Restriccion del crecimiento intrauterino
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Este documento resume los conceptos clave de la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU). Define RCIU como un peso fetal estimado inferior al percentil 10 o 3 para la edad gestacional. Explica que puede ser simétrico o asimétrico dependiendo de si afecta de forma proporcional o desproporcional la circunferencia abdominal y cefálica. Describe cuatro grados de RCIU basados en hallazgos Doppler, con diferentes esquemas de monitoreo y momentos de finalización del embarazo. También cubre el R
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- 1. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO DRA: JESSICA MARCELA HERNANDEZ ALVARADO ASESORA : DRA. MARJORIE GALEANO
- 2. CONCEPTOS: PESO FETAL ESTIMADO INFERIOR AL PERCENTIL 10 Y MAYOR AL PERCENTIL 3 PARA LA EDAD GESTACIONAL CON ESTUDIO DOPPLER DENTRO DE LA NORMALIDAD FETO PEQUEÑO PARA EDAD GESTACIONAL PESO FETAL ESTIMADO INFERIOR AL PERCENTIL 3 PESO FETAL ESTIMADO INFERIOR AL PERCENTIL 10 CON ALGUNA NOXA MATERNA, FETAL O UTEROPLACETARIA CON ALTERACION EL FLUJO CEREBROUMBILICAL O DE LAS ARTERIAS UTERINAS INCIDENCIA 5-10% RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
- 3. CONCEPTOS Retardo del crecimiento intrauterino: connotacion negativa a los padres
- 4. CRECIMIENTO FETAL Hiperplasia celular Hiperplasia e hipertrofia concomitante Hipertrofia celular
- 5. Crecimiento Fetal Restringido 1 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 42 SEMANAS C R E C I M I E N T O Crecimiento lento Crecimiento acelerado Crecimiento desacelerado Crecimiento máximo 10 gr. 70 gr. 85 gr. 200 gr.
- 7. FACTORES MATERNOS DESNUTRICION Alimentación inadecuada, bajo peso prenatal, patología intestinal, pancreatitis crónica. AMBIENTALES Altura,Tabaco, alcohol, drogas,Fármacos HIPOXIA Enfermedades cardiopulmonares Y anemia VASCULOPATIAS HTAC mas pre eclampsia sobreimpuesta, hipertensión inducida por el embarazo, diabetes con vasculopatia TROMBOFILIAS
- 8. FACTORES FETALES omalías cromosómicas: trisomía 18, triploidia, trisomía 21, Síndrome de Turner, Mosaicismos. Deleciones. Disomia uniparental Malformaciones congénitas Síndromes genético Infecciones fetales: Citomegalovirus , herpes virus, Rubeola. Anemia fetal. Síndrome de transfusión feto-fetal
- 9. FACTORES UTERO PLACENTARIOS MIOMAS UTERO BICORNE INSERCION ANORMAL DEL CORDON CORIOANGIOMAS INFARTOS PLACENTAIOS PLACENTA PREVIA
- 10. FISIOPATOLOGIA
- 13. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Isonographic Diagnosis of Fetal Growth Restriction Clinical Obstetrics and Gynecology Volume 49 Number 2, 295 – 307. MEDICINA FETAL E.Gratacos, R Gómez, K. Nicolaides, R. Romero, L. Cabero. Editorial Medica Panamericana SA 2007, capitulo 70 pág.. 639 – 649. .
- 14. CLASIFICACION: PEG • No presenta anomalías estructurales, genéticas ni del liquido amniótico, la evaluación Doppler es normal CIR SIMETRICO TIPO 1 • Ocurre cuando la noxa actúa en la fase de la hiperplasia celular. • Presenta una disminución proporcional de la circunferencia abdominal y la cefálica. CIR ASIMETRICO TIPO 2 • Caracteriza por la mayor reducción del perímetro Abdominal que del cefálico. • La noxa suele actuar tarde. • causa mas frecuente es la insuficiencia útero placentaria.
- 15. Características de RCIU placentario: variedad precoz y tardío RCIU precoz RCIU tardío Prevalencia 1% a 2% 3 a 5% Diagnostico Mas sencillo Complejo Manejo Difícil Sencillo Asociación con preeclampsia Alta Baja Compromiso placentario Grave Leve Doppler de arteria umbilical Alterado Normal Hipoxia +++ +/- Tolerancia a la hipoxia Alta Baja Evolucion Previsible Historia natural Poco previsible Morbimortalidad Elevada Baja causa frecuente de muerte tardía
- 16. Características de RCIU placentario: variedad precoz y tardío RCIU TARDIO% RCIU PRECOZ % FRECUENCIA 20 80 ANEUPLOIDIA 3 1 MALFORMACIONES 14 4 TRABAJO DE PARTO MENOR DE 36 S 12 8 NACIMIENTO PRETERMINO MENOR DE 32 S 14 6 APGAR A LOS 5 MIN MENOR A 3 1 0.003 ADMISION NEONATAL EN UCI 18 9 MUERTE NEONATAL 2 1
- 17. DIAGNOSTICO CLINICO: Anamnesis: factores de riesgo antenatal • Historia previa de PEG o muerte perinatal • factores ambientales e infecciones • Enfermedades maternas • Factores de riesgo comunes con preeclampsia como: • Trombofilias • Obesidad • Diabetes • Hipertension arterial
- 18. ALTURA UTERINA • Presenta sensibilidad muy baja, del 30% • Se debe realizar en cada visita a partir de las 26 semanas • si a altura uteria es inferior al percentil 10 para la edad gestacional y no se dispone de un PFE En las dos semanas previas, se requiere estimacion ecografica del peso fetal.
- 20. TAMIZAJE Test combinado: PAPP A, BHCG, Translusencia nucal. Doppler de la arteria uterina Registro de la presion arterial materna TASA DE DETECCION: MAYOR DEL 90%
- 22. ESTIMACION ULTRASONOGRAFICA DE EDAD GESTACIONAL Parámetro +/- Variación Fecha fertilización In Vitro 1 día Inducción de ovulación 3 días Temperatura basal 4 días Longitud cráneo-caudal 5 a 7 días DBP segundo trimestre 5 - 7 días Diámetro saco gestacional 7 días Examen físico (primer trimestre) 2 semanas FUR óptima 14 – 17 días DBP tercer trimestre 2 a 4 semanas FUR sospechosa 4 semanas Altura uterina (segundo trimestre) 4 semanas Altura uterina (tercer trimestre) 4 – 5 semanas
- 25. ESTIMACION DEL PESO FETAL Peso fetal estimado mediante ultrasonido entre las semanas 20 a 36 PERCENTIL EG (sem) 10 50 90 20 296 343 389 21 362 419 476 22 424 493 562 23 489 572 655 24 564 662 760 25 651 767 882 755 890 1024
- 26. ESTIMACION DEL PESO FETAL Peso fetal estimado mediante ultrasonido entre las semanas 20 a 36 PERCENTIL EG (sem) 10 50 90 28 1014 1192 1369 29 1168 1369 1571 30 1333 1561 1788 31 1506 1761 2016 32 1680 1964 2248 33 1847 2162 2477 34 1997 2345 2693 35 2121 2503 2886 36 2205 2624 3042
- 27. PARAMETROS DE ULTRASONIDO Y DIAGNOSTICO DE RCIU RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO PESO FETAL CA CC/CA CA/F DOPPLER Sensibilidad 65.8 62.2 49.1 28.9 66.7 Especificidad 88.9 90.7 83.7 47.8 68.5 Valor predictivo positivo 63.6 67.7 47.1 47.8 38.4 Valor predictivo negativo 89.8 89.8 84.8 81.3 87.5 Falso positivo 8.6 7.2 12.6 7.2 24.4 Falso negativo 7.8 8.0 11.6 16.2 7.8
- 29. GRADO I GRADO CORRELACION FISIOLOGICA CRITERIOS PERFIL BIOFISICO SEGUIMIENTO FINALIZACION I INSUFICIENCIA PLACENTARIA LEVE O MODERADA PH NORMAL IP AU > p95 PFE < p3 RCP < p5 ACM < p5 IP AUt > p95 NORMAL SEMANAL 37 SEMANAS INDUCCION DEL TDP
- 30. GRADO I RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Imanagement of Fetal Growth Restriction An Evidence – Based Approach Clinical Obstetrics and Gynecology Volume 49 Number 2, 295 – 307.
- 31. Esquema de monitorizacion . CIR con AU>p95 • Ingreso: no necesario • Biometrías: cada dos semanas. • Estudio Doppler: < 34 sem estudio Doppler semana • NST: semanal >28 semanas • Perfil biofísico no necesario • Maduración fetal: no • >34 semanas • Estudio Doppler :72h • NST 72h • Perfil biofísico 72h • Finalización: a las 37 semanas • Tipo de parto: vaginal
- 32. GRADO II GRADO CORRELACION FISIOLOGICA CRITERIOS PERFIL BIOFISICO SEGUIMIENTO FINALIZACION II HIPOXEMIA AU FIN DIASTOLE AUSENTE IAo REVERSO NORMAL 2 VECES POR SEMANA 2- 3 DIAS 34 SEMANAS CESAREA
- 33. GRADO II RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Imanagement of Fetal Growth Restriction An Evidence – Based Approach Clinical Obstetrics and Gynecology Volume 49 Number 2, 295 – 307. AU FDB Mortalidad Perinatal 20%
- 34. Esquema de monitorización CIR con AU adiastolica y/o VD cerebral • Ingreso: para maduración fetal pulmonar y neuroproteccion. • Biometrías: cada 1-2 semanas • Estudio Doppler: 48-72h • NST: 24h si >28 semanas • Perfil biofísico 48-72h • Maduración fetal: si (24-34 sem) • Tipo de parto: decisión individualizada
- 35. GRADO III GRADO CORRELACION FISIOLOGICA CRITERIOS PERFIL BIOFISICO SEGUIMIENTO FINALIZACION III HIPOXEMIA O ACIDOSIS AU FIN DIASTOLE REVERSA IP DV MAYOR AL PERCENTIL 95 O AUSENTE ALTERADO CADA 1-2 DIAS 30 SEMANAS CESAREA
- 36. GRADO III RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Imanagement of Fetal Growth Restriction An Evidence – Based Approach Clinical Obstetrics and Gynecology Volume 49 Number 2, 295 – 307. AU FDR Mortalidad Perinatal 68%
- 37. Esquema de monitorizacion CIR con DV>p95 • Ingreso: si • Biometrías: cada 1-2 semanas • Estudio Doppler: 24h • NST: 24h si >28 semanas • Perfil biofísico 24h • Maduración fetal: si (24-34 sem) • Finalización: a las 30 sem • Tipo de parto: cesárea electiva
- 38. GRADO IV GRADO CORRELACION FISIOLOGICA CRITERIOS PERFIL BIOFISICO SEGUIMIENTO FINALIZACION IV ACIDOSIS DV AUSENTE O REVERSO ANORMAL 12 HORAS 28 SEMANAS CESAREA
- 39. GRADO IV RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO SENSIBILIDAD 70% ESPECIFICIDAD 50%
- 40. Esquema de monitorización CIR con alteración hemodinámica muy grave • Ingreso: si • Maduración fetal: no esperarla • Finalización: inmediata si se confirma • Tipo de parto: cesárea electiva • Si >500g o <26 sem consultar a los padres, neonatologos y obstetras
- 41. RESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO EMBARAZO MULTIPLE
- 42. DEFINICION Condicion en la que un feto tiene peso fetal estimado menor al percentil 10 y la discordancia del peso fetal estimado intergemelar es mas del 25%. Si ambos gemelos tienen un peso fetal estimado menor al percentil 10 se consideran como fetos pequeños pra la edad gestacional.
- 43. Clasificacion del embarazo gemelar monocorial complicado con restriccion del crecimiento intrauterino Depende del patron de la velocidad diastolica final en el doppler de la arteria umbilical.
- 44. •La forma de la de la onda Doppler de la arteria umbilical tiene flujo diastolico final positivo TIPO I • Tasa de supervivencia mayor del 90% • Tasa de mortalidad intrautero 4%
- 45. •Hay ausencia o reversa en el flujo diastolico final TIPO II • Secuelas neurologicas 15% en nacidos antes de 30 semanas • Tasa de mortalidad intrautero 29%
- 46. I •Hay un patron ciclico intermitente del flujo diastolico final TIPO III • Riego de muerte subita del feto con RCIU 10-20% • Morbilidad neurologica del gemelo sobreviviente 20%
- 47. MANEJO: En los embarazos bicoriales las CIR debe ser seguida como los embarazos simples con restriccion del crecimiento. El momento del parto debe ser determinado sobre una evaluacion riesgo beneficio, de acuerdo a los deseos de los padres y evaluacion del obstetra Hay poca evidencia para el manejo de gemelos monocoriales, las opciones de tratamiento incluyen: ablacion laser o la oclusion del cordon umbilical del gemelo con RCIU
- 48. SEGUIMIENTO EMBARAZOS MONOCORIALES Crecimiento fetal cada dos semanas Doppler fetal cada semana Objetivo: prolongar el ambarazo hasta la viabilidad Evitar la muerte intrautero de un feto, con sus grandes consecuencias para el cogemeo sobreviviente
- 49. SEGUIMIENTO EMBARAZOS BICORIALES Doppler fetal cada dos semana Si existe un riesgo sustancial de la muerte fetal de un cogemelo antes de las 26 semanas se puede considerar la interrupcion selectiva.
- 50. MANEJO DEL GEMELO SOBREVIVIENTE DESPUES DE LA MUERTE DE SU CO-GEMELO Complicaciones en embarazos monocoriales y bicoriales Muerte del cogemelo 15 y 3% respectivamente. Parto prematuro: 68 y 54% respectivamente. Imagenes craneales postnatales del cogemelo sobreviviente del 34 al 16%. Transtornos del neurodesarrollo del cogemelo sobreviviente 26 y 2% El gemelo sobreviviente puede perder su volumen circulante hacia el gemelo fallecido y conducir hipotencion potencialmente grave en el sobreviviente. Hipotencion cerebral y de otros organos causa DAÑO CEREBRAL O LA MUERTE.
- 51. MANEJO Doppler fetal cada 2-4 semanas en busca de signos de anemia fetal Manejo conservador hasta la viablidad Terminacion del embarazo 34- 36 semanas
- 52. BIBLIOGRAFIA • Actualización de Consenso de Obstetricia FASGO 2017:“RCIU(Restricción del Crecimiento intrauterino)” • Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona.PROTOCOLO: DEFECTOS DEL CRECIMIENTO FETAL. • Ultrasonografia en obstetricia y diagnostico prenatal, Danien Cafici, segunda edicion, capitulo 8, pagina 159 -172 • Artículo de Revisión, Restricción del crecimiento intrauterino: una aproximación al diagnóstico, seguimiento y manejoLaura Marcela Pimiento Infante, Mónica Andrea Beltrán Avendaño.