Sesión clínica sobre Crecimiento Intrauterino Retardado. Rafael Cabezas Avilés. Unidad Docente de Matronas de Ceuta.

1.
CRECIMIENTO INTRAUTERINO
RETARDADO
(CIR)
RAFAEL CABEZAS AVILÉS
R1 ENFERMERÍA OBSTETRICO-GINECOLÓGICA
10 DICIEMBRE 2019

2. OBJETIVOS
• Comprender las diferencias entre CIR y PEG, y el papel del
Doppler para su clasificación
• Diferenciar entre CIR de inicio precoz y tardío
• Interpretar sencillamente un doppler fetal.
• Conocer clasificación CIR
• Manejo de los CIR y finalización del embarazo.

3. ESTIMACIÓN PESO FETAL POR
ECOGRAFÍA
PERÍMETRO
ABDOMINAL
DIÁMETRO
BIPARIETAL
LONGITUD DEL
FÉMUR
FÓRMULA
DE
HADLOCK
PERÍMETRO
CEFÁLICO

4. FETOS PEQUEÑOS
• Son todos aquellos con un peso fetal estimado (PFE) por
ecografía por debajo del percentil 10. En este grupo se
incluyen:
1. Fetos constitucionalmente pequeños, pero normales
(p3-p10). PEG
2. Insuficiencia placentaria con crecimiento intrauterino
restringido. CIR
3. Condiciones patológicas intrínsecas ( infecciones,
tóxicos, malformaciones fetales, anomalías
cromosómicas)

5. PEG VS CIR
PEG ≠ CIR
DOPPLER
PFE p3-9 + Doppler
normal
PFE < p10 +
Doppler anormal ó
< P3 + Doppler
normal

6. ALGORITMO

7. CIR precoz ( <34 s) CIR tardío ( ≥ 34 s )
Incidencia baja ( < 0.5%) Incidencia elevada ( > 5%)
Un 50% se asocia a preeclampsia Asociación baja a preeclampsia
Insuficiencia placentaria severa Insuficiencia placentaria leve
Feto inmaduro con tolerancia a hipoxia alta: historia
natural
Feto maduro con tolerancia a hipoxia baja: escasa o nula
historia natural
Alta morbilidad y mortalidad Menor morbilidad y mortalidad
Útil doppler arteria umbilical Útil doppler arteria cerebral media
Problema: manejo Problema diagnóstico

8. PAPEL DEL DOPPLER EN LOS CIR
• Existen 4 tipos de CIR que se clasifican según la gravedad de la
alteración del doppler.

9. ARTERIA UMBILICAL
• Parámetro más utilizado en el manejo de los CIR
• Útil tanto en su diagnóstico como en el seguimiento: presenta
un deterioro progresivo y predecible conforme disminuye la
superficie de intercambio placentaria, que va desde el
aumento de resistencia hasta el flujo diastólico ausente o
reverso.
• En CIR precoces existe una buena correlación temporal y
progresiva entre el flujo diastólico ausente o reverso y los
eventos finales antes de la muerte fetal.
• Su normalidad se asocia a ausencia de mortalidad perinatal.

10. ARTERIAS UTERINAS
• Predicción y orientación diagnóstica de CIR, considerando que
el eje central de la fisiopatología de los CIR por insuficiencia
placentaria se puede identificar a través de la resistencia al
flujo anormalmente elevado en la ecografía de cribado.

11. ARTERIA CEREBRAL MEDIA
• Realizar SIEMPRE en feto con PFE <p10
• Permite identificar el fenómeno de redistribución de flujos
ante la hipoxia fetal, objetivando vasodilatación del territorio
cerebral.
• De gran valor en el manejo de los CIR tardíos
• Su valoración se puede interpretar de manera aislada como
índices de resistencia menores al percentil 5 para la edad
gestacional o en combinación con arteria umbilical en el
denominado Índice Cerebro Placentario (ICP). Este último
mejora la sensibilidad, considerando que el proceso de
aumento de resistencia umbilical (placentaria) y de
vasodilatación son continuos.
IP ACM < p5: VD
cerebral
VD cerebral=CIR tardío
ICP= IP ACM/IP AU
Normal>1
Parámetro más sensible para detectar CIR,
combina alteraciones de la AU y ACM

12. DUCTUS VENOSO
• Evalúa la disfunción cardiaca derecha asociada a hipoxia y
acidemia durante la contracción atrial, donde el flujo anterógrado
de la onda “a” puede verse progresivamente comprometido hasta
llegar a cero o reverso.
• Es el mejor predictor de riesgo de muerte fetal en los CIR.
• Onda “a” ausente o reversa se relaciona con mortalidad perinatal
independientemente de la edad gestacional por lo que, se
considera una indicación de parto para toda edad gestacional si
los corticoides han sido administrados
• Su valoración es de gran utilidad en el manejo los CIR precoces.

13. DUCTUS VENOSO
DOPPLER NORMAL DOPPLER PATOLÓGICO

14. TIPOS DE CIR
• CIR I
CIR I
• PFE <p3 + Doppler normal
• ICP <p5 (en dos ocasiones> 12h) o IPACM<p5 (en dos ocasiones> 12h) o IP medio Aut>p95
CIR II
• Flujo diastólico ausente en AU >p50% de ciclos en dos ocasiones >12h)
CIR III
• Flujo reverso diastólico en la AU(en >50% ciclos, en las dos arterias y en dos ocasiones >6-12h)
• Flujo diástolico ausente en DV (en dos ocasiones >6-12h)
• IP DV >p95 (en dos ocasiones >6-12h)
CIR IV
• Flujo diastólico reverso en el DV (en dos ocasiones >6-12h)
• RCTG patológico

15. SEGUIMIENTO CLÍNICO
• PEG: cada 2-3 semanas
• CIR estadío I: cada 1-2 semanas
• CIR estadío II: cada 2-4 días
• CIR estadío III: cada 24-48 horas
• CIR estadío IV: cada 12 a 48 horas
Cuando el CIR se acompaña de una preeclampsia grave→se
debe aumentar un estadío el CIR en términos de seguimiento.

16. RECOMENDACIONES GENERALES
• Desaconsejar el reposo absoluto domiciliario y promover
eliminación de posibles factores externos (tabaquismo u otros
tóxicos). Se aconseja baja laboral.
• Sólo son criterios necesarios de ingreso la indicación de
finalización y la preeclampsia grave. En el resto de casos se
preferirá́ el control ambulatorio.

17. FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN
• PEG : Finalización a partir de las 40 semanas. No contraindicado
parto
• vaginal.
• CIR I: Finalización a partir de las 37 semanas. No contraindicado
parto
• vaginal
• CIR II: Finalización a partir de las 34 semanas. Cesárea electiva.
• CIR III: Finalización a partir de las 30 semanas. Cesárea electiva.
• CIR IV: Finalización a partir de las 26 semanas. Cesárea electiva.
En caso de que la gestación sea gemelar y uno de los
gemelos presente CIR, se considerarán las siguientes
recomendaciones:
PEG/CIR estadío I: Finalización a partir de las 37
semanas. No contraindicado el parto vaginal si se puede
asegurar un buen control del bienestar fetal intraparto.
CIR estadío II Finalización a partir de las 34 semanas.
Cesárea.
CIR estadío III: Finalización a partir de las 30 semanas.
Cesárea.
CIR estadío IV: Finalización a partir de las 28 semanas.
Cesárea.

18. BIBLIOGRAFÍA
• 1. Guía clínica: doppler en medicina fetal. Hospital Clinic
Barcelona
• 2. Protocolo defectos del crecimiento fetal. Hospital Clinic
Barcelona
• 3. Crecimiento intrauterino restringido. Protocolo Sego
• 4. Crecimiento intrauterino restringido. Protocolo Hospital
Costa del Sol
• 5. Eduardo Sepúlveda S, Fátima Crispi B, Andrés Pons G, Eduard
Gratacos S. Restricción de crecimiento intrauterino. Revista
Médica Clínica Las Condes. 2014;25(6):958-963.