Diapositiva sobre el tratamiento antitrombótico combinado ACO+AGP en pacientes con fibrilación auricular y enfermedad coronaria

1. BTA2.0
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Anticoagulantes + antiagregantes
en fibrilación auricular y
enfermedad coronaria:
indicaciones y duración
BTA 2.0 2015; (2)

2. BTA2.0
La elección del régimen de tratamiento antitrombótico y
duración más adecuados, en pacientes con fibrilación
auricular que presentan comorbilidad coronaria, continúa
siendo objeto de controversia.
Objetivo:
Revisar las recomendaciones de tratamiento
antitrombótico en pacientes en los que coexisten FA y
patolología coronaria, especialmente en los que esté
indicado el tratamiento combinado ACO + AGP.
Justificación:

3. BTA2.0
Evaluación del paciente
Escalas:
CHADS2
CHA2DS2-VASC
Riesgo
tromboembólico e ictus
Riesgo
hemorrágico
Comorbilidades
coronarias
Escala HAS-BLED
ECE SCA
IPC-stent
ECE: enfermedad coronaria estable; SCA: síndrome coronario agudo; ICP: intervención coronaria
percutánea
+
+
1
2
3

4. BTA2.0
Evaluación del paciente (1): Escalas para
evaluación del riesgo de ictus
Escala CHADS2
Puntúa los factores de riesgo
considerados mayores.
Interpretación:
• CHADS2 =0 Bajo riesgo
• CHADS2 =1 Riesgo intermedio
• CHADS2 ≥2 Riesgo alto
Escala CHA2DS2-VASc
Puntúa factores de riesgo
considerados mayores y añade
factores de riesgo no mayores
pero clínicamente relevantes.
Interpretación:
• CHA2DS2-VASc =0 Sin riesgo
• CHA2DS2-VASc =1 Riesgo
moderado en hombres
• CHA2DS2-VASc ≥2 Riesgo alto
Factor de Riesgo CHA2DS2-VASc CHADS2
Insuficiencia cardiaca
Congestiva (Congestive
heart failure)
1 1
Hipertensión 1 1
Edad (Age)≥75 años 2 1
Diabetes Mellitus 1 1
Antecedentes de Ictus
(Stroke)/AIT(TIA)/
Tromboembolismo
sistémico
1 2
Antecedentes de infarto
de miocardio/enfermedad
aórtica/enfermedad
arterial periférica
(Vascular disease)
1
Edad (Age) 65 - 74 años 1
Sexo (Sex): mujer 1

5. BTA2.0
Evaluación del paciente (2): Tasa de riesgo
según puntuación en cada escala
Tasa ajustada de riesgo de ictus
CHADS2 CHA2DS2-VASc
Puntuación Riesgo Puntuación Riesgo
0 1,9% 0 0%
1 2,8% 1 1,3%
2 4,0% 2 2,2%
3 5,9% 3 3,2%
4 8,5% 4 4,0 %
5 12,5% 5 6,7%
6 18,2% 6 9,8%
7 9,6%
8 6,7%
9 15,2%

6. BTA2.0 HAS-BLED
Factor de riesgo Puntuación
Hipertensión (arterial
sistólica ≥160 mmHg)
1
Alteración renal: Diálisis,
transplante, creatinina
sérica ≥200 μmol/L (≥2,3
mg/dl)
1
Alteración hepática 1
Antecedentes de ictus
(Stroke)
1
INR inestable/alto/menos
del 60% del tiempo en
rango terapéutico (“Labile
INR”)
1
Hemorragia anterior
(Bleeding)
1
Edad >65 años
(Elderly)
1
(Drugs: AINE, otros
medicamentos)
1
Alcohol 1
Antes de iniciar la anticoagulación debe
evaluarse el riesgo de hemorragias.
Escala HAS-BLED
-Permite identificar factores de riesgo
modificables y tratables
-Interpretación:
• HAS-BLED 0-2 Bajo riesgo
• HAS-BLED ≥3 Alto riesgo
-La puntuación condiciona la elección
y duración del tratamiento
antitrombótico pero no debe excluir del
mismo.
Evaluación del paciente (3): Evaluación del
riesgo hemorrágico

7. BTA2.0
Evaluación del paciente (4): Comorbilidad
coronaria asociada
Síndrome coronario agudo
Enfermedad coronaria estable
Enfermedad coronaria estable + ICP/stent
12 meses
tras el evento agudo
Evento agudo
Intervención coronaria
percutánea/implantación
de stent
12 meses
tras intervención
ICP: intervención coronaria percutánea

8. BTA2.0
Elección del tratamiento en función del
riesgo y comorbilidad
FA: fibrilación auricular; ECE: enfermedad coronaria estable; SCA: síndrome coronario agudo;
AAS: ácido acetilsalicílico; ACO: anticoagulantes orales; AGP: antiagregantes plaquetarios;
ICP: intervención coronaria percutánea
Riesgo de ictus
CHADS2
o
CHA2DS2-VASc
(PAI)
FA AISLADA FA + ECE
(no se realiza
ICP/stent)
FA + SCA
FA
+
ECE/ICP/stent
FA <2
No tratamiento
o
AAS
o
ACO
AGP AGP AGP
≥2 ACO ACO ACO+AGP ACO+AGP

9. BTA2.0
Algoritmo de tratamiento antitrombótico combinado
ACO+AGP en pacientes con fibrilación auricular y
enfermedad coronaria
(*) En pacientes muy seleccionados: stent en tronco coronario izquierdo, descendente anterior o bifurcación proximal,
se añade un AGP ACO+1AGP (preferiblemente clopidogrel).

10. BTA2.0
Anticoagulantes y antiagregantes de elección
en terapia combinada
ACO: anticoagulantes orales; AGP: antiagregantes plaquetarios; AAS: ácido acetilsalicílico
ACO
Antivitamina K: acenocumarol y warfarina. De primera elección.
Anticoagulantes de acción directa: dabigatran, rivaroxaban,
apixaban. Alternativa en determinados pacientes.
Desaconsejados por el NICE en terapia combinada ACO + AGP.
En pacientes previamente anticoagulados que necesitan la
adición de AGP, algunos consensos recomiendan mantener el
mismo ACO (AVK o ACO de acción directa).
AGP
AAS 75-100 mg/día y clopidogrel 75 mg/día. De primera elección.
Evitar prasugrel y ticagrelor.

11. BTA2.0
Recomendaciones de utilización de ACO de
acción directa en terapia combinada con AGP
NICE. IM-prevención secundaria.
2013.
Desaconsejados en combinación con
AGP
Consenso europeo FA + SCA o
ICP/stent. 2014.
Guía europea uso de
anticoagulantes de acción
directa en FA. 2013.
En pacientes con FA previamente
anticoagulados, en los que es
necesaria la adición de AGP, se
recomienda continuar el tratamiento con
el mismo ACO (antivitamina K o ACO
de acción directa)
IM: infarto de miocardio; AGP: antiagregantes plaquetarios; FA: fibrilación auricular; SCA: síndrome
coronario agudo; ICP: intervención coronaria percutánea; ACO: anticoagulantes orales.

12. BTA2.0
Puntos clave
• En pacientes con FA la indicación para tratamiento antitrombótico la determina
el riesgo tromboembólico del paciente, vigilando el riesgo hemorrágico.
• El tratamiento de elección para la prevención del ictus asociado a FA son los
ACO en monoterapia.
• Los antiagregantes plaquetarios (AGP) constituyen el tratamiento de elección
para prevención de eventos tromboembólicos por patología coronaria.
• La combinación ACO + AGP está indicada en:
FA y alto riesgo de ictus + SCA
FA y alto riesgo de ictus + ECE+ICP/stent
• La estrategia y duración de tratamiento se establece en función de la
indicación (SCA o ECE+ICP/stent) y del riesgo tromboembólico y hemorrágico
de cada paciente.
• La duración máxima de la terapia combinada será de 12 meses.
No se recomienda:
• Iniciar terapia antitrombótica sin evaluar riesgo tromboembólico y hemorrágico
del paciente.
• Tratar con terapia combinada ACO + AGP a pacientes con FA y ECE (sin
implante de stent).
• Prolongar más de 12 meses la terapia combinada ACO + AGP.

13. BTA2.0
Bibliografía recomendada:
• EHRA/EAPCI/ACCA/HRS/APHRS. Management of antithrombotic therapy in
atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or
undergoing percutaneous coronary or valve interventions. Eur Heart J.
2014;35(45):3155-79.
• 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial
Fibrillation. Circulation. 2014;130(23):2071-104.
• NICE. MI-secondary prevention: Secondary prevention in primary and
secondary care for patients following a myocardial infarction. CG 172. 2013.
• 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J.
2014; 35(37)2541-619.
• European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral
anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace.
2013;15(5):625-51.

14. BTA2.0 Más información:
Bol Ter Andal. 2015; 30(2)
http://www.cadime.es/