Sesión Académica del CRAIC "Enfermedad respiratoria exacerbada por AINE"

Profesor asesor: Dra. Rosalaura Virginia Villarreal González
Ponente: Dra. María del Rocío Salinas Díaz
Residente de segundo año de Alergia e Inmunología Clínica
05 de Enero de 2022
Enfermedad respiratoria
exacerbada por AINE

Definición
Trastorno inflamatorio eosinofílico crónico del
tracto respiratorio que se presenta en
pacientes con asma y/o rinosinusitis con
pólipos nasales, cuyos síntomas se ven
agravados por los AINE*.
Definición
Asma
Sinusitis con
pólipos
nasales
recurrentes
Sensibilidad a
la aspirina y a
otros AINE
Tríada de Samter
Woo, S. D., Luu, Q. Q., & Park, H. S. (2020). NSAID-Exacerbated Respiratory Disease (NERD): From Pathogenesis to Improved Care. Frontiers in pharmacology, 11, 1147.
Rajan, J. P., Wineinger, N. E., Stevenson, D. D., & White, A. A. (2015). Prevalence of aspirin-exacerbated respiratory disease among asthmatic patients: A meta-analysis of the literature. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 135(3),
Kowalski, M. L., Agache, I., Bavbek, S., Bakirtas, A., et al. (2019). Diagnosis and management of NSAID-Exacerbated Respiratory Disease (N-ERD)-a EAACI position paper. Allergy, 74(1), 28–39.
*Efectos inhibidores en la ciclooxigenasa 1.
Dra. Salinas
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Definición
Antecedentes históricos
1897
• Felix Hoffmann desarrolla la
aspirina para Bayer y en 1899 se
patenta y distribuye.
1922
• Widal definió por primera vez la
enfermedad respiratoria
exacerbada por aspirina
1967
• Samter describe la tríada de pólipos
nasales + asma + hipersensibilidad a
aspirina
• Síndrome de Widal
• Tríada de aspirina
• Tríada de asma
• Síndrome de Samter
• Síndrome de rinosinusitis/asma sensible a aspirina
• Asma intolerante a aspirina
• Asma exacerbada por aspirina
Otros nombres a lo largo
de la historia:
Enfermedad respiratoria
exacerbada por AINE
Haque, R., White, A. A., Jackson, D. J., & Hopkins, C. (2021). Clinical evaluation and diagnosis of aspirin-exacerbated respiratory disease. The Journal of allergy and clinical immunology, 148(2), 283–291. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2021.06.018
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Definición
Reacciones de hipersensibilidad a AINE
Reacciones de
hipersensibilidad a los
AINE:
1) Reacciones
farmacológicas
(mediadas por
inhibición de la
ciclooxigenasa [COX]-1)
Enfermedad
respiratoria
exacerbada por
AINE (EREA)
Enfermedad cutánea
exacerbada por AINE
(NECD)
Urticaria/angioedema
inducida por AINE
(NIUA)
2) Respuestas selectivas
(mediadas por
mecanismos
inmunológicos)
Urticaria, angioedema
y/o anafilaxia inducidos
por AINE únicos
(SNIUAA)
Reacciones de
hipersensibilidad
retardada inducidas por
AINE únicos (SNIDHR)
Woo, S. D., Luu, Q. Q., & Park, H. S. (2020). NSAID-Exacerbated Respiratory Disease (NERD): From Pathogenesis to Improved Care. Frontiers in pharmacology, 11, 1147.
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Definición
Prevalencia
estimada:
De 5% a 15% de
todos los
pacientes con
asma.
De 8% a 16% de
todos los
pacientes con
poliposis nasal.
En aquellos con
poliposis nasal y
asma, podría
llegar a 30%.
Epidemiología
Menos común en asiáticos y afroamericanos.
Edad típica de inicio es entre los 30 y 40 años o al final de la niñez.
Ligeramente más frecuente en mujeres que en hombres
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Fisiopatología
Dra. Salinas
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Definición
Fisiopatología
White, A. A., & Stevenson, D. D. (2018). Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease. The New England journal of medicine, 379(11), 1060–1070. https://doi.org/10.1056/NEJMra1712125
Stevens WW, Jerschow E, Baptist AP, Borish L, Bosso JV, Buchheit KM, Cahill KN, Campo P, Cho SH, Keswani A, Levy JM, Nanda A, Laidlaw TM, White AA, The Role of Aspirin Desensitization Followed by Oral Aspirin Therapy in Managing Patients
with Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease: A Work Group Report from the Rhinitis, Rhinosinusitis and Ocular Allergy Committee of the American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology, Journal of Allergy and Clinical Immunology (2021), doi:
https://doi.org/10.1016/j.jaci.2020.10.043
Dra. Salinas
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Definición
Fisiopatología
White, A. A., & Stevenson, D. D. (2018). Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease. The New England journal of medicine, 379(11), 1060–1070.
https://doi.org/10.1056/NEJMra1712125
Dwyer D. F. (2021). Eicosanoid relay: Epithelial and mast cell transmetabolism in AERD. The Journal of allergy and clinical immunology, 147(2), 501–503.
Mastocitos y eosinófilos
que infiltran la mucosa
respiratoria
Citocinas que reclutan
mastocitos y eosinófilos
Producción de receptores
de CysLT
Enzima LTC4 sintasa
Prostaglandina D2
Prostaglandina E2 y EP2
Niveles de lipoxinas
Aumento
Disminución
Hallazgos clave
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Manifestaciones
clínicas
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Definición
Indagar sobre el sentido del olfato es una herramienta de cribado útil
para detectar pacientes con pólipos nasales y posibles casos de EREA.
Son más prevalentes en pacientes con exacerbaciones agudas y
frecuentes de asma
Hiposmia en pacientes con asma es un buen indicador de la presencia
de pólipos nasales (VPP 80%).
La hiposmia o anosmia se reporta por más de 90% de los pacientes.
Pólipos nasales
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Definición
La pérdida del olfato tiene un impacto
importante en la calidad de vida.
Los pacientes con EREA tienen una
disfunción olfativa más grave y peor
pronóstico en comparación con los
pacientes tolerantes a la aspirina.
Pólipos nasales
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Definición
• Los pacientes con EREA tienen muchas más probabilidades de tener una
enfermedad de los senos nasales grave y recalcitrante.
• Alta tasa de recurrencia de pólipos (6 meses después de la cirugía) y de cirugía de
revisión.
Pólipos nasales
<10% de los
pacientes con EREA
40% con asma pero
sin sensibilidad a los
AINE
60% de pacientes sin
asma
Permanecen libres de pólipos recurrentes 5 años después de la cirugía:
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Definición
La prevalencia de EREA varía de
7% en asma leve a moderada
hasta casi 15% en el asma grave.
-Fenotipo más grave con mayor
exacerbación y hospitalización
-Peor control
-Mayor uso de medicamentos
para el asma que los individuos
con asma que son tolerantes a
los AINE.
Por lo general, los pacientes con
EREA desarrollan asma en la
edad adulta con una edad
media en el momento del
diagnóstico de 30 años.
Asma
Los pacientes con EREA típicamente tienen un fenotipo eosinofílico subyacente.
Biomarcadores inflamatorios T2 elevados:
Eosinófilos séricos ≥300 cel/ml y FeNo ≥25ppm.
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Definición
• Escalonada
Características clínicas
Rinitis
Asma
Intolerancia a
AINE
• Rinorrea acuosa perenne
• Congestión nasal
• Estornudos
• Dolor facial
2 años
después
4 años
después
Pólipos nasales:
Generalmente se
diagnostican al mismo
tiempo que la intolerancia
a AINE.
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Definición
Manifestaciones clínicas
El inicio y la
gravedad se
relacionan con la
dosis.
Dosis umbral: 10-
300 mg, pero 60 mg
de AAS inducen
síntomas en la
mayoría.
Manifestaciones respiratorias
(42 a 88%)
Manifestaciones no respiratorias (8-20%)
Cutáneo (10-20%)
Gastrointestinal
(18%)
Otro (8-15%)
Secreción nasal y/o goteo posnasal Eritema Náusea Conjuntivitis
Congestión nasal Prurito Vómitos Cefalea
Hiposmia o anosmia Erupción Diarrea Hipotension
Sinusitis Urticaria Pérdida de consciencia
Disnea/tos Angioedema
Sibilancias/broncoespasmo
Laringoespasmo
Rodríguez-Jiménez, J. C., Moreno-Paz, F. J., Terán, L. M., & Guaní-Guerra, E. (2018). Aspirin exacerbated respiratory disease: Current topics and trends. Respiratory medicine, 135, 62–75.
Dra. Salinas
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Definición
La desensibilización al ácido acetilsalicílico mejora las reacciones respiratorias inducidas
por el alcohol en la EREA.
Se apoya la sensibilidad al alcohol como manifestación del medio inflamatorio
subyacente de la EREA.
El mecanismo subyacente no está claro, se sospecha que los CysLT u otros mediadores
de los mastocitos desempeñan un papel clave en estas reacciones.
La mayoría de los pacientes con EREA no pueden beber bebidas alcohólicas sin tener
reacciones de hipersensibilidad de las vías respiratorias superiores o inferiores.
Sensibilidad al alcohol
Intolerancia a los AINE en
17% de los pacientes con
síntomas nasales inducidos
por el alcohol.
Rodríguez-Jiménez, J. C., Moreno-Paz, F. J., Terán, L. M., & Guaní-Guerra, E. (2018). Aspirin exacerbated respiratory disease: Current topics and trends. Respiratory medicine, 135, 62–75.
Dra. Salinas
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Diagnóstico
Dra. Salinas
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Definición
Historia clínica
White, A. A., & Stevenson, D. D. (2018). Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease. The New England journal of medicine, 379(11), 1060–1070. https://doi.org/10.1056/NEJMra1712125
Dra. Salinas
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Definición
No existen pruebas in vitro validadas
Obtener una historia de tolerancia a los AINE no es suficiente para descartar EREA
La tolerancia a la AAS en dosis bajas no excluye la sensibilidad a los AINE
Diagnóstico
Luskin, K., Thakrar, H., & White, A. (2020). Nasal Polyposis and Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease. Immunology and allergy clinics of North America, 40(2), 329–343. https://doi.org/10.1016/j.iac.2019.12.002
15% de los asmáticos se dieron cuenta de la sensibilidad a la
aspirina sólo después de la provocación
Desafío con ácido acetilsalicílico es el estándar de oro
AAS: Ácido acetilsalicílico
Dra. Salinas
CRAIC Mty

Definición
1. Síntomas respiratorios después de ingesta de AINE
Rinorrea, congestión nasal y/o disnea
Y
2. Historia confiable de
reacción a AINE
3. RSC con pólipos nasales
y/o asma
-Más de una reacción reportada
-Reacción a 2 AINE diferentes
-Última reacción en los últimos 5 años
-Alta recurrencia de PN, anosmia
-Asma moderada o grave
-Intolerancia al alcohol ?
-Eosinofilia sérica
Diagnóstico de EREA
Y/O
5. Presencia de enfermedad
crónica de la vía aérea
4. Síntomas respiratorios después
de AINE poco convincentes
6. Provocación oral, bronquial
o nasal con aspirina
7a. Diagnóstico de EREA 7b. Exclusión de EREA
Reto positivo Reto negativo
AINE: antiinflamatorio no esteroideo
RSC: rinosinusitis crónica
PN: pólipos nasales
EREA: enfermedad respiratoria
exacerbada por AINE
Traducido por Dra. Rocha
CRAIC HU
Definición
1. Síntomas respiratorios después de ingesta de AINE
Rinorrea, congestión nasal y/o disnea
Y
2. Historia confiable de
reacción a AINE
3. RSC con pólipos nasales
y/o asma
-Más de una reacción reportada
-Reacción a 2 AINE diferentes
-Última reacción en los últimos 5 años
-Alta recurrencia de PN, anosmia
-Asma moderada o grave
-Intolerancia al alcohol ?
-Eosinofilia sérica
Y/O
5. Presencia de enfermedad
crónica de la vía aérea
4. Síntomas respiratorios después
de AINE poco convincentes
6. Provocación oral, bronquial
o nasal con aspirina
7a. Diagnóstico de EREA 7b. Exclusión de EREA
Reto positivo Reto negativo
AINE: antiinflamatorio no esteroideo
RSC: rinosinusitis crónica
PN: pólipos nasales
EREA: enfermedad respiratoria
exacerbada por AINE
Traducido por Dra. Rocha
CRAIC HU
Dra. Salinas
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Definición
Reto oral
1.Confirmación o exclusión de
hipersensibilidad a AINE en
pacientes con historial
ambiguo
2.Verificación de resultados
negativos de la prueba
intranasal
3.Evaluación de la dosis de
provocación de aspirina antes
de la desensibilización oral
4.Propósitos de investigación
Reto inhalado
1.Diagnóstico de
hipersensibilidad a AINE
Reto intranasal
1.Diagnóstico de
hipersensibilidad a AINE en
pacientes con
contraindicación para reto
oral o inhalado
2.Diagnóstico de EREA en
pacientes con síntomas del
tracto respiratorio superior
por hipersensibilidad a AINE
Indicaciones para prueba de provocación a AAS
Kowalski, M. L., Agache, I., Bavbek, S., Bakirtas, A., Blanca, M., Bochenek, G., ... & Wardzyńska, A. (2019). Diagnosis and management of NSAID‐Exacerbated Respiratory Disease (N‐ERD)—a EAACI position paper. Allergy, 74(1), 28-39.
AAS: Ácido acetilsalicílico
Tipo de provocación Sensibilidad Especificidad VPN
Oral 89% 93% 77%
Bronquial 77% 93% 64%
Nasal 80% 92.5% 89.2%
Lee, J.-H., Jung, C.-G., & Park, H.-S. (2017). An update on the management of aspirin-exacerbated respiratory disease. Expert Review of Respiratory Medicine, 12(2), 137 143
Dra. Salinas
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Definición
Reto
oral
o
inhalado
1.Historia de reacción anafiláctica precipitada
por aspirina o AINE
2.Asma no controlada
3.FEV1 <70% del predicho
4.Antecedente de insuficiencia renal crónica o
sangrado gastrointestinal
5.Infección del tracto respiratorio o
exacerbación de asma de <4 semanas de
duración
6.Embarazo
7.Tratamiento actual con B-bloqueadores
Reto
intranasal
1.Patología de la cavidad nasal
2.Infección del tracto respiratorio <4 semanas
Contraindicaciones para prueba de provocación
Kowalski, M. L., Agache, I., Bavbek, S., Bakirtas, A., Blanca, M., Bochenek, G., ... & Wardzyńska, A. (2019). Diagnosis and management of NSAID‐Exacerbated Respiratory Disease (N‐ERD)—a EAACI position paper. Allergy, 74(1), 28-39.
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Definición
Preparación para prueba de provocación
Suspensión de fármacos para prueba de provocación
Agonistas β2 de acción corta 6 horas
Bromuro de ipratropio 6 horas
Agonistas β2 de acción prolongada 24 horas
Teofilina de acción prolongada 24 horas
Bromuro de tiotropio 24 horas
Antihistamínicos orales 3 días
Modificadores de leucotrienos 1 semana
Dra. Salinas
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Definición
Montelukast 10
mg cada 24
horas desde 3
días antes
Opción
A Montelukast 10
mg cada 12
horas desde 1
día previo
Opción
B
Medidas de seguridad para la prueba de provocación
Consentimiento
informado
Optimizar
control del asma
VEF1 basal
mínimo 70%
Premedicación
Antileucotrienos
Amortiguan la
reacción durante
la provocación
Montelukast,
zafirlukast o
zileuton
Entorno
apropiado
Acceso
intravenoso: ?
Dra. Salinas
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Definición
Aspirina®
Se administra
con nebulizador
>4 hrs
Espirometría
Reacciones
bronquiales
Más segura
Prueba de provocación bronquial
Positiva: Si el VEF1 disminuye ≥20% del valor inicial.
Rodríguez-Jiménez, J. C., Moreno-Paz, F. J., Terán, L. M., & Guaní-Guerra, E. (2018). Aspirin exacerbated respiratory disease: current topics and trends. Respiratory medicine, 135, 62-75.
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Definición
Aspirina® o ketorolaco
Pacientes que no fueron
aptos para prueba oral o
bronquial (asma
inestable o grave)
Rinomanómetro
Evitar en pacientes con
obstrucción nasal o flujo
turbulento (perforación
de tabique, póliposis
masiva)
Prueba de provocación nasal
Positiva:
• Síntomas nasales y caída de 25% del flujo
nasal total en comparación con un valor
basal medido por rinometría
• Disminución bilateral de 40% del flujo
nasal inspiratorio en comparación con un
valor inicial
Dra. Salinas
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Definición
Dosis inicial
40.5 mg
81 mg 162 mg 325 mg
Prueba de provocación oral
Puede reducirse a la
mitad en pacientes
con mayor riesgo de
reacciones graves.
La dosis de aspirina se duplica cada 3 horas hasta que se administra una dosis de
325 mg o los pacientes tienen una reacción. El desafío se completa en 1 o 2 días.
Waldram, J. D., & Simon, R. A. (2016). Performing Aspirin Desensitization in Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease. Immunology and Allergy Clinics of North America, 36(4), 693–703
Es positiva si:
• Conjuntivitis o rinitis (reacción naso-ocular)
• Disminución del flujo nasal en un 20% o más.
• Broncoespasmo: ↓FEV1 ≥15%
• Laringoespasmo
• Sistémica: dolor gastrointestinal, rubor, urticaria y, raramente,
hipotensión.
Dra. Salinas
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Definición
Prueba de provocación oral CRAIC HU
Dra. Salinas
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Definición
Se
desarrollan
síntomas
clínicos
↓VEF1
≥15%
↓ flujo
inspiratorio
nasal pico
≥20%
y/o
EREA se confirma si:
y/o
Stevens WW, Jerschow E, Baptist AP, Borish L, Bosso JV, Buchheit KM, Cahill KN, Campo P, Cho SH, Keswani A, Levy JM, Nanda A, Laidlaw TM, White AA, The Role of Aspirin Desensitization Followed by Oral Aspirin Therapy in Managing Patients with
Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease: A Work Group Report from the Rhinitis, Rhinosinusitis and Ocular Allergy Committee of the American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology, Journal of Allergy and Clinical Immunology (2021), doi:
https://doi.org/10.1016/j.jaci.2020.10.043.
Dra. Salinas
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Definición
Manejo de síntomas en la prueba de provocación
Síntomas
oculares:
•Antihistamínico oral
u ocular.
Síntomas
nasales:
•Corticoesteroides
nasales y
antihistamínicos
orales o nasales
Broncoespasmo:
•Broncodilatador de
acción corta
Laringoespasmo:
•Epinefrina
intramuscular.
Síntomas
gastrointestinales:
•Bloqueadores H2 o
antieméticos orales
o intravenosos.
Reacciones
sistémicas:
•Deben tratarse
como anafilaxia.
Por lo general, las reacciones se observan entre 60 y 80 mg de aspirina, pero esto difiere
de una persona a otra.
Dra. Salinas
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Definición
• No es inofensivo
• En promedio, los pacientes con EREA tienden a tener una enfermedad más grave
de las vías respiratorias superiores e inferiores en comparación con los pacientes
tolerantes a la aspirina con RNSCcP con o sin asma.
Retraso en el diagnóstico
Corticoesteroides de forma crónica
Antileucotrienos
Biológicos
Cirugía endoscópica repetida
Contribuye a un aumento de los costos de
atención médica como una mayor carga física y
emocional de los pacientes con EREA y sus
familias.
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Definición
Otras herramientas diagnósticas
Aumento de la expresión
de los marcadores CD63 y
CD203c después de la
estimulación in vitro con
alérgenos
Prueba de activación de
basófilos
La disminución de los
niveles de PTD en el lavado
sérico o broncoalveolar se
asocia con una mayor
gravedad de la inflamación
tipo 2.
Proteína tensioactiva D
•Escasos estudios
•Estudio que sugiere una
elevación de los niveles
urinarios de LTE4 en
pacientes con NECD/NIUA
después de la exposición
a ASA
Nivel de leucotrieno L4
en orina
Hay concentraciones
significativamente altas de
periostina, tanto en el
suero como en el
condensado del aire
exhalado durante las
exacerbaciones del asma.
Periostina sérica
Yeung, W. Y. W., & Park, H. S. (2020). Update on the Management of Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug Hypersensitivity. Yonsei medical journal, 61(1), 4.
Sensibilidad: 16.7-80%
Especificidad: 34-100%
Sensibilidad: 55-81%
Especificidad: 79-82%
Dra. Salinas
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Tratamiento
Dra. Salinas
CRAIC Mty

Definición
Opciones de tratamiento
No farmacológico Farmacológico Cirugía
Desensibilización a
aspirina
Anticuerpos
monoclonales
https://doi.org/10.1016/j.jaci.2020.10.043. Opciones de tratamiento farmacológico recomendadas para controlar las reacciones inducidas durante una desensibilización a la aspirina en pacientes con EREA.
Dra. Salinas
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Definición
El paciente debe evitar no sólo el fármaco responsable de sus
síntomas, sino todas las demás moléculas que son inhibidores
potentes de la COX-1.
Se debe aconsejar que eviten el alcohol
Dieta baja en salicilatos con ↑omega 3 alto y ↓omega 6.
Tratamiento no farmacológico
La probabilidad de reactividad
cruzada entre los AINE en pacientes
con EREA se relaciona con su poder
de inhibición de la COX‐1.
Kowalski, M. L., Agache, I., Bavbek, S., Bakirtas, A., et al. (2019). Diagnosis and management of NSAID-Exacerbated Respiratory Disease (N-ERD)-a EAACI position paper. Allergy, 74(1), 28–39Rodríguez-Jiménez, J. C., Moreno-Paz, F. J., Terán, L.
M., & Guaní-Guerra, E. (2018). Aspirin exacerbated respiratory disease: Current topics and trends. Respiratory medicine, 135, 62–75. .
Thong, B. Y. H. (2018). Nonsteroidal anti-inflammatory drug hypersensitivity in the Asia-Pacific. Asia Pacific Allergy, 8(4).
Dra. Salinas
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Definición
Inhibidores de COX
INHIBIDORES ALTAMENTE SELECTIVOS COX-1
Acido acetilsalicílico Ketoprofeno
Antipirina-benzocaína Ketorolaco
Benoxaprofeno Meclofenamato
Diclofenaco Dipirona
Etodolaco Acido mefenámico
Fenoprofeno Naproxeno
Flurbiprofeno Oxaprozina
Ibuprofeno Piroxicam
Indometacina Tolmetina
INHIBIDORES LEVEMENTE
SELECTIVOS COX-1
Paracetamol
Trisalicilato de colina y magnesio
Diflunisal
Salsalato
INHIBIDORES ALTAMENTE
SELECTIVOS COX-2
Celecoxib
Etoricoxib
Lumiracoxib
Parecoxib
Paracetamol: Dosis <500 mg son
seguras para los pacientes con
EREA.
Dosis >1000 mg puede inducir
reacciones asmáticas leves en 28-
34% de los pacientes con EREA y ↑
otro 6% con dosis ≥1500 mg
White, A. A., & Stevenson, D. D. (2018). Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease. New England Journal of Medicine, 379(11), 1060–1070
Moreno-Paz, F. J., Terán, L. M., & Guaní-Guerra, E. (2018). Aspirin exacerbated respiratory disease: Current topics and trends. Respiratory medicine, 135, 62–75.
Dra. Salinas
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Definición
Tratamiento farmacológico
Corticoesteroides
Inhibición de la fosfolipasa A2 en la
vía del ácido araquidónico
↓ de la transcripción de genes
inflamatorios
↓inflamación nasal y de los senos
nasales
↓el tamaño y formación de nuevos
pólipos. Pueden prevenir la
recurrencia.
↑ control del asma
Modificadores de
leucotrienos
Montelukast: antagonista
competitivo del receptor Cys-LT1
Zileuton: inhibidor directo de la 5-
lipoxigenasa
↓ síntomas del asma
↓ uso de broncodilatadores
↑ función pulmonar (VEF1)
↑ calidad de vida
Desensibilización
a la aspirina
Desconocido
↑IL-4 y STAT 6
↓de PGD2, LTE4 e IFN-γ
↓de los receptores Cys-LT
↑calidad de vida
↓ síntomas nasales y de asma
↑ olfato
↓ formación de pólipos, los
episodios de sinusitis y la necesidad
de corticosteroides sistémicos.
Inhalado/tópico: propionato de fluticasona
Sistémico: prednisona
Mecanismo de
acción:
Efecto:
Kuruvilla, M. E., Vanijcharoenkarn, K., & Levy, J. M. (2020). The Role of Mast Cells in Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease (AERD) Pathogenesis: Implications for Future Therapeutics. Journal of asthma and allergy, 13, 463–470.
Dra. Salinas
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Definición
Mejora el control de los síntomas respiratorios superiores e inferiores
Reduce la necesidad de cirugías de senos nasales adicionales
Retrasa el crecimiento de los pólipos nasales
Mejora calidad de vida
Inicio del tratamiento diario con aspirina a dosis altas
Desensibilización a aspirina
Inducción temporal de tolerancia al fármaco
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Definición
↓ de respuesta de LTE4
en las vías respiratorias
↓ receptor CysLT1 en la
mucosa nasal
↓ expresión de STAT6
inducida por IL-4
↓ de metabolitos
prostanoides
(tromboxano, PGE2, y
PGD2)
↓ reclutamiento tisular
de eosinófilos
↑ eosinófilos
periféricos
Efectos de la desensibilización a aspirina
Dra. Salinas
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Definición
Necesidad de aspirina en una
enfermedad cardiovascular
Necesidad de AINE para tratar
afecciones inflamatorias crónicas,
como la enfermedades reumáticas.
RNSCcPn refractario a
corticosteroides tópicos y otras
terapias
¿A qué pacientes desensibilizamos?
RNSCcPN: rinosinusitis
crónica con pólipos nasales
Laidlaw T. M. (2019). Clinical updates in aspirin-exacerbated respiratory disease. Allergy and asthma proceedings, 40(1), 4–6
.
Indicaciones
Síntomas sinonasales y asma en un paciente con EREA después del
tratamiento médico convencional y quirúrgico
Contraindicaciones
Asma no controlada
Pólipos nasales significativos al momento de la desensibilización
Embarazo
Historia de esofagitis eosinofílica
Historia de úlcera péptica o gástrica
Historia de trastorno de la coagulación
Historia de no adherencia al tratamiento
Contraindicaciones relativas
Historia de anafilaxia a aspirina o a otro AINE
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Definición
Tratamiento óptimo de las comorbilidades.
Un historial de una reacción previa grave a un AINE no excluye a los pacientes de la
desensibilización. La gravedad de las reacciones previas no predice la gravedad de la reacción
durante la desensibilización.
La cirugía de reducción de los pólipos nasales debe realizarse 2 a 4 semanas antes de la
desensibilización, si es necesario, para maximizar el beneficio y evitar la necesidad de suspender la
aspirina durante el perioperatorio.
Niños <14 años no desensibilizar por alta incidencia de Síndrome de Reye.
En adultos >70 años la presencia de comorbilidades puede contraindicar el uso de aspirina, si es el
caso, considerar uso de biológicos.
Puntos a considerar antes de la desensibilización
.
Dra. Salinas
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Definición
Consecuencias de la desensibilización a la aspirina, seguida del
tratamiento diario con aspirina, en pacientes con EREA
Antes de la desensibilización Después de la desensibilización
Congestión nasal Descongestión nasal
Anosmia Mejoría del olfato
Episodios de rinosinusitis virales: 6/año Episodios de rinosinusitis virales: 1-2/año
Formación de pólipos nasales Disminuye la formación de pólipos nasales
Trastornos del sueño por obstrucción nasal Mejora la calidad del sueño
Intervalo de cirugías por pólipos: 3 años Intervalo de cirugía por pólipos: 9 años
Asma no controlada Mejora el control del asma
Necesidad de corticoesteroides sistémicos Disminución del uso de glucocorticoides sistémicos
Afección de la calidad de vida Mejoría en la calidad de vida
Costos elevados Menos costos
Reacciones cruzadas con AINE Tolerancia al uso de AINE
White, A. A., & Stevenson, D. D. (2018). Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease. New England Journal of Medicine, 379(11), 1060–1070. doi:10.1056/nejmra1712125
Dra. Salinas
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Algoritmo para evaluar a los
pacientes para una
desensibilización a la aspirina
seguida de una terapia de
mantenimiento con aspirina
Stevens WW, Jerschow E, Baptist AP, Borish L, Bosso JV, Buchheit KM, Cahill KN, Campo P, Cho SH, Keswani A, Levy
JM, Nanda A, Laidlaw TM, White AA, The Role of Aspirin Desensitization Followed by Oral Aspirin Therapy in Managing
Patients with Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease: A Work Group Report from the Rhinitis, Rhinosinusitis and Ocular
Allergy Committee of the American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology, Journal of Allergy and Clinical
Immunology (2021), doi: https://doi.org/10.1016/j.jaci.2020.10.043..
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Protocolos de
desensibilización a
aspirina
Protocolos de 2 días Protocolos de 1 día
Hora Aspirina oral
Ketorolaco intranasal y aspirina
oral
Aspirina oral Aspirina oral Aspirina oral
Día
1
08:00 am 20-40 mg 1 spray de ketorolaco 20.25 mg de aspirina 41 mg 40 mg de aspirina
08:30 am 2 sprays
09:00 am 4 sprays 80 mg
09:30 am 6 sprays 40.5 mg 81 mg
10:00 am 160 mg
10:30 am 60 mg de aspirina
11:00 am 40-60 mg 81 mg 161 mg 325 mg
11:30 am
12:00 pm 60 mg
Desensibilización
completa
12:30 pm 162.5 mg 325 mg
13:00 pm
1:30 pm Instrucciones y alta
2:00 pm 60-100 mg 325 mg
Desensibilización
completa
2:30 pm
3:00 pm Desensibilización completa
3:30 pm
4:00 pm
4:30 pm
5:00 pm Instrucciones y alta
Dia
2
08:00 am 100 mg 150 mg de aspirina
11:00 am 160 mg 325 mg
2:00 pm 325 mg Desensibilización completa
5:00 pm
Desensibilización
completa
Stevens WW, Jerschow E, Baptist AP, Borish L, Bosso JV, Buchheit
KM, Cahill KN, Campo P, Cho SH, Keswani A, Levy JM, Nanda A,
Laidlaw TM, White AA, The Role of Aspirin Desensitization Followed
by Oral Aspirin Therapy in Managing Patients with Aspirin-
Exacerbated Respiratory Disease: A Work Group Report from the
Rhinitis, Rhinosinusitis and Ocular Allergy Committee of the
American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology, Journal of
Allergy and Clinical Immunology (2021), doi:
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Definición
Protocolo de desensibilización a aspirina CRAIC HU
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Reacciones esperadas durante una desensibilización
Opciones de tratamiento farmacológico recomendadas para controlar las reacciones inducidas durante una
desensibilización a la aspirina en pacientes con EREA:
Síntomas oculares:
•Antihistamínico oral u
ocular.
Síntomas nasales:
•Corticoesteroides nasales
•Antihistamínicos orales o
nasales
•Descongestionantes
nasales
Broncoespasmo:
•Broncodilatador de
acción corta
•Anticolinérgicos
inhalados
•Corticoesteroide oral
Laringoespasmo:
•Epinefrina intramuscular
•Epinefrina racémica
inhalada
Síntomas
gastrointestinales:
•Bloqueadores H2 orales
•Antieméticos orales
•Inhibidores de bomba de
protones orales
•Adrenalina IM
Reacciones sistémicas:
•Adrenalina IM
Cutáneos:
•Antihistamínico oral
Factores predictores
•Duración de la provocación
•Estado actual de los senos nasales (preoperatorio
vs posoperatorio)
•Premedicación
Congestión nasal Rinorrea
Goteo
posnasal
Estornudos
Prurito
nasal, ocular
o auditivo
Eritema
conjuntival y
lagrimeo
Los síntomas más frecuentes:
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Definición
Una vez desarrollada una reacción clínica
El paciente debe ser tratado y observado durante un período de 3
horas para asegurar la resolución completa de los síntomas
Después de la resolución de los síntomas, la dosis de provocación
de aspirina (o ketorolaco) debe repetirse antes de continuar con
la siguiente dosis más alta durante una desensibilización.
Reacciones esperadas durante una desensibilización
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Definición
Después de la
desensibilización a la
aspirina, los pacientes se
desensibilizan de forma
cruzada a los inhibidores no
selectivos de la COX siempre
que continúen con la aspirina
325 mg al día o dosis más
altas.
Los pacientes también
pueden cambiar de un
inhibidor de la COX a otro sin
perder el estado de
desensibilización.
Si un paciente
desensibilizado omite más de
2 días de aspirina, se
recomienda que se evalúe
para repetir la
desensibilización antes de
reanudar la terapia.
Mantenimiento de tolerancia a aspirina
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Definición
Al menos 300 mg y
posiblemente 650
mg o 1300 mg de
aspirina al día.
Se recomienda
comenzar con 650
mg de aspirina cada
12 horas durante 1
a 6 meses.
Los pacientes que
se encuentran bien
pueden reducir la
dosis a 325 mg
cada 12 o 24 horas
para ver si
mantienen el
beneficio.
Si los síntomas
empeoran con 325
mg cada 12 o 24
horas, se
recomienda volver
a aumentar la dosis
a 650 mg cada 12
horas.
Dosis de mantenimiento con aspirina
Dosis de ≥300 mg de aspirina al día puede ser útil para los síntomas nasosinusales, pero
las dosis inferiores a 300 mg pueden no proporcionar un beneficio clínico.
Dra. Salinas
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Definición
Se recomienda un período de prueba inicial de 6 meses para determinar si el paciente
nota una mejoría clínica.
Duración del tratamiento con aspirina
Paciente que
responde:
Continuar la aspirina
de forma indefinida.
Paciente que NO
responde:
Suspender después
de 6 meses.
Es posible que las dosis de aspirina inferiores a 325 mg al día no proporcionen tolerancia
cruzada con otros AINE.
El paciente puede optar por mantener la tolerancia a la aspirina tomando 325 mg de
aspirina al día, ya sea por protección cardiovascular o por la libertad de usar otros AINE.
Dra. Salinas
CRAIC Mty

Definición
Suspensión del tratamiento con aspirina
Suspender en
cualquier
momento si el
paciente presenta
efectos
secundarios
importantes a
pesar del
tratamiento
médico.
Si se interrumpe,
reanudar
inmediatamente la
evitación de todos
los inhibidores de
la COX-1.
En estos pacientes,
deben revisarse las
opciones
alternativas de
tratamiento
médico.
• Síntomas
gastrointestinales
• Sangrado
• Rash
Dra. Salinas
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Definición
Necesidad de cirugía en el paciente con tratamiento con aspirina
Los pacientes en tratamiento con aspirina que requieren cirugía se les presentan dos opciones.
• Requiere desensibilización para reiniciar.
Suspender 2 semanas antes del procedimiento
• La aspirina se puede retener el día antes del procedimiento y reiniciar
por la noche después del procedimiento.
• Reiniciar la aspirina dentro del período refractario de 48 horas.
↓ dosis de aspirina a 325 mg c/24hrs
Dra. Salinas
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Definición
Anticuerpos monoclonales como tratamiento de EREA
Biológico Diseño del estudio Ruta, dosis y período de
estudio
Resultados de eficacia
Omalizumab
(IgE)
Hayashi et al., 2020
Ensayo doble ciego, aleatorizado y
controlado con placebo
(16 Omalizumab frente a 16
Placebo)
Inyección subcutánea cada 2 o
4 semanas según el nivel total
de IgE y el peso corporal
durante 3 meses
Mejoría en las puntuaciones de ACT, ACQ-6, SNOT-22 y VAS en el grupo de
omalizumab en comparación con placebo después de 3 meses de
tratamiento. (Todos, p <0.001)
Mejoría en el FEV1 (%) en el grupo de omalizumab después de 3 meses de
tratamiento (p = 0.003)
Omalizumab
(IgE)
Jean et al., 2019
Análisis retrospectivo
(29 Omalizumab)
Inyección subcutánea durante
1 año
Reducción del uso de OCS y SABA durante 1 año con el tratamiento con omalizumab
en comparación con 1 año previo. (Todos, p = 0.001)
Dupilumab
(IL-4Rα)
Laidlaw et al., 2019
Análisis post hoc
(8 Dupilumab frente a 11 Placebo)
Inyección subcutánea de 300
mg semanales durante 16
semanas.
Mejoría en las puntuaciones totales de NPS, ACQ-5 y SNOT-22 en el grupo de
dupilumab después de 16 semanas de tratamiento (Todos, P <0.005)
Cambios en el FEV1 desde el inicio en el grupo de dupilumab después de 16 -semana
de tratamiento. ( P <0.05)
Mepolizumab
(IL-5)
Tuttle et al., 2018
Análisis retrospectivo
(14 mepolizumab)
Inyección subcutánea de 100
mg cada 4 semanas durante 3
meses
Reducción de eosinófilos desde el inicio después de un tratamiento de 3 meses. ( P =
0.001)
Mejoría en las puntuaciones de SNOT-22 y ACT desde el inicio después de 3 meses de
tratamiento. (P = 0.005 y P = 0.002, respectivamente)
Sin mejoría significativa en el FEV1 (%) desde el inicio (P = 0.16)
Reslizumab
(IL-5)
Weinstein et al., 2019
Análisis post hoc
(28 reslizumab frente a 28
placebo)
Inyección intravenosa de 3 mg /
kg cada 4 semanas durante 52
semanas
Diferencia en la frecuencia de exacerbación del asma con reslizumab, 0.29 frente a
placebo, 1.95 (p = 0.001) durante el tratamiento de 52 semanas.
Cambios en el FEV1 respecto al valor inicial en reslizumab, 0.327 L frente a placebo,
0.002 L (P <0.001) después de 52 semanas de tratamiento.
Woo, S. D., Luu, Q. Q., & Park, H. S. (2020). NSAID-Exacerbated Respiratory Disease (NERD): From Pathogenesis to Improved Care. Frontiers in pharmacology, 11, 1147
Dra. Salinas
CRAIC Mty

La enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina (EREA) es una afección
compuesta de rinosinusitis crónica con poliposis nasal y asma que se define por
reacciones de hipersensibilidad respiratoria a los efectos inhibidores de la
ciclooxigenasa 1 de los fármacos antiinflamatorios no esteroides.
El diagnóstico se confirma después de un procedimiento de provocación con aspirina,
sin embargo, muchos pacientes presentan todos los componentes y pueden ser
diagnosticados de manera confiable por la historia.
Conclusiones personales
Dra. Salinas
CRAIC Mty

Los pacientes con EREA experimentan poliposis nasal grave no controlada y requieren una
evaluación de múltiples especialidades para estadificar y tratar adecuadamente esta afección.
La presencia de poliposis nasal juega un componente importante en la calidad de vida disminuida
en pacientes con EREA.
En la última década, se han aprobado múltiples áreas terapéuticas nuevas para las enfermedades
de las vías respiratorias tipo 2, lo que ofrece a los pacientes con EREA muchas más opciones de
control por lo que un diagnóstico temprano y preciso de EREA es fundamental.
Conclusiones personales
Dra. Salinas
CRAIC Mty

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