Sesión NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES SALTO

J. Javier Blanquer 2015
L A S S E S I O N E S D E S A N B L A S
“NACO (II)”
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
J. Javier Blanquer Gregori
Centro de Salud San Blas –Alicante-
07-05- 2015

EMPEZAMOS DICIENDO
Acenocumarol sigue siendo el tratamiento de
elección de los pacientes con FA no valvular
(FANV) con un razonable buen control.
• Se necesitaban nuevos fármacos en este grupo dado
• Los clásicos tienen un estrecho margen terapéutico, con grandes variaciones
interindividuales, requieren control periódico y presentan interacciones
frecuentes con otros fármacos y con alimentos.
• Es verdad que con las AVK existe una gran experiencia de uso,
tienen bajo precio y conocemos la forma de revertir su efecto
en caso de respuesta excesiva.

CONSIDERACIONES
Se recomienda seguimiento:
• Por personal entrenado en el manejo del
tratamiento anticoagulante,
• Se dispongan de protocolos de actuación
para el manejo de las complicaciones
hemorrágicas, preparaciones para cirugía y
exploraciones invasivas en pacientes
tratados con los NACO.

PROYECTO SALTO
PRESENTACIÓN TOMADA DEL PROYECTO
Las diapositivas con este logo han sido
modificadas de las originales de este proyecto

COMO DECÍAMOS AYER
“NACO”
N U E V O S A N T I C O A G U L A N T E S O R A L E S

INDICACIONES AUTORIZADAS
NACO
• Prevención de ictus y embolia sistémica en pacientes adultos
con fibrilación auricular (FA) no valvular, con uno o más de
los siguientes factores de riesgo de complicaciones
tromboembólicas:
• Ictus, ataque isquémico transitorio o embolia sistémica prévios.
• Fracción de eyección ventricular izquierda <40%.
• Insuficiencia cardíaca sintomática ≥ Clase 2 escala New York
Heart Association (NYHA).
• Edad ≥75 años.
• Edad ≥65 años asociada a uno de los siguientes: diabetes mellitus,
enfermedad coronaria o hipertensión.
• Con anterioridad, dabigatrán estaba autorizado para la prevención primaria
de episodios tromboembólicos venosos en pacientes adultos sometidos a
cirugía de reemplazo total de cadera o cirugía de reemplazo total de rodilla.

EVALUAR LA IMPORTANCIA
DEL CONTROL DEL INR
UTILIDAD
• El INR se emplea para controlar el nivel de anticoagulación
de aquellos pacientes que reciben tratamiento con
antagonistas de la vitamina K (AVK).
• El objetivo de utilizar INR es garantizar la seguridad de la
terapia con anticoagulantes basados en AVK
manteniendo el nivel de anticoagulación adecuado,
aumentando o disminuyendo su dosis según el valor de INR
obtenido.
BENEFICIO
• El control de la coagulación por INR ha contribuido en
reducir el número de casos que han recibido una cantidad
inadecuada de anticoagulante.
7Hirsh J, et al. Circulation. 1994;89(3):1469

DEL CONTROL DEL INR
• IMPORTANCIA DE SU USO
• Los AVK tienen un comportamiento farmacológico muy
impredecible y variable, y su margen terapéutico es muy
estrecho, por lo que requieren de un control constante.
• Intervalo INR adecuado: 2 – 3
• Este intervalo puede variar en función de distintas
situaciones del paciente.
• Aquellos con prótesis valvulares cardiacas o con
anticoagulantes lúpicos requieren un intervalo mayor.
You JJ, et al. Chest. 2012;141(Suppl 2):e531S
Hirsh J, et al. Chest. 2001;119(Suppl 1):8S

DEL CONTROL DEL INR
Hylek EM, et al. N Eng J Med.
2003;349(11):1019
Oden A, et al. Throm Res
Intervalo terapéutico de la anticoagulación
en pacientes con fibrilación auricular no valvular.
El mal control del INR se asocia a más riesgo de episodios
embólicos y hemorrágicos. Mayor cuanto peor es el control.

DEL CONTROL DEL INR
Morgan CL, et al. Thromb Res. 2009;124(1):37
Sólo se asocia mejora significativa en la prevención de ictus
en el grupo de pacientes tratados con AVK con tiempo de
rango terapéutico > 70% en comparación con los no tratados.

DEL CONTROL DEL INR

SITUACIÓN REAL DEL CONTROL
DE LA ANTICOAGULACIÓN POR AP
• CONCLUSIONES Estudio VaL-FAAP
• El tratamiento anticoagulante en la fibrilación auricular atendida en
atención primaria dista mucho de ser óptimo.
• CONCLUSIONES Estudio FIATE
• El control del INR resulta subóptimo.
• CONCLUSIONES de los resultados preliminares del Estudio PAULA
• Cerca del 40% de los pacientes con fibrilación auricular no valvular
tratados con AVK no alcanzan el control óptimo de anticoagulación
esperable.
• CONCLUSIONES Estudio CHRONOS-TAO
• El grado de control de los pacientes en Atención Primaria es aceptable, similar
o superior a otros estudios y a los ensayos pivotales de los NACO.
• Comparados con el método de Rosendaal, el porcentaje total de INR
infraestima el grado de control, y el análisis transversal lo sobrestima
ligeramente.
12

CONCLUSIONES Estudio FIATE
13Lobos JM, et al. Med Clin. 2013;141(7):279

Características de la
población del Estudio
PAULA
14

RESULTADOS Estudio CHRONOS-TAO
15

TIEMPO DE RANGO TERAPÉUTICO
Control INR inadecuado:
• Porcentaje del Tiempo en Rango Terapéutico sea
inferior al 65% (método Rosendaal).
• Porcentaje de valores de INR dentro del rango
terapéutico sea inferior al 60%.
El periodo de valoración ha de ser de los últimos 6
meses, excluyendo los del primer mes si se inicia y/o
cambia el tratamiento.

INR Y ABUCASIS
“NACO”

INTERVALO TERAPÉUTICO

YA ME APARECE VISIBLE: INR
CON DATOS VISUALIZABLES
Nuevo:
añado: INR
Gráfica:
Genero gráfica: INR

TAMBIÉN PUEDO MONITORIZAR
VARIABLES DESDE “RESULTADOS”
Activamos la pestaña de
visor de resultados:
En esta puedo marcar como
favorito, distintas variables:
INR, HbA1C, LDL-c, etc…

RELACIÓN ENTRE ÁMBITOS
ASISTENCIALES
Fundamental coordinación ámbitos asistenciales e
informar servicios relacionados de manejo de este
paciente de actitud en cambio a NACO.
Luego querremos y necesitaremos colaboración…
no nos quejemos

COMO VALORAR LA
SITUACION
“NACO”

RECOMENDACIONES DE USO
AGENCIA ESPAÑOLA DEL MEDICAMENTO Y PRODUCTOS SANTARIOS
• Pacientes con hipersensibilidad conocida o
contraindicación específica al uso de acenocumarol
o de warfarina
• Pacientes con antecedentes de hemorragia
intracraneal (HIC) en los que se valore que los
beneficios de la anticoagulación superan el riesgo
hemorrágico
• Pacientes con ictus isquémico que presenten criterios
clínicos y de neuroimágen de alto riesgo de HIC.

• Pacientes en tratamiento con AVK que sufren episodios
tromboembólicos arteriales graves a pesar de buen control de
INR
• Pacientes en tratamiento con AVK que han presentado episodios
hemorrágicos graves a pesar de un buen control de INR
(excepto en el caso de hemorragia gastrointestinal)
• Pacientes en los que no es posible mantener un control de INR
dentro de rango (2-3) a pesar de un buen cumplimiento
terapéutico (< 60% de valores de INR dentro de rango en los
últimos 6 meses)
• Imposibilidad de acceso al control de INR convencional

• Además tienen que cumplir que sean:
• Pacientes con capacidad para entender el riesgo beneficio
de la anticoagulación y/o con atención familiar/social que
lo entienda.
• Pacientes con historia de buen cumplimiento terapéutico
previo que permita intuir de forma razonable la buena
adaptación a las instrucciones del nuevo tratamiento.
• Posibilidad fiable de seguimiento periódico de los controles
que sean necesarios (clínicos, seguimiento de la función
renal).

CÓMO VALORAR LA SITUACIÓN Y
DECIDIR EL CAMBIO A UN NACO
PROCEDIMIENTOS PREVIOS AL CAMBIO
• Identificar a aquellos pacientes con fibrilación auricular no
valvular tratados con AVK con mal control de la
coagulación.
• Intervención educativa corrección errores y plan de acción.
• Identificar a aquellos pacientes en los que los NACO
podrían resultar resultar beneficiosos si no mejoría del
control.
Guía del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales y Igualdad
sobre los criterios y recomendaciones para el uso de NACO en la
prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con
fibrilación auricular no valvular.
29
Informe de Posicionamiento Terapéutico
UT/V4/23122013

CÓMO REALIZAR EL
CAMBIO
A UN NACO
Elección del anticoagulante
Se debería considerar terapia antiplaquetaria
con AAS más clopidogrel o, menos eficaz, AAS
en monoterapia para pacientes que se niegan a
tomar ningún tipo de anticoagulante oral o que
no toleren los anticoagulantes por razones no
relacionadas con la hemorragia. Si hay
contraindicaciones para anticoagulantes orales
o la terapia antiplaquetaria, se podría considerar
oclusión, cierre o escisión de la orejuela
izquierda.
CHA2DS2-VASc: verde, 0; azul, 1; rojo, ≥ 2. Línea continua,
mejor opción; línea discontinua, opción alternativa. AAS:
ácido acetil salicílico; ACO: anticoagulante oral; ACV:
accidente cerebrovascular; AVK: antagonista de la
vitamina K; FA: fibrilación auricular; NACO: nuevos
anticoagulantes orales.
* Incluye enfermedad vascular reumática y prótesis
valvulares.
Camm AJ, et al. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):54,e1
30

CÓMO REALIZAR EL CAMBIO
A UN NACO
• Según indican las guías, hay que realizar una
determinación previa del INR.
• Como los NACO no requieren control de la coagulación,
antes de comenzar su administración el valor del INR
debe ser mayor de 2.
CONDICIONES PARA EL CAMBIO
Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2012;33(21):2719
De Caterina R, et al. J Am Coll Cardiol. 2012;59(16):1413
Douxfils J, et al. Thromb Haemost. 2012;107(5):985 31

CÓMO REALIZAR EL CAMBIO
A UN NACO
Cuando INR ≥ 2 cambiar a NACO
Esquema simple de cambio de AVK a NACO en tres pasos
32

SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES
CON LOS NACO
• Los NACO no requieren control de la coagulación,
lo que no quiere decir que no se deba realizar
seguimiento del paciente.
• El paciente debe frecuentar la consulta de
Atención Primaria por sus comorbilidades:
hipertensión arterial, diabetes, …
• Al paciente se le debe hacer un seguimiento clínico
para:
o Asegurar la adherencia al tratamiento.
o Reforzar la educación médica.
33Heidbuchel H, et al. Eur Heart J. 2013;34(27):2094

CON LOS NACO
• Tiempo de tromboplastina parcial activada.
• Prueba cromogenia del factor Xa (rivaroxaban, apixaban).
• Prueba HemoClot (dabigatran)
• Pruebas orientativas para controlar el efecto anticoagulante,
sobre todo en aquellos casos de cirugía de urgencia, por una
sobredosificación o por duda del cumplimiento y adhesión al
tratamiento.
• Prueba del anti-Xa (rivaroxaban, apixaban).
• Prueba de tiempo de coagulación de ecarina y tiempo de
coagulación de trombina diluida (dabigatran).
34
Van Ryn J, et al. Thromb Haemost. 2010;103(6):1116
Huisman MV, et al. Thromb Haemost. 2012;107(5):838
Becker RC, et al. J Thromb Thrombolysis. 2011;32(2):183
Stangier J, et al. Blood Coagul Fibrinolysis. 2012;23(2):138
Tripodi A, et al. Thromb Haemost. 2011;105(4):735
Barrett YC, et al. Thromb Haemost. 2010;104(6):1263

CON LOS NACO
Sánchez M, et al. Emergencias. 2013; 25(6):482
35

QUÉ HACER EN CASO DE
SOBREDOSIFICACIÓN DE UN NACO
Aunque no hay antídotos específicos para la
sobredosificación de los NACO, existen algunas
alternativas:
1. Dada la vida media corta de los NACO, detener
el tratamiento debería ser suficiente.
2. En caso de urgencia, por alto riesgo de
hemorragia, utilizar factor VIIa recombinante,
concentrado del complejo de protrombina o
FEIBA®.
36
Fawole A, et al. Cleve Clin J Med. 2013;80(7):443
Eerenberg ES, et al. Circulation. 2011;124(14):1573
Marlu R, et al. Thromb Haemost. 2012;108(2):217
Van Ryn J, et al. Hematologica. 2008;93(s1):148 Abstract 0370

QUÉ HACER EN CASO DE
SOBREDOSIFICACIÓN DE UN NACO
…existen algunas alternativas:
3. Para pacientes con una sobredosificación de rivaroxaban
se recomienda concentrado del complejo de
protrombina.
4. Para pacientes con exceso de dabigatran se ha probado
un lavado gástrico o la administración de carbón
activado. El uso de carbón activado también ha resultado
ser útil para rivaroxaban y dabigatran.
5. La diálisis ha demostrado ser eficaz para un exceso de
dabigatran. Rivaroxaban y apixaban no son dializables.
37
Van Ryn J, et al. 51st ASH Annual Meeting and Exposition. 2009: Abstract 1065
Fawole A, et al. Cleve Clin J Med. 2013;80(7):443
Stangier J, et al. Clin Pharmacokinet. 2010;49(4):259

FÁRMACOS MUY ESTABLES CON UN PERFIL
FARMACOCINÉTICO PREDECIBLE
• Los NACO tienen una farmacocinética y farmacodinamia muy
predecible.
• Se absorben rápidamente, alcanzando la concentración
plasmática máxima a las 1-4 horas de su toma.
• Su vida media es de 7-14 horas.
• Su perfil farmacocinético es constante en función de sus dosis.
• Su biodisponibilidad es del 50%, salvo para dabigatran que es del
6%.
• El 80% de la forma activa de dabigatran es eliminada por la
orina. Sólo el 33% de rivaroxaban y el 25% de apixaban son
eliminados como fármacos sin modificar.
• Su variabilidad interindividual es moderada-baja (10-30%).
• Su variabilidad intraindividual es muy baja (12-17%).
38Weitz JI, et al. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012;2012:536

POSEEN BAJA INTERACCIÓN CON
FÁRMACOS Y ALIMENTOS
Mateo J. Rev Esp Cardiol. 2013;13(Suppl C):33
39

Informe de Posicionamiento Terapeútico UT/V4/23122013
DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN
POSOLOGÍA: DOSIS FIJAS
• Dada la estabilidad y predictibilidad de la respuesta de los NACO,
del mismo modo que no es necesario realizar controles rutinarios de
la coagulación, tampoco es necesario ajustar la dosis de los mismos.
• La dosis sólo se ajusta en casos especiales como la función renal del
paciente, edad, tratamientos concomitantes…
40
BID: dos veces al día OD: una vez al día
*En pacientes con insuficiencia renal grave, no se recomienda la administración de dabigatran.

ACTITUD ANTE UN PACIENTE CON
INSUFICIENCIA RENAL
• Aunque todos los NACO se eliminan por el riñón, sólo dabigatran
es eliminado en un 80% en su forma activa.
• Controlar la función renal por aclaramiento de creatinina (CrCl).
• Análisis de la función renal cada año si:
• Función renal normal → CrCl ≥ 80 mL/min
• Insuficiencia renal leve → CrCl 50-79 mL/min
• Análisis de la función renal 2-3 veces al año si:
• Insuficiencia renal moderada → CrCl 30-49 mL/min
En caso de situaciones que alteren la función señal, como una
deshidratación o una hipovolemia, habría que hacer
determinaciones adicionales.
41Weitz JI, et al. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012;2012:536

ACTITUD ANTE UNA CIRUGÍA
PROGRAMADA Y URGENTE
• La vida media de los NACO es relativamente corta
(7-14 horas), por lo que una simple interrupción del
tratamiento debería ser suficiente.
• No es necesario el uso de heparinas de bajo peso
molecular o heparina no fraccionada como
tratamiento puente.
• Dependiendo de la función renal del paciente, se
puede establecer un tiempo entre la interrupción
del tratamiento y la cirugía (entre 24 horas y 5 días).
42

Tiempo de seguridad previo a una
intervención teniendo en cuenta la
función renal del paciente y el tipo
de cirugía
ANEXO II: Consideraciones prácticas sobre el
manejo de las complicaciones hemorrágicas y
actitud perioperatoria con los nuevos
anticoagulantes orales (NACO).
Informe de Posicionamiento
Terapeútico
UT/V4/23122013
Reversión en cirugía según función
renal y riesgo hemorrágico quirúrgico.
ClCr = aclaramiento de creatinina.
(a) Para interrupciones del tratamiento
inferiores a las 48 horas no es preciso
instaurar terapia puente con heparina.
(b) En situaciones de muy bajo riesgo
puede ser suficiente suspender la dosis
de la noche anterior y reanudar el
tratamiento inmediatamente después
del procedimiento.
43

Ante una cirugía de urgencia se recomienda anestesia epidural cuando
exista una gran certeza de ausencia de actividad anticoagulante.
En caso contrario se recomienda anestesia general.
• Para procedimientos de bajo riesgo hemorrágico:
• Tiempo de seguridad de 48 horas: 24 h antes de la última
toma y 24 h después de interrumpir el tratamiento.
• Posponer la cirugía tanto como se posible: 1 a 2 veces la vida
media del NACO.
• Para procedimientos de alto riesgo hemorrágico:
• Interrumpir el tratamiento 5 días antes de la intervención.
44
Sie P, et al. Arch Cardiovasc Dis. 2011;104(12):669

• El tratamiento se reanudaría una vez controlado el
riesgo de hemorragia.
• Puesto que los NACO actúan muy rápido, no hay
casi tiempo de espera una vez reiniciado el
tratamiento.
45Suarez-Fernandez C, et al. Rev Neurol. 2013;57(9):411

ACTITUD ANTE UNA HEMORRAGIA
• En primer lugar detener inmediatamente el
tratamiento.
• Si la hemorragia es leve, retrasar la dosis del
anticoagulante o suspender el tratamiento.
• Si la hemorragia es moderada, el paciente
puede requerir de transfusión y tratamiento
directo de la etiología.
46Fawole A, et al. Clev J Med. 2013;80(7):443

• Si la hemorragia es grave, aunque no exenten antídotos
específicos para los NACO, se pueden emplear varias
alternativas.
• Factor VIIa recombinante.
• FEIBA®
• Concentrado del complejo de protrombina (para rivaroxaban).
• Lavado gástrico o administración de carbón activado (para dabigatran y
rivaroxaban).
• Diálisis (para dabigatran).
• Es fundamental conocer cuándo se tomó la última dosis del
fármaco. Esto es importante si se está en las primeras 2-3 horas
de la ingesta.
• El carbón activado podría tener un papel en su manejo.
• Conocer el tiempo desde la ingesta es imprescindible para poder interpretar
correctamente las pruebas de coagulación.
47
Marlu R, et al. Thromb Haemost. 2012;108(2):217
Van Ryn J, et al. Hematologica. 2008;93(s1):148 Abstract 0370
Sánchez M, et al. Emergencias. 2013;25:482
Van Ryn J, et al. 51st ASH AME. 2009:Abstract 1065
Fawole A, et al. Clev J Med. 2013;80(7):443
Stangier J, et al. Clin Pharmacokinet. 2010;49(4):259

ACTITUDANTEUNA
HEMORRAGIA
48Camm AJ, et al. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):54,e1

49Camm AJ, et al. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):54,e1

PREVENCIÓN DE UNA HEMORRAGIA
• Aunque los NACO no requieren control rutinario de coagulación:
• Es conveniente controlar la administración de NACO para evitar un
exceso de coagulación (se producirían hemorragias) o defecto de
coagulación (se producirían ictus o trombos).
• Causas de incremento de hemorragia aun teniendo buen
control de coagulación:
• Un mal control de la presión arterial.
• Tratamiento concomitante con antiinflamatorios no
esteroideos: pueden producir dispepsia y complicaciones
gastrointestinales graves. En este caso se recomienda el uso
de gastroprotectores.
• Tratamiento concomitante con antiplaquetarios.
50
Vilchez JA, et al. Ther Adv Drug Saf. 2014;5(1):8

ACTITUD ANTE SOBREDOSIS,
DISCONTINUACIÓN Y OLVIDO DEL
TRATAMIENTO
• El control de la adherencia al tratamiento es fundamental, pues
dada la corta vida media de los NACO, se correría el peligro de
quedar sin la protección del anticoagulante.
• En caso de sobredosis con riesgo de hemorragia: actuar como
en caso de una hemorragia, empleando agentes neutralizantes,
lavado gástrico, administración de carbón activado y diálisis.
• Dada la vida media relativamente corta de los NACO, en la mayoría de los
casos se recomienda una conducta de “esperar y ver”.
• En la actualidad no existen antídotos específicos, pero se están desarrollando,
como el factor VIIa recombinante, FEIBA®, concentrado del complejo de
protrombina (para rivaroxaban), lavado gástrico o administración de carbón
activado (para dabigatran y rivaroxaban) y diálisis (para dabigatran).
51Ficha técnica de dabigatran, rivaroxaban y apixaban. www.ema.eurpa.eu

DISCONTINUACIÓN
Y OLVIDO DEL TRATAMIENTO
• En caso de interrupción del tratamiento u olvido de dosis:
• Para dabigatran: tomar dosis olvidada hasta 6 horas antes de la
próxima dosis programada.
• Para rivaroxaban: tomar inmediatamente la dosis correspondiente y
continuar con la rutina habitual de una vez al día.
• Apixaban: tomar en cuanto se acuerde y el siguiente comprimido a
la hora habitual. Después seguir con la rutina habitual.
No debe tomarse una dosis doble para compensar la dosis no tomada.
El paciente debe tomar de todos modos la dosis olvidada si no se ha
superado la mitad del intervalo de tiempo establecido entre las dosis
• 6 horas para un fármaco tomado dos veces al día
• 12 horas para un fármaco tomado una vez al día).
Si ello ya no es posible, la dosis debe omitirse, y se tomará la siguiente
dosis programada.
52Ficha técnica de dabigatran, rivaroxaban y apixaban. http://www.ema.europa.eu/ema/
Heidbuchel H, et al. Eur Heart J. 2013;34(27):2094

DISCONTINUACIÓN Y OLVIDO DEL
TRATAMIENTO
Heidbuchel H, et al. Eur Heart J. 2013;34(27):2094
Olvido de
una toma
12
horas
24
horas
Rivaroxab
an
Dabigatra
n
Apixaban
0 horas
Ventanas de rescate para dosis
omitidas
12 horas antes
6 horas antes
6 horas antes
6 horas antes
6 horas antes
Rivaroxaban: administrar tan pronto como sea posible en el mismo día, hasta 12 horas
antes.
Dabigatran y Apixaban: la dosis debe ser omitida si no puede tomarse 6 horas antes
de la dosis siguiente. A partir de 6 horas antes de la dosis siguiente en adelante, la
dosis olvidada debe omitirse.
53

CÓMO REALIZAR EL CAMBIO DE
TRATAMIENTO
• Cambio desde un AVK a un NACO
• Controlar que el INR sea de 2 antes de dejar de tomar el AVK.
• Realizar controles de la función renal para comprobar que el NACO
se mantiene.
• Cambio desde un NACO a un AVK
• Puesto que los AVK tardan en iniciar su actividad, comenzar con su
administración antes de dejar de dar el NACO.
• Se aconseja realizar una administración conjunta de AVK y NACO
hasta que el INR sea de 2.
• Cambio de anticoagulante parenteral (heparina de bajo peso
molecular) a un NACO
• El NACO se comienza a administrar de 0-2 h antes de la siguiente
toma prevista para el anticoagulante parenteral.
54Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2012;33(21):2719

CÓMO REALIZAR EL CAMBIO DE
TRATAMIENTO
Gonsalves WI, et al. Mayo Clin Proc. 2013;88(5):495 55

CÓMO EMPLEAR NACO EN ANCIANOS
• Los pacientes ancianos son los que padecen mayor
número de comorbilidades, mayor riesgo
tromboembólico y hemorrágico.
• La indicación de tratamiento anticoagulante es clara
siempre que la situación clínica del paciente anciano
tras el ictus sea buena y no tengan un riesgo elevado
de complicaciones hemorrágicas.
• En caso de pacientes ancianos con riesgo
hemorrágico moderado, hay que valorar su situación
personal (nivel cultural , familia, dependencia) para
comprobar que se les pueda realizar controles de
coagulación y que no pierdan la adherencia por el
tratamiento.
56Fuentes B, et al. Neurología. 2012;27(9):560

CÓMO EMPLEAR NACO EN ANCIANOS
• Vida media de los NACO mayor que en pacientes
jóvenes. Ajuste dosis:
• Rivaroxaban: no requiere ajuste de dosis
• Dabigatran: si es ≥ 80 años, reducir dosis a 110 mg dos veces
al día.
• Apixaban: si es ≥ 80 años, y tiene ≤ 60 kg o creatinina sérica ≥
1,5 mg/dL, reducir la dosis a 2,5 mg dos veces al día.
• Comorbilidades presentes en pacientes ancianos que
pueden interferir el tratamiento con los NACO:
• Fármacos concomitantes
• Insuficiencia renal
57Fichas técnicas de rivaroxaban, dabigatran y apixaban. www.ema.eurpa.eu
Pengo V, et al. Thromb Haemost. 2011;106(5):868

VENTAJAS DE LOS NACO QUE FACILITAN
SU USO EN ATENCIÓN PRIMARIA
• No interactúan con alimentos, y muy poco con
otros fármacos (lo que hace que tengan un perfil
farmacológico estable y predecible).
• No necesitan controles rutinarios.
• No necesitan ajuste de dosis (se administran como
dosis fija).
• Tienen una vida media corta (lo que facilita su
eliminación).
58
Laliberte F, et al. Curr Med Res Opin. 2014;30(7):1317
Nelson WW, et al. Curr Med Res Opin. 2014:30(12);2461
Fawole A, et al. Clev Clin J Med. 2013;80(7):443

VENTAJAS DEL SEGUIMIENTO DE LOS
NACO EN ATENCIÓN PRIMARIA
• Atención integral al paciente.
• Mayor accesibilidad y comodidad para el
paciente.
• Mejor situación para la educación sanitaria.
• Reducción de costes en comparación a la
Atención Hospitalaria.
59
Agnelo P, et al. Rev Port Cardiol. 2014;33(7-8):397

IMPORTANCIA DE LA ADHERENCIA
AL TRATAMIENTO
• TRATAMIENTO CON NACO
• Teniendo en cuenta que todos los pacientes reciben la
misma dosis de los NACO y dada la gran amplitud de su
intervalo terapéutico, así como la marcada variación
farmacocinética entre los individuos, cabe esperar que un
cierto porcentaje de pacientes estén expuestos bien a una
dosis elevada del fármaco o bien a una dosis baja.
• Dado el comportamiento estable de la farmacocinética
de los NACO, los pacientes sin una dosis adecuada se
hallarán constantemente bajo un tratamiento subóptimo.
60Ten Cate H, et al. Thromb J. 2013;11(1):8

PAPEL DEL PROFESIONAL
DE ENFERMERÍA EN EL SEGUIMIENTO
• La Atención Primaria tiene un papel primordial en la
gestión clínica del paciente anticoagulado, pues
posee un nivel de competencia es muy aceptable.
• En este contexto, es el médico de familia, sin
olvidar el importante papel del personal de
enfermería, quien antes y mejor puede percibir y
valorar las situaciones de mal o insuficiente control,
por su proximidad, continuidad y responsabilidad
adquirida en el seguimiento del paciente crónico
61Lobos JM, et al. Aten Primaria. 2014;46(1):1-3

• Verificar la identificación del paciente y de formarle
en función de sus características.
• Hacer reevaluaciones clínicas y seguimientos del
plan terapéutico.
• Adaptación y refuerzo de los cuidados y educación
para la salud en función de las necesidad
específicas del paciente.
• Evaluación de los puntos críticos de riesgo para la
seguridad del paciente relacionados con el
consumo de los fármacos, interacciones con otros
fármacos y situaciones especiales.

Responsabilizarse de los cuidados de estos
pacientes, tanto en el ámbito de la Atención
Primaria como en el de la Atención
Hospitalaria, con el objetivo último de la
capacitación del paciente para el manejo
de su régimen terapéutico en el proceso de
su enfermedad.

• Una vez valorados los conocimientos, habilidades y
actitudes de la persona para el manejo de sus
cuidados, será posible establecer:
• Resultados a conseguir con el plan de cuidados (Nursing
Outcomes Classification, NOC)
• Intervenciones necesarias para abordar las áreas de
dependencia identificadas (Nursing Interventions
Classification, NIC).
64
Moorhead S, et al. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª ed: Elsevier España; 2013.
Bulechek GM, et al. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6ª ed: Elsevier España; 2013

• Nursing Outcomes Classification (NOC): Resultados
• Conocimiento del procedimiento terapéutico, del proceso
de la enfermedad, de las conductas sanitarias, del régimen
terapéutico y de los recursos sanitarios.
• Conducta de cumplimiento.
• Control de los síntomas, preparación del alta con vida
independiente o con apoyos, aceptación del estado de
salud, afrontamiento de problemas, decisiones sobre la
asistencia sanitaria, factores estresantes en el cuidados
familiar, preparación del cuidador familiar y control de la
ansiedad.
65

• Nursing Interventios Classification (NIC):
Intervenciones
• Enseñanza del procedimiento, del proceso de la
enfermedad, de las guías del sistema sanitario.
• Movilización familiar.
• Aumento de los sistemas de apoyo, apoyo al
afrontamiento, apoyo en la toma de decisiones, apoyo al
cuidador y a la familia, y disminución de la ansiedad.
66

67

EDUCACIÓN E INFORMACIÓN
AL PACIENTE Y A LA FAMILIA
Junta de Andalucía:
“Anticoagulación oral. Coordinación en el control y
seguimiento del paciente”
• El paciente anticoagulado debe disponer de
información acerca del estilo de vida,
medicación compatible y de las precauciones
ante situaciones especiales, como el embarazo,
las endoscopias, los traumatismos y la cirugía.
• Elaboración de dípticos distribuidos por centros
de Atención Primaria y Atención Hospitalaria.
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hmotril/paginas/enfermeria/Profesionales/Anticoagulacion_Oral/libro.pdf 68

MANEJO COORDINADO AP–AE
La tendencia actual en la atención al paciente en
tratamiento con NACO se dirige a un modelo mixto y
colaborativo entre los profesionales sanitarios de los
diferentes ámbitos de atención.
Atención Hospitalaria: pacientes anticoagulados
más complejos
Atención Primaria: pacientes anticoagulados
estables
Para facilitar el seguimiento y control de los
pacientes es necesario:
• Establecer canales de comunicación.
• Elaborar una guía de actuación compartida.
69

MANEJO COORDINADO AP–AE
• Derivación a Atención Primaria
• Para aquellos pacientes que pueden ser controlados en el
centro de salud, es decir, aquel paciente que a alcanzado
la estabilidad de la dosificación para mantenerse dentro
de los valores del INR adecuados.
• Derivación a Atención Hospitalaria
• Para aquellos pacientes con INR inadecuados, que vayan
a ser sometidos a cirugía u otros procedimientos invasivos, y
a aquellos en situación de embarazo.
70

RESUMEN Y
CONSIDERACIONES FINALES
“NACO”

NAO VS WARFARINA.
MAPA EFICACIA/SEGURIDAD
PBAC Metting, november 2012,
Department of Health, Australian Goverment
Riva: Rivaroxaban
Apix: Apixaban
Dabi: Dabigatran

OTRAS CARACTERÍSTICAS…
Dabigatrán
(PRADAXA)
Rivaroxabán
(XARELTO)
Apixabán
(ELIQUIS)
Pauta 150 mg/12 h
(conservar en el embalaje original para
protegerlo de la humedad)
20 mg/día
(con alimentos)
5 mg/12 h
Ajuste de dosis en
las siguientes
situaciones
110 mg/12 h en ≥ 80 años,
gastritis, esofagitis, o reflujo
gastroesofágico.
15 mg/día en insuficiencia
renal moderada-grave
(ClCr: 15-49 ml/min)
2,5 mg /12 h si existen
dos o más de los
siguientes criterios: edad
>80 años, peso <60 kg o
creatinina sérica >1,5
mg/dl)
Contraindicaciones IR grave (ClCr < 30 ml/min)
Hemorragia activa clínicamente
significativa, lesiones orgánicas
con riesgo de hemorragia,
alteración de la hemostasia,
enfermedad hepática que pueda
afectar a la supervivencia
Hepatopatía asociada a
coagulopatía y con riesgo
relevante de hemorragia,
incluidos pacientes
cirróticos con Child Pugh B
y C
Sangrado activo.
Hepatopatía, asociada a
coagulopatía y a riesgo
relevante de sangrado
Efectos adversos
más relevantes
Dispepsia, sangrado
gastrointestinal
Precaución en pacientes con
insuficiencia renal
Hemorragia, anemia Hemorragia

Dabigatrán
(PRADAXA)
Rivaroxabán
(XARELTO)
Apixabán
(ELIQUIS)
Interacciones Contraindicados: ketoconazol
sistémico, ciclosporina, itraconazol,
tacrolimus, dronedarona
Evitar inductores de la gp-P**
Estrecha monitorización con
amiodarona, quinidina,
claritromicina
Precaución con antiagregantes,
AINE, claritromicina
Con verapamilo ajustar la dosis a
110 mg /12 h
Evitar dronedarona por falta
de información
Evitar inhibidores potentes
del CYP3A4 y de la gp-P***
Precaución con los inductores
potentes del CYP3A4 y de la
gp-P****
Precaución con AINE,
antiagregantes, otros
antitrombóticos.
Evitar inhibidores potentes
del CYP3A4 y de la gp-P ***
Precaución con los
inductores potentes del
CYP3A4 y de la gp-P****
Precaución con AINE y
aspirina. Evitar otros
antiagregantes
Antídoto No se dispone de antídoto
Actitud ante cirugía Cirugía urgente: interrumpir al
menos 12 horas antes
Cirugía programada: según
riesgo hemorrágico de la
intervención y función renal del
paciente
Interrumpir por lo menos
24 horas antes de la
intervención
Interrumpir por lo menos
24 horas antes de la
intervención

Dabigatrán
(PRADAXA)
Rivaroxabán
(XARELTO)
Apixabán
(ELIQUIS)
Cambio de cumarínico
al nuevo
anticoagulante
Iniciar cuando el INR sea <2,0 Iniciar cuando el INR sea <3,0 Información no
disponible
Cambio del nuevo
anticoagulante a
cumarínico
- ClCr ≥50 ml/ min: iniciar
cumarínico 3 días antes de
suspender dabigatrán.
- ClCr 30-50 ml/ min: iniciar
cumarínico 2 días antes de
suspender dabigatrán
Administrar simultáneamente
hasta que el INR sea ≥ 2,0
Información no
disponible
Cambio de
anticoagulante
parenteral al nuevo
anticoagulante
Iniciar dabigatrán de 0 a 2
horas antes de la siguiente
dosis programada del
anticoagulante parenteral
Iniciar rivaroxabán de 0 a 2
horas antes de la siguiente
dosis programada del
anticoagulante parenteral
Información no
disponible
Cambio del nuevo
anticoagulante al
anticoagulante
parenteral
Esperar 12 horas Administrar el anticoagulante
parenteral en el momento en
que se tomaría la siguiente
dosis de Rivaroxabán
Información no
disponible

Dabigatrán
(PRADAXA)
Rivaroxabán
(XARELTO)
Apixabán
(ELIQUIS)
Olvido de dosis
tomar la siguiente a
la hora habitual,
nunca duplicar dosis
para compensar la
olvidada.
Tomar cápsulas enteras, no
abrirlas. Se recomienda con
alimentos para evitar la
dispepsia.
Las cápsulas no deben ser
almacenadas fuera del
blister original
Tomar los comprimidos con
alimentos a la misma hora
Tomar comprimidos
enteros, con o sin
alimentos, a la misma
hora
CIRUGIA RETIRADA
Menor: 24 h antes
Mayor: 48 h antes
(puede > por valor CLCr.)
Menor: 24 h antes
Mayor: 48 h antes
Menor: 24 h antes
Mayor: 48 h antes
EFECTOS ADVERSOS
+ frecuentes
Hemorragia
gastrointestinal, dolor
abdominal, diarrea,
dispepsia, náuseas
Hemorragia
gastrointestinal, dolor
abdominal, diarrea,
dispepsia, náuseas
Anemia, hemorragia,
hematomas, contusión,
naúseas
El efecto de los NACOS es de más corta duración y
aparece a partir de las 2 horas de su ingesta oral,
siempre que la absorción oral no esté alterada

SUSPENSIÓN TRATAMIENTO
ANTES DE CIRUGÍA
• Cirugía de urgencia: al menos 12 h antes.
• Cirugía programada: considerar función renal y
riesgo de sangrado.

Coste tratamiento (euros)/año acenocumarol + monitorización: la monitorización anual
del INR oscila entre 285-720 euros/paciente /año en la CAPV. Para este cálculo se han
tenido en cuenta los costes de extracción, de gestión de pedidos y de reactivos.
No se incluye apixabán porque no está comercializado para esta indicación por el momento.
Coste tratamiento (euros)/año
- 200 400 600 800 1.000 1.200 1.400
dabigatrán 110-150 mg/12h
rivaroxabán 15-20 mg/24 h
acenocumarol + monitorización
(rango bajo-alto)
306-741
1.105
1.197

CAMBIO DE ANTICOAGULANTE
• De AVK a dabigatrán: suspender AK y dar dabigatrán
cuando INR <2,0
• De dabigatrán a antivitamina K (AVK):
• ClCr>50 ml/min, iniciar AVK 3 días antes de suspender
dabigatrán.
• ClCr 30-50 ml/min, iniciar AVK 2 días antes de suspender
dabigatrán.
• De dabigatrán a anticoagulante parenteral: 12 h.
• De anticoagulante parenteral a dabigatrán:
administrar dabigatrán 0-2 h antes de la siguiente
dosis programada de anticoagulante parenteral.

Cambio de AVK a Rivaroxabán®
Recomendación
 Debe interrumpirse el AVK
 Debe continuar la medición del INR Xarelto
debe iniciarse cuando el INR sea ≤3.0 (FA)
o ≤2.5 (Tratamiento TVP)
Evidencia
 El proceso completo se halla
descrito en la Ficha Técnica de
Xarelto®
Ref: Ficha Técnica de Xarelto®.

• Situaciones especiales como edad avanzada
o patología hepática o renal significativa:
• La información disponible es más escasa que en el caso de los
cumarínicos.
• La no necesidad de monitorización presenta
ventajas pero también ciertos inconvenientes:
• imposibilidad de medir el nivel de anticoagulación
• imposibilidad de determinar la adherencia al tratamiento
• imposibilidad de detectar posibles interacciones
• podría además repercutir sobre la adherencia

• Con todos los NACO debe valorarse la
función renal antes de iniciar el tratamiento y
hacer controles una vez al año.
• La no necesidad de monitorización rutinaria
de la actividad anticoagulante para los
NACO no es justificación para relajar el
seguimiento clínico.
• Dado su menor duración de la acción, las complicaciones tromboembólicas
relacionadas con el mal cumplimiento terapéutico podrían ser más
frecuentes y tempranas que con los AVK.

Se recomienda seguimiento:
• Por personal entrenado en el manejo del
tratamiento anticoagulante,
• Se dispongan de protocolos de actuación
para el manejo de las complicaciones
hemorrágicas, preparaciones para cirugía y
exploraciones invasivas en pacientes
tratados con los NACO.

INFORME DE POSICIONAMIENTO
TERAPÉUTICO UT/V4/23122013

http://www.calculadoratrt.com
http://www.programaconexion.es

TARJETA PARA EL PACIENTE
Ref: Ficha Técnica de Xarelto®.

A R A N H D @ O N O . C O M
GRACIAS POR LA ATENCIÓN

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