticaria crónica espontánea
Bacterias: se han reportado casos de mejoría en urticaria posterior a
tratamiento antibiótico en infección por estreptococo, y remisión del cuadro
posterior a amigdalectomía.
Micosis: se observó en serie de 4 casos la relación de urticaria en pacientes con
tiña del pie, con remisión de urticaria posterior a tratamiento con antifúngicos. .
Dra. Segura
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¿Cómo contribuyen los procesos infecciosos al inicio,
persistencia y gravedad de la urticaria?
“Infecciones”
Respuesta del sistema inmunológico a la infección:
Mayor expresión de citocinas Th2 en lesiones de
urticaria (IL-4, 5, 33 y 25, TSLP), pero no en piel
sana de pacientes con UCE.
Esra SARAC et. al. Effect of a Pseudoallergen-Free Diet in Chronic Spontaneous Urticaria: A Pilot Study, Asthma Allergy Immunol 2022;20:148-154
Los mastocitos pueden ser activados por citocinas infamatorias como IL6 y se observaron
niveles elevados de IL6, IL1β y TNFα en pacientes con infección y en UCE
En general, es probable que la infección actúe como facilitador y favorezca la
persistencia de la UCE y que se requieran cofactores adicionales como el estrés
para la expresión del fenotipo de la UCE UCE: Urticaria crónica espontánea
Dra. Segura
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Se necesitan más estudios sobre el tema, pero la evidencia
sugiere que incluso en pacientes sin síntomas gástricos con
UCE debería desacatarse infección por H.pylori.
Infección por H. Pylori: Facilitador y predisponente de UCE UCE: urticaria crónica espontánea
“Infección por
H. pylori”
Dra. Segura
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“Pseudoalérgenos” Conservantes de peso molecular bajo, antioxidantes, salicilato, edulcorantes
colorantes, saborizantes artificiales responsables de reacciones por comida
Moléculas de peso molecular bajo, no capaces de unirse a formar enlaces con IgE directamente, estimulan mastocitos cutáneos por mecanismos no inmunológicos.
Un porcentaje significativo de pacientes se beneficia de estas dietas de eliminación .
Más de 30% de los pacientes con UCE relaciona síntomas con comida, sin
embargo, la alergia alimentaria como causa de urticaria es rara
La mayor parte de los pacientes no
identifica un solo alimento
específico causal.
Sin embargo, una dieta libre de pseudoalérgenos durante 3-4 semanas proporciona
beneficio en cuanto a la gravedad de la urticaria, sobre todo en UCE.
UCE: urticaria crónica espontánea
CU2-QoL: cuestionario de calidad de vida de urticaria crónica
Seguimiento diario con UAS y CU2 -QoL
Dra. Segura
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• Un porcentaje de pacientes responde a la dieta
• Recomendada como complemento en el
tratamiento de pacientes seleccionados debido
a la alta restricción de alimentos y poca
adherencia
Pseudoalérgenos: factor facilitador de UCE
Pseudoalérgenos
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“Estrés”
Se ha reportado aumento en la frecuencia de urticaria en paciente con trastorno
bipolar (mayores niveles de estrés)
Depresión Ansiedad
Mala
calidad de
sueño
50% de pacientes con UCE
correlación positiva con
descontrol de urticaria en
cuestionarios
Cada vez mayor evidencia de que estrés continuo puede perpetuar o
agravar UCE
El mecanismo por el
cual el estrés favorece
a UCE no está claro
Los basófilos de pacientes con UCE se
activan más fácilmente con:
• Hormona adenocorticotrópica
• Factor de liberación de
corticotropina
• Tendencia a niveles elevados de
cortisol
Factor facilitador y predisponente
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“Estrés” Estrés induce interrupción
de función de cel. T reg. con
cambio hacia Th1-Th17 y
aumento de inmunidad.
Estrés asociado a mayor
tendencia de cel. T y B
autorreactivas y producción
de autoanticuerpos IgG
Mayor activación de
inflamosoma NLRP- 3 en
estrés y depresión con
mayor vínculo con
exacerbación de
urticaria en cambios
estado de ánimo
Vínculo entre cerebro y mastocitos por
medio de nervios sensoriales de fibra C =
Empeoramiento de enfermedades de la
piel como DA y UCE con estrés
Sustancia P
puede activar
mastocitos
Dra. Segura
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“Inflamación crónica, estrés oxidativo y síndrome metabólico”
G. Shalom, et. al. Chronic urticaria and the metabolic syndrome: a crosssectional community-based study of 11 261 patients, JEADV 2018, 32, 276–281.
La evidencia sugiere que la UC es un estado
inflamatorio crónico de bajo grado, aunado a
aumento en los niveles de IL-6, IL-18, PCR y
altos niveles de estrés.
Urticaria
crónica
IMC
Obesidad Diabetes
mellitus
Hiperlipidemia
Hipertensión *
Síndrome
metabólico
Insuficiencia
Renal crónica
Gota
Condición comórbida
Asociación
67, 216 controles
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AINE´s
RHS: reacción de hipersensibilidad
Las RHS a AINE´s tienen diferentes mecanismos patogénicos
Más frecuente: mecanismo NO inmunológico que inhibe ciclooxigenasa y altera metabolismo de
ácido araquidónico, estos pacientes reaccionan a más de un tipo de AINE que comparte propiedad de
inhibir a COX-1.
Descartar la RHS mediada por IgE (inmediato)
Inhibición de
la COX-1
Aumento en la
producción de
leucotrienos
Ibuprofeno
Pirazolonas
Diclofenaco
Aspirina
Facilitador en UCE
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“Vit. D y alteraciones de la permeabilidad intestinal”
Enfermedad celiaca
• Mayor frecuencia tanto de
UC como UA.
• Mecanismo poco claro
• Aumento en
permeabilidad intestinal
permisiva a mayor
absorción de
pseudoalérgenos
Deficiencia de vitamina D
• Más frecuente en
enfermedad celiaca.
• Alteración de las cel. T
reguladoras y tendencia
elevada a la
autoinmunidad
UC: urticaria crónica
UA: urticaria Aguda
Factor predisponente Factor facilitador
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Factores predisponentes y facilitadores de Angioedema
ACO´s: anticonceptivos orales
IECA´s y angioedema
Ante angioedema e ingesta de IECA´s:
recomendado suspender tratamiento con IECA´s
unos meses y evaluar evolución.
Angioedema sin urticaria: descartar angioedema
hereditario
Retardo en la degradación
de bradicinina
por inhibición de la ECA
• Puede ocurrir en los
primeros meses o al paso
de años de tratamiento.
Estrógenos y angioedema
Péptido
antiinflamatorio
vasoactivo
Síntomas ante administración exógena ACO´s,
terapia hormonal sustitutiva o gestación)
Angioedema hereditario
tipo III ( relacionado a
estrógenos)
Niveles de C1 inhibidor suelen estar
normales
No histaminérgico, por lo que no responde a
antihistamínicos, esteroides y adrenalina
Mecanismo mediado por bradicinina
X. Fernández Álvarez et. al, Descripción de un caso de angioedema hereditario dependiente de estrógenos, Elsevier, 2022. DOI: 10.1016/j.gine.2022.100772
S Esteban-Casado, Manejo del angiodema inducido por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina con aicatibant
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Urticaria crónica inducible
Dermografismo
Respuesta exagerada a presión,
frotamiento, rascado.
Simple (+ común) y sintomático
Ronchas: 6-7 minutos posterior
a estimulo
Desaparecen: 15-30 minutos
Asociación con DA,
hipo/hipertiroidismo
Urticaria/angioedema por presión
retardada
Áreas expuestas a presión
Ronchas aparecen 4-6 hrs después de la
presión (persiste hasta 24 hrs)
Prurito o ardor
Desencadenantes: cargar mochilas,
bolsas, sentarse horas en superficie dura,
zapatos ajustados
En más de 60% de los pacientes hay otras
formas concomitantes de urticaria
crónica, dermografismo o angioedema
Urticaria por frío
Ronchas aparecen minutos después de la
exposición a frío (aire, líquidos, objetos
fríos, o enfriamiento por evaporación
(bucear en agua fría)
Ronchas persisten una hora
Pueden presentar síntomas sistémicos e
incluso anafilaxia.
Predominio en mujeres adultas con
antecedente de atopia
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Urticaria por calor
Poco común
Ronchas minutos después del
calentamiento de la piel por
contacto
Persisten 1-3 hrs
Manifestación localizada o
generalizada (según estímulo)
Puede presentar síntomas
sistémicos
Urticaria Solar
Más en mujeres
Gravedad de síntomas de acuerdo
a exposición: Exposición limitada
sólo causa prurito y edema
ardoroso. Exposición prolongada:
ampollas.
Dx: Historia clínica
Apoyo: fototestificación
Urticaria/angioedema vibratorio
Variante muy rara de urticaria física
Síntomas inician de inmediato
posterior a exposición a vibraciones
Más frecuente en las manos
Pico de gravedad de síntomas:
4-6 hrs
Resolución: menos de 24 hrs, puede
persistir varios días.
Gravedad: según superficie expuesta
Desencadenante: cortar césped,
maquinaria, motocicleta.
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Urticaria colinérgica
Prurito, eritema y ronchas de
aspecto papular inducidas por
ejercicio, calentamiento activo o
pasivo (baño con agua caliente)
Estrés emocional, bebidas
calientes y/o picantes pueden
desencadenar síntomas
Edad inicio: 20-30 años, más en
hombres
duración: 15-60 minutos
Tronco y extremidades
Urticaria acuagénica
Forma rara de urticaria
Contacto con agua independiente a
la temperatura
Inicio de síntomas: 15-30 minutos
Ronchas de 1-2mm diámetro
Casos esporádicos e incidencia
familiar
Síntomas sistémicos raros.
Urticaria por contacto
Lesiones 30 minutos posterior a
exposición a contacto externo.
Inmunológica, no inmunológica e
indeterminada
No inmunológica: pude aparecer desde
primer contacto (plantas, químicos)
lesiones sólo en sitio de contacto
Inmunológica: IgE, reacción puede
extenderse más allá de contacto y puede
evolucionar a reacción sistémica (látex,
plantas, animales, químicos)
Pruebas prick o parche
N
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Como iniciar el abordaje de un paciente con urticaria crónica espontánea
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Abordaje de urticaria
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Tipo Subtipo Exámenes de rutina
(Recomendados)
Diagnóstico ampliado
(Basado en historia clínica) Identificar causas
subyacentes, desencadenantes y descartar diagnóstico
diferencial
Urticaria
espontánea
Urticaria
espontánea
aguda
Ninguno Ninguno
(A menos que la HC sugiera
altamente mecanismo mediado
por IgE)
Urticaria
espontánea
Urticaria
espontánea
crónica
BH, VSG, PCR
*IgE sérica total
* IgG anti TPO
Evitar desencadenantes sospechosos
Pruebas específicas para enfermedades
específicas
TPO: Peroxidasa Tiroidea / HC. Historia clínica
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Tipo Subtipo Exámenes rutina Exámenes extensión
URTICARIA Urticaria por frío Prueba de provocación de frío y
umbral*
BH, VSG o PCR
Descartar infecciones
Urticaria retardada
por presión
Prueba de presión y umbral* Ninguno
INDUCIBLE Urticaria por calor Provocación con calor y umbral* Ninguno
Urticaria solar UV y luz visible con diferentes longitudes de
onda y umbral*
Descartar otras dermatosis
inducidas por luz
Dermografismo
sintomático*
BH, VSG, PCR Ninguno
Angioedema
vibratorio
Prueba con vibración (Vortex-Mixer) Ninguno
Urticaria
inducible
*Todas las pruebas se realizan con diferente nivel del potencial desencadenante para determinar el umbral
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Tipo Subtipo Exámenes Rutina Exámenes Extensión
URTICARIA Urticaria
Acuagenica
Prueba de provocación Ninguno
Urticaria colinérgica Prueba de provocación y umbral Ninguno
INDUCIBLE Urticaria por
contacto
Prueba de provocación Ninguno
Urticaria
inducible
*Todas las pruebas se realizan con diferente nivel del potencial desencadenante para determinar el umbral
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Pruebas de provocación UCI
UCI: Urticaria crónica inducible
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Pruebas de provocación UCI
UCI: Urticaria crónica inducible
Urticaria colinérgica Urticaria por frío
(Temp Test)
Urticaria retardada por
presión
Urticaria solar
Angioedema por
vibración
Urticaria por calor
Urticaria acuagénica
Urticaria por
contacto
Dermografismo
Dermografómetro
4-44°C
Habón palpable 3mm
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Diagnóstico y seguimiento de urticaria
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UCT y UAS 7
Urticaria crónica inducible:
Se evalúa mediante prueba
de provocación con
umbral, UCT y AECT
UCT: Urticaria Control Test
AECT: Angioedema Control Test.
Puntuación de actividad de urticaria
semanal
Determina actividad de enfermedad y
respuesta al tratamiento en pacientes con
UCE.
Sumatoria diaria de actividad.
Registro por el paciente
Valor máximo de 42
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UCT Y ACT
Urticaria Control Test
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Biomarcadores de duración, gravedad, actividad y tiempo de remisión de urticaria
Luis Felipe Ensinaa,b, Ana Paula Cusato-Ensinac, and Ricardo Cardona, Advances in the pathogenesis representing definite outcomes in chronic urticarial, Volume 19, Number 3, June 2019
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Prueba de suero y plasma autólogo
Positiva hasta en
30-40% de los
pacientes con UCE
Presencia de auto-
anticuerpos IgG
contra IgE o el
receptor de alta
afinidad FCERI
UCE: urticaria crónica espontánea
PSA: prueba de suero Autólogo
PPA: prueba de plasma Autólogo
PSA
• 5ml, tubo sin anticoagulante
• 20 minutos de espera
• Centrifugar a 2000rpm por 10
minutos
• 0.05ml ID en cara lateral del
brazo
PPA
• 5 ml, tubo con citrato de sodio
• 20 minutos de espera
• Centrifugar a 2000 rpm por 10
minutos
• 0.05 ml ID en cara lateral del
brazo
• Control positivo con histamina (10 mg/ml) en cara ventral del brazo
• Control negativo con solución salina 0.9%, 0.05 ml ID en área lateral del brazo.
Lectura 30 minutos. Medir roncha y eritema.
PSA: mayor de 1.5 mm sobre testigo
negativo
PPA: mayor a 3 mm sobre testigo negativo
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PSA y PPA en urticaria crónica idiopática
CRAIC: Prevalencia de positividad de la prueba del plasma autólogo y el suero autólogo
en sujetos sanos, comparado con sujetos con urticaria crónica idiopática
Objetivo: establecer si
existe positividad en la
prueba de suero y plasma
autólogo en sujetos sanos,
para dar mayor validez a la
prueba en sujetos con
urticaria crónica.
Resultados:
Urticaria: PSA 73% positivos
27% negativos
Sanos: 10% positivos
PSA:
• Sensibilidad: 77%
• Especificidad: 88%
• Valor predictivo positivo:87%
• Valor predictivo negativo: 79%
PPA:
• Sensibilidad: 73%
• Especificidad: 90%
• Valor predictivo positivo: 88%
• Valor predictivo negativo: 77%
Lorena Rangel Garza, Prevalencia de positividad de la prueba del plasma autólogo y el suero autólogo en sujetos sanos comparado con sujetos con urticaria crónica idiopática. Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica, 2014.
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Manejo de urticaria
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Biomarcadores de respuesta a tratamiento de urticaria
Luis Felipe Ensina, Ana Paula Cusato-Ensina, and Ricardo Cardona, Advances in the pathogenesis representing definite outcomes in chronic urticarial, Volume 19, Number 3, June 2019
Dra. Segura
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Antihistamínicos
Disponibles desde 1950
1ª generación: desuso por efectos
adversos anticolinérgicos, sedantes,
interacciones con alcohol y otras
drogas
AH1 2ª generación:
Relativamente seguros , la mayoría autorizados para
manejo en urticaria:
-bilastina, cetirizina, desloratadina, ebastina,
fexofenadina, levocetirizina,
loratadina y rupatadina**.
Puntos clave:
• Se recomienda aumentar dosis para manejo de urticaria antes de otro tratamiento alternativo
• Se recomienda que se tomen con regularidad
• No se recomienda utilizar mas de un antihistamínico a la vez
• No se recomienda dosis mayor a cuádruple
**Recomendados para aumento hasta 4 veces dosis
Tasa de respuesta a dosis estándar 39% y probabilidad de respuesta de 60 %
a dosis aumentadas (4X)
Dra. Segura
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Antihistamínicos
Puntos clave:
• Dosis efectiva: una vez logrado el
control de síntomas, se recomienda
mantener dosis al menos 3 meses
antes de descenso.
• No reducir más de una tableta por
mes cuando inicia descenso.
• Si se exacerba la urticaria al reducir
dosis: volver a la dosis con la que
tenía control completo.
Sin embargo:
Otras guías (AAAAI/ACCAI) recomiendan:
• Añadir otro AH1 2a generación
• Añadir antileucotrienos
• Añadir AH 1ª generación a la hora de
acostarse
• Adelantar de dosis de potente
• FGAH según lo tolerado
Dra. Segura
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Antihistamínicos dosis
David A. Khan, What’s New in the Treatment of Urticaria and Angioedema, J ALLERGY CLIN IMMUNOL PRACT 2022, VOLUME 9, NUMBER 6
Dra. Segura
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Terapia Anti IgE/Omalizumab
En ultimas décadas investigación centrada en anticuerpos IgE y receptores FcERIa como objetivos para
desarrollo de nuevos agentes biológicos para prevenir o disminuir la activación de mastocitos y basófilos
Anticuerpo monoclonal anti Ige, primer biológico autorizado para manejo de urticaria crónica.
Objetivo: Alivio de prurito y desaparición completa de signos clínicos en menor tiempo posible, mejorar
calidad de vida.
En estudios previos con omalizumab 300 mg SC cada 4 semanas: seguridad, eficacia y mejoría considerable
de síntomas a las 12 semanas en comparación con placebo.
Puntos clave: Eficaz hasta en 70% de pacientes con UCE
Se recomienda su uso hasta la remisión espontánea (3-5 años)
Frecuente recurrencia después de 3 a 5 semanas de suspensión
de tratamiento
Dra. Segura
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Terapia Anti IgE/Omalizumab
Puntos clave:
• Indicado en mayores de 12 años
• Dosis inicial: 300mg cada 4 semanas
(INDEPENDIENTE de niveles de IgE)
• Si no hay mejoría: dosis más altas o
intervalos más cortos 450mg c/4
semanas o 600mg cada 2 semanas
(dosis máxima)
• Duración recomendada de tratamiento con
dosis máxima: 6 meses
• Se recomienda continuar el
tratamiento con omalizumab al
menos durante 6 meses antes de
decidir que no hay respuesta al
tratamiento.
Dra. Segura
CRAIC Mty

Terapia Anti IgE / Omalizumab
• Indicado en algunos tipos de
urticaria crónica inducible:
Dermografismo sintomático,
por frío, solar, por calor (mejor
respuesta), colinérgica y por
presión retardada.
Una vez logrado el control completo
de urticaria, después de 3 a 6 meses
con dosis de 300 mg de omalizumab
cada 4 semanas, se incrementa el
intervalo de administración en 1
semana en cada visita (5, 6, 7 y 8
semanas) y si el paciente tolera
administración cada 8 semanas
durante un período de 4 meses sin
aumento de la actividad, se suspende
el omalizumab
Efectos adversos: locales, anafilaxia,
pérdida transitoria de pelo.
Dra. Segura
CRAIC Mty

Terapia Anti IgE/Legelizumab
Se ha refinado a partir de su anticuerpo precursor:
TNX901
Anticuerpo monoclonal de alta afinidad, neutraliza
IgE uniendose al dominio CE3 de la IgE
50 veces mayor afinidad por IgE que
Omalizumab
Un estudio multicentrico controlado mostró
superioridad de Legelizumab en UCE con mayor
tasa de respondedores y efecto duradero (10
semanas vs 4)
Cambio de Omalizumab a
Legelizumab?
Tratamiento efectivo para urticaria
refractaria al manejo con omalizumab o
inmunosupresores
Martin Metz and Marcus Maurer, Use of biologics in chronic spontaneous urticaria – beyond omalizumab therapy?, Allergologie select, Vol. 5/2021 (89-95)
Aun se realizan ensayos clínicos sobre su
eficacia y seguridad
Dra. Segura
CRAIC Mty

Terapia Anti IgE /otros
B.- Medicamentos que es probable que
se prueben clínicamente para urticaria
A.- Estructuras diana
para las que se deben
desarrollar o productos
biológicos existentes
que deben probarse
clínicamente
C.- Receptores y mediadores para los
cuales los productos biológicos ya
están en desarrollo clínico para el
tratamiento de la UCE, valorando
eficacia y seguridad
Martin Metz and Marcus Maurer, Use of biologics in chronic spontaneous urticaria – beyond omalizumab therapy?, Allergologie select, Vol. 5/2021 (89-95)
Dra. Segura
CRAIC Mty

Ciclosporina
• Indicado en: pacientes
con urticaria que no
muestran beneficio con
omalizumab
• Tasa de respuesta global
60%
Dosis: 3.5-5mg/kg/día
Es inmunosupresora y
tiene un moderado
efecto directo sobre
mediadores de liberación
de mastocitos
Se ha mostrado eficacia
de ciclosporina en
combinación con AH1
2da generación
No es de primera línea
debido a la cantidad de
efectos adversos
Algunas guías también la
recomiendan cuando no
es posible conseguir
omalizumab
Dra. Segura
CRAIC Mty

Ciclosporina, ¿qué hay de nuevo?
Dra. Segura
CRAIC Mty

Otras alternativas de tratamiento
Antileucotrienos:
Evidencia baja, sólo
recomendado en
dermografismo
sintomático o
asociación a AINE´s
MONTELUKAST
Corticoesteroides
-Tópicos: no
recomendados
-Sistémicos: cuando se
tienen que utilizar
(exacerbación) la dosis
recomendada: 20-50
mg de prednisona o
equivalente al día
(dosis adultos)
Dra. Segura
CRAIC Mty

Biomarcadores y manejo de urticaria
C5a elevado, IL-6,
resultado positivo de ASST
Dra. Segura
CRAIC Mty

Tratamiento alternativo para urticaria crónica refractaria
Dra. Segura
CRAIC Mty

Vitamina D y urticaria
Li, Y.; Cao, Z.; Guo, J.; Li, Q.; Su, J. Effects of Serum Vitamin D Levels and Vitamin D Supplementation on Urticaria: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int. J. Environ. Res. Public Health 2021, 18, 4911.
Vitamina D: tiene un rol importante en las enfermedades de la piel:
modular proteínas estructurales en la capa de la dermis.
Mejora el numero y actividad de cel. T reguladoras e inhibe citocinas
proinflamatorias (IL-1, 6, 12 e IFN-y), mejora producción de citocinas
tolerogénicas (IL-10, TGF-B)
Relacionada con enfermedades con trastorno de la barrera cutánea como
DA
Patrón: niveles séricos de 25 (OH) D
disminuyen en invierno, con aumento de casos
de UA, con mejora de los síntomas posterior a
suplementación
25 OH D: hidroxivitamina D
UA: urticaria Aguda
PubMed, EMBASE, Cochrane Enero 1990 a Enero 2021
2 tipos estudio:
Observacional: insuficiencia de 25 (OH) D
Intervención: cambios en la gravedad de urticaria
posterior a suplementación con vitamina D
Recomendaciones de salud ósea de la sociedad endocrina de E.U.A. Niveles de 25 (OH) D:
- Deficiencia: menor 20 ng/mL
- -Insuficiencia: 20-30 ng/mL
- Suficiencia: mayor 30 ng/mL
Resultados: niveles séricos bajos
de 25 OH D en pacientes con
urticaria. Deficiencia sérica =
mayor prevalencia de U que en
población general
Suplementación: reduce
gravedad y mejora calidad de
vida en Urticaria
Dra. Segura
CRAIC Mty

Manejo de urticaria
Cuando hablamos de urticaria en
remisión?
Dra. Segura
CRAIC Mty

Diagnósticos diferenciales de urticaria
Urticaria vasculítica Mastocitosis cutánea Eritema anular centrífugo
Síndromes
autoinflamatorios
asociados a la Criopirina Síndrome de Schnitzler
Angioedema hereditario
Eritema marginado en un paciente
con angioedema hereditario
Síndrome de Melkersson Rosenthal
(triada: parálisis facial idiopática, lengua
fisurada y edema orofacial)
Eritema multiforme
Síndrome hipereosinofílico
Dra. Segura
CRAIC Mty

Conclusiones personales
La urticaria es una entidad multifactorial, en la que una
adecuada historia clínica es la base del diagnóstico
La compleja base fisiopatológica requiere del apoyo de
herramientas diagnósticas complementarias, que
permitan ofrecer al paciente la mejor opción terapéutica.
Dra. Segura
CRAIC Mty

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