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- 1. Tuberculosis
- 2. Objetivos •Definir que es la tuberculosis. •Revisar la presentación de un paciente con tuberculosis. •Opciones de tratamiento y manejo disponibles para la tuberculosis.
- 3. Definición Infección crónica, bacteriana causada la mayoría de las veces por Mycobacterium tuberculosis que normalmente afecta primariamente a los pulmones pero puede diseminarse a otros órganos. Individuos inmunodeprimidos son altamente susceptibles. Personas que tienen defectos en los genes que codifican para receptores para ● IFNγ e IL-12 son más susceptibles a sufrir la enfermedad UpToDate. (2023). Retrieved May 22, 2023, from Uptodate.com website: https://www.uptodate.com/contents/tuberculosis- natural-history-microbiology-and-pathogenesis
- 4. Terminología de TBC UpToDate. (2023). Retrieved May 22, 2023, from Uptodate.com website: https://www.uptodate.com/contents/tuberculosis- natural-history-microbiology-and-pathogenesis
- 5. ANTECEDENTES 1865 Jean-Antoine Villemin demostró que la tuberculosis era contagiosa. 1882 Robert Koch descubre al Mycobacterium tuberculosis. 1921 Albert Calmette y Camille Guérin producen la vacuna contra la Tuberculosis (BCG). 1952 Desarrollo de la isoniacida. 1960 La aparición de la rifampicina y etambutol. 1839 Johann Lukas Schönlein profesor de medicina en Zúrich, propone por primera vez el vocablo "tuberculosis“.
- 6. La tuberculosis es la causa número uno de muerte por enfermedades infecciosas en todo el mundo y las formas resistentes a los medicamentos de la enfermedad son un riesgo importante para la seguridad sanitaria mundial. Floyd, K., Glaziou, P., Zumla, A., & Raviglione, M. (2018). The global tuberculosis epidemic and progress in care, prevention, and research: an overview in year 3 of the End TB era. The Lancet Respiratory Medicine.
- 7. Epidemiología Mundial Afecta a la humanidad desde hace más de 20000 años, siendo aún hoy en día una importante causa de enfermedad y muerte. Su morbimortalidad es elevada, por lo que repercute económicamente en los países en desarrollo. La tuberculosis es una de las diez primeras causas de muerte a nivel mundial. Se estima que un aproximado de 10 millones de personas desarrollaron la enfermedad (WHO, 2018). Han calculado que cerca de un cuarto de la población mundial tenía infección latente de tuberculosis (ILTB) en el 2014.
- 8. PANORAMA DE LAS AMERICAS En las Américas, en 2020, se estimaron 291.000 casos de tuberculosis. Las muertes estimadas para la región fue 27.000, de las cuales el 29% (7.900) corresponde a la co-infección por TB/VIH. Cada día, en las Américas, cerca de 90 personas pierden la vida causa de la TB Cada día, en las Américas, cerca de 850 personas enferman de Tuberculosis.
- 11. HRRDM-2022 0 10 20 30 40 50 60 TBC TBC+COINFECCION CASOS DE NOVO 1er Trimestre 2do Trimestre 3er Trimestre 4to Trimestre
- 12. Etiología Bacilo Intracelular con comportamiento aerobio estricto. Multiplicación lenta (14-24 horas). Entra en un estado latente, de días hasta varios años, cuando las circunstancias metabólicas no son favorables. Posee una pared celular con un alto contenido de ácidos micólicos (60%) que le da su principal característica: la ácido-alcohol. UpToDate. (2023). Retrieved May 22, 2023, from Uptodate.com website: https://www.uptodate.com/contents/tuberculosis- natural-history-microbiology-and-pathogenesis
- 13. Tuberculosis Aclaramiento inmediato del organismo 01 Enfermedad primaria: inicio inmediato de la enfermedad activa 02 Infección tuberculosa 03 Enfermedad de reactivación: inicio de la enfermedad activa muchos años después de un período de infección latente 04 UpToDate. (2023). Retrieved May 22, 2023, from Uptodate.com website: https://www.uptodate.com/contents/tuberculosis- natural-history-microbiology-and-pathogenesis
- 14. Inmunopatologia
- 15. Manifestaciones clínicas Tos productiva 01 Disnea 02 Fiebre 03 Diaforesis nocturna 04 Perdida de peso 05 Hemoptisis 06
- 16. Diagnóstico • Historia clínica - Examen clínico. • Radiología (más sensible) • Bacteriología (específica) - Muestras de esputo. UpToDate. (2023). Retrieved May 22, 2023, from Uptodate.com website: https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of- pulmonary-tuberculosis-in-adults
- 17. UpToDate. (2023). Retrieved May 22, 2023, from Uptodate.com website: https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of- pulmonary-tuberculosis-in-adults
- 18. UpToDate. (2023). Retrieved May 22, 2023, from Uptodate.com website: https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of- pulmonary-tuberculosis-in-adults
- 19. Herramientas Diagnósticas Imágenes radiográficas Pruebas microbiológicas UpToDate. (2023). Retrieved May 22, 2023, from Uptodate.com website: https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of- pulmonary-tuberculosis-in-adults
- 20. Imágenes radiográficas UpToDate. (2023). Retrieved May 22, 2023, from Uptodate.com website: https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of- pulmonary-tuberculosis-in-adults
- 21. UpToDate. (2023). Retrieved May 22, 2023, from Uptodate.com website: https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of- pulmonary-tuberculosis-in-adults
- 22. Frotis por BAAR Se necesitan aproximadamente 10 000 bacilos por ml para la detección de bacterias en frotis de BAAR mediante microscopía de luz convencional. La sensibilidad y el valor predictivo positivo de la microscopía de frotis BAAR son aproximadamente del 45 al 80 % La sensibilidad aumenta con la concentración de la muestra y el aumento del número de muestras y puede llegar al 90 por ciento. UpToDate. (2023). Retrieved May 22, 2023, from Uptodate.com website: https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of- pulmonary-tuberculosis-in-adults
- 23. Frotis por BAAR Tinción con fluorocromo del esputo para bacilos acidorresistentes: aumenta la sensibilidad, disminuye el tiempo de examen en comparación con el método de Ziehl- Neelsen. • Se prefiere la técnica del fluorocromo, ya que es hasta 10 veces más sensible que los métodos de carbolfucsina que utilizan microscopía óptica. UpToDate. (2023). Retrieved May 22, 2023, from Uptodate.com website: https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of- pulmonary-tuberculosis-in-adults
- 24. Cultivos – Cultivos convencionales •Se deben cultivar todas las muestras clínicas que se sospeche que contienen micobacterias. •El cultivo convencional es la herramienta más sensible para la detección de TB y puede detectar tan solo 10 bacterias/mL; la sensibilidad y la especificidad del cultivo de esputo son de alrededor del 80 y el 98 por ciento, respectivamente. •El cultivo es necesario para las pruebas de susceptibilidad a fármacos y para la identificación de especies. •Hay tres tipos de medios de cultivo tradicionales: a base de huevo (Lowenstein-Jensen), a base de agar (Middlebrook 7H10 o 7H11) y líquido (Middlebrook 7H12 y otros caldos disponibles comercialmente). UpToDate. (2023). Retrieved May 22, 2023, from Uptodate.com website: https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of- pulmonary-tuberculosis-in-adults
- 25. Cultivos- Cultivos rápidos •Las técnicas de cultivo rápido emplean el uso de medios líquidos en lugar de sólidos. • Las herramientas incluyen el tubo indicador de crecimiento de micobacterias (MGIT) y el ensayo de susceptibilidad a fármacos por observación microscópica (MODS). •MGIT usa cultivo líquido para evaluar si las micobacterias crecen en ausencia o presencia de varios medicamentos antituberculosos. •Si se detecta crecimiento en presencia de un fármaco, el organismo es resistente al fármaco. Los resultados de MGIT tardan varios días y están disponibles más rápidamente que los cultivos sólidos convencionales. UpToDate. (2023). Retrieved May 22, 2023, from Uptodate.com website: https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of- pulmonary-tuberculosis-in-adults
- 26. Pruebas moleculares Prueba de NAA Ensayo Xpert MTB/RIF Ensayo Xpert MTB/RIF Ultra Xpert MTB/XDR UpToDate. (2023). Retrieved May 22, 2023, from Uptodate.com website: https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of- pulmonary-tuberculosis-in-adults
- 27. Prueba de antígeno en orina en la infección por VIH En entornos con alta incidencia de VIH y TB, el ensayo LAM en orina (que detecta lipoarabinomanano, un componente glicolípido de la pared celular de la micobacteria) El ensayo de LAM en orina es más sensible en pacientes con infección por VIH que están enfermos y aquellos con recuentos de células CD4 <100 células/microL. La sensibilidad disminuye a medida que aumenta el recuento de CD4 y es baja en pacientes sin infección por VIH En las poblaciones analizadas, el ensayo LAM tiene una especificidad de moderada a alta (88 a 99 por ciento
- 30. Criterios para hospitalización Fiebre alta Hemoptisis Reacciones toxicas a las drogas, fracasos y multirresistencias (a más de 2 drogas) Casos sociales Paciente VIH UpToDate. (2023). Retrieved May 22, 2023, from Uptodate.com website: https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of- pulmonary-tuberculosis-in-adults
- 31. Bibliografía • Prueba cutánea de PPD: MedlinePlus enciclopedia médica [Internet]. Medlineplus.gov. 2017 [citado 16 diciembre 2017]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003839.htm • UpToDate. (2023). Retrieved May 22, 2023, from Uptodate.com website: https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-pulmonary-tuberculosis-in-adults • UpToDate. (2023). Retrieved May 22, 2023, from Uptodate.com website: https://www.uptodate.com/contents/tuberculosis-natural-history-microbiology-and- pathogenesis?search=tuberculosis%20pulmonar&source=search_result&selectedTitle=8~150&us age_type=default&display_rank=8#H14 • UpToDate. (2023). Retrieved May 22, 2023, from Uptodate.com website: https://www.uptodate.com/contents/antituberculous-drugs-an- overview?search=tuberculosis%20pulmonar&topicRef=111683&source=related_link#H27395020 74 • UpToDate. (2023). Retrieved May 22, 2023, from Uptodate.com website: https://www.uptodate.com/contents/tuberculosis-natural-history-microbiology-and- pathogenesis?search=tuberculosis&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=defa ult&display_rank=3#H1
Notas del editor
- Mycobacterium tuberculosis causa tuberculosis (TB) y es una de las principales causas infecciosas de muerte en adultos en todo el mundo [ 1 ]. El huésped humano actúa como reservorio natural de M. tuberculosis
- En 1819 el médico francés René Laënnec argumentó que una diversidad de enfermedades eran el resultado del mismo tipo de lesión en diferentes tejidos: escrófula en los ganglios linfáticos del cuello, consunción en los pulmones y el mal de Pott en la columna vertebral. 20 años más tarde el médico alemán Johann Lukas Schönlein denominó estas lesiones tubérculos, y la enfermedad que provocaban la tuberculosis. En 1869, un médico francés llamado Jean-Antoine Villemin, inocula material purulento de humanos infectados a conejos, y demuestra, en su tratado Études sur la Tuberculosis, que la enfermedad es contagiosa.
- La epidemia mundial de tuberculosis y el progreso en la atención, la prevención y la investigación: . En las últimas décadas, ha habido un esfuerzo mundial concertado para erradicar la tuberculosis. A pesar de los avances en el control de la tuberculosis y la disminución tanto de los casos nuevos como de la mortalidad, todavía representa una enorme carga de morbilidad y mortalidad en todo el mundo.
- La envoltura de la célula micobacteriana está compuesta por un núcleo de tres macromoléculas unidas covalentemente entre sí (peptidoglicano, arabinogalactano y ácidos micólicos) y un lipopolisacárido, lipoarabinomanano (LAM), que se cree que está anclado a la membrana plasmática [31 ] . La capa más externa consta de una estructura de bicapa lipídica Los componentes glicolipídicos están implicados en la "formación del cordón", por lo que los bacilos de la TB se agrupan formando una estructura serpiginosa que se observa en el microscopio
- La inhalación de gotitas de aerosol que contienen M. tuberculosis con la posterior deposición en los pulmones conduce a uno de cuatro resultados posibles: Entre las personas con infección latente y sin problemas médicos subyacentes, la reactivación de la enfermedad ocurre en aproximadamente el 5 al 10 por ciento de los casos [ 2-4 ]. El riesgo de reactivación aumenta notablemente en pacientes con VIH y otras afecciones médicas [ 5,6 ]. Estos resultados están determinados por la interacción de factores atribuibles tanto al organismo como al huésped.
- Los bacilos de la tuberculosis establecen la infección en los pulmones después de que son transportados en gotitas. Si el sistema de defensa innato del huésped no logra eliminar la infección, los bacilos proliferan dentro de los macrófagos alveolares, que pueden migrar lejos de los pulmones para ingresar a otros tejidos. Los macrófagos, transportan M. tuberculosis fagocitada a los ganglios linfáticos de drenaje donde presentan antígenos de M. tuberculosis a las células T. La presentación de antígenos a las células T induce una respuesta inmune celular. . Esta respuesta puede demostrarse clínicamente mediante el desarrollo de una respuesta de hipersensibilidad de tipo retardado (DTH) a la tuberculina inyectada por vía intradérmica o al derivado proteico purificado (PPD). Mientras están en los pulmones, los macrófagos producen citocinas y quimiocinas que atraen a otras células fagocíticas, incluidos los monocitos, otros macrófagos alveolares y neutrófilos, que eventualmente forman una estructura granulomatosa nodular llamada tubérculo. Si no se controla la replicación bacteriana, el tubérculo crece y los bacilos entran en los ganglios linfáticos de drenaje locales. Esto lleva a la linfadenopatía, una manifestación característica de la TB primaria. La lesión (llamada foco de Ghon) producida por la expansión del tubérculo en el parénquima pulmonar y el aumento de tamaño o calcificación de los ganglios linfáticos forman el complejo de Ranke.
- El abordaje del diagnóstico de TB comienza con buena amnamesis para evaluar el riesgo de TB del paciente Los pacientes que cumplan con los criterios clínicos deben someterse a una radiografía de tórax; si las imágenes sugieren TB de los pulmones o las vías respiratorias, se deben enviar tres muestras de esputo (obtenidas mediante tos o inducción con al menos ocho horas de diferencia e incluyendo al menos una muestra temprano en la mañana) para frotis BAAR, cultivo de micobacterias y prueba NAA Se puede realizar una prueba cutánea de tuberculina (TST), un ensayo de liberación de interferón-gamma (IGRA) herramientas que miden la sensibilización inmune a los antígenos de la proteína TB y están diseñadas para el diagnóstico de la infección TB. Un resultado positivo apoya (pero no puede usarse para establecer) un diagnóstico de enfermedad de TB activa, y un resultado negativo no descarta la enfermedad de TB activa En el contexto de una alta sospecha clínica de TB, es apropiado iniciar una terapia empírica basada en estos hallazgos.
- el diagnóstico de TB pulmonar debe sospecharse en pacientes con manifestaciones clínicas relevantes (que pueden incluir tos de más de 2 a 3 semanas de duración, linfadenopatía, fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso) y factores epidemiológicos relevantes (como antecedentes de Infección o enfermedad de TB, exposición conocida o posible a la TB, y/o residencia pasada o presente o viaje a un área donde la TB es endémica
- El esputo debe enviarse para las siguientes pruebas de laboratorio: ●Frotis para bacilos acidorresistentes y cultivo de micobacterias (tres muestras de esputo recolectadas con al menos ocho horas de diferencia, para incluir al menos una muestra de la primera mañana) ●Pruebas de susceptibilidad a fármacos basadas en cultivos ●Prueba NAA, con detección molecular de resistencia a los medicamentos (al menos una muestra de esputo, preferiblemente una muestra de la primera mañana) (ver 'Prueba NAA' a continuación)
- las herramientas para las pruebas microbiológicas incluyen frotis de bacilos acidorresistentes (BAAR) en esputo, cultivo de micobacterias y pruebas moleculares.
- la radiografía de tórax es parte del enfoque inicial para una evaluación diagnóstica de un paciente con sospecha de TB; es una herramienta útil para evaluar pacientes sintomáticos con factores de riesgo epidemiológicos apropiados para la TB Radiografía de tórax, vista posterior-anterior, de un estudiante de secundaria de 18 años expuesto cuatro años antes a un paciente con tuberculosis pulmonar infecciosa. No cumplió con la profilaxis con isoniazida. Ahora presenta tos desde hace un mes, fiebre y sudores nocturnos. La radiografía anteroposterior muestra un infiltrado en el segmento posterior y apical del lóbulo superior derecho con cavitación. Esta radiografía es "clásica" para la reactivación de la tuberculosis de tipo adulto.
- Un mecánico de automóviles de 40 años de República Dominicana, en los Estados Unidos ocho años, se presentó en la clínica de atención urgente con cuatro meses de tos productiva, fiebre, ronquera progresiva y una pérdida de peso de 40 libras. Una radiografía de tórax (vista posterior-anterior) demuestra enfermedad parenquimatosa difusa con múltiples cavidades y formación de ampollas en el lado izquierdo. El frotis de esputo fue positivo para bacilos acidorresistentes. En algunos casos, la TB pulmonar en adultos puede no presentarse con la apariencia radiográfica "clásica" descrita anteriormente. La infiltración lobar o segmentaria puede visualizarse en otras regiones pulmonares, con o sin adenopatía hiliar, masa pulmonar (tuberculoma), pequeñas lesiones fibronodulares (denominadas "miliares" porque se asemejan a semillas de mijo dispersas) o derrames pleurales [47-49 ] . Esto es particularmente probable entre los pacientes con enfermedad avanzada por VIH para quienes las presentaciones radiográficas "atípicas" son comunes
- Los frotis de AFB de esputo son menos sensibles que la amplificación de ácido nucleico (NAA) o el cultivo la detección de bacilos acidorresistentes (BAAR) en el examen microscópico de frotis de esputo teñidos es la herramienta de diagnóstico de TB más rápida y económica. tener un volumen de al menos 3 ml En pacientes con infección por VIH, la sensibilidad del frotis de esputo disminuye porque las cavidades pulmonares ocurren con menos frecuencia y la carga de organismos es menor en el contexto de la infección por VIH [ 60,65-68 ]. En áreas con alta seroprevalencia del VIH, la sensibilidad del esputo es del 20 al 30 por ciento [ 60 ]. Sin embargo, la especificidad del esputo puede ser alta (>90 por ciento) para pacientes con y sin infección por VIH
- El procedimiento de tinción ácido-resistente se basa en la capacidad de las micobacterias para retener la tinción cuando se tratan con ácido mineral o una solución de ácido-alcohol. Dos técnicas comunes para la tinción acidorresistente son los métodos más antiguos de carbolfucsina (incluidos los métodos de Ziehl-Neelsen y Kinyoun con microscopía de luz)
- El crecimiento en medios líquidos es más rápido (generalmente de una a tres semanas) que el crecimiento en medios sólidos (de tres a ocho semanas) [ 77 ]. El crecimiento tiende a ser ligeramente mejor en medio a base de huevo, pero el crecimiento es más rápido en medio de agar. El medio de agar permite el examen de la morfología de las colonias y la detección de cultivos mixtos.
- El ensayo MODS es un ensayo basado en el crecimiento rápido que utiliza medios líquidos para la detección del complejo M. tuberculosis y la resistencia a los medicamentos a la isoniazida y la rifampicina . El método es relativamente laborioso; no está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) y no se usa comúnmente en los laboratorios de los Estados Unidos.
- Hay métodos moleculares disponibles para la detección del ADN complejo de M. tuberculosis y mutaciones comunes que están asociadas con la resistencia a los medicamentos. Hay dos tipos principales de ensayos moleculares: pruebas basadas en sondas (sin secuenciación) y pruebas basadas en secuencias. Las mutaciones silenciosas o sin sentido pueden detectarse mediante ensayos basados en sondas y señalar la resistencia a los medicamentos aunque no confieran resistencia a los medicamentos en el cultivo. Por el contrario, los ensayos basados en secuencias pueden proporcionar información sobre la naturaleza de una mutación específica y, por lo tanto, pueden predecir la resistencia a los medicamentos con mayor precisión. Por lo tanto, los resultados obtenidos de un ensayo basado en sondas que sugieran resistencia deben confirmarse con un ensayo basado en secuencias o por cultivo. Las pruebas de NAA deben usarse para el diagnóstico rápido (generalmente dentro de las 24 a 48 horas) de organismos pertenecientes al complejo M. tuberculosis en pacientes con sospecha de TB En general, la NAA es más sensible que el frotis pero menos sensible que el cultivo; tan solo 1 a 10 organismos/mL pueden dar un resultado NAA positivo el ensayo Xpert MTB/RIF es un ensayo de baliza molecular para la detección de M. tuberculosis y mutaciones en la región determinante de la resistencia a la rifampicina del gen rpoB .]. El ensayo se puede utilizar para muestras de esputo BAAR con frotis positivo o BAAR negativo (de adultos con sospecha de TB pulmonar que hayan recibido menos de tres días de terapia antimicobacteriana. En general, Xpert Ultra parece ser más sensible que Xpert para la detección de MTB en muestras con cultivo positivo y baciloscopía negativa, muestras pediátricas, muestras extrapulmonares (especialmente líquido cefalorraquídeo) y muestras de personas con infección por VIH En una revisión que incluye 86 estudios (ensayos aleatorizados, transversales y de cohortes) que evaluaron la precisión diagnóstica de Xpert MTB/RIF y Xpert Ultra entre más de 42 000 adultos con sospecha de TB pulmonar, la sensibilidad y especificidad generales de Xpert MTB/RIF fueron 85 y 98 por ciento, respectivamente Xpert MTB/XDR es una prueba molecular refleja para detectar la resistencia a la isoniazida y las fluoroquinolonas (resistencia de bajo y alto nivel), etionamida y fármacos inyectables de segunda línea ( amikacina , kanamicina y capreomicina ; resistencia cruzada versus resistencia individual) en esputo no procesado o sedimentos de esputo concentrados que son positivos para M. tuberculosis por Xpert MTB/RIF, Xpert MTB/RIF Ultra o MGIT.