Presentación Dr. José Moya en la Jornada de Inocuidad Alimentaria “Del campo a la mesa: Una responsabilidad compartida” - 9 de abril de 2015 - Provincia de Córdoba, Argentina

1. Situación epidemiológica de las
enfermedades transmisibles por
alimentos en las Américas: El cólera
Jornada de inocuidad alimentaria
“Del campo a la mesa. Una responsabilidad compartida”
9 de abril de 2015 – Provincia de Córdoba
Dr. José Moya. Consultor CHA-OPS/OMS- Argentina
jgmoya@paho.org

3. • Producción de alimentos…
• Tierra, agua, climas,
plaguicidas, seguridad
en el trabajo.
• Monocultivo e impacto
ambiental
• Granjas
• Cosecha, protección
• Almacenaje y Transporte
• Cadena de frio
• Procesamiento
• Transporte nacional,
transfronterizo,
transcontinental
• Distribución, venta,
• Normas, leyes…etiquetado..
• Fecha de caducidad
• Manipulación
• Cocción,
• A la mesa!

4. Enfermedades transmitidas por
alimentos: ejemplos
• 2 millones de defunciones al año!
• + de 200 enfermedades transmitidas por agua y alimentos
• Bacterias: Cólera, fiebre tifoidea..
• Virus: Hepatitis
• Parásitos: Geohelmintos, como el Ascaris lumbricoides
• Priones: Enf. De Creutzfeldt-Jakob (vacas locas)
• Toxinas: Ciguatera
• Sustancias químicas (naturales y artificiales): favorecer distintos tipos de
cáncer

5. Toxina: Ciguatera
• Áreas endémicas el caribe el las
Américas
• Subnotificado
• Mas de 50mil casos al año en el
mundo
• Síndrome gastrointestinal y
neurológico
• Toxinas elaborados por dinoflagelados
(algas)
• Cerca de 400 peces capacidad de
volverse tóxicos
El Control de las enfermedades transmisibles. OPS/OMS Publicación técnica 581

6. Pandemias de Cólera
No.
1
2
3
4
5
6
7
Año
1817-1823
1829-1851
1852-1859
1863-1879
1881-1896
1899-1923
1961-
Serogrupo
?
?
?
?
01
01
01
Biotipo
?
?
?
?
Clásico
Clásico
El Tor

7. Cólera
• 748 millones de personas en el mundo no tienen fuentes de agua seguras
• Se estima: 3 a 5 millones de casos cada año con 100 mil y 120 mil defunciones.
• En 2013: 47 países notificaron 129,064 casos, con 2,102 defunciones. TL;
1.63%
• Hasta el 80% de los casos puede tratarse con SRO.
• El suministro de agua potable y el saneamiento son medidas decisivas para
reducir las repercusiones del cólera y otras enfermedades transmitidas por el
agua y los alimentos.
• Las vacunas anticoléricas orales se consideran un medio adicional de control,
pero no deben remplazar las medidas convencionales mencionadas.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs107/es/

8. Cólera en el mundo:2013
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs107/es/

9. Cólera en el mundo:2013
http://www.who.int/gho/epidemic_diseases/cholera/cholera_005.jpg?ua=1

10. Que se necesita para el desarrollo de una
epidemia de cólera?
1. El Agente “El vibrio cólera,… el caso índice”
2. Los susceptibles (la población), hacinamiento y la dinámica
poblacional
3. Deficiente cobertura de agua y saneamiento. Venta y consumo
de alimentos en la calle (incidencia)
4. Red de servicios de salud y agentes comunitarios de salud
(letalidad)
5. Determinantes sociales, ambientales, económicos y culturales:
Vulnerabilidad social en relación a la magnitud, impacto y
temporalidad (endemicidad?)

11. GeneroVibrio
Vibrio cholerae
otros vibrios (30 especies)
V. Cholerae no-O1V. Cholerae O1
Biotipo
El Tor
Clasico
Serotipo
Inaba
Ogawa
Hikojima
Toxina
Toxigenicas
No-toxigenicas
Serogrupo
Cólera: Agente infeccioso
V. Cholerae 139
Familia Vibrionaceae

12. Espectro clínico del cólera
Tomado de: Manuel para la Vigilancia Epidemiológica del cólera en México. 2001.
http://div.ifcc.org/pdf/otras/Normativas/Manual-de-vigilancia.pdf
75% 18% 5% 2%
Vibrio cholerae 01 El Tor
Asintomático
Diarrea leve
Diarrea grave
Diarrea Moderada
10%50% 20% 20%
Vibrio cholerae 01 Clásico
85%
5
%
5
%
Vibrio cholerae 0139
5
%

13. Cólera: Fisiopatología
• El vibrión colérico se adosa al enterocito.
• Se replica y produce la toxina colérica (TC).
• La toxina: dos fracciones, la subunidad A (un monómero) y la
subunidad B (un pentámero) .
• La subunidad B se une a receptores que existen en la membrana
del enterocito y permite el paso de la subunidad A al interior
de la célula.
• La subunidad A estimula la adenilciclasa y produce AMP
cíclico (AMPc) (mensajero intracelular) que produce dos
alteraciones:
• a) Estimula la secreción de cloruro (Cl-) desde el enterocito
hacia la luz intestinal
• b) Disminuye la absorción de sodio (Na+) desde la luz
intestinal hacia el enterocito.
• El acumulo de ambos electrolitos provoca que el agua se
desplace pasivamente desde el enterocito hacia la luz intestinal
para mantener la osmolaridad.
Tomado de: Manuel para la Vigilancia Epidemiológica del cólera en México. 2001.
http://div.ifcc.org/pdf/otras/Normativas/Manual-de-vigilancia.pdf

14. Epidemia de cólera en el Perú
Dirección General de Epidemiología MINSA Perú.
El regreso de las epidemias. Marcos Cueto. IEP. 1997
• Enero 1991, casos, diarrea con defunciones. Chancay, Perú.
• Equipo epidemiólogos (FETP) investiga el brote….
• Laboratorio del INS/ UPCH/CDC confirma el Vibrio cólera 01, biotipo El
Tor, serotipo Inaba.
• Llegada imprevista: Sorpresa, miedo.
• Pocos días después… casos en Chimbote!!! 300mil hab.
o 300 casos de cólera por día. (La tasa de ataque llegó a 5%, frente
al 2% del departamento y el 1% del país.)
• Se diseminó rápidamente en la costa y sierra norte de Perú.
• Marzo, llegó a la Amazonía peruana

15. Primer caso clínico de cólera
diagnosticado en Perú. La candelaria, Chancay, enero 1991
Consumo
de agua
de
acequia

16. Resumen de los casos de cólera en Perú:
1991
Dirección General de Epidemiología.
Ministerio de Salud del Perú.
Región
natural
Casos
Notificados
Casos
positivos
laboratorio
Hospitalizados %
Hospitalizados
Defunciones Tasa de
letalidad
Costa 239,323
(74%)
0 83,555 35% 1,025 0.43%
Sierra 33,646
(11%)
0 15,416 46% 933 2.77%
Selva 49,593
(15%)
0 20,552 41% 951 1.92%
TOTAL 322,562 119,523 37% 2,909 0.90%

17. 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Curva Epidémica del Cólera en el Perú
1998
Ultimo Brote
Fenómeno “El Niño”
2001
Ultimo caso
confirmado
Dirección General de Epidemiología
Ministerio de Salud del Perú

18. Epidemia de cólera en Perú:
Vigilancia ambiental, 1991
Resultados de la investigación del Instituto Nacional de Salud (INS) del MS de Perú:
• Marzo 1991:
o En el colector del sur de Lima (La Chira): 430,000 Vibrio cholerae-01 por 100 ml.
de agua.
o De 237 productos del mar analizados, el 3.8% mostró contaminación para V.
cholerae sea en intestino o piel-agallas. El 100% de ellos exhibe contaminación
por indicador fecal.
• Abril 1991:
o Se comprueba la presencia de Vibrio cholera en alimentos de preparación y
expendio ambulatorio: 9.1% para los platos y 66.7% para las tablas de picar.
• Mayo 1991
o Nuevo estudio de productos del mar muestra que ninguno estaba contaminado
por cólera.
El Instituto Nacional de Salud y la Epidemia de Cólera. Dr. Carrillo Carlos, accesible en:
http://www.upch.edu.pe/famed/rmh/2-2/v2n2ce2.htm

19. Mujica Oscar y Col. PREEC-OGE. Dirección General de Epidemiología.
Ministerio de Salud del Perú. Rev Med Hered 1991; 2(3): 121-129
Perú: Estudios de casos–control en cólera

20. Rol de los alimentos consumidos en los funerales en
la transmisión del cólera en una comunidad andina
del Perú.
Luis Suárez, Enrique Zwayne, Rita Castañeda, David Sniadack.
PRREC/ OGE/ MS. CDC. Revista Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales. VOL 2 N 2. 2002.

21. El cólera en las Américas
La década 90s
• Rápida expansión a los países vecinos: Ecuador, Colombia y
Brasil
• 1 marzo: Ecuador: 1er caso en la localidad de Bajoalto, en la
provincia El Oro.
• Bolivia, en Agosto del 1991 (en 1993: TL: 2.5%)
• Canadá, Uruguay y los países del caribe NO reportaron casos.
• Al final de 1991, 15 países reportaron casos: De México hasta
Chile!!, sumando en ALC un total de 393,533 casos con 4,093
defunciones.
• Se volvería endémico? (SA-1998)
Organización Panamericana de la Salud: La Salud en las Américas 1998/2002.

22. El cólera en las Américas
La década 90s
• El 13 de junio 1991 llegó a México, con un brote de 19 casos en la
comunidad rural de San Miguel Totolmaloya, en la Sierra de Goleta
en el Estado de México.*
• Guatemala en los primero 3 años concentró la mayoría de casos de
Centroamérica.
• Nicaragua y Honduras concentraron los casos en 1995.
• A Brasil llegó al Estado de Amazonas por vía fluvial desde Perú y
Colombia en abril de 1991. ( En 1997 tenía el 25% de casos en la
región)
• Hasta 1997: 21 países de la región: 1´199,804 casos, 11,875
defunciones, TL < 1%
• En marzo del 2002 se reportó en Guatemala el último caso en
Centroamérica
Organización Panamericana de la Salud: La Salud en las Américas 1998/2002.
*: Manuel para la Vigilancia Epidemiológica del cólera en México. 2001.
http://div.ifcc.org/pdf/otras/Normativas/Manual-de-vigilancia.pdf

23. 396536
358174
210972
127187
75690
21028 17923
57312
9683 2703 534 23 33 36 24 10 8 7 17
0
50000
100000
150000
200000
250000
300000
350000
400000
450000
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Total de casos de cólera en las Américas:
1991-2009
Organización Panamericana de la Salud. Indicadores y datos básicos. 2002
Colera Report. Releve Epidemiologique Hebdomadaire. OMS

24.  Isla dividida: Haití y la República Dominicana
 Territorio: Unidad ecológica - epidemiológica
 Población: 20 millones de habitantes
 Relaciones comerciales históricas
 Migración: Cultura / Interculturalidad
 Utilización de los servicios de salud
La Española: Consideraciones generales

25. •Terremoto en PAP enero 2010 (Evento sin relación con el cólera)
•15 de octubre: BMC de la Comuna de Mirabaleis del departamento del
Centro.
• Casos de diarrea aguda, deshidratación severa. Muerte en la
comunidad.
•15 al 20: Nuevos casos que se extienden por las comunas anexas al
valle del río Artibonite, en los departamentos del Centro y Artibonite.
•18 al 22 octubre: Equipo del MSPP realiza la investigación de casos
•22 octubre el laboratorio confirma: Vibrio cólera
Vibrio cholerae O1 serotype Ogawa and biotype El Tor (LNSP y CDC)
•A partir del 20 de octubre se registran los casos y se notifica
diariamente al nivel central.
Epidemia de cólera en Haití

26. Epidemia de cólera en Haití
Informe de brote de diarrea acuosa aguda en el Bas-Plateau
Fecha: 21 a 24 octubre 2010
Realizado por: Charleine Hecdivert y Marie-Jose Laraque
BMC: Notifica brote con 61 casos en el Hospital Comunitario de Mirabaleis. SE 41-
2010
Resultados:
• Identifica el primer cluster de casos, localidad de Meyé. 5 casos una defunción
• Investigación de casos por búsqueda activa
• En Meye se encuentra un batallón de la MINUSTHA Nepalés.
•Heces son eliminadas cerca del río Limbe, tributario del río Meye, que luego
se une al gran río Artibonite
• Identifica un brote en la prisión comunal: 34 casos con 4 defunciones y 3 casos en
el asilo de ancianos
• Todos los grupos de edad afectados sin diferencia por sexo
• Mas de mil personas afectadas, 107 hospitalizados y 11 defunciones
• Investiga el agua de consumo entre los hospitalizados: 65% consume
directamente del río y manantiales.
• Organiza en terreno la vigilancia de casos y la coordinación de la respuesta local
con sector agua y apoyo de ONG local (World visión)

27. •Epidemia explosiva, de fuente común por consumo de agua de río
Artibonite y sus diversos canales.
•Reporte de muertes comunales y alta mortalidad hospitalaria
•Declarada la emergencia sanitaria
•La DELR convoca a la sala de situación de salud. Coordinación entre
diversos actores: MSPP, OPS/OMS; BMC, CDC, MSF, MDM, UNICEF y
otros.
•Organización de la respuesta
Epidemia de cólera en Haití

28. Mirebalais
15/10/2010
San Marcos
Drouin
20/10/2010
Desdunes

29. Fotos: José Moya. Misión OPS Hai Nov 2010

30. Fotos: José Moya. Misión OPS Hai Nov 2010

31. Brigada Médica Cubana Médicos Sin Fronteras
Epidemiólogos: MSPP, OPS, BMC Hospital de Hinche. Oct.2010
Fotos: José Moya. Misión OPS Hai Nov 2010

32. The New York Times. 31 de marzo, 2012.
http://www.nytimes.com/interactive/2012/03/31/world/americas/how-the-haiti-cholera-epidemic-spread.html?ref=americas
Cólera en Haití.
Primeros 7 días y curva epidémica: 2010-2012

33. Haití: Resumen de la situación de cólera
Del 20 octubre 2010 al 5 diciembre 2013
http://mspp.gouv.ht/site/downloads/Rapport%20%20Web%2026.09_Avec_Courbes_Departementales.pdf

34. Haití: cólera por departamentos
Del 20 octubre 2010 al 5 de diciembre 2013
http://mspp.gouv.ht/site/downloads/Rapport%20%20Web%2026.09_Avec_Courbes_Departementales.pdf

35. 0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
42454851 2 5 8 1114172023262932353841444750 1 4 7 101316192225283134374043464952 3 6 9 12151821242730333639424548
2010 2011 2012 2013
No.decasos
Semana epidemiologica
Epidemia de cólera
República Dominicana 2010-2013*
*: 2013: datos hasta la SE-48 (30 noviembre)
Dirección General de Epidemiología. Boletines epidemiológicos. DIGEPI. MSP-RD
Casos Defunciones Tasa de
incidencia
%
Tasa de
letalidad
%
2010 763 11 1.4
2011 20,840 346 0.2 1.7
2012 7,919 68 0.1 0.9
2013 1,887 41 2.3
Total 32,409 466 0.3 1.5
Tamboril
Moca
San
Cristobal

36. Cólera en República Dominicana
Tendencia por grupo de edad
0.0%
0.2%
0.4%
0.6%
0.8%
1.0%
1.2%
1.4%
1.6%
1.8%
42 44 46 48 50 52 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44
2010 2011
Semana epidemiologica
0-4
5 -14
15-19
20-49
50-64
≥65
Sala de situación de cólera. Dirección General de Epidemiología
(DIGEPI). Ministerio de Salud Pública. República Dominicana

37. Cólera en República Dominicana
Tendencia por sexo
0.0%
0.2%
0.4%
0.6%
0.8%
1.0%
1.2%
424446485052 2 4 6 8 101214161820222426283032343638404244
2010 2011
Tasadeataque
Semana epidemiologica y año
Hombres Mujeres
Sala de situación de cólera. Dirección General de Epidemiología (DIGEPI). Ministerio de Salud Pública.

38. Asegurando abastecimiento de agua,
disposición de excretas,
manejo de desechos,
inocuidad alimentaria,
seguridad ocupacional.
Gestión con los entes operadores para la ampliación de
cobertura en el abastecimiento de agua, en cantidad,
frecuencia y calidad, tanto a nivel urbano como rural.
Adquisición e instalación de dosificadores de cloro en 500
pequeños acueductos rurales.
Dirección de Salud Ambiental. DIGESA MSP-RD
Cólera en República Dominicana
Agua y saneamiento básico

39. Epidemia de cólera en República Dominicana
Éxitos
• Coordinación Binacional
• Zonas de frontera
• Taller intercambio de
experiencias Haití y DOR (abril
2011)
• MSP-DOR; MSPP-HAI;
OPS, CDC, UNICEF,
Cooperación cubana en
Haití.
• Reunión nacional: Evaluación de la
epidemia al primer año. (Noviembre
2011)
• Publicación y difusión
Cólera en República Dominicana: Lecciones
aprendidas a un año de la epidemia.
Accesible en:
http://new.paho.org/dor/index.php?option=co
m_docman&task=doc_download&gid=92&It
emid=222

40. Algoritmo para la atención
el manejo de los casos de cólera

41. Tendencia de la epidemia de cólera en República
Dominicana
Dirección General de Epidemiología. Boletines epidemiológicos. DIGEPI. MSP-RD
Segundo año epidémico: 2012
•Tendencia descendente de la epidemia.
•Múltiples brotes comunitarios de baja magnitud: contaminación de fuentes
de agua
•Tres grandes brotes localizados en dos municipios: Tamboril y Moca de las
provincias de Santiago y Espaillat, (66% de los casos en RD el 2012)
Tercer año epidémico : 2013
Tendencia descendente: menos casos
•Vigilancia activa: de manera especial luego de lluvias o tormentas tropicales
•Brote en San Cristóbal, luego continua tendencia descendente
•SE 48, solo 9 casos.
•Oct y Nov: 20-30% de positividad por laboratorio
2014:¿?
•Observaremos algunas semanas sin casos de cólera.
•Agotamiento de susceptibles: Historia natural de la epidemia¿?
•Solo casos confirmados por laboratorio.
•Riesgo durante la estación de lluvias y estación de huracanes
•Movimientos de población (Haití)

42. Haití,
• Desde octubre de 2010, hasta el 21 de marzo de 2015, se registraron 734.983
casos de cólera, de los cuales 419.087 fueron hospitalizados (57%), y 8.761
fallecieron. La TL acumulada sigue en 1,2%.
• Desde (SE) 1 hasta la SE 11 de 2015, se han registrado 10.328 casos de cólera,
con 8.124 hospitalizados (79%) y 106 fallecieron. Los casos y defunciones
registrados en el 2015 están por encima a lo registrado en el mismo periodo en
2014
República Dominicana,
• Desde noviembre 2010 hasta la SE 10 de 2015; 32.257 casos sospechosos de
cólera, 487 fallecieron.
• Durante 2014 se registró un total de 597 casos sospechosos de cólera, incluidas
diez defunciones. Reducción del 70% en relación con el año 2013.
• Entre la SE 1 y la SE 10 de 2015, se registraron 185 casos sospechosos de
cólera, incluido 9 defunciones, cifra que representa un incremento del más del
doble de los casos observados para el mismo período de 2014.
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=category&layout=blog&id=3119&Itemid=3467&lang=es

43. Cólera en La Española: 2010
•Origen: Nepal¿?
•Sorpresa: Haití
•Explosiva
•Territorio insular, unidad ecológica
•Migración y movimientos poblacionales
•Baja, nula cobertura de agua HAI
•Respuesta de los SS: fragmentada
dependiente de la ayuda internacional
•Alta incidencia
•Alta letalidad rural y urbana
•RD: Consumo de agua de botellón
•RD: Baja incidencia
•RD: Cero impacto en el turismo
•Difusión: boletines diarios, semanales
(TICs) internet, telefonía celular. DOR y
HAI
Cólera: Similitudes / diferencias
Cólera en Las Américas: Perú 1991
•Origen: ¿?
•Sorpresa: Perú
•Explosiva
•Territorio: Continente
•Población concentrada en la costa,
carretera panamericana: velocidad en la
transmisión
•Baja cobertura de agua potable,
desplazamiento, inflación, pobreza.
•Acumulación de agua en sectores
pobres
•Implicado el comercio ambulatorio
de alimentos
•Respuesta sólida de los SS
•Baja letalidad
•Impacto diferenciado por regiones:
costa, sierra, selva (diversidad de
climas)
•Consumo de agua de llave.
•Gran impacto económico
•TICs: no internet

44. Muchas gracias
“el cólera va por los caminos del
hombre y nunca va más rápido que
él...”
John Snow: 1854