1. Epidemia de cólera en
La Española
Escuela de Salud Pública
Universidad Autónoma de Santo Domingo (UASD)
6 de septiembre 2012
José Moya. MD. MSP. PhD.
Epidemiólogo OPS/OMS República Dominicana
moyajose@dor.ops-oms.org
2. Avances médicos relacionados al cólera
Primera descripción Hipócrates Siglo A de C
del padecimiento
Desarrollo del método John Snow 1849
epidemiológico
Descubrimiento del Filippo Paccini Vibrio cholerae 1852 (3ra pand)
agente causal Robert Koch Bacteria coma 1883 (5ta pand)
Tratamiento de la Robert Phillips 1964
rehidratación oral Hirschhorn y col. 1968
Nalin y col. 1968
Cash y col. 1970
Tratamiento del cólera. G. Gutiérrez. Tomado de: El Cólera; epidemias, endemias y pandemias. Kumate y col. Interamericana. Mc
Graw-Hill, 1993
4. Cólera: reporte de casos en el mundo
2010-2011
OMS-2012: http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_ChoeraCases_ITHRiskMap.png
5. Epidemiología del cólera
1. Descripción
2. Agente infeccioso
3. Distribución
4. Reservorio
• Seres humanos
• Ambiente: Copepodos, zooplacton, aguas salobres y estuarios
5. Modos de transmisión
6. Periodo de incubación
7. Periodo de transmisibilidad
8. Susceptibilidad
9. Inmunidad
10.Vigilancia epidemiológica
11.Prevención y control
12.Repercusión en caso de desastres
13.Medidas internacionales
6. Agente infeccioso: Clasificación
Familia Vibrionaceae
GeneroVibrio otros vibrios (30 especies)
Vibrio cholerae
Serogrupo
V. Cholerae O1 V. Cholerae no-O1 V. Cholerae 139
Biotipo Serotipo Toxina
El Tor Inaba Toxigenicas
Clasico Ogawa No-toxigenicas
Hikojima
7. Espectro clínico del cólera
Vibrio cholerae 01 El Tor
75% 18% 5% 2%
Vibrio cholerae 01 Clásico
50% 20% 20% 10%
Vibrio cholerae 0139
5 5 5
85%
% % %
Asintomático
Diarrea leve
Diarrea Moderada
Diarrea grave
Tomado de: Manuel para la Vigilancia Epidemiológica del cólera en México. 2001.
http://div.ifcc.org/pdf/otras/Normativas/Manual-de-vigilancia.pdf
8. Fisiopatología
• El vibrión colérico se adosa al enterocito.
• Se replica y produce la toxina colérica (TC).
• La toxina está constituida por dos fracciones, la subunidad A
(un monómero) y la subunidad B (un pentámero) .
• La subunidad B se une a receptores que existen en la
membrana del enterocito y permite el paso de la subunidad A
al interior de la célula.
• La subunidad A estimula la adenilciclasa y produce AMP cíclico
(AMPc) (mensajero intracelular) que produce dos alteraciones:
• a) Estimula la secreción de cloruro (Cl-) desde el enterocito
hacia la luz intestinal
• b) Disminuye la absorción de sodio (Na+) desde la luz
intestinal hacia el enterocito.
• El acumulo de ambos electrolitos provoca que el agua se
desplace pasivamente desde el enterocito hacia la luz intestinal
para mantener la osmolaridad.
Tomado de: Manuel para la Vigilancia Epidemiológica del cólera en México. 2001.
http://div.ifcc.org/pdf/otras/Normativas/Manual-de-vigilancia.pdf
9. Fisiopatología
Tomado de: Manuel para la Vigilancia Epidemiológica del cólera en México. 2001.
http://div.ifcc.org/pdf/otras/Normativas/Manual-de-vigilancia.pdf
10. Contenido en electrolitos de heces de paciente con
cólera y de soluciones intravenosas y orales para la
hidratación.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sodio Potasio Bicarbonato Cloro Glucosa
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Heces (cólera) 120-135 15-25 30-45 90-100 -
Lact. Ringer 130 4 28 110 -
SRO 90 20 30(citrato) 80 111
Sol. Salina 0.9% 154 0 0 154 -
Glucosa al 5% 0 0 0 0 278
Sodio, potasio, biocarbonato y cloro en mEq/1. Glucosa en mmoles/1
Fuente: Pathophysiology and Clinical Aspects of cholera. Rabbani, GH. Greenough, WB. Cloerea. Pp 209-
228. Plenum Medical Book Company. 1992
Tomado de: Manuel para la Vigilancia Epidemiológica del cólera en México. 2001.
http://div.ifcc.org/pdf/otras/Normativas/Manual-de-vigilancia.pdf
11. Contenido en electrolitos de heces de paciente con
cólera y de soluciones intravenosas y orales para la
hidratación.
Tomado de: Manuel para la Vigilancia Epidemiológica del cólera en México. 2001.
http://div.ifcc.org/pdf/otras/Normativas/Manual-de-vigilancia.pdf
12. La epidemia de cólera en Perú, 1991
• Entre el 23 al 29 de enero 1991, se presentaron 11 casos, diarrea severa y
defunciones. Chancay, Perú.
• Equipo epidemiólogos (FETP) investiga el brote….
• Laboratorio del INS y UPCH identifican el Vibrio cólera 01, biotipo El Tor,
serotipo Inaba. CDC confirma luego.
• Llegada imprevista: Sorpresa, miedo.
• Pocos días después… casos en Chimbote!!! 300mil hab.
– 300 casos de cólera por día. (La tasa de ataque llegó a 5%, frente al 2%
del departamento y el 1% del país.)
• Luego se diseminó rápidamente en la costa norte y sierra norte de Perú.
• A fines de marzo, llegó a la selva peruana (Amazonía)
Dirección General de Epidemiología MINSA Perú.
El regreso de las epidemias. Marcos Cueto. IEP. 1997
13. Epidemia de cólera en Perú:
Vigilancia ambiental, 1991
Resultados de la investigación del Instituto Nacional de Salud (INS) del MS de Perú:
• Marzo 1991:
– En el colector del sur de Lima (La Chira): 430,000 Vibrio cholerae-01 por 100 ml.
de agua.
– De 237 productos del mar analizados, el 3.8% mostró contaminación para V.
cholerae sea en intestino o piel-agallas. El 100% de ellos exhibe contaminación
por indicador fecal.
• Abril 1991:
– Se comprueba la presencia de Vibrio cholera en alimentos de preparación y
expendio ambulatorio: 9.1% para los platos y 66.7% para las tablas de picar.
• Mayo 1991
– Nuevo estudio de productos del mar muestra que ninguno estaba contaminado
por cólera.
El Instituto Nacional de Salud y la Epidemia de Cólera. Dr. Carrillo Carlos, accesible en:
http://www.upch.edu.pe/famed/rmh/2-2/v2n2ce2.htm
14. Cólera en Perú:
Investigaciones epidemiológicas, 1991
Resultados de investigaciones realizadas por la Dirección General de Epidemiología del
MINSA de Perú:
• Estudios de seroprevalencia: 1991
Escenario Ciudad Población Fecha Casos TA TL Resultados (IC 95%)
Costa Piura 350mil 17 feb 4,500 1.3% 0.7% 39.0% (28.1% - 49.9%)
Costa Trujillo 320mil 10 mar 10,000 3.1% 0.5% 36.5% (31.2% - 41.9%)
Amazónico Iquitos 280mil 12 may 2,500 0.9% 11.3% (5.0% – 17.7%)
Investigación epidemiológica del Cólera en el Perú: Lecciones para un continente en riesgo. Rev Med Hered
1991; 2(3): 121-129. Mujica, Seminario, Beingolea, Vazquez. OGE-MINSA. En:
http://www.upch.edu.pe/famed/rmh/2-3/v2n3ao4.htm
15. Cólera en Perú:
Investigaciones epidemiológicas, 1991
Factores de riesgo en 20 caseríos amazónicos (junio 1991): 30 fallecidos por EDA y 61
controles.
• Factores de Riesgo de letalidad
– Atención al enfermo en su propia casa (OR=13.8; IC=1.9<102.5)
– Automedicación familiar (OR=2.7; IC=0.9<7.7)
• Factores protectores de letalidad
– Atención por enfermera (OR=0.1%; IC=0.0<0.9)
– Uso de sales de rehidratación oral (OR=0.3; IC=0.1<0.8)
– Fluidos endovenosos (OR=0.2 IC=01<0.9)
– Antibióticos (OR= 0.3; IC=0.1<0.7)
– Consumir agua hervida (OR= 0.3; IC=0.1<0.9).
Investigación epidemiológica del Cólera en el Perú: Lecciones para un continente en riesgo. Rev Med Hered
1991; 2(3): 121-129. Mujica, Seminario, Beingolea, Vazquez. OGE-MINSA. En:
http://www.upch.edu.pe/famed/rmh/2-3/v2n3ao4.htm
16. Resumen de los casos de cólera
en Perú: 1991
Región Casos Casos Hospitalizados % Defunciones Tasa de
natural Notificados positivos Hospitalizados letalidad
laboratorio
Costa 239,323 0 83,555 35% 1,025 0.43%
(74%)
Sierra 33,646 0 15,416 46% 933 2.77%
(11%)
Selva 49,593 0 20,552 41% 951 1.92%
(15%)
TOTAL 322,562 119,523 37% 2,909 0.90%
Dirección General de Epidemiología.
Ministerio de Salud del Perú.
17. Curva Epidemia del Cólera en el Perú
2001
1998 Ultimo caso
Ultimo Brote confirmado
Fenómeno “El Niño”
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Dirección General de Epidemiología.
Ministerio de Salud del Perú.
18. El cólera en las Américas
La década 90s
• Rápida expansión a los países vecinos: Ecuador, Colombia y Brasil
• 1 marzo: Ecuador: 1er caso en la localidad de Bajoalto, en la provincia
El Oro.
• Bolivia, en Agosto del 1991 (en 1993: TL: 2.5%)
• Canadá, Uruguay y los países del caribe NO reportaron casos.
• Al final de 1991, 15 países reportaron casos: De México hasta Chile!!,
sumando en ALC un total de 393,533 casos con 4,093 defunciones.
• Se volvería endémico? (SA-1998)
Organización Panamericana de la Salud: La Salud en las Américas 1998/2002.
19. El cólera en las Américas
La década 90s
• El 13 de junio 1991 llegó a México, con un brote de 19 casos en la
comunidad rural de San Miguel Totolmaloya, en la Sierra de Goleta en el
Estado de México.*
• Guatemala en los primero 3 años concentró la mayoría de casos de
Centroamérica.
• Nicaragua y Honduras concentraron los casos en 1995.
• A Brasil llegó al Estado de Amazonas por vía fluvial desde Perú y Colombia
en abril de 1991. ( En 1997 tenía el 25% de casos en la región)
• Hasta 1997: 21 países de la región: 1´199,804 casos, 11,875 defunciones,
TL < 1%
• En marzo del 2002 se reportó en Guatemala el último caso en
Centroamérica
Organización Panamericana de la Salud: La Salud en las Américas 1998/2002.
*: Manuel para la Vigilancia Epidemiológica del cólera en México. 2001.
http://div.ifcc.org/pdf/otras/Normativas/Manual-de-vigilancia.pdf
20. Total de casos de cólera en las Américas:
1991-2009
450000
396536
400000
358174
350000
300000
250000
210972
200000
150000 127187
100000 75690
57312
50000
21028 17923
9683 2703
534 23 33 36 24 10 8 7 17
0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Organización Panamericana de la Salud. Indicadores y datos básicos. 2002
Colera Report. Releve Epidemiologique Hebdomadaire. OMS
21. Epidemia de cólera en Haití
2010-2012
José Moya
Epidemiólogo OPS/OMS República Dominicana
moyajose@dor.ops-oms.org
22. Epidemia de cólera en Haití
•15 de octubre: BMC de la Comuna de Mirbaleis del departamento del
Centro.
• Casos de diarrea aguda, deshidratación severa. Muerte en la
comunidad.
•15 al 20: Nuevos casos que se extienden por las comunas anexas al
valle del rio artibonite, en los departamentos del Centro y Artibonite.
•18 al 22 octubre: Equipo del MSPP realiza la investigación de casos
•22 octubre el laboratorio confirma: Vibrio cólera
Vibrio cholerae O1 serotype Ogawa and biotype El Tor (CDC)
•A partir del 20 de octubre se registran los casos y se notifica
diariamente al nivel central.
23. Haití: Resumen de la situación de cólera
Del 20 octubre 2010 al 2 agosto 2012
http://www.mspp.gouv.ht/site/downloads/Rapport%20journalier%20MSPP%20du%2002%20aout%202012.pdf
Salle de Situation de Sante. Direction D´Épidémiologie de Laboratoire et de Recherche - DELR
Ministère de la Sante Publique et de la Population de Haïti.
24. Cólera en Haití: tendencia de casos y letalidad
global. Del 1 enero 2011 al 2 agosto 2012
http://www.mspp.gouv.ht/site/downloads/Rapport%20journalier%20MSPP%20du%2002%20aout%202012.pdf
Salle de Situation de Sante. Direction D´Épidémiologie de Laboratoire et de Recherche - DELR
Ministère de la Sante Publique et de la Population de Haïti.
25. Comentarios
• Se estimó inicialmente una tasa de ataque de 2% recalculada para 4%
• Sobre el origen de la epidemia.
• Definición de caso: “Toda persona con diarrea aguda acuosa.”
• Rapidez de transmisión del cólera, (Artibonita y Centro), por consumo y
contaminaciones de alimentos de las aguas del río Artibonita:
• Impacto en la mortalidad en las poblaciones rurales y dispersas de
Haití.
• Estigmatización y discriminación a las personas afectadas por cólera.
Con efecto en el acceso a la atención medica.
• Mantener la respuesta y coordinación interinstitucional. Epidemia aun
en curso. Con incrementos por lluvias y aumento de temperatura.
Salle de Situation de Sante. Direction D´Épidémiologie de
de Laboratoire et de Recherche – DELR. Ministère de la Sante Publique et de la
Population de Haïti. Elaboration José Moya. OPS/OMS
26. República Dominicana
Situación de la
Epidemia de Cólera
Dirección General de Epidemiología
DIGEPI/ MSP
Sala de situación de cólera. Dirección General de Epidemiología
(DIGEPI). Ministerio de Salud Pública. República Dominicana
Con datos de los boletines semanales epidemiológicos
27. República Dominicana: Espacios de coordinación y
toma de decisiones para responder a la epidemia de cólera.
Presidente de la República
(Reuniones extraordinarias)
Comisión Nacional de Ministro de Salud Grupo asesor en
Emergencias (CNE) Comisión nacional de lucha epidemiología
contra el cólera
Centro de Operaciones Grupo trabajo
de Emergencias Viceministro de Salud Colectiva
Sala de Situación de Salud-COE salud Eliminación del cólera
COE-CNE en La Española
Coordinación
Organismos internacionales
OPS / CDC / UNICEF / EHT, Otros
1.Agua y 2. Vigilancia 3. Comunicación y 4. Atención de 5. Alerta y
saneamiento epidemiológica y movilización social casos y servicios respuesta
ambiental laboratorio en salud de salud
28. Casos de cólera en República Dominicana.
Acumulados a la SE 52 (2010-2011)
Total acumulado Tasa de ataque Tasa de letalidad
Sospechoso Defunciones Defunciones Nacional Rango entre Total Rango entre
confirmadas provincias * defunciones provincias **
21,592 371 156 0.2% 0.02%- 1.7% 0- 5.57%
3.33%
* María Trinidad Sánchez (0.02%)
Elías Piña. (3.33%)
** Bahoruco; Samana, San José de Ocoa (0.%)
Independencia (5.57%)
Sala de situación de cólera. Dirección General de Epidemiología
(DIGEPI). Ministerio de Salud Pública. República Dominicana
29. República Dominicana.
Patrones de precipitación
Martínez Batlle, J.R. (2012): "Sierra de Bahoruco Occidental, República Dominicana: estudio biogeomorfológico y estado de
conservación de su parque nacional". Tesis doctoral de la Universidad de Sevilla.
30. República Dominicana
Curva epidémica del cólera
Nov 2010 a 28 julio 2012
26,023 casos acumulados
406 defunciones
0.1% tasa de ataque (2012)
0.8% tasa de letalidad (2012)
Sala de situación de cólera. Dirección General de Epidemiología
(DIGEPI). Ministerio de Salud Pública. República Dominicana
31. Recomendaciones
• Mantener la supervisión de la calidad en la atención de los
pacientes afectados por el cólera.
• Continuar la estrategia de las Unidades de Rehidratación Oral
Comunitaria (UROC)
• Las Unidades de Atención Primaria de Salud (UNAP), cuente con
personal capacitado e insumos.
• Mantener la auditoría clínica de casos graves y muertes en todas
las UTC / hospitales con los Servicios Regionales de Salud.
32. DESAFIO
•Reunión Binacional: Puerto
Príncipe, Haití
•Grupos de trabajo
•Revisión de los planes
nacionales
•Elaboración plan conjunto de
eliminación.
•Eliminación Vs Erradicación
•Territorio
•Interculturalidad y salud
33. Lanzado el 18 de julio de 2012, en el hotel V Centenario. Santo Domingo. R. Dominicana
Accesible en:
http://new.paho.org/dor/index.php?option=com_content&task=view&id=1119&Itemid=1
