Dermatitis atópica 2020 -Sesión Académica del CRAIC

1. DERMATITIS ATÓPICA
Profesor asesor: Dra. Cindy E. de Lira Quezada
Ponente: Dra. Gehnssy Karolina Rocha Silva
Residente de segundo año de Alergia e Inmunología Clínica
25 de marzo 2020

3. Definición
• Enfermedad sistémica, multifactorial,
caracterizada por una alteración en la
barrera cutánea con desregulación
inmunológica que resulta en un proceso
inflamatorio de la piel asociado con
eccema y prurito que sigue un curso
crónico recidivante con exacerbaciones
y remisiones, y que ocurre de forma
más frecuente en niños.
• De manera frecuente se asocia a atopia.
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4. Antecedentes históricos
Principios del
siglo XIX
Biett, Rayer y
Bazin “diatesis”.
Hebra
describió
“brotes” de las
lesiones cutáneas
pruriginosas,
distribuidas en
pliegues de
flexión
1891
Brock y Jaquet
“neurodermitis
diseminada”.
Besnier
Prurigo de
Besnier
1933
Wise y
Sulzberger
dermatitis
atópica
1796 1835
O´Hehir Robyn. Dermatitis atópica y dermatitis de contacto alérgica. Middleton Alergología esencial. 2016;265-301
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5. Epidemiología
1-20%
80% inicia antes de los 2 años
2 años
=
6 años
Antes de los 5 años
remite en 40-80%
15 años remite
en 60-90%
Patología alérgica más
frecuente de la piel
Sanchez J, Paez B. Macías A, Olmos C et al Atopic dermatitis guideline. Position paer from the Latin American Society of Allergy, Asthma and Inmunology. Revista Alergia Mexico 2014; 61:178-211
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6. 188
155 187
267
586
139
0
100
200
300
400
500
600
700
2014 2015 2016 2017 2018 2019
NÚMERO DE CASOS DE DERMATITIS ATÓPICA EN EL
CENTRO REGIONAL DE ALERGIA E INMUNOLOGÍA CLÍNICA,
MONTERREY, NUEVO LEÓN
Fuente: Estadística de la consulta del Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital Universitario José Eleuterio Gonzalez
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7. La dermatitis atópica es un importante factor de riesgo para otras
enfermedades alérgicas como asma, rinitis alérgica y alergia alimentaria
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8. Factores de riesgo
Ambiente urbano
Sensibilización temprana a
alimentos y aeroalérgenos
Estrato socioeconómico
alto
Familia pequeña
Condiciones de
salud deficientes
Mayor exposición
a endotoxinas
Teoría de la
higiene
Factores protectores
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9. • Sospechar en todo paciente con dermatitis pruriginosa crónica
• Eccema: eritema, edema, pápulas, vesículas, escoriaciones,
exudación, costras y liquenificación
• Prurito: síntoma clave
Diagnóstico Clínico
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AGUDA SUBAGUDA CRÓNICA
Espectro clínico de lesiones
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10. Dra. Rocha
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11. Criterios de Williams
Manifestación esencial:
Dermatitis
pruriginosa
(o relato de
rascado
por los
padres)
Manifestaciones asociadas (3 o más de los siguientes):
Dermatitis en
áreas de flexión
que involucra
área de flexión
de codos y
parte posterior
de las rodillas
Dermatitis
visible en
mejillas o
áreas
extensoras en
niños hasta 18
meses
Historia personal
de dermatitis en
áreas de flexión:
dermatitis en
mejillas o en áreas
extensoras en
niños de hasta 18
meses.
Historia de
sequedad
cutánea
generalizada en
los últimos 12
meses.
Historia personal de
asma o rinitis
alérgica o historia
de enfermedad
atópica en
familiares de primer
grado en niños <4
años.
Inicio de signos
y síntomas en
niños <2 años
(no válido si el
niño es <4
años)
Se sugiere usarlos ya que son menos complicados que los
de Hanifin y Rajka y para evitar el sobrediagnóstico
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12. Criterios de Hanifin y Rajka
• Prurito
• Distribución y lesiones
típicas.
• Niños: zonas
extensoras y cara
Adultos: Áreas flexoras
• Síntomas crónicos y
recurrentes
• Historia personal o
familiar de asma, rinitis
alérgica y/o dermatitis
Criterios
mayores
•Xerosis
•Pitiriasis alba
•Quelitis, dermatitis seborreica
•Hiperqueratosis folicular
•Dermografismo blanco,
dermatitis por contacto
•Ictiosis, líneas de Dennie Morgan
•IgE sérica elevada, sensibilización
a alimentos
•Conjuntivitis
•Infecciones cutáneas
•Eritema facial
Criterios
menores
Siguen siendo los criterios más utilizados en todo el mundo
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13. Diagnósticodiferencial
Escabiosis
Dermatitis
seborreica
Dermatitis alérgica
por contacto
Ictiosis
Psoriasis atípica
Linfoma cutáneo de
células T
Toxicodermias
Existen varias patologías dermatológicas que cursan con prurito
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14. Diagnósticodiferencial
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15. Clasificación clásica:
Describe la distribución de los brotes en función de la edad
> 13 años< 2 años 2-12 años
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Bebes/lactantes
Mejillas y cara (respeta
triangulo nasolabial)
Cuero cabelludo
Tronco y caras
extensoras de
extremidades
Niños
Flexura de codos y
rodillas
Pliegue de la muñeca
Nuca
Zona perioral
Mejillas
Dorso de manos y pies
Adultos
Flexura de codos y
rodillas
Cara
Cuello
Mejillas
Dorso de manos y pies
Pezones
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16. Clasificación
Extrínseca
Reacción
mediada por
IgE
Intrínseca
No
sensibilización
• ↑200 KU/L
• Menos de la mitad
tendrán IgE elevada
• Menos de 1/3
tendrán eosinofilia
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20-40% tienen IgE
específica elevada
SIN síntomas
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17. Fenotiposinmunológicos Th1
IL-1, IL-6, TNF-β, células dendríticas con pocos receptores IgE
Predomina en dermatitis atópica intrínseca, periodos
intercríticos
Defecto de la barrera cutánea menos graves
La mayoría los síntomas desaparecen con el tiempo
Th2
Sensibilización a aeroalérgenos o alimentos
En dermatitis intrínseca, se asocia con asma
Defecto más graves de la barrera cutánea, asociados con
defectos del gen de la filagrina
Manifestaciones clínicas más graves
IgE Respuesta autoinmune mediada por IgE a aeroalérgenos o
alimentos
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18. Fenotipos clínicos de dermatitis atópica
Inicio muy
temprano con
remisión
Inicio temprano
Inicio en la infancia
Inicio en la
adolescencia
Inicio en adultos
Inicio muy tardío
Inicio muy temprano
sin remisión
Lactantes Niños Adolescentes Adultos Vejez
Sánchez-Borges, M., Capriles-Hulett, A., Ortega-Martell, J. A., & Zubeldia, I. A. (2019). New and Potential Treatments for Atopic Dermatitis: Biologicals and Small Molecules. Current Allergy and Asthma Reports, 19(3). doi:10.1007/s11882-019-0849-3
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19. Patogénesis Medio
ambiente
Irritantes Alérgenos Microbioma Daño
tisular
Prurito → rascado
Clima, toxinas, pH S. aureus Malassezia
Dermatitis
no atópica
Disfunción de la
permeabilidad
Disfunción del
sistema inmune
Ácaros, alimentos
Barrera
cutánea
Genética/epigenética
Atopia
Sensibilización Sensibilización
Dermatitis
autoalérgica
Dermatitis
atópica
Sánchez-Borges,M.,Capriles-Hulett,A.,Ortega-Martell,J.A.,&Zubeldia,I.A.(2019).NewandPotentialTreatmentsforAtopic
Dermatitis:BiologicalsandSmallMolecules.CurrentAllergyandAsthmaReports,19(3).doi:10.1007/s11882-019-0849-3
Gen de la filagrina
(FLG) locus 1q21
30% tienen
polimorfismo y
60% de ellos tienen DA
grave
70% con antecedentes
heredofamiliares de
enfermedades alérgicas
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20. Dra. Rocha
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21. ¿Qué implica el diagnóstico de dermatitis atópica?
Valoración de
desencadenantes
no alérgicos
Valoración de
sensibilización a
alérgenos
Evaluación de la
gravedad
Búsqueda de
comorbilidades
alérgicas y no
alérgicas
Estudios de
extensión
Valoración
psicológica
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22. Desencadenantes inespecíficos que pueden exacerbar la dermatitis atópica
Estrés emocional Exposición a solventes,
detergentes
Uso de suavizantes en
el lavado de ropa
Sobrecalentamiento de
la piel
Ambientes de bajo
grado de
humidificación
Joyería (de fantasía) Algunas telas (lana,
nylon, sintéticas o con
colorantes)
Maquillaje Perfume
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23. • El alérgeno más común en México es el
Dermatophagoides.
• Europa: Dermatophagoides y Felis.
• En todo paciente con dermatitis atópica
moderada-grave se sugiere buscar IgE específica.
Valoración de sensibilización a alérgenos
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24. 2012 a 2014
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25. ¿Cuando pedir IgE sérica total?
En dermatitis atópica leve es opcional
IgE sérica total normal no descarta alergia
Siempre en dermatitis atópica moderada-grave
independientemente de antecedente heredofamiliar
de atopia o historia clínica positiva para exposición
con ciertos alérgenos.
Sensibilización alérgica (elevada
sólo en 30% de los pacientes)
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26. ¿Cuándo pedir IgE específica contra alérgenos?
• Siempre en dermatitis atópica moderada-grave.
• Dermatitis atópica leve con antecedentes
heredofamiliares de atopia + historia clínica sugestiva
de exacerbación con exposición a ciertos alérgenos
• Si sólo cumple con 1 de las 2 condiciones es opcional
• Si no tiene antecedentes heredofamiliares de atopia
y no hay historia sugestiva de exacerbación con
alergenos no es necesario.
Cutánea
Sérica
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27. Pruebas de provocación con alimentos
Sensibilización alimentaria en 50% de los niños
con dermatitis atópica grave.
La relevancia puede evaluarse mediante pruebas
de provocación oral: desafío alimentario doble
ciego controlado con placebo.
La alergia alimentaria desempeña un papel en la
exacerbación de la enfermedad en el 30% de los
niños con dermatitis atópica.
Wollenberg et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I. JEADV 2018, 32, 657–682
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28. SCORAD¿Cómo evaluar la gravedad de la enfermedad?
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29. Clasificación de la gravedad según SCORAD
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Grave > 50
Moderada 25-50
Leve < 25
Grave > 40
Moderada 15-40
Leve < 15
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30. EASI (Eczema Area and Severity Index)
Grave 21-72
Moderada 7-21
Leve < 7
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31. POEM
Evalúa la
gravedad de los
síntomas
subjetivos en la
última semana
Puntaje máximo
28
0-2
limpio o casi
limpio
3-7
eccema leve
8-16
eccema
moderado
17-24
eccema grave
25-28
eccema muy
grave
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32. Evaluar el impacto en la calidad de vida
• Considerar clasificar como grave cuando se afecte áreas específicas que
interfieren con actividades cotidianas: manos, plantas y genitales
DLQI
Cuestionario de ansiedad y depresión
En dermatitis
atópica
moderada-grave
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Valoración psicológica
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33. • Dermatitis atópica que permanece como moderada-grave (según EASI
o SCORAD) y no mejora después de 3 meses de tratamiento con el
uso de la terapia convencional
Dermatitis atópica recalcitrante
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34. Buscar comorbilidades alérgicas y no alérgicas
Presencia de
comorbilidades
alérgicas:
36-54%
Comorbilidades no alérgicas
con prevalencia elevada en
dermatitis atópica:
• Obesidad
• Tiroiditis autoinmune
• Nefropatía autoinmune
• Alopecia areata
• Vitiligo
Buscarlas en DA
moderada-grave
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35. ¿Qué otros estudios de laboratorio solicitar y cuándo solicitarlos?
Biometría hemática:
En dermatitis atópica
grave o recalcitrante
para diagnósticos
diferenciales
Biometría hemática, pruebas de función
hepática, electrolitos séricos, química
sanguínea:
Previo al inicio de
inmunosupresores
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36. Tratamiento
Educación del paciente y su
familia
Evitar factores desencadenantes
y alérgenos conocidos
Restaurar y mantener la barrera
cutánea: cremas, humectantes y
emolientes.
Manejo antiinflamatorio tópico
Tratamiento
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37. Líneas de tratamiento
Cuidados generales
Tratamiento de primera
línea:
Tópico: antiinflamatorio
(esteroides, inhibidores de
calcineurina)
Sistémico: antihistamínico,
antileucotrieno
Exacerbaciones: esteroides
orales
Tratamiento de segunda
línea: fototerapia
Tratamiento de tercera
línea: inmunosupresores
Tratamiento de cuarta
línea: dupilumab
El cambio de una línea a otra es
después de 3 meses de
tratamiento sin control
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38. GRAVE:
SCORAD >50 o
eccema persistente
Hospitalización, inmunosupresores sistémicos, ciclosporina A,
ciclo corto de esteroides orales, dupilumab, metotrexate,
azatioprina, mofetil micofenolato, PUVA, alitretinoína
MODERADA:
SCORAD 25-50 o
eccema recurrente
Terapia proactiva con tacrolimus o esteroides tópicos clase
II o III, terapia con fomentos húmedos, terapia UV (UVB
311 nm, dosis media UVA1), terapia psicológica y climática
LEVE:
SCORAD <25 o
eccema transitorio
Terapia activa con esteroides tópico de clase II o según
cofactores locales: inhibidores de la calcineurina, antisépticos
incluyendo plata, ropa cubierta de plata
INICIAL:
Terapia de base
Programa de educación, emolientes, baños de aceite, evitar
alérgenos relevantes (en caso de sensibilidad diagnosticada)
Tratamiento en adultos
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39. GRAVE:
SCORAD >50 o
eccema persistente
Hospitalización, inmunosupresores sistémicos,
ciclosporina A, metotrexate, azatioprina,
mofetil micofenolato
MODERADA:
SCORAD 25-50 o
eccema recurrente
Tacrolimus o esteroide tópico clase II o III, terapia
con fomentos húmedos, terapia UV (UVB), terapia
psicológica y terapia climática
LEVE:
SCORAD <25 o
eccema transitorio
Terapia con esteroide tópico de clase II o inhibidores
de la calcineurina, antisépticos, ropa cubierta de plata
INICIAL:
Terapia de base
Programa de educación, emolientes, baños de aceite, evitar
alérgenos relevantes (en caso de sensibilidad diagnosticada)
Tratamiento en niños
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40. Desencadenantes inespecíficos que pueden exacerbar la dermatitis atópica
Estrés emocional Exposición a solventes,
detergentes
Uso de suavizantes en
el lavado de ropa
Sobrecalentamiento de
la piel
Ambientes de grado
bajo de humidificación
Joyería (de fantasía) Algunas telas (lana,
nylon, sintéticas o con
colorantes)
Maquillaje Perfume
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41. Terapia de base
Baños cortos de máximo
cinco minutos, con agua
tibia o ligeramente fría
Evitar el uso frecuente de
jabones.
El secado debe realizarse
delicadamente y evita
frotar con toallas ásperas o
utilizar secadores.
Luego de actividades que
produzcan sudoración o al
exponerse a un alérgeno
probable en el paciente
nuevo baño
Aplicar cremas o lociones
hidratantes al menos una
vez al día.
Mantener las uñas cortas y
limpias.
Evitar productos irritantes:
perfumes, jabones,
temperaturas extremas,
ropas ajustadas, residuo
de detergentes en la ropa.
Exposición al sol al menos
15 minutos al día y, en
caso de exposiciones
prolongadas, utilizar
blanqueador solar.
En caso de prurito intenso,
utilizar guantes
acolchonados para evitar
el rascado al momento de
acostarse.
Cuidados de la piel
Sanchez J, Paez B. Macías A, Olmos C et al Atopic dermatitis guideline. Position paer from the Latin American Society of Allergy, Asthma and Inmunology. Revista Alergia Mexico 2014; 61:178-211
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42. Esteroides tópicos
CLASE FARMACO MARCAS
Clase 1
(ultra alta potencia)
Dipropionato de betametasona en crema o ungüento
0.05%
Propionato de clobetasol en crema o ungüento 0.05%
Propionato de halobetasol en crema o ungüento 0.05%
Diprosone
Dermatovate, Clobesol,
Topifort o Clobex loción
Tabitral
Clase 2
(alta potencia)
Acetónido de triamcinolona 0.05%
Aceponato de metilprednisolona en crema, pomada o
loción 0.1%
Furoato de mometasona ungüento 0.1%
Kenalog
Advantan
Elomet
Clase 3
Media a alta
potencia
Propionato de fluticasona ungüento 0.005%
Valerato de betametasona ungüento 0.1%
Aceponato de hidrocortisona crema 0.127%
Cultivate
Betnovate
Efficort Lipo
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Terapia de primera línea
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43. CLASE FARMACOS MARCAS
Clase 4
(media)
Furoato de mometasona crema 0.1%
Acetónido de fluocinolona crema o ungüento
0.025%
Elomet, Metactiv
Synalar
Clase 5
(media a baja)
Butirato de hidrocortisona crema, ungüento o gel
0.1%
Valerato de betametasona crema 0.1%
Propionato de fluticasona crema 0.005%
Locoid
Betnovate
Cultivate
Clase 6
(Baja)
Desonida crema o ungüento 0.05%
Acetónido de fluocinolona crema 0.01%
Desowen, Dersupril
Synalar
Clase 7
(leve)
Hidrocortisona crema 1% Nutracort, Microsona
Esteroides tópicos
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Terapia de primera línea
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44. Mediana potencia:
Tronco, brazos y piernas
Baja potencia:
Cara, áreas de
flexión y periné
Alta potencia:
Tronco, brazos y
piernas, piel
gruesa
Muy alta potencia:
Regiones
hiperqueratósicas
(palmas y plantas) y
lesiones graves
¿Cuál esteroide usar?
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45. ¿Cuánto aplicar del tratamiento tópico?
El tratamiento tópico siempre debe
aplicarse sobre la piel hidratada.
10 veces la penetración
Sanchez J, Paez B. Macías A, Olmos C et al Atopic dermatitis guideline. Position paer from the Latin American Society of Allergy, Asthma and Inmunology. Revista Alergia Mexico 2014; 61:178-211
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46. P
O
T
E
N
C
I
A
Ungüento
Pomada
Crema
Gel
Soluciones
Inf Ter Sist Nac Salud 2010: 34; 83-88.
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47. Corticoesteroides tópicos
• Tratamiento proactivo: una aplicación 2
veces por semana en las zonas que
frecuentemente presentan recaídas.
La aplicación de los corticoesteroides tópicos
una o dos veces al día durante 1 a 2 semanas
generalmente remite las activaciones de la
dermatitis atópica.
La terapia proactiva se puede
usar de manera segura
durante 20 semanas
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Terapia de primera línea
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48. Inhibidores de la calcineurina
• Antiinflamatorios de menor potencia
• Menos efectos colaterales que los esteroides tópicos
• Ahorradores de corticoesteroides
Tacrolimus y pimecrolimus
En el mismo sitio
La terapia proactiva con ungüento de
tacrolimus es segura y efectiva por hasta
1 año en la reducción la cantidad de
brotes y la mejora de la calidad de vida en
adultos y niños
Esteroides
tópicos + Inhibidores
tópicos de
calcineurina = No es útil
Tacrolimus al 0.1% similar a esteroide de potencia intermedia
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Terapia de primera línea
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49. Indicado para dermatitis atópica de leve a
moderada en pacientes de 2 años en adelante.
Dosis: aplicación 2 veces al día en áreas afectadas.
Inhibidores de la fosfodiesterasa 4
Crisaborole
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50. Antibióticos tópicos
• Parte integral del tratamiento de dermatitis atópica
• Elegir antibióticos con bajo grado de sensibilización para evitar
dermatitis por contacto.
Mupirocina y acido fusídico
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
Terapia de primera línea
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51. Staphylococcus aureus
Hasta 90% de los pacientes con
EA, incluso la piel de aspecto
normal está colonizada por S.
aureus.
Superantígenos
Enzimas
Adhesinas
Alteración
de la
barrera
cutánea
Modificación
en la
inmunidad
Alteración del
microbioma
Wollenberg et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part II. JEADV 2018, 32, 657–682
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52. Productos tópicos no recomendables
• No usar de forma rutinaria medicamentos tópicos combinados
• Más riesgo de reacciones adversas
• Menor beneficio
Antihistamínicos tópicos: poca utilidad en el manejo del prurito,
efectos secundarios incómodos, además pueden alterar el
microbioma cutáneo.
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
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53. Esteroides orales
• Indicado exacerbaciones
Ciclo corto de esteroide oral:
• Prednisona 0.5 - 1 mg/Kg/día (o equivalente) por 2-3 semanas
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
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54. Terapia oclusiva
• Aumenta la penetración de los medicamentos tópicos
• Útil en dermatitis atópica refractaria a tratamientos convencionales
• Usar por periodos cortos de tiempo (2-12 hrs)
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
Contraindicaciones
Zonas infectadas
Zonas intertriginosas, cara,
áreas extensas de la piel
Zonas con foliculitis
Corticoesteroides
potentes
Antecedentes de efectos
adversos por esteroides
Al ocluir la
penetración
puede
aumentar hasta
100 veces
Potencia los
efectos
adversos El tiempo de oclusión
no debe exceder las
12 horas.
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55. Fomentos húmedos
https://nationaleczema.org/eczema/treatment/wet-wrap-therapy/
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56. Indicaciones de inmunoterapia en dermatitis atópica
• Al demostrarse IgE específica contra cierto alérgeno y se presente
exacerbación de la dermatitis atópica al exponerse a ese alérgeno o
incluso aunque la correlación clínica sea difícil de demostrar.
• Al existir comorbilidad alérgica (rinitis y/o asma)
• Dermatitis atópica moderada-grave como patología única.
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
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57. Fototerapia
• Mejoría clínica con 15 ciclos (tres ciclos por semana)
• Remisión: 6 meses
• Contraindicación: DA con exacerbación por exposición al sol
Tratamiento de segunda línea
Puede usarse como terapia de mantenimiento en pacientes
con enfermedad crónica
DA moderada-grave:
• Fototerapia con UVB
de banda estrecha
(311-313 nm)
Lesiones agudas:
• Fototerapia con UVAI
(340-400 nm) a dosis
de 50J/cm2
Mecanismo de acción:
Supresión de las células de
Langerhans
Inducción de péptidos
antimicrobianos
Inducción de apoptosis de
linfocitos T que infiltran la piel
Reducción de la colonización
por S. aureus y Malassezia spp
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
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58. Inmunosupresores
• En dermatitis atópica moderada y grave
• En uso >3 meses considerar tuberculosis latente
• No se sugiere uso simultáneo de 2 o más
inmunosupresores.
• Tiempo de respuesta: al menos 12 semanas
Ciclosporina A
Metotrexate
Azatioprina
Otros
Terapia de tercera línea
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59. Inmunosupresores
Ciclosporina A
• Primera línea para pacientes con enfermedad grave
que requieren tratamiento inmunosupresor sistémico
• Dosis inicial 2.5 mg/Kg/día por 4 semanas y después a
5 mg/Kg/día
• Riesgo: nefrotoxicidad (al exceder dosis 5 mg/Kg/día
creatinina sérica elevada o edad avanzada).
El tratamiento no debe exceder
un régimen continuo de 2 años.
Terapia de tercera línea
Wollenberg et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part II. JEADV 2018, 32, 657–682
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60. Mofetil micofenolato
• Puede ser eficaz en dermatitis atópica
• No hay datos de ensayos clínicos aleatorizados
para su uso en niños o adolescentes.
• Es teratogénico.
• Se puede usar para el tratamiento de DA en
adultos en una dosis de hasta 3 g/día, si la
ciclosporina no es efectiva o no está indicada.
Inmunosupresores Terapia de tercera línea
Wollenberg et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part II. JEADV 2018, 32, 657–682
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61. Anticuerpo monoclonal completamente humano dirigido a la
subunidad α del receptor de interleucina-4 (IL-4Rα)
Único anticuerpo monoclonal aprobado actualmente por
las autoridades reguladoras europeas y estadounidenses
para el tratamiento de la dermatitis atópica. Dosis: 600 mg
SC inicial, seguido de 300 mg cada 2 semanas.
Biológicos: dupilumab
Al no tener mejoría después de 12 semanas con terapia inmunosupresora cambiar a biológicos
Terapia de cuarta línea
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62. Nemolizumab
Tralokinumab
Lebrikizumab
TepezelumabFASE III
FASE III
FASE II
FASE II
IL-31RA
IL-13
IL-13
IL-4
IL-13
Otros biológicos potenciales
Munera-Campos M, Carrascosa JM. Innovación en dermatitis atópica: de la patogenia a la terapéutica. Actas Dermosifiliogr. 2020.
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63. Otros medicamentos sistémicos
Alitetrinoina
Retinoide que
puede usarse
para eccema
atópico de la
mano en
adultos con
potencial no
reproductivo
que no
responden a con
esteroides
tópicos.
Apremilast
Inhibidor de la
fosfodiesterasa
4 aprobado para
el tratamiento
de la artritis
psoriasis y la
psoriasis en
placas de
moderada a
grave.
Tofacitinib
Potente
antagonista de
pan-JAK que es
notablemente más
selectivo contra
JAK1 y JAK3, que
son críticos en la
vía de transmisión
de señales de Th2,
aun no hay datos
suficientes para
recomendar su
uso.
Montelukast
Antagonista del
receptor de
cisteinil
leucotrienos que
bloquea la
acción de LTD4,
LTC4 y LTE4.
No se
recomienda
Inmunoglobulina
intravenosa
Inmunomoduladora
No se
recomienda
Wollenberg et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part II. JEADV 2018, 32, 657–682
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64. ¿Qué función tienen los antihistaminicos en la dermatitis atópica?
Primerageneración:
Hidroxicina, clemastina,
difenhidramina, doxilamina
y dimetindeno pueden
permitir un mejor patrón en
situaciones agudas con
exacerbaciones
Segundageneración:
Loratadina,
cetirizina o
fexofenadina
demostraron alivio
débil o nulo del
prurito en DA.
Efecto antiprurítico
significativo:
fexofenadina
cetirizina 20-40
mg/día, se atribuyó
a la sedación.
Posibles mecanismos de
acción de los anti-H2
↓ componente urticarial
Bloqueo de la interacción de
la histamina con la
bradicinina
Disminución de la
expresión de los factores
de transcripción
↓ en la producción de
citocinas proinflamatorias
Efecto débil o nulo en la disminución del prurito
Wollenberg et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part II. JEADV 2018, 32, 657–682
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65. Tratamiento hospitalario
1) Daño en más de
50% de la superficie
cutánea, con lesiones
húmedas o
eritrodermia
2) Sobreinfección
cutánea grave,
extensa o diseminada
3) sepsis
4) Fiebre sin otro
origen infeccioso que
la piel en pacientes
con dermatitis grave
5) Afectación de otro
sistema (respiratorio,
renal, etcétera)
6) Limitación para
realizar las actividades
rutinarias
7) Incapacidad para
seguir el tratamiento
prescrito
8) Evaluación por
parte del médico
tratante que
determine deterioro
rápido.
En caso de exacerbación grave con riesgo
de complicación.
Sanchez J, Paez B. Macías A, Olmos C et al Atopic dermatitis guideline. Position paer from the Latin American Society of Allergy, Asthma and Inmunology. Revista Alergia Mexico 2014; 61:178-211
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66. Secuelas en adultos con dermatitis atópica no controlada
Enfermedad
Uso de
esteroides
tópicos
Uso de
esteroides
sistémicos
Uso prolongado
de ciclosporina
Uso prolongado
de metotrexate
Uso
prolongado de
azatioprina
Uso prolongado
de mofetil
micofenolato
Hiper/hipopigmentación, queratocono, catarata
Estrías, piel atrófica,
telangiectasia, catarata,
glaucoma
Trastornos de la glucosa,
glaucoma, osteoporosis
Hipertricosis, hipertensión
arterial, daño renal
Supresión de médula ósea, riesgo
de cáncer de piel y linfoma, fibrosis
pulmonar, toxicidad hepática
Riesgo ↑ infecciones, cáncer de
piel no melanoma, linfoma
Anemia, leucopenia,
trombocitopenia, riesgo ↑
infecciones, cáncer de piel y
linfoma
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
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67. Manejo en situaciones especiales
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68. Dermatitis atópica y embarazo El embarazo es un estado proalérgico
Cetirizina y loratadina:
únicos antihistaminicos
H1 autorizados por la
FDA durante el
embarazo
Primera línea Tópico: esteroides tópicos de baja potencia
Sistémico: loratadina y cetirizina
Exacerbaciones: ciclo corto de esteroide vía oral
Segunda línea Fototerapia: contraindicada en el embarazo
Tercera línea Ciclosporina A
Categoría C
Categoría C
Mofetil micofenolato, azatioprina, metotrexato
contraindicados en el embarazo
Cuarta línea Biológicos: anticuerpos IgG (cruzan la placenta), no se sugieren Categoría B
Cuidados generales y educación
Categoría B
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
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69. Dermatitis atópica y lactancia
Dieta
Evitar
únicamente
alimentos con
alergia
demostrada
para la madre
o el lactante
Tratamiento
tópico
Esteroides,
inhibidores de
calcineurina o
fototerapia
permitidos.
Antihistamínicos
orales
Desde el inicio:
cetirizina,
desloratadina y
loratadina
A partir de los 6
meses:
fexofenadina,
ebastina y
bilastina
Esteroides
orales
Esperar 4 horas
antes de
amamantar
Inmunosupresores
Contraindicados
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
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70. Evitar mezclar esteroides tópicos con sistémicos
Dermatitis atópica en pacientes con hipertensión arterial sistémica
• Triamcinolona
• Betametasona
• Dexametasona
• Deflazacort
Precaución en el uso de
esteroides orales con
efecto
mineralocorticoide.
Primera línea Tópico: esteroides tópicos
Sistémico: antihistamínicos
Exacerbaciones: ciclo corto de esteroide vía oral
Segunda línea Fototerapia
Tercera línea Ciclosporina A
Mofetil micofenolato, azatioprina, metotrexato
Cuarta línea Biológicos
Cuidados generales y educación
Ajustar el uso de ciclosporina A, por efecto nefrotóxico
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
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71. Conclusiones personales
• La dermatitis atópica es la enfermedad más frecuente de la piel.
• Es una enfermedad multifactorial.
• Su patogenia es compleja, por lo que hay varias opciones terapéuticas.
• Su manejo debe ser multidisciplinario.
• Los algoritmos de manejo actuales incluyen medicamentos tópicos, sistémicos, fototerapia
inmunosupresores y anticuerpos monoclonales.
• El tratamiento de la dermatitis atópica esta entrando en la era de la medicina de precisión.
• Aun faltan más estudios que permitan mejorar la terapia de la dermatitis atópica, sin
embargo el futuro es prometedor.
Dra. Rocha
CRAIC Mty