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Subido porUnidad Docente Matronas Ceuta
Sesion clinica cir
El documento aborda el crecimiento intrauterino retardado (CIR), diferenciando entre CIR y peso estimado fetal (PEG) y su clasificación a través del uso del Doppler. Se establecen criterios de diagnóstico y seguimiento clínico para diversas etapas del CIR, así como recomendaciones para la finalización de la gestación según el estado del feto y la presencia de complicaciones como la preeclampsia. Además, se incluye una revisión de las herramientas diagnósticas, como las arterias umbilical y cerebral media, para evaluar la gravedad del CIR.
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- 1. CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO (CIR) RAFAEL CABEZASAVILÉS R1 ENFERMERÍA OBSTETRICO-GINECOLÓGICA 10 DICIEMBRE 2019
- 2. OBJETIVOS • Comprender lasdiferencias entre CIR y PEG, y el papel del Doppler para su clasificación • Diferenciar entre CIR de inicio precoz y tardío • Interpretar sencillamente un doppler fetal. • Conocer clasificación CIR • Manejo de los CIR y finalización del embarazo.
- 3. ESTIMACIÓN PESO FETALPOR ECOGRAFÍA PERÍMETRO ABDOMINAL DIÁMETRO BIPARIETAL LONGITUD DEL FÉMUR FÓRMULA DE HADLOCK PERÍMETRO CEFÁLICO
- 4. FETOS PEQUEÑOS • Sontodos aquellos con un peso fetal estimado (PFE) por ecografía por debajo del percentil 10. En este grupo se incluyen: 1. Fetos constitucionalmente pequeños, pero normales (p3-p10). PEG 2. Insuficiencia placentaria con crecimiento intrauterino restringido. CIR 3. Condiciones patológicas intrínsecas ( infecciones, tóxicos, malformaciones fetales, anomalías cromosómicas)
- 5. PEG VS CIR PEG≠ CIR DOPPLER PFE p3-9 + Doppler normal PFE < p10 + Doppler anormal ó < P3 + Doppler normal
- 6.
- 7. CIR precoz (<34 s) CIR tardío ( ≥ 34 s ) Incidencia baja ( < 0.5%) Incidencia elevada ( > 5%) Un 50% se asocia a preeclampsia Asociación baja a preeclampsia Insuficiencia placentaria severa Insuficiencia placentaria leve Feto inmaduro con tolerancia a hipoxia alta: historia natural Feto maduro con tolerancia a hipoxia baja: escasa o nula historia natural Alta morbilidad y mortalidad Menor morbilidad y mortalidad Útil doppler arteria umbilical Útil doppler arteria cerebral media Problema: manejo Problema diagnóstico
- 8. PAPEL DEL DOPPLEREN LOS CIR • Existen 4 tipos de CIR que se clasifican según la gravedad de la alteración del doppler.
- 9. ARTERIA UMBILICAL • Parámetromás utilizado en el manejo de los CIR • Útil tanto en su diagnóstico como en el seguimiento: presenta un deterioro progresivo y predecible conforme disminuye la superficie de intercambio placentaria, que va desde el aumento de resistencia hasta el flujo diastólico ausente o reverso. • En CIR precoces existe una buena correlación temporal y progresiva entre el flujo diastólico ausente o reverso y los eventos finales antes de la muerte fetal. • Su normalidad se asocia a ausencia de mortalidad perinatal.
- 10. ARTERIAS UTERINAS • Prediccióny orientación diagnóstica de CIR, considerando que el eje central de la fisiopatología de los CIR por insuficiencia placentaria se puede identificar a través de la resistencia al flujo anormalmente elevado en la ecografía de cribado.
- 11. ARTERIA CEREBRAL MEDIA •Realizar SIEMPRE en feto con PFE <p10 • Permite identificar el fenómeno de redistribución de flujos ante la hipoxia fetal, objetivando vasodilatación del territorio cerebral. • De gran valor en el manejo de los CIR tardíos • Su valoración se puede interpretar de manera aislada como índices de resistencia menores al percentil 5 para la edad gestacional o en combinación con arteria umbilical en el denominado Índice Cerebro Placentario (ICP). Este último mejora la sensibilidad, considerando que el proceso de aumento de resistencia umbilical (placentaria) y de vasodilatación son continuos. IP ACM < p5: VD cerebral VD cerebral=CIR tardío ICP= IP ACM/IP AU Normal>1 Parámetro más sensible para detectar CIR, combina alteraciones de la AU y ACM
- 12. DUCTUS VENOSO • Evalúala disfunción cardiaca derecha asociada a hipoxia y acidemia durante la contracción atrial, donde el flujo anterógrado de la onda “a” puede verse progresivamente comprometido hasta llegar a cero o reverso. • Es el mejor predictor de riesgo de muerte fetal en los CIR. • Onda “a” ausente o reversa se relaciona con mortalidad perinatal independientemente de la edad gestacional por lo que, se considera una indicación de parto para toda edad gestacional si los corticoides han sido administrados • Su valoración es de gran utilidad en el manejo los CIR precoces.
- 13. DUCTUS VENOSO DOPPLER NORMALDOPPLER PATOLÓGICO
- 14. TIPOS DE CIR •CIR I CIR I • PFE <p3 + Doppler normal • ICP <p5 (en dos ocasiones> 12h) o IPACM<p5 (en dos ocasiones> 12h) o IP medio Aut>p95 CIR II • Flujo diastólico ausente en AU >p50% de ciclos en dos ocasiones >12h) CIR III • Flujo reverso diastólico en la AU(en >50% ciclos, en las dos arterias y en dos ocasiones >6-12h) • Flujo diástolico ausente en DV (en dos ocasiones >6-12h) • IP DV >p95 (en dos ocasiones >6-12h) CIR IV • Flujo diastólico reverso en el DV (en dos ocasiones >6-12h) • RCTG patológico
- 15. SEGUIMIENTO CLÍNICO • PEG:cada 2-3 semanas • CIR estadío I: cada 1-2 semanas • CIR estadío II: cada 2-4 días • CIR estadío III: cada 24-48 horas • CIR estadío IV: cada 12 a 48 horas Cuando el CIR se acompaña de una preeclampsia grave→se debe aumentar un estadío el CIR en términos de seguimiento.
- 16. RECOMENDACIONES GENERALES • Desaconsejarel reposo absoluto domiciliario y promover eliminación de posibles factores externos (tabaquismo u otros tóxicos). Se aconseja baja laboral. • Sólo son criterios necesarios de ingreso la indicación de finalización y la preeclampsia grave. En el resto de casos se preferirá́ el control ambulatorio.
- 17. FINALIZACIÓN DE LAGESTACIÓN • PEG : Finalización a partir de las 40 semanas. No contraindicado parto • vaginal. • CIR I: Finalización a partir de las 37 semanas. No contraindicado parto • vaginal • CIR II: Finalización a partir de las 34 semanas. Cesárea electiva. • CIR III: Finalización a partir de las 30 semanas. Cesárea electiva. • CIR IV: Finalización a partir de las 26 semanas. Cesárea electiva. En caso de que la gestación sea gemelar y uno de los gemelos presente CIR, se considerarán las siguientes recomendaciones: PEG/CIR estadío I: Finalización a partir de las 37 semanas. No contraindicado el parto vaginal si se puede asegurar un buen control del bienestar fetal intraparto. CIR estadío II Finalización a partir de las 34 semanas. Cesárea. CIR estadío III: Finalización a partir de las 30 semanas. Cesárea. CIR estadío IV: Finalización a partir de las 28 semanas. Cesárea.
- 18. BIBLIOGRAFÍA • 1. Guíaclínica: doppler en medicina fetal. Hospital Clinic Barcelona • 2. Protocolo defectos del crecimiento fetal. Hospital Clinic Barcelona • 3. Crecimiento intrauterino restringido. Protocolo Sego • 4. Crecimiento intrauterino restringido. Protocolo Hospital Costa del Sol • 5. Eduardo Sepúlveda S, Fátima Crispi B, Andrés Pons G, Eduard Gratacos S. Restricción de crecimiento intrauterino. Revista Médica Clínica Las Condes. 2014;25(6):958-963.