Este documento resume las características epidemiológicas, clínicas y de diagnóstico de la tuberculosis infantil. Explica que el diagnóstico es más fácil en áreas de alta prevalencia donde siempre se considera como posibilidad, mientras que en áreas de baja prevalencia es más difícil debido a que no se piensa como primera opción y hay más diagnósticos diferenciales. Describe las diversas formas clínicas de tuberculosis en los niños, incluyendo las formas pulmonares, diseminadas y extrapulmonares, así como los

1. TBC INFANTIL (Alicún)

2. Cambio epidemiológico Fallecidos por TBC por año Año 2006 209 Casos nuevos Año 2006 2377 Incidencia 15 /100.000

3. Cambio epidemiológico Diagnóstico En situación de alta prevalencia el diagnóstico es fácil porque: Se tiene siempre presente La probabilidad de acertar es mayor En situación de baja prevalencia el diagnóstico es mas difícil porque: - No se piensa como posibilidad - Los diagnósticos diferenciales son mas probables

4. Cambio epidemiológico Manejo 1940: Difícil estudio y manejo de contactos. Sin tratamiento eficaz. Primeros intentos de BCG 2007: Es posible el estudio y manejo de contactos. Disponemos de tratamiento. Amplia cobertura de BGC.

5. Diagnóstico de TBC en el niño 2006 Certeza diagnóstica en bajo porcentaje BACILOSCOPÍA O CULTIVO + Conjunto de criterios EPIDEMIOLÓGICOS CLÍNICOS RADIOLÓGICOS TUBERCULÍNICOS Diagnóstico de probabilidad

6. CRITERIOS CLÍNICOS SÍNTOMAS INESPECÍFICOS DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL de ENFERMEDADES PLEUROPULMONARES SIGNOS SUGERENTES : (Queratoconjuntivitis o Eritema nodoso)

7. CONJUNTIVITIS FLICTENULAR Y ERITEMA NODOSO

8. PRUEBA DE TUBERCULINA - PPD PPD = Protein Purified Derivate 2 Unidades - leer en 72 horas PPD (+) = > 10 mm < 4 años sin BCG :PPD (+)= 5 - 10mm Conversión PPD : <10mm a >10mm en tiempo menor a 2 años DIFÍCIL INTERPRETACIÓN en VACUNADOS

9. BACTERIOLOGÍA NIÑOS : Lesiones con baja población bacilar y no comunicadas al exterior = > BK (-) BACILOSCOPÍA + = 5000 BK/ml CULTIVO + = 10 BK /ml Baciloscopía (+) = confirma el diagnóstico de TBC Baciloscopía (-) = no descarta el diagnóstico BK gástricas (3) y/o por LBA: 40% de rendimiento

10. El Enemigo

11. Diagnóstico TBC en niño ANTECEDENTE DE CONTACTO TBC HISTORIA CLÍNICA SUGERENTE DE TUBERCULOSIS Rx TÓRAX : con lesiones sospechosas: adenopatías hiliares - condensación atelectasia - cavidades PPD > de 10 mm BACILOSCOPÍA : Positiva o negativa (cultivo)

12. TUBERCULOSIS EN PEDIATRIA La tuberculosis infantil es dependiente de la del adulto y casi siempre en relación a primoinfección En zonas de alta prevalencia es un diagnóstico siempre presente En las de baja prevalencia el diagnóstico es mas difícil

13. RIESGO POR EDAD DE ENFERMAR POR INFECCION PRIMARIA TUBERCULOSA EDAD < 1 año 1 a 2 años 2 a 5 años 5 a 10 años > 10 años Riesgo de enfermedad No enferma 50% Enf. Pulmonar 30 -40% Enf diseminada (miliar o meníngea) 10 -20% No enferma 75 -80% Enf Pulmonar 10 -20% Enf diseminada (miliar o meníngea) 2 – 5% No enferma 95% Enf Pulmonar 5% Enf diseminada (miliar o meníngea) 0,5% No enferma 98% Enf Pulmonar 2% Enf diseminada (miliar o meníngea) < 0,5% No enferma 80 - 90% Enf Pulmonar 10 -20% Enf diseminada (miliar o meníngea) < 0,5% B.J. Marais, R.P. Gie, H.S. Schaaf, N. Beyers, P.R. Donald, J.R Starke : Am J Respir Crit Care Med 2006, 173: 1078-1090

14. Formas Clínicas de TBC Formas clínicas de TUBERCULOSIS Pulmonares Complejo primario Forma pulmonar progresiva TBC pulmonar tipo adulto Formas diseminadas TBC miliar Meningitis Tuberculosa Extrapulmonares Pleuresia serofibrinosa TBC ganglionar TBC osteoarticular peritoneal renal genital-cutánea

15. Complejo primario clásico Asintomático en la mayoría (90% de los casos) Síntomas: fiebre baja,astenia,anorexia,baja de peso, queratoconjuntivitis ,eritema nodoso Diagnóstico :- sospecha clínica en niño contacto de paciente bacilífero -PPD + o viraje PPD -Rx Tórax : adenopatía hiliar con o sin lesión periférica pulmonar ( imagen en palanqueta )

16. K ANON 1 año 4 meses de edad , masculino Nacido en EEUU, sin BCG. Tio abuelo hace TBC pulmonar Koch D + , diagnosticada el 14 de Enero 2004. Niño asintomático, antecedente de neumonía izquierda en Noviembre 2003. PPD 2 U = 23 mm.

17. K ANON

18. JONATAN NEUMONÍA de evolución arrastrada Imágenes persistentes Se sospecha tumor toráxico por cercanía a pleura Diagnóstico : Biopsia No se encontró Caso índice

19. JONATHAN –COMPLEJO PRIMARIO

20. JONATHAN –COMPLEJO PRIMARIO

21. ADENITIS HILIAR

22. Forma pulmonar progresiva Poco frecuente Niño < 4 años – desnutrido – sin BCG – contacto masivo Diagnóstico : Neumonia R a tto habitual Rx Tórax : condensaciones lobares adenopatías hiliares Diseminaciones broncógenas : atelectasias condensación en diferentes zonas Bacteriología es -(excepto diseminación broncógena )

23. Forma Pulmonar Progresiva 5 meses, desnutrición severa, sindr. febril 1964

24. TBC pulmonar tipo adulto Escolar mayor y adolescente Extensión de primoinfección Reactivación de complejo 1° antiguo Reinfección exógena Síntomas : tos desgarro a/v hemoptoico fiebre – baja de peso sudoración nocturna

25. TBC pulmonar tipo adulto DIAGNÓSTICO : síntomas Rx Tórax : infiltrados apicales excavaciones adenopatías hiliares uni o bilaterales adenopatías a/v calcificadas Bacteriología : BK + ( > población bacilar )

26. PABLA 14 años Neumonia en Abril 2001, trat Claritromicina. Sigue con tos: Fluticasona… sigue tos …mas Flut… Mayo 2002 se auscultan crépitos y se solicita nueva Radiografia

27. PABLA – TBC tipo Adulto BK directo +

28. CAVERNA

29. Nódulo Pulmonar Niña de 11 años, previamente sana, asintomática. Madre TBC Koch D + PPD 2 U. = 12 mm. Radiografía de tórax : nódulo aislado en tercio medio derecho

30. Nódulo Pulmonar

31. Nódulo Pulmonar (TAC )

32. Formas Clínicas de TBC Formas clínicas de TUBERCULOSIS Pulmonares Complejo primario Forma pulmonar progresiva TBC pulmonar tipo adulto Formas diseminadas TBC miliar Meningitis Tuberculosa Extrapulmonares Pleuresia serofibrinosa TBC ganglionar TBC osteoarticular peritoneal renal genital-cutánea

33. Pleuresía serofibrinosa Frecuente en escolares Síntomas : poco compromiso del estado general fiebre ( + ) o ( - ) dolor toráxico gran derrame – poca disnea Rx Tórax : derrame pleural unilateral a/v adenopatía hiliar

34. Pleuresía serofibrinosa Líquido : espumoso - blanco o amarillento coagula - ↑ proteínas - pH > 7,2 predominio linfomonocitario ADA > 30U/lt Baciloscopía ( - ) Cultivo: puede ser ( + ) Confirmación diagnóstica - biopsia : granulomas Progresa a TBC pulmonar tipo adulto en 3-4 años

35. PLEURESÍA TBC

36. Linfoadenitis tuberculosa Forma extrapulmonar más frecuente Generalmente 1 grupo ganglionar ↑ de tamaño firme (a veces abceso frío fluctuante) Cuello – axilas – inguinales – supraclavicular Diagnóstico : biopsia o cultivo Diagnóstico diferencial : Linfoma – Mononucleosis – Adenitis séptica Niños HIV + : adenitis generalizada por HIV o TBC

37. TBC Osteoarticular Primeros 3 años post primoinfección Grandes articulaciones que soportan peso columna – cadera – rodillas – pie Dolor y ↑ volumen articular Diagnóstico : estudio de artritis – BK – cultivo Ósea Espondilitis TBC : Manifestaciones son tardías:escoliosis o xifoescoliosis por destrucción cuerpos 2 o 3 vértebras vecinas Compresiones medulares – abceso psoas

38. Formas Clínicas de TBC Formas clínicas de TUBERCULOSIS Pulmonares Complejo primario Forma pulmonar progresiva TBC pulmonar tipo adulto Formas diseminadas TBC miliar Meningitis Tuberculosa Extrapulmonares Pleuresia serofibrinosa TBC ganglionar TBC osteoarticular peritoneal renal genital-cutánea

39. Tuberculosis Miliar Niños sin BCG – menores de 4 años – desnutridos: Expuestos a contagio masivo Estados de inmunodepresión Síntomas : estado infeccioso inespecífico de gravedad variable ->fatal Forma connatal : contagio transplacentario

40. Tuberculosis Miliar Diagnóstico : Rx Tórax : Múltiples nódulos pequeños de distribución uniforme Foco pulmonar primario , adenopatía hiliar F.Ojo : tubérculos coroideos BK desgarro o gástrica Biopsia: pulmonar – hígado – M.Ósea

41. TBC MILIAR -COCHABAMBA

42. TBC CONNATAL MILIAR CAMILA Madre con TBC en el parto Niño con SDR Puede tener visceromegalia Alta letalidad

43. Meningitis Tuberculosa Primeros 2 años desde primoinfección Meningoencefalitis : base del encéfalo–Polígono de Willis- pares craneanos RECONOCIMIENTO PRECOZ : BASE DE ÉXITO TTO Etapa I : fiebre prolongada , decaimiento , altera carácter , constipación EtapaII : cefalea , vómitos explosivos , confusión , S.meníngeos , HTIC EtapaIII: gravedad intensa,parálisis nerviosas,sopor,coma LCR : ↓glucosa ↓Cl ↑proteínas Pleocitosis Mononuclear PCR – ADA – Ac antiPPD - TAC

44. ¡PIENSA POSITIVO! LA TUBERCULOSIS INFANTIL ES UN PROBLEMA QUE PODEMOS MANEJAR

45. MANEJO DE LA TUBERCULOSIS (epidemiológico) Enfermo bacilífero Susceptibles Infectados QPF 2ria Pesquisa Tratamiento BCG Quimioprofilaxis 1ria

46. CONTACTOS T.B.C. Contacto es el que vive con un bacilífero: a todos: PPD y Rx Tórax Quimioprofilaxis con Isoniacida

47. CONTACTOS T.B.C. (hijo de madre tuberculosa) No separar al niño de su madre Madre Koch D(-): vacunar BCG Madre Koch D(+): examinar placenta (buscar granulomas) niño enfermo con sospecha de TBC congénita: TRATAMIENTO COMPLETO clínica y Rx normal: HIN 3 meses y hacer PPD PPD (-): suspender HIN y vacunar BCG PPD (+): completar 6 meses HIN ¿tratar?

48. TRATAMIENTO TBC INFANTIL Los esquemas de tratamiento se diseñan según la población bacilar estimada: Dos drogas en la primoinfección simple Tres drogas en complejo primario y extrapulmonar Cuatro drogas en forma progesiva, de adulto BK (+) y diseminadas

49. DIFICULTADES EN EL TRATAMIENTO DE LA TBC INFANTIL Los medicamentos están en forma de tabletas o cápsulas. Es difícil encontrar jarabe de Rifampicina En los esquemas con 4 drogas, no es posible usar Etambutol, por la dificultad de pesquisar la ambliopía, y debe usarse Estreptomicina (inyectable). Es difícil evaluar el fracaso de tratamiento ya que la mayoría de los niños tiene bacteriología negativa

50. BIBLIOGRAFÍA Tuberculosis in Children . Corrigan D.L., Paton J.Y: Breathe, Jun 2007, vol 3, N° 4, pp 351 – 362 (fotocopia en Biblioteca) B.J. Marais, R.P. Gie, H.S. Schaaf, N. Beyers, P.R. Donald, J.R Starke : Am J Respir Crit Care Med 2006, 173: 1078-1090 TUBERCULOSIS 2007 Palomino, Leao y Ritacco www.TuberculosisTextbook.com