Anticoagulación en atención primaria, NACO

1. J. Javier Blanquer 2015
L A S S E S I O N E S D E S A N B L A S
“NACO (III)”
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
J. Javier Blanquer Gregori
Centro de Salud San Blas –Alicante-
12-05- 2015

2. EMPEZAMOS DICIENDO
Acenocumarol sigue siendo el tratamiento de
elección de los pacientes con FA no valvular
(FANV) con un razonable buen control.
• Se necesitaban nuevos fármacos en este grupo dado
• Los clásicos tienen un estrecho margen terapéutico, con grandes variaciones
interindividuales, requieren control periódico y presentan interacciones
frecuentes con otros fármacos y con alimentos.
• Es verdad que con las AVK existe una gran experiencia de uso,
tienen bajo precio y conocemos la forma de revertir su efecto
en caso de respuesta excesiva.
J. Javier Blanquer 2015

3. CONSIDERACIONES
Se recomienda seguimiento:
• Por personal entrenado en el manejo del
tratamiento anticoagulante,
• Se dispongan de protocolos de actuación
para el manejo de las complicaciones
hemorrágicas, preparaciones para cirugía y
exploraciones invasivas en pacientes
tratados con los NACO.
J. Javier Blanquer 2015

4. MEJORAR LOS
CIRCUITOS / ESTRUCTÚRA
• Flujos de derivación
consensuados.
• Líneas de consulta y
asesoramiento.
• Adecuación equipos y
acceso a la aplicación.
• Visión por procesos “cliente
proveedor”
J. Javier Blanquer 2015

5. RED CENTINELA CV
J. Javier Blanquer 2015N= 1.138
979, 85%
173, 15%
Tiempo en Rango terapéutico
TRango OK
Trango No OK

6. EMPODERAMIENTO ACTIVO
• Capacitación del paciente
anticoagulado.
• Educación terapéutica
estructurada
• Inclusión del paciente
anticuagulado dentro del
concepto “paciente
pluripatológico”
J. Javier Blanquer 2015

7. TOMÁNDOLE EL PULSO A LA
ANTICOAGULACIÓN.
CHARLA -TALLER A N T I C O A G U L A C I O N - S A L U D :
C E N T R O D E S A L U D S A N B L A S 2 0 1 4 - 1 5
C.S. San Blas- Alicante
2015

8. PROYECTO SALTO
PRESENTACIÓN TOMADA DEL PROYECTO
J. Javier Blanquer 2015
Las diapositivas con este logo han sido
modificadas de las originales de este proyecto

9. EVALUAR LA IMPORTANCIA
DEL CONTROL DEL INR
UTILIDAD
• El INR se emplea para controlar el nivel de anticoagulación
de aquellos pacientes que reciben tratamiento con
antagonistas de la vitamina K (AVK).
• El objetivo de utilizar INR es garantizar la seguridad de la
terapia con anticoagulantes basados en AVK
manteniendo el nivel de anticoagulación adecuado,
aumentando o disminuyendo su dosis según el valor de INR
obtenido.
BENEFICIO
• El control de la coagulación por INR ha contribuido en
reducir el número de casos que han recibido una cantidad
inadecuada de anticoagulante.
9Hirsh J, et al. Circulation. 1994;89(3):1469

10. EVALUAR LA IMPORTANCIA
DEL CONTROL DEL INR
• IMPORTANCIA DE SU USO
• Los AVK tienen un comportamiento farmacológico muy
impredecible y variable, y su margen terapéutico es muy
estrecho, por lo que requieren de un control constante.
• Intervalo INR adecuado: 2 – 3
• Este intervalo puede variar en función de distintas
situaciones del paciente.
• Aquellos con prótesis valvulares cardiacas o con
anticoagulantes lúpicos requieren un intervalo mayor.
You JJ, et al. Chest. 2012;141(Suppl 2):e531S
Hirsh J, et al. Chest. 2001;119(Suppl 1):8S

11. EVALUAR LA IMPORTANCIA
DEL CONTROL DEL INR
Hylek EM, et al. N Eng J Med.
2003;349(11):1019
Oden A, et al. Throm Res
Intervalo terapéutico de la anticoagulación
en pacientes con fibrilación auricular no valvular.
El mal control del INR se asocia a más riesgo de episodios
embólicos y hemorrágicos. Mayor cuanto peor es el control.

12. EVALUAR LA IMPORTANCIA
DEL CONTROL DEL INR

13. INR Y ABUCASIS
“NACO”
N U E V O S A N T I C O A G U L A N T E S O R A L E S
J. Javier Blanquer 2015

14. INTERVALO TERAPÉUTICO
J. Javier Blanquer 2015

15. TIEMPO DE RANGO TERAPÉUTICO
Control INR inadecuado:
• Porcentaje del Tiempo en Rango Terapéutico sea
inferior al 65% (método Rosendaal).
• Porcentaje de valores de INR dentro del rango
terapéutico sea inferior al 60%.
El periodo de valoración ha de ser de los últimos 6
meses, excluyendo los del primer mes si se inicia y/o
cambia el tratamiento.
J. Javier Blanquer 2015

16. TIEMPO DE RANGO TERAPÉUTICO
J. Javier Blanquer 2015

17. YA ME APARECE VISIBLE: INR
CON DATOS VISUALIZABLES
J. Javier Blanquer 2015
Nuevo:
añado: INR
Gráfica:
Genero gráfica: INR

18. TIEMPO DE RANGO TERAPÉUTICO
J. Javier Blanquer 2015

19. TAMBIÉN PUEDO MONITORIZAR
VARIABLES DESDE “RESULTADOS”
J. Javier Blanquer 2015
Activamos la pestaña de
visor de resultados:
En esta puedo marcar como
favorito, distintas variables:
INR, HbA1C, LDL-c, etc…

20. CASO CLINICO
VARÓN MAYOR CON FIBRILACIÓN AURICULAR
E INSUFICIENCIA CARDIACA
“NACO”
N U E V O S A N T I C O A G U L A N T E S O R A L E S
J. Javier Blanquer 2015

21. CASO CLÍNICO
MOTIVO CONSULTA
• Varón de 76 años hipertenso y diabetes tipo 2.
• Diagnosticado de fibrilación auricular hace 2 años.
• Es ingresado durante 4 días por un episodio de
insuficiencia cardiaca.
• Antecedentes:
• Obeso.
• Tiene una hernia hiatal y padece reflujo gastroesofágico.
• Hipertenso.
• Diabético tipo 2, para lo que toma metformina.
• Insuficiencia renal crónica.
• Hipertrofia benigna de próstata.
• Espondiloartrosis con discopatía de L5-S1.
21

22. CASO CLÍNICO
EXPLORACIÓN FÍSICA
• Índice de masa corporal: 30,5 kg/m2.
• Tensión arterial: 145/86 mmHg.
• Frecuencia cardiaca: 70 lpm, irregular.
• No ingurgitación yugular.
• Auscultación cardiaca: soplo sistólico suave en el
borde esternal izquierdo, arrítmico.
• Auscultación pulmonar: subcrepitantes en la base
derecha, el resto normal.
• Abdomen: sin organomegalias.
• Miembros inferiores: edemas ligeros con fóvea
positiva.
22

23. CASO CLÍNICO
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ANALÍTICA
• Hemograma: parámetros dentro de la
normalidad, con una Hb de 12,3 g/dL.
• Bioquímica incluyendo función hepática y h.
tiroideas: dentro de la normalidad.
• Creatinina: 1,34 mg/dl.
• Filtrado glomerular estimado (MDRD-IDMS): 44
ml/min/1,73m2.
• Sedimento urinario normal, MA negativa.
23

24. CASO CLÍNICO
ELECTROCARDIOGRAMA
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
24

25. CASO CLÍNICO
VALORACIÓN
• Fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca
congestiva.
• Hipertensión arterial.
• Diabetes tipo 2.
• Enfermedad renal crónica moderada
(Estadio 3-B).
25

26. CASO CLÍNICO
TRATAMIENTO
• Losartán , 100 mg/día.
• Torasemida, 10 mg/día (desayuno).
• Bisoprolol, 5 mg/día (comida).
• Atorvastatina, 10 mg/día (cena).
• Metformina, 850 mg/12 h (desayuno-cena).
• Omeprazol, 20 mg/día (desayuno).
• Tamsulosina, 0,4 mg/día (noche).
• Acenocumarol, según INR (rango 2-3).
• Paracetamol-tramadol para el dolor (s.p.).
• Lorazepam, 1 mg/día (noche).
• Medidas de estilo de vida: se ha aconsejado perder peso y
aumentar el ejercicio físico. En programa de crónicos-
enfermería con visitas 1/mes. No debe tomar AINEs.
26

27. CASO CLÍNICO
EVOLUCIÓN CLÍNICA
• El paciente se encuentra estable los últimos meses,
si bien ha tenido que acudir con frecuencia al
centro de salud por control irregular del INR.
• En los últimos 6 meses (pasa algunos meses con sus
hijos en lugares distintos), el paciente ha
presentado los siguientes valores de INR:
• 2,4 – 1,7 – 3,8 – 2,3 – 5,3 – 1,4 – 2,1 – 4,8 – 3,7 – 2,2
• En rango < 40%
• Dosis semanal de acenocumarol durante este
periodo: 14 a 17 mg.
27

28. CASO CLÍNICO
EVOLUCIÓN CLÍNICA
• Refiere mantener una dieta estable y tomar bien la
medicación, sobre todo desde su último ingreso
hospitalario.
• El acceso a los controles del INR es desigual, bien
en hospital o en Atención Primaria, según dónde
esté viviendo.
• El paciente muestra un empeoramiento moderado
de su situación funcional. Se ha hecho más
dependiente y frágil, aunque permanece estable.
28

29. CASO CLÍNICO
• El paciente y la familia muestran preocupación por
la inestabilidad del INR a pesar del buen
cumplimiento.
• Les preocupa que pueda tener un ictus y quedar
incapacitado.
• Tras el ingreso, se muestran una serie de problemas
a abordar como la polimedicación, la
multimorbilidad y el empeoramiento de su situación
funcional.
• Se aborda de forma conjunta entre el médico y el
personal de enfermería. También se dispone de
coordinación con el servicio de cardiología. 29

30. PROBLEMAS PRIORITARIOS EN EL
PRESENTE CASO
• Se trata de un paciente crónico al que hay que realizar un
seguimiento cercano por su multimorbilidad:
• control de la presión arterial, la frecuencia cardiaca y el peso corporal (episodio
reciente de insuficiencia cardiaca). Vigilar la función renal e iones.
• Se plantea mejorar el control de la anticoagulación.
• Importancia de la adherencia al tratamiento y a las medidas higiénicas
y dietéticas.
• Avanzar a pequeños pasos con refuerzos positivos.
• Comprender la relación entre el control de los factores de riesgo, el
cumplimiento del tratamiento y la posibilidad de desestabilización.
• Seguimiento estrecho desde Atención Primaria (accesibilidad, enfoque
y manejo integral de sus comorbilidades).
• El control de la anticoagulación debe integrarse en el seguimiento del
paciente crónico con especial atención al cumplimiento y la
educación sanitaria.
30

31. ¿QUÉ RIESGO EMBÓLICO TIENE
NUESTRO PACIENTE?
Factores de riesgo “mayores”
Factores de riesgo clínicamente
relevantes
“no mayores”
• Ictus, ataque isquémico transitorio
o embolismo sistémico previo.
• Edad ≥ 75 años.
• Insuficiencia cardiaca congestiva o
disfunción VI (FE≤ 40%).
• Hipertensión arterial.
• Diabetes mellitus.
• Sexo femenino.
• Edad 65-74 años.
• Enfermedad vascular.
Factores de riesgo para el ictus y embolismo
en pacientes con FA no valvular
31
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo
Enfermedad vascular: infarto de miocardio previo, enfermedad vascular periférica, placa aórtica compleja

32. ESTRATIFICACIÓN Y TASA ANUAL DE
ICTUS SEGÚN CHA2DS2-VASC
Lip GY, et al. Stroke. 2010;41(12):2731
32

33. RIESGO DE SANGRADO:
HAS-BLED SCORE
≥ 3 puntos define alto riesgo de sangrado;
pero NO contraindica anticoagulantes
* Estar atento a:
o La mitad de estos factores son MODIFICABLES.
o Alto riesgo  seguimiento estrecho, modificar factores susceptibles.
o El riesgo hemorrágico suele ir en paralelo al riesgo embólico.
Característica clínica Puntuación
H Hipertensión arterial mal controlada 1
A Función renal o hepática anormal 1 ó 2
S Ictus (Stroke) 1
B Sangrado (Bleeding) 1
L INR Lábil 1
E Edad > 65 años 1
D Fármacos (Drugs) o alcohol 1 ó 2
Puntuación máxima 9
*
*
*


33Pisters R. et al. Chest. 2010;138(5):1093.

34. RIESGO DE SANGRADO:
HAS-BLED SCORE
Condición clínica Puntuación Criterio
Hipertensión 1 punto • Presión arterial sistólica > 160 mmHg.
Función renal alterada 1 punto
• Diálisis crónica o trasplante renal o creatinina
sérica ≥ 200 µmol/l (2,27 mg/dl).
Función hepática alterada 1 punto
• Enfermedad hepática crónica (p.ej. Cirrosis) o
evidencia de bioquímica de trastorno hepático
significativo (p.ej. Bilirrubina > 2 veces LSN,
AST/ALT/fosfatasa alcalina > 3 veces LSN).
Ictus previo 1 punto • Ictus, AIT o embolismo sistémico previo.
Sangrado 1 punto
• Historia previa de sangrado y/o predisposición
al sangrado (p.ej. Diástesis, anemia, etc.).
INR lábil 1 punto
• Valor de INR inestable/elevado o poco tiempo
de intervalo terapéutico (p.ej. < 60%).
Fármacos o alcohol 1 punto
• Uso concomitante de fármacos,
antiagregantes, antiinflamatorios no
esteroideos, abuso de alcohol, etc..
LSN: límite superior de normalidad 34Pisters R. et al. Chest. 2010;138(5):1093.

35. CONTROL DEL INR:
¿ES POSIBLE MEJORAR?
• Optimizar la adherencia.
• Dosis y pauta: simplificar.
• Dieta estable. Evitar transgresiones dietéticas.
• Evitar productos de herbolario.
• ”Deprescribir” si es posible (fármacos prescindibles).
• Prevenir desestabilizaciones (si es factible):
• Atención a función renal, iones,…
• Interacciones con fármacos (AB, corticoides,…).
35

36. CONCLUSIONES
• En Atención Primaria es posible, y es donde primero se
detectará el control inapropiado, sus posibles causas y la
posibilidad de mejora.
• La accesibilidad de Atención Primaria y el conocimiento del paciente y
entorno familiar son una gran ventaja a la hora de facilitar el cambio.
• Tras descartar las causas del mal control del INR, e iniciar una intervención de
mejora, debe evaluarse el cambio a los nuevos anticoagulantes orales si la
calidad de la anticoagulación es pobre con AVK.
• La frecuente comorbilidad de estos pacientes hace que Atención Primaria
sea el eje central del seguimiento, en estrecha coordinación con Atención
Especializada.
• El servicio de enfermería tiene un papel crucial en el seguimiento y
control del paciente crónico de alto riesgo.
• La anticoagulación, integrada en el tratamiento crónico, requiere una
especial atención por su idiosincrasia, la importancia de la adherencia
y no relajar el seguimiento, independientemente del fármaco utilizado.
36

37. CASOS CLINICOS
CONSULTA 07
“NACO”
N U E V O S A N T I C O A G U L A N T E S O R A L E S
J. Javier Blanquer 2015

38. INDICACIÓN TAO
FIBRILACIÓN AURICULAR NO VALVULAR
Evaluación de riesgo trombótico
• Puntuación CHADS2 ≥ 2
• Puntuación CHADS2 < 2: debe individualizarse
• CHA2DS2-VASc
Evaluación de riesgo hemorrágico:
• Puntuación HAS-BLED
J. Javier Blanquer 2015

39. INDICACIONES AUTORIZADAS
NACO
• Prevención de ictus y embolia sistémica en pacientes adultos
con fibrilación auricular (FA) no valvular, con uno o más de
los siguientes factores de riesgo de complicaciones
tromboembólicas:
• Ictus, ataque isquémico transitorio o embolia sistémica prévios.
• Fracción de eyección ventricular izquierda <40%.
• Insuficiencia cardíaca sintomática ≥ Clase 2 escala New York
Heart Association (NYHA).
• Edad ≥75 años.
• Edad ≥65 años asociada a uno de los siguientes: diabetes mellitus,
enfermedad coronaria o hipertensión.
• Con anterioridad, dabigatrán estaba autorizado para la prevención primaria
de episodios tromboembólicos venosos en pacientes adultos sometidos a
cirugía de reemplazo total de cadera o cirugía de reemplazo total de rodilla.
J. Javier Blanquer 2015

40. CÓMO REALIZAR EL CAMBIO
A UN NACO
Cuando INR ≥ 2 cambiar a NACO
Esquema simple de cambio de AVK a NACO en tres pasos
40

41. Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2012;33(21):2719
Informe de Posicionamiento Terapeútico UT/V4/23122013
DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN
POSOLOGÍA: DOSIS FIJAS
• Dada la estabilidad y predictibilidad de la respuesta de los NACO,
del mismo modo que no es necesario realizar controles rutinarios de
la coagulación, tampoco es necesario ajustar la dosis de los mismos.
• La dosis sólo se ajusta en casos especiales como la función renal del
paciente, edad, tratamientos concomitantes…
41
BID: dos veces al día OD: una vez al día
*En pacientes con insuficiencia renal grave, no se recomienda la administración de dabigatran.

42. ACTITUD ANTE UN PACIENTE CON
INSUFICIENCIA RENAL
• Aunque todos los NACO se eliminan por el riñón, sólo dabigatran
es eliminado en un 80% en su forma activa.
• Controlar la función renal por aclaramiento de creatinina (CrCl).
• Análisis de la función renal cada año si:
• Función renal normal → CrCl ≥ 80 mL/min
• Insuficiencia renal leve → CrCl 50-79 mL/min
• Análisis de la función renal 2-3 veces al año si:
• Insuficiencia renal moderada → CrCl 30-49 mL/min
En caso de situaciones que alteren la función señal, como una
deshidratación o una hipovolemia, habría que hacer
determinaciones adicionales.
42Weitz JI, et al. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012;2012:536
Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2012;33(21):2719

43. PACIENTES CON ENFERMEDAD
RENAL CRÓNICA
Mayor riesgo de ICTUS vs.
Mayor riesgo de SANGRADO.
CONTROLES DE FUNCIÓN RENAL ACONSEJADOS:
• Cl Creat ≥60 ml/min: C/ 6 m - 1 año.
• Cl Creat 30 – 60 ml/min, > 75 años , pacientes frágiles con dabigatran : C/ 3 - 6 meses.
• Cl Creat < 30 ml/min. C/ 3 meses.
43

44. J. Javier Blanquer 2015
A R A N H D @ O N O . C O M
GRACIAS POR LA ATENCIÓN