3. FISIOPATOLOGIA
ALTERACION FUNDAMETAL: Infiltración de Glándulas Exocrinas por
Linfocitos T CD4 que secretan citoquinas proinflamatorias IL 2,
IFN gamma
HIPERREACTIVIDAD DE CELULAS B autoanticuerpos,
produciendo lesiones leves (Células T) y más graves (Células B)
INFLAMACION: Destrucción acinar e Hipofunción glandular
INFLUENCIA DE FACTORES: Virales ,
Hormonales y Genéticos
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1-20
4. CUADRO CLINICO
LAGRIMALE
S
Queratoconjuntivitis:
“Arena” ardor,
rasguño, intol. Luz,
viento. Hiperemia
conjuntival
Sens. Boca seca, dific
para masticar, tragar,
hablar. Pérdida del
gusto, caries dental
=>prótesis dental.
Hipertrofia de parótidas
y submandibulares.
Lesiones de mucosa
oral.
PRIMERAS MANIFESTACIONES: INESPECIFICA
TRAS 8 – 10 AÑOS SINTOMAS FLORIDOS
90% CASOS MUJERES
40 – 50 AÑOS
Fatiga, febrícula, artralgia, mialgia,
fenómeno de Raynaud (40%),
linfadenopatias (20%), alteraciones
pulmonares (20%), alt renales (15%),
pancreatitis, hepatomegalia, colangitis
biliar, púrpura, urticaria y úlceras;
neuropatías periféricas: sequedad y picazón
de la piel (55%), tiroiditis autoinmune,
sequedad vaginal, dispareumia.
SALIVALES
SINTOMAS
EXTRAGLANDULA
RES
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5. DIAGNOSTICO
ANALISIS DE SANGRE
Hipergammaglobulinemia (80%)
Crioglobulinas (30%)
Anticuerpos AAN > 1:80 (90%)
Anti Ro (55%), Anti La (40%)
Factor reumatoide > 1:40 (60%)
Anemia (25%), Leucopenia (10%)
VSG Incrementado ,PCR normal
INVESTIGACION OFTALMOLOGICA
Prueba de Schirmer: Evalúa la
secreción de lágrimas.
Prueba con rosa de Bengala:
Evaluar el estado de la córnea.
Método de Whitcher y cols.,
Método de van Bijsterveld
EVALUACION DE LA CANTIDAD DE
SALIVA PRODUCIDA
(sin estimulación)
Según el método de Navazesh y
Kumar
EXAMEN HISTOLOGICO
Biopsia de glándula salival (labial),
evaluación del número de
infiltrados inflamatorios de
linfocitos (Método de Daniels y
cols)
PRUEBAS
ADICIONALES
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6. DIAGNOSTICO
PRUEBAS DE IMAGEN
SIALOGRAFIA:
Dilataciones irregulares y
obstrucciones de
conductos glandulares
(imagen de flor de cerezo)
GAMMAGRAFIA DE LAS
GLANDULAS SALIVALES:
Captación retrasada,
acumulación reducida y
excreción retrasada del
marcador tras
estimulación.
ECOGRAFIA:
(La prueba más útil)
Para evaluar el tamaño y
la anatomía de las
parótidas y
submandibulares,
detectar quistes en
glándulas salivales y
eventualmente
linfadenopatias locales.
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7. CRITERIOS DE CLASIFICACION DEL SINDROME DE SJÖGREN PRIMARIO (SEGÚN ACR/EULAR, 2016)
CRITERIO PUNTUACION
Focos de inflamación con infiltración linfocítica en la glándula salival labial y >= 1 foco en 4 mm2,
valoración según Daniels y cols (a)
3
Presencia de anticuerpos anti - SS – A / Ro 3
Tinción conjuntival y corneal >= 5 (b) en escala de Whitcher y cols. O >=4 (c,d,e) en escala de van
Bijsterveld por lo en un ojo
1
Prueba de Schirmer =< 5 mm pasados 5 min por lo menos en un ojo (d) 1
Secreción salival no estimulada valorada con el método de Navazesh y Kumar =< 0,1 ml/min (e) 1
CASOS EXCLUYENTES: Irradiación anterior de cabeza y cuello, infección activa por VHC (confirmada mediante PCR),
SIDA, sarcoidosis, amiloidosis, reacción de injerto contra huésped, enfermedad sistémica asociada a IgG 4
INTERPRETACION: Un resultado >= 4 puntos. Sugiere síndrome de Sjögren primario.
La sensibilidad de los criterios es del 96% y la especificidad del 95%.
(a) Arthritis Rheum, 2011, 63:2021-2030
(b) Am. J. Ophtalmol, 2010, 149:405-415
(c) Arch. Ophtalmol, 1969, 82:10-14
(d) En enfermos que toman fármacos anticolinérgicos la prueba puede realizarse tras un periodo de supresión.
(e) J. Am. Dent. Assoc. 2008, 139: Supl:355-405
Según: Arthritis Rheum., doi: 10.1002/art.39859
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8. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Pueden utilizarse si el enfermo
responde de manera afirmativa a >=1
de las siguientes preguntas:
¿Ha tenido sensación diaria de ojos
secos durante >= 3 meses?
¿Ha tenido sensación recurrente de
arena en los ojos?
¿Usa sustituto de lágrimas >= 3 x
día?
¿Ha tenido sensación diaria de boca
seca durante >= 3 meses?
¿Suele beber líquidos para ayudar a
deglutir alimentos secos?
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9. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CRITERIOS DE EXCLUSION:
Enf. sistémica IgG4 (ausencia de anti-
Ro y anti-La)
OJOS SECOS: Inflamación de párpados o
conjuntivitis, por parpadeo infrecuente
(neurológicos o endocrinos), por
disfunción de la glándula lagrimal.
MUCOSA ORAL SECA: Diabetes,
hipercalcemia o factores psicógenos.
ARTRITIS: sistémico primario =/= AR,
cambios sistémicos con presencia de
anticuerpos =/= LES
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10. TRATAMIENTO
(sintomáticos)
PROTECCION DEL OJO: LAGRIMAS
ARTIFICIALES
Líquido o gel, eventualmente
ciclosporina, y en casos muy severos
oclusión de puntos lagrimales
mediante tapones solubles
SINTOMAS DE BOCA SECA: Saliva
artificial y chicles sin azúcar.
En pacientes con función salival
residual conservada => fármacos
estimuladores de la secreción:
Pilocarpina 5 mg c/6 hrs,
eventualmente acetilcisteina.
*** Evitar alcohol y tabaco, también
mantener higiene bucal adecuada.
Anticolinérgicos, Antidepresivos,
Antihistamínicos.
MODIFICADORES DE LA
INFLAMACION:
(S) => Hidroxicloroquina
200 mg/día o/y Metotrexate
+ Glucocorticoide
Ineficacia: Leflunomida,
sulfasalacina, azatioprina o
ciclosporina
Fámacos biológicos:
Rituximab
(GLAN) => glucocorticoides,
inmunosupresores y casos
resistentes Rituximab.
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11. OBSERVACION
riesgo de Linfoma no Hodgkin
(población general 4 – 44%),
examinar periódicamente:
proteínas séricas surgimiento
de proteínas monoclonales.
Predictores de linfoma: púrpura,
aumento persistente o recurrente
de la glándula salival y ganglios
linfáticos, crioglobulinemia
monoclonal complemento C3
y/o C4, recuento de linfocitos
CD4+
Un marcador de desarrollo de
linfoma: presencia de estructuras
similares a centros germinativos
en las muestras de biopsia de
glándula salival.
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12. Una de sus complicaciones más graves es la aparición de un linfoma, con mayor
frecuencia del tipo de linfoma no Hodgkin B de bajo grado como los linfomas MALT
(tejido linfático asociado a la mucosa). Se estima que la prevalencia del síndrome
de Sjögren primario se sitúa entre el 0,02-0,1%, con un marcado predominio
femenino (90% de mujeres) y un pico de incidencia alrededor de los 55 años de
edad. Su fisiopatología es compleja e involucra factores genéticos, ambientales e
inmunológicos, con un lugar central atribuido a los linfocitos B. El diagnóstico se
basa en los criterios de clasificación ACR/EULAR (American College of
Rheumatology/European League Against Rheumatism) publicados en 2016, que a
menudo se utilizan como criterios de diagnóstico en la práctica. Se han
desarrollado y validado escalas específicas que evalúan la intensidad de los
síntomas y la actividad sistémica de la enfermedad. El tratamiento de las formas no
sistémicas es esencialmente sintomático, con sustitutos de lágrimas y saliva o
medicamentos que estimulan su producción, y el tratamiento de las complicaciones
sistémicas se basa en corticoterapia e inmunosupresores. No se ha demostrado
que ningún tratamiento inmunomodulador de base sea eficaz para modificar el
curso de la enfermedad y mejorar los síntomas. La aparición de las bioterapias
promete un progreso terapéutico en los próximos años. En la actualidad se están
realizando numerosos ensayos clínicos, en los que se evalúan en particular los
tratamientos desarrollados específicamente para esta indicación y se modulan
muchas vías fisiopatológicas distintas.
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