Clasificación hemodinámica del Crecimiento intrauterino restringido, sus características, temprano y tardía. El papel del Ultrasonido y Doppler.

1. Crecimiento intrauterino
restringido
Dr. Romel Flores Virgilio
HOSPITAL MILITAR DE ZONA CUERNAVACA, MORELOS

2. CIR Crecimiento intrauterino
restringido
• Limitación del
potencial de
crecimiento
intrínseco del feto
1/5 Muertes perinatales
1/5 Prematuros < 34 semanas
1/3 Morbilidad neonatal.,
PESO PARA LA EDAD GESTACIONAL
< P 10

3. PREVALENCIA
• El CIR es un importante
problema de salud
publica.
• 8 – 12 % de la población
general.
• Más del 72% de muertes
fetales inexplicadas son
asociadas a Fetos
Pequeños para edad
gestacional (PEG) < 10p.
Antsaklis, Figueras, Stanojevic, et al. Intrauterine restriction (IUGR)
J. Perinat. Med 36 (2008): 287-281

4. PREVALENCIA
• la causa MAS
FRECUENTE de CIR
es debida a
“ Insuficiencia
placentaria “ y otras
condiciones como
anormalidades
congénitas.
Figueras F, Gardosi MD. Intrauterine growth restriction: new concepts in antenatal surveillance,
diagnosis, and management . Am J Obstet Gnecol 2011; April;204(4):288-300
La historia natural del CIR tiene 2
particulares retos:

5. PREVALENCIA
• frecuentemente no
es detectado en
forma prenatal.
• Más de ¾ hasta
antes del nacimiento.
• En embarazos de bajo
riesgo el índice de
sospecha y detección
es menor al 15%
Figueras F, Gardosi MD. Intrauterine growth restriction: new concepts in antenatal surveillance,
diagnosis, and management . Am J Obstet Gnecol 2011; April;204(4):288-300
Primero:

6. PREVALENCIA
• Cuando el CIR es
reconocido, es
interrumpido, si
la falla en el
crecimiento es
severa, el feto
NO es lo
suficiente maduro
y tener una mejor
oportunidad en el
útero.
Gardosi J. Intrauterine growth restriction: new standards for assesing adverse outcome.
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009;23:741-749
Segundo,

7. OBJETIVO PRINCIPAL
• La identificación
prenatal de la CIR
es la 1ª medida en
el manejo clínico.
• El CIR también se
asocia a muerte
neonatal,
morbilidad
perinatal, así como
efectos a largo
plazo: Parálisis
cerebral y
enfermedades en la
edad adulta.
Assesing the ´at-risk’ fetus: Doppler Ultrasound. Hoffman C, Galan. Current
Opinion in Obstetrics and Gynecology 2009;21:161-166

8. Fisiopatología
EXTRINSECOS
•Tabaquismo
•Alcohol
•Drogas
MATERNOS
•Hipertensión
•Trombofilias
•Enf. Autoinmunes
•Malformaciones
PLACENTARIOS
•Vasculares
•Anormalidades
•Placentación anormal
FETALES:
Cromosomopatias
Anormalidades estructurales
Embarazo múltiple
Infecciones Virales
RCIU
Obstetrical and Gynecological Survey, Pathophysiology of Fetal
Growth Restriction: Implications for diagnosis and surveillance,
2008

9. Fisiopatogenia
AdipositosNEURONAS
HUESOS
LARGOS
ADIPOSITOS
15 20 25 30 35 40 SDG
Velocidad
de
Crecimiento
Hipoxia Precoz: Retardo Simétrico
Hipoxia Tardía: Retardo Asimétrico
Obstetrical and Gynecological Survey, Pathophysiology of Fetal Growth Restriction: Implications for diagnosis and surveillance, 2008

10. Por lo tanto..........
PEQUEÑO PARA LA EDAD GESTACIONAL CIR
Un peso al nacer por debajo de
un umbral determinado (< 10p)
para la edad gestacional.
Aquel feto que no
alcanza su potencial de
crecimiento
Am J Obstet Gynecol 2011; April;204(4):288-300

11. • Es una entidad
diferente, pero también
se asocia a resultados
desfavorables (muerte
fetal, hipoxia,
neurodesarrollo motor).
• SGA el cual o espera
riesgo de morbilidad y
mortalidad perinatal
• RCIU que predice
pobres resultados.
King’s Edwars Memorial Hospital 2010, CLIINICAL GUIDELINES
PEQUEÑO PARA LA EDAD GESTACIONAL

12. Como detectamos un feto pequeño?
Como detectamos la gravedad el caso?
Como clasificarìamos la gravedad??

13. Como detectar un feto
pequeño???

14. ESTIMAR EL PESO FETAL POR
ECOGRAFIA
SOMATOMETRIA FETAL

15. Tabla del ecógrafo
Habrá que convertir en percentilas

16. CALCULADORA
GESTACIONAL

17. Calculadora fetal Barcelona
Peso fetal estimado
FUR
Establecer el percentil de
Crecimiento

19. TABLAS NACIONALES

20. QUE ES
PEQUEÑO??
PERCENTIL 10
DETECCION DEL 77%
FALSOS PEQUEÑOS 12%
0
100

21. SI ENCONTRAMOS UN FETO POR DEBAJO
DEL PERCENTIL 10
ES
CORRECTA
LA FUR
ECOGRAFIA BASAL
SI
N
O
NPEG

22. INICIAMOS PROTOCOLO DE CRECIMIENTO
INTRUATERINO RESTRINGIDO
NO PEGNO
SI
INFECCIOSO-CROMOSOMOPATIA
MALFORMACION
1.- ECOGRAFIA ANATOMICA DETALLADA
2, EN CASO DE ENCONTRARSE <P 3 REALIZAREMOS
NEUROSONOGRAFIA Y ECOCARDIOGRAFIA
3.- SEROLOGICOS TOXOPLASMOSIS Y CITOMEGALOVIRUS EN CIR
4.- TOXICOS EN ORINA
5.- ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS> CIR II
6.- CARIOTIPO (CIR <28 SEM+PER<3+RESGO>1/1000 O NO SCREENING DEL
PRIM T O CON MALFORMACION AGREGADA
7.- TA + PROTEINURIA+PERFIL HEPATICO

23. PFE < P 10
FUR CORRECTA?
NO
MAL FOR. INF. CROMOSOMOPATIAS
SI PEG ANORMAL
NO
EXISTE INSUFICIENCIA
PLACENTARIA???
SI
PEG
NO
S
I
NO CIR
CIR

24. DOPPLER
 CIR:
 DOPPLER DE LA
ARTERIA UMBILICAL
ANORMAL POR
PATOLOGÍA
PLACENTARIA
 SEGUIMIENTO
INTENSIVO
 VALORA BIENESTAR
FETAL
 PERMITE DIFERENCIAR ENTRE CIR Y PEG
 PEG :
COMPORTAMIENT
O SIMILAR A
FETOS NORMALES
 DOPPLER
NORMAL
SEGUIMIENTO
RUTINARIO

25. PFE < P 10
CIR PEG
CIR TARDIO: Comportamiento semejante al CIR precoz
importancia Doppler cerebral

26. CIR PRECOZ
CIR TARDIO
CIR SEVERO PRECOZ
MENOS FRECUENTE
EG<34 SEM
INSUFICIENCIA
PLACENTARIA SEVERA
HIPOXIA SEVERA
ADAPTACION CV
ALTA MORBILIDAD
MANEJO DIFICIL
CIR NO SEVERO
PATOLOGIA FRECUENTE
HASTA 10%
EG>34 SEMANAS
PROBLEMA DIAGNOSTICO
INSUF PLACENTARIA
MODERADA
MODERADA HIPOXIA
NO ADAPTACION CV
BAJA MORTALIDAD;
MODERADA MORBILIDAD
FORMAS DE
PRESENTACION

27. COMO DETECTAMOS LA
GRAVEDAD DEL CASO???
EVALUANDO EL COMPORTAMIENTO
HEMODINAMICO FETAL

28. ESTUDIO DOPPLER
DOPPLER
UMBILICAL
DOPPLER ACM
DOPPLER DV
DOPPLER ART
UTERINAS

29. DETECCION DE LA GRAVEDAD

30. ARTERIA UMBILICAL
• • Importancia seguimiento CIR
precoz
• • Si alteración doppler AU: 2
arterias
• • Comprobar >12 hrs antes de
• decisión clínica basada en doppler
AU
• • En PEGs: Estabilidad >95%
AU pulsátil con FD
presente
AU pulsátil con FD
revertido
AU pulsátil con FD
ausente

31. DOPPLER ART. UMBILICAL
• Mortalidad 34%
• Ingreso neonatal
13%
• Ingreso materno
44%
• Cesáreas urgentes
22%
• Inducciones 22%

32. • Realizar SIEMPRE en feto con PFE <p10
• IP ACM < p5: VD cerebral (“brain sparing”)
• Si alteración: Comprobar >12 hrs antes de
decisión clínica basda en doppler ACM
• CIR precoz: Signo de progresión deterioro y
define mejor la población con mayor riesgo
• PEG: Importancia en su detección
20% de PEGs a término
evolucionan a CIR por VD
cerebral
VD CEREBRAL IDENTIFICA ICP
DOPPLER DEARTERIA CM

33. VD cerebral:
• Signo hipoxia establecida
• CIR precoz:-Asociado con mayor riesgo mal
resultado perinatal peor pronóstico neurológico
neonatal
• CIR tardío:-Asociado peor resultado perinatal
(68% cesárea; 58% cesárea por distrés fetal,
20%acidosis neonatal)
-Peor resultado neuro desarrollo neonatal y a los 2
años
DOPPLER ACM
por distrés
fetal

34. Si RCP < p5:
• Identifica redistribución vascular. Más precoz
que ACM
• Identifica CIR precoz y tardío en riesgo de
peor resultado perinatal
• Importancia de detección en PEGs:
- 23% PEGS a término presentan RCP
ALTERADO
-Implica aumento del riesgo perinatal (51%
cesárea, 38% cesárea por distrés fetal)
RATIO CEREBROPLACENTARIO: IP ACM/ IP AU
Controles y PEGS a termino +/- RCP
Gramanellini 1992,Odibo 2005;Jain 2004;Habek 2007;
Oros UOG 2009; Cruz-Martinez, OG 2011

35. DOPPLER DUCTUS VENOSO
Importancia monitorización CIR precoz
• Si alteración: Presente en >50% ciclos
Comprobar >12 hrs antes de decisión
clínica basada en doppler DV
•Si DV patológico:
-Asociado a disfunción cardíaca subclínica
- Asociado a acidosis
- Necrosis miocárdica
- Aumento del riesgo de muerte perinatal

36. DOPPLER ART. UTERINAS
Promedio de IP de ambas art. Uterinas/Independiente de
si notch
• Estabilidad a lo largo del tercer trimestre
• AUt anormal: - Identifica un 70% cesáreas urgentes
- Identifica 65% ingresos neonatales

37. COMO CLASIFICAMOS LA
GRAVEDAD DEL CASO???
PEG PERCENTIL 3-9 DOPPLER
NORMAL

38. PEG PFE con p 3-9+ Doppler normal
CIR I PFE < p3+ Doppler normal
Presentan mayor riesgo mal resultado perinatal
CIR II PFE < p10+ (Doppler IP medio Art Ut>p95 ó
ratiocerebro placentario <p5)
CIR III PFE < p10+ Doppler art.Umbilical con flujo
diastólico ausente
Feto con PFE <p10 y estudio
complementario negativo:

39. Feto con PFE <p10 y estudio
complementario negativo:
CIR IV PFE < p10 + ratio cerebroplacentario <p5+ IP
ACM <p5
CIR V PFE < p10+ 1 criterio de gravedad:
-PBF <4/10 o <6/10 con oligoamnios, 2 ocasiones >12 hrs
-CTG patológico (variabilidad <5 en ausencia de sedación o
patrón desacelerativo)
-REDV: flujo diastólico reverso AU (>50% ciclos 2 arterias, 2
veces >12hrs)
-IP DV >p95 y/o pulsaciones venosas dícrotas y persistentes, 2
veces 12 hrs

40. Seguimiento y conducta
de la RCIU
 CIR TIPO I: Doppler y perfil biofísico semanal Interrupción de la gestación a la
semana 37 Vía vaginal
(CIR TIPO I : Feto con peso por debajo de la P 3 sin repercusión hemodinámica)
 CIR TIPO II: Doppler y perfil biofísico 2 veces por semana según el criterio
médico.Interrupción de la gestación a la semana 37.ía Vaginal
(CIR TIPO II : F< p10 aumento moderado de resistencia placentaria sin signos de redistribución (arteria umbilical con IP mayor p 95)
diástole presente. RCP M<5.)
 CIR TIPO III: Doppler y perfil biofísico cada 48 hrs. (feto con hipoxia) PSS cada 24 hrs.
Interrupción de la gestación a la semana 34.
CIR TIPO III: Aumento severo de las resistencias placentarias: doppler de la AU con diástole ausente

41. • CIR TIPO IV: Doppler y Perfil biofísico diario.( hipoxia y acidosis) PSS
diario Interrupción de la gestación si tiene 34 SDG. Semana 28-33
IMP e interrumpir. Menor a 28 SDG Doppler ,PBF y
PSS hasta llegar a la semana 28 o RCIU tipo V. Vía de interrupción.
Abdominal.
• CIR TIPO IV: Redistribución hemodinámica fetal; IP de la ACM < P5. Índice RCP <5. alterado
• CIR TIPO V : Interrupción inmediata (Acidosis –Preobito) Mayor a 28
SDG vía Cesarea. Menor a 28 SDG vía vaginal
• CIR TIPO V: PFE < 10 + un criterio de gravedad:
• PBF4/10 o 6/10 con oligohidroamnios
• CTG patológico
• Flujo Diastolico reverso en AU
• IP del DV >p95 y/o pulsaciones dicrotas persistentes
.
Intrauterine growth restriction: New concepts in antenatal
surveillance,diagnosis, and management; American Journal of Obstetrics and Gynecology, April 2011.

42. Obstet & Gynecol ,March 2011(3);117:618-626
-PEG sin datos de insuficiencia placentaria, tienen alterada la A.
Umbilical en el 10% de todos los embarazos.
- Muchos SGE son sometidos a T.D.P. Un incremento en el número
de cesáreas por “Estado fetal incierto”.
REDISTRIBUCION DE FLUJO
SANGUINEO CEREBRAL
IP y ICP < p5
Movimiento fraccionalVol. Sanguineo
> p95

43. Conceptos clave
1- Diagnóstico de feto pequeño por <p10.
2-Protocolo de estudio de feto pequeño en todos los
casos
3- Doppler en todos los casos de AU, ACM, Art Uterinas y
en CIRes DV
4-Concepto de CIR precoz y CIR tardío
5-Descartar concepto todos los PEG=constitucionalmente
pequeños
6-Importancia detección de CIR tardío a partir de PEGs
con doppler cerebral
anómalo: identifica riesgo de mal resultado perinatal y de
neurodesarrollo
7-Clasificación de CIR

44. GRACIAS
drromelflores@Hotmail.com
Div. De Posgrado e Investigación
Fac. de Med. UAEM