Tuberculosis en niños

TUBERCULOSIS EN NIÑOS
Juan Sebastián Ordóñez L
Rotación de Neumología Pediátrica
2015
Panqueva O, Morales J. Tuberculosis en niños. Precop SCP, Volumen 10 Número 2

EPIDEMIOLOGIA
9,4 millones de casos nuevos, 1,7
millones de muertes anuales y 1,3
millones de individuos infectados
simultáneamente con el VIH
No hay datos reportados
específicamente para la población
infantil
1 millón (11%) de casos y 500.000
muertes por año
Asia (China, India) 55%; África
(Suráfrica, Nigeria) 30%;
Latinoamérica, Brasil posee la
mayor carga.

SITUACIÓN EN COLOMBIA
País endémico
11.663 casos
reportados en el
2009, y 717 en
menores de 15 años
Casos subestimados
sin embargo cada
vez disminuye la
brecha
Para la definición de
caso se requiere
tener una
baciloscopia positiva
La enfermedad es
usualmente
paucibacilar y el
cultivo suele ser
negativo

TBC PEDIÁTRICA
10% de todos los casos ocurren en <15 años
En 2012 en Colombia 6% de los casos en menores
14.9 % de los casos eran de población indígena
Fuente: Sivigila 2012

AGENTE CAUSAL
M. tuberculosis. Bacilo
aerobio estricto, inmóvil.
Resistente al frío y
congelación, y sensible a
los rayos ultravioleta
Tiñe de color magenta
con la tinción de Ziehl-
Neelsen. Pared lipídica
Crecimiento lento (14-24
h) en cultivo de
Lowenstein-Jensen.

FORMA DE CONTAGIO
Ingestión, inoculación, inhalación de gotas de
saliva que contienen el bacilo
Los niños se infectan por contacto directo con
un adulto o adolescente generalmente cercano.
Centinelas de su comunidad
Menores de 10 años son no bacilíferos.

FISIOPATOLOGÍA
Las Partículas < 5 μm
penetrar hasta el
alvéolo, el macrófago
alveolar y la célula
dendrítica fagocitan el
bacilo
Inicia la respuesta
inflamatoria, con
atracción de otras
células
Monocitos, linfocitos y
macrófagos.
Células dendríticas
presentan el antígeno a
los linfocitos. Migran a
los ganglios linfáticos
regionales.

Linfocitos CD4 son los encargados de desarrollar la
inmunidad específica y producir IL-2, IFN gama y
FNTalfa
Cuando los linfocitos CD4 están disminuidos la
probabilidad de infección es mayor
Linfocitos CD8 también juegan un papel en la
activación del macrófago, en la producción del
granuloma y en la destrucción de la bacteria junto a
los NK

POSIBILIDADES DESPUÉS DE LA
RESPUESTA INMUNE
Destrucción del bacilo.
Granuloma: monocitos, macrófagos,
células gigantes y neutrófilos, que
encapsulan al bacilo y lo llevan a la forma
silente (forma latente).
Disemina por los vasos linfáticos hasta
los ganglios regionales (adenomegalias) y
producen el complejo primario (Ghon).
El bacilo se disemina sin control.
Siembras en diferentes órganos
(meninges, pulmón, riñón y hueso).

RIESGO DE PROGRESIÓN DE LA
ENFERMEDAD
• Dependerá de la edad del niño y del compromiso e integridad del sistema
inmunitario
Niño < 1 año
• TBC diseminada 40%
• TBC meníngea 10-
20%
Niño >5 años
• TBC diseminada 5%
• TBC meníngea o.5%

FACTORES DE RIESGO
VIH
Desnutrición, hacinamiento
Malas condiciones higiénicas
Inmunosupresores
Drogadicción
Indigencia
Poblaciones especiales (Indígena)

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
•Epidemiológico
•Radiológico
•Tuberculínico
•Clínico
•Histopatológico
•Bacteriológico

CRITERIO CLÍNICO
Son altamente variables e inespecíficos
Los lactantes manifiestan sintomatología con mas frecuencia 80% vs 50%
Anorexia, fiebre, poca ganancia de peso, retraso en el crecimiento
Tos de más de dos semanas de evolución y hepato-esplenomegalia.

CUADRO CLÍNICO
Neonatos: tos, disnea, ganancia inadecuada de peso,
fiebre, GI, irritabilidad, letargia, convulsiones
Preescolares: falla para crecer o fiebre
prolongada/intermitente
Escolares y adolescentes: sudoración, fiebre de predominio
nocturno, tos.

CRITERIO EPIDEMIOLÓGICO
Contacto cercano con un enfermo tuberculoso
(Generalmente del núcleo familiar)
Contactos casuales cortos no son suficientes
Siempre buscar el caso fuente

CRITERIO TUBERCULÍNICO
Derivado proteico purificado obtenido de la filtración y
esterilización del cultivo de M. tuberculosis
S= 68-97%, E= 40-90%, VPP=8%
Permite detectar casos de enfermedad, infecciones
latentes y controlar a los niños expuestos, no infectados
8-12 semanas pos-infección positiva

¿CÓMO SE REALIZA LA PRUEBA?
Aplicación
intradérmica, con
una jeringa en
centésimas de
mililitro y aguja fina
0,1 ml de PPD: 2 U
PPD-RT-23 ó 5 U de
PPD-S
Cara anteroexterna
del antebrazo
izquierdo, unión 1/3
superior con el
medio.
Lectura 72 horas
depues

INTERPRETACIÓN
≥ 5 mm
•Pacientes en contacto con un caso confirmado
•Inmunosuprimidos
≥ 10 mm
•Habitantes de país endémico, exposición a adultos infectados por, VIH, indigentes,
inmigrantes, drogadictos, reos, pacientes con linfoma de tipo Hodgkin, leucemia o
insuficiencia renal
≥ 15 mm
•En cualquier niño > 4 años aunque no tenga factores de riesgo

INTERPRETACIÓN
Una PPD positiva no indica una
enfermedad activa, solamente que el
niño ha estado expuesto a una
micobacteria. Una prueba negativa no
excluye infección ni enfermedad, ya
que los pacientes con compromiso
inmunológico pueden no responder a
su aplicación

CRITERIO RADIOLÓGICO
Indicaciones
Tuberculina positiva
Sintomático respiratorio
Contacto con adultos o
adolescente con TBC
Hallazgos
•Infiltrados alveolares o imágenes de
consolidación
•Linfadenopatias hiliares o
paratraqueales
•Adenopatías hiliares sin infiltrados
(proyección lateral) 79-90%
•Compresión de un bronquio: atelectasia
o enfisema segmentario
•Derrame pleural
•No es frecuente el hallazgo de cavernas

Nelson. Tratado de Pediatría 19ª Edición

CRITERIO HISTOPATOLÓGICO
Granulomas caseificantes y
necrotizantes, con células gigantes
multinucleadas (Langhans).
Biopsias de ganglios
Puede demostrarse el bacilo con la
coloración Ziel Nielsen

CRITERIO BACTERIOLÓGICO
Confirma el diagnóstico
Cultivo a todas las muestras tomadas
Difícil. Poco baciliferos, difícil obtener buenas muestras
Esputo, jugo gástrico, hisopado laríngeo, lavado bronquial-broncoalveolar, punciones
pulmonares
Cuando se toma la muestra de jugo gástrico se requiere un estudio seriado durante tres días
consecutivos

Aspiración gástrica
• Niños pequeños que no pueden expectorar
• SNG noche anterior, dia siguiente antes de despertar, aspirar todo el
contenido gástrico y lavar con 50 cc SSN
Expectoración
•Son mejores en los niños mayores de 10 años.
•Menores de cinco años son bacilíferos negativos
•Terapia respiratoria. Inducción del esputo

OTRAS PRUEBAS
Broncoscopia
• Visualización directa de la vía aérea, recolección de muestras
Deaminasa de adenosina
• Enzima de linfocitos
• Diagnóstico de la TBC de serosas (pleural, pericárdica)
• Punto de corte 68,5 U/L y 95,5 U/L
IGRA
• Detección de la producción de INFgama por células T al entrar en contacto con antígenos
secretados por bacilos de M. tuberculosis
• No reacciona con la vacuna

OBJETIVOS
Curación
Prevención de la
muerte por
enfermedad
Reducción de la
transmisión
Prevención de la
recaída
Evitar el desarrollo
de resistencia
bacteriana. Uso de
combinaciones
Prevenir
complicaciones

ESTADIOS
Contacto
Infección
(latente)
Enfermedad
Antecedente
de
tuberculosis
Sospecha
diagnostica

CONTACTOS
Convivencia con un enfermo de TBC
Evaluación clínica, con PPD y rx de torax
Sanos con PPD negativa y Rx negativa < 5 años
5 mg/kg de isoniazida durante seis meses ,con seguimiento cada dos meses durante el
tratamiento
PPD negativa se suspende el tratamiento

INFECCIÓN LATENTE
Terapia preventiva para evitar la progresión a
enfermedad
40% < 5 años la desarrollan
5 mg/kg de isoniazida durante 9 meses
Monitoria función hepática
Alternativa : Rifampicina + isoniazida por 4 meses
mayor seguridad y cumplimiento

Estreptomicina o Etambutol en resistencia
a isoniazida o enfermedades severas
Segunda fase a
9-12 meses si
VIH, meningitis
o formas óseas

INDICACIONES PARA EL USO DE
ESTEROIDES
Adenopatía mediastinal con trastornos de ventilación-perfusión
TBC miliar
TBC de serosas
Eritema nodoso
Queratoconjuntivitis
1mg/kg/día por 6-8 semanas. Reducción progresiva 25% cada semana

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