Este documento resume la tuberculosis, incluyendo su definición, epidemiología, patogenia, clasificación, síntomas, diagnóstico y tratamiento. La tuberculosis es una enfermedad infecciosa causada principalmente por Mycobacterium tuberculosis que afecta principalmente el sistema respiratorio y puede manifestarse de forma pulmonar o extrapulmonar. Es la segunda enfermedad infecciosa con mayor mortalidad a nivel mundial y su transmisión ocurre principalmente de forma aérea a través de pequeñas gotas expulsadas cuando una persona infectada tose

1. TUBERCULOSIS
DRA. JESSICA HINOJOSA CHÁVEZ

2. CONTENIDO
DEFINICIÓN Y GENERALIDADES
TUBERCULOSIS Y CULTURA
EPIDEMIOLOGÍA
PATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA
CLASIFICACIÓN Y SÍNTOMAS
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
PREVENCIÓN Y CONCLUSIONES

3. Enfermedad infecciosa con
una prevalencia mundial.
Segunda enfermedad infecciosa
con mayor mortalidad a nivel
mundial.
Enfermedad sistémica con
afectación principal en el
sistema respiratorio
Aumento en la incidencia a
partir de 1980 secundario a
infección por VIH.
TUBERCULOSIS
Schaaf S. Tuberculosis a comprehenseive clinical reference: 2009.

4. TUBERCULOSIS
Enfermedad infectocontagiosa, causada por M. tuberculosis, que puede ser prevenible,
curable y que puede manifestarse de forma pulmonar y extrapulmonar
Enfermedad la cual ha acompañado a la humanidad. En Grecia se le llamaba Tisis.
Se creen existencia desde hace mas de 3 millones de años. Avance en el dx en los
últimos 20 años.
Relatos de infección tuberculosa en múltiples culturas.
• Egipcios y en Antiguo testamento.
Zumla A, Raviglione M, Fordham VR. Tuberculosis. N Engl J Med 2013;368:745-55

5. HISTORIA
Roberto Koch.
24 de Marzo 1882.
Descubre al agente infeccioso de la
Tuberculosis
Lehmann- Neumann nombran
Mycobacterium tuberculosis
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Zumla A, Raviglione M, Fordham VR. Tuberculosis. N Engl J Med 2013;368:745-55

6. F. Chopin
Nelson Mandela
LA TUBERCULOSIS EN LA CULTURA

7. Bacilo tuberculosis BCG. Estreptomicina
Rifampicina

8. Rifapentina
GeneXpert
Nuevos fármacos

13. TUBERCULOSIS FÁRMACO RESISTENTE
1. Veracruz.
2. Nuevo León.
3. Guerrero.
4. Chiapas.
5. Baja California.

14. PERFIL DE RESISTENCIA
Monorresistencia:
a 1 fármaco de primera línea.
Polirresistencia:
2 o más fármacos de primera
línea excepto isoniazida y
rifampicina simultánea
Multifarmacorresistencia:
TB.MFR
Resistencia simultanea a
isoniazida y rifampicina
Resistencia extendida:
TB-XFR
Resistencia isoniazida,
rifampicina, quinolona y
fármacos inyectables 2da línea
FARMACO-
RESISTENCIA
Guía para la atención de personas con tuberculosis resistente a fármacos. ISBN: 978-607-460-154-1

16. EPIDEMIOLOGÍA
OMS estima 9
millones de caso
nuevos a nivel
mundial.
59% Asia.
• 26% África.
7% Mediterráneo.
• 5% Europa.
• 3% América
2 millones de
defunciones.
290, 000
multirresistentes
estimados.
31% asociada a VIH

17. Schaaf S. Tuberculosis a comprehenseive clinical
reference: 2009.

19. MECANISMO DE TRANSMISIÓN
TRANSMISION AEREA.
Partículas con diámetro 1 – 5 micrómetros.
Permanecen suspendidas por tiempo indefinido.
Deposito alveolar/ Contienen pocas bacterias.
Susceptibles a la irradiación ultravioleta.

20. La TB MDR tiene la misma capacidad de producir Aerosoles
- Gotitas Mayores – caen rápido al suelo.
- Gotitas Pequeñas – se mantienen en suspensión…
…se evaporan lentamente…
….”cristalizan” creando núcleos
de material infeccioso dentro…
• Gotitas Grandes (Pfluger)  Atrapadas en Vía Aérea Superior
• Núcleos Goticulares (Wells) 1-5µ alcanzan el Alvéolo y pueden causar la Infección
PRODUCCIÓN DE GOTITAS INFECCIOSAS

21. Tos
0-3,500 bacilos
Estornudos
4,500- 1,000,000 bacilos
Hablando
0-200 bacilos liberados
QUIÉN MAS TRANSMITE TB?

22. Murray,J. etal,:Murray And Nadel's Texbook of Respiratory Medicine. 4ed.2005.

23. FACTORES DE RIESGO
TB
• Hacinamiento
• VIH.
• Diabetes Mellitus.
• Silicosis.
• Alcoholismo
• Cáncer
• Tabaquismo
• Uso de drogas
• Depende de integridad del
sistema inmune.
• Respuesta innata integra.

24. • RECIÉN NACIDOS
• Inmadurez de la inmunidad celular
• DESNUTRICIÓN
• Quimiotaxis, señalización de citocinas, fagocitosis deficientes
• DIABETES MELLITUS
• Fagocitosis disminuida y desregulación en la producción de citocinas por los productos avanzados de la
glicosilación prolongada
• SUSCEPTIBILIDAD INNATA
• Ausencia genética de Rc de If gamma o IL12, deleción de los Rc TLR
• VIH/SIDA RIESGO 10% ANUAL Y EN 1-2 MESES ENF. DISEMINADA
• Pérdida del efecto protector de los CD4 principalmente como fuente de IF

25. CLASIFICACIÓN
PRIMARIA
Síntomas y
complicaciones del
primer contacto
Definida por
conversión de una
prueba de tuberculina
de negativa a positiva
POSTPRIMARIA
Le sigue a la infección
primaria por años
Ocurre a través de
reactivación o
reinfección
Sinónimos: Reactivación, Recurrencia,
Reinfección endógena, Tipo progresivo del
adulto
Zumla A, Raviglione M, Fordham VR. Tuberculosis. N Engl J Med 2013;368:745-55

27. FISIOPATOLOGÍA
Inhalación
del bacilo
Llegada al
alvéolo
Captación por
macrófago
Linfáticos
Diseminación
Respuesta
inmunitaria
Fishman,A. et.al.Fishman manual de enfermedades pulmonares.3ed.2002.830-890. Crapo,J.etal.Baum’s
Neumología.7ed.2007.389-419
Secreta
n IL-12
Presentación de
antígenos de MTB y
complejo de
histocompatibilidad a
los linfocitos T CD4
Respuesta
celular por IL-
2 e Interferon-
γ
TNF-α
INF-α

28. HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN POR
M. TUBERCULOSIS
Aguda Crónica
Reactivación 5 -10%
Infección latente 85 - 90%
M.
tuberculosis,
crecimiento
bacteriano
Inumnidad innata
Inmunidad adquirida o adaptativa
Tuberculosis.2003;83:98-106
1º Enfermedad
Progresiva < 5 %

29. PRIMOINFECCION TUBERCULOSA
PARTICULAS
AEROLIZADAS ALVEOLO INGESTIÓN DE
MACROFAGOS
MULTIPLICACIÓÓN DESTRUCCIÓN
INTRACELULAR DEL BACILO
DESTRUCCIÓN DE
DE 3 - 12 MACROGAGOS DE 1 – 3
SEMANAS
SEMANAS
PPD + FORMACION DEL TUBERCULO
GRANULOMA Pediatr Pulmonol 1996; 21:101
Basal periferico
subpleural

30. TUBERCULOSIS PULMONAR
NEUMONITIS
LINFADENITIS
COMPLEJO DE
RANKE
LINFANGITIS
INFECCIÓN
DE
VIAS
RESPIRATORIAS
COMPRESIÓN BRONQUIAL
ATELECTASIAS
ATRAPAMIENTO DE AIRE

31. FACTORES DE PORTADOR
Presencia de
cavitaciones
en radiografía
de tórax.
Tos activa.
Baciloscopias
positivas.
Ausencia de
tratamiento.
Schaaf S. Tuberculosis a comprehenseive clinical reference: 2009.
Cavitación:
Contenido bacilar 108
a 1010

32. SÍNTOMAS SISTÉMICOS
Desmond-Tutu AE. Sanders Tuberculosis a comprehensive clinical reference. 2009; 17-25: 164-194

33. SÍGNOS SISTÉMICOS
Desmond-Tutu AE. Sanders Tuberculosis a comprehensive clinical reference. 2009; 17-25: 164-194

34. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Desmond-Tutu AE. Sanders Tuberculosis a comprehensive clinical reference. 2009; 17-25: 164-194

35. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

36. MANIFESTACIONES EXTRAPULMONARES
 Es mas común en pacientes HIV.
 40-60% de todos los casos de VIH.
 Inmunidad mediada por células es
parcialmente comprometida:
presentación típica
Zumla A, Raviglione M, Fordham VR. Tuberculosis. N Engl J Med 2013;368:745-55

37. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-045-SSA2-2005
www.themegallery.com
Caso nuevo
Caso de tuberculosis confirmado
Caso probable o caso descartado
Contacto
Curación: baciloscopias negativas en los ùltimos
meses o cultivo al final del tx.
Abandono: no uso
del medicamento
por 30 días.
Fracaso de
tratamiento
(cultivo positivo)

38. CLASIFICACIÓN OMS

39. CLASIFICACION INTERNACIONAL DE LA TUBERCULOSIS
CLASE 0
No antecedente de exposición de TBC (PPD
< 5 mm)
NO INFECTADO
CLASE I
Exposición a TBC (PPD < 5 mm de
induración)
NO EVIDENCIA DE INFECCION
CLASE II
Infección tuberculosa (PPD > 5 mm sin
evidencia radiológica y con estudios
bacteriológicos negativos)
NO ENFERMO
CLASE III
Tuberculosis (cultivo M tuberculosis +)
ENFERMEDAD TUBERCULOSA
Clase IV
Tuberculosis antigua
NO ENFERMEDAD ACTUAL
CLASE V
Sospecha de TB (el paciente no puede estar
en esta clasificación más de 3 meses)
SOSPECHA DE TB

40. DIAGNÓSTICO
CALIDAD
DE MUESTRA
Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud.

41. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE RESULTADO
Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud.

42. CULTIVO DE MICOBACTERIAS
• Estándar de oro
• La OMS recomienda emplear medio líquido
• Sensibilidad 88% vs 76% medio sólido
• Contaminación (8.6%)
Camilla Rodrigues, et. al., Tuberculosis: Laboratory Diagnosis, Clin Lab Med 32, 111-127. 2012

43. IGRAs
• Ensayos de liberación de IFN-γ
• Prueba de sangre in vitro que permite detectar la respuesta inmune adaptativa del huésped a antígenos
de Mtb
• Existen dos pruebas en sangre disponibles
• TSPOT
• QuantiFERON Gold In-tube 2001
• Útil en el diagnóstico de Tuberculosis Latente.
• En personas infectadas por M. TB las células T de memoria producen interferon gama en respuesta a
antígenos específicos.
H.S. Whitworth et al., IGRAs- The gateway to T cell based TB diagnosis. Methods (2013). In Press

44. ADA
• Ampliamente distribuida en los tejidos y líquidos corporales
• Proliferación y diferenciación de linfocitos T y macrófagos/ monocitos.
• ADA en los líquidos corporales refleja la actividad de la respuesta celular a los respectivos
compartimentos y a la activación de los linfocitos T y macrófagos/monocitos.
• Estable por 24 horas a < 25°C y 10 días a 4°C
• Colorimétrico: Formacion de amonio se produce cuando ADA actúa en exceso de adenosine
• Método indirecto de diagnóstico, diferencia los derrames tuberculosos de otros
Desmond-Tutu AE. Sanders Tuberculosis a comprehensive clinical reference. 2009; 17-25: 164-194

45. ADA
 Corte: liquido pleural 40–47 U/L (rango 34.6–60 U/L).
 Sensibilidad 77% a 100%
 Especificidad 81% a 97%
 Falsos positivos en lugares de alta incidencia
 Predominancia de linfocitos en derrames tuberculosos, LCR en meningitis tuberculosa,
aunque PMN pueden predominar en estadios tempranos de derrames tuberculosos
 Exudado linfocítico.
Desmond-Tutu AE. Sanders Tuberculosis a comprehensive clinical reference. 2009; 17-25: 164-194

46. DIAGNÓSTICO

47. TB Linfática Intratorácica (SIDA)

49. ÁRBOL EN GEMACIÓN
Diseminación endobronquial
Nódulos 2- 10-mm
Aproximados a superficie pleural
98% TB activa

51. TB Miliar (SIDA)
2-6% en los primeros 6 meses
Pacientes vulnerables?
Curso primario: normal
Nódulos circunscritos 1-3mm
Difusos

52. EXÁMENES DE LABORATORIO
Leucocitosis
Eritrosedimentación
B12
Ferritina
TGO
TGP
Anemia
Hiponatremia
Hipoalbuminemia

53. Prueba Cutánea de la Tuberculina
 Preparada por primera vez por Robert Koch en
1890.
 Seibert y Glenn en 1934 preparan el derivado
proteico purificado.
 Se administran 0,1ml (5UT) de PPD, intradérmico
(método Mantoux), leyéndose a las 48-72hr,
pudiendo retrasarse hasta una semana.
 La prueba realizada con reactivo concentrado
puede producir necrosis cutánea.
Murray,J. etal,:Murray And Nadel's Texbook of Respiratory Medicine. 4ed.2005. Fishman,A. et.al.Fishman manual
de enfermedades pulmonares.3ed.2002.830-890

54. SI ES NEGATIVA NO
DESCARTA
ENFERMEDAD
TUBERCULINA

55. Positivo 10mm
Niño
HIV
Solo 80-85%
tiene reacciones
mayores de
10mm
5mm
Murray,J. etal,:Murray And Nadel's Texbook of Respiratory Medicine. 4ed.2005.
INFECCION LATENTE.

56. FALSOS POSITIVOS
Errores en la
realización de la
prueba o en su
léctura.
Atribuibles a
otras
micobacterias.
BCG
Fishman,A. et.al.Fishman manual de enfermedades pulmonares.3ed.2002.830-890

57. Microscopía
 Tinción Auramina-O
◦ (450–500) por la fácil detección visual de
fluorescencia
◦ Mejora la sensibilidad (10% vs. ZN)
◦ Menos tiempo para leer (por la menor
magnificación) <20 min
◦ Especificidad de acuerdo a las zonas de
prevalencia
◦ Microscopio de fluorescencia
Desmond-Tutu AE. Sanders Tuberculosis a comprehensive clinical reference. 2009; 17-25: 164-194

58. Recomendaciones Principales:
• Xpert MTB/RIF debería ser utilizado como la Prueba Diagnóstica Inicial
en individuos sospechosos de padecer MDR-TB o TB asociada a VIH.
• Xpert MTB/RIF puede ser considerada como una Prueba que le debe
seguir a la Baciloscopia en lugares donde la MDR-TB o el VIH es menos
preocupante, especialmente en pacientes con Bk-.
•
LA OMS RECOMIENDA (MARZO 2011) EL USO
GENERALIZADO DEL XPERT MTB/RIF
n engl j med 363;11 nejm.org september 9, 2010

59. NOVEDADES QUE PUEDEN AYUDAR EN EL DIAGNOSTICO
DE LA TB EN LA CO-INFECCIÓN CON EL VIH: GENEXPERT
• Mayor sensibilidad que el esputo (también en VIH+), cercano al cultivo
• Sensibilidad del 71.7% en BK-
• Uso en muestras extrapulmonares
• Evita perder enfermos
• Permite además
• Diferenciar entre M.TB o MOTTs
• Resistencia a RIF
• Rápido (2 horas)
• Mas caro que el esputo…
n engl j med 363;11 nejm.org september 9, 2010

60. n engl j med 363;11 nejm.org september 9, 2010

61. COMPLICACIONES
En estadios avanzados destrucción pulmonar
Add Your Text
Cavitaciones
Fibrotrax
Bronquiectasias Derrame
pleural
Empiema
Pleuritis

62. TB: Yo puedo detenerla, tú también puedes.

63. ESTRATEGIA DOTS, ABRIL 1993

64. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Disminuir lo más
rápido posible la
capacidad infectante
del paciente.
Capacidad
bactericida precoz:
Fase de inducción
de Tx.
Curar sin recidivas
Efecto estirilizante.
Tratamiento prolongado:
Fase de mantenimiento
del Tx.
Evitar la selección
de resistencia.
Asociar fármacos.
Combinaciones
comerciales.
Caminero J. Guía de la Tuberculosis para médicos especialistas.
Unión Internacional contra la Tuberculosis y Enfermedades
Respiratorias (UICTER) París, 2003.

65. TRATAMIENTO

66. FÁRMACOS DE SEGUNDA LINEA

67. TRATAMIENTO

69. RÉGIMEN AGENTES DURACIÓN
Estándar
(18 meses)
Isoniacida, 300 mg/día
Rifampicina, 600 mg/día
Isoniacida, 300 mg/día
Etambutol 15 mg/día
Ambos durante primeros 6
meses
Abreviado
(12 meses)
Opcional
Isoniacida 300 mg/día
Rifampicina 600 mg/día
Etambutol 25 mg/día
Isoniacida 300 mg/día
Rifampicina 600 mg/día.
3 agentes diarios durante
los primeros 2 meses
Ambos diarios durante
otros 10 meses

70. MONITOREO PARA RESPUESTAAL TX
• A la terminación de la fase inicial del Tx. (2do mes),
• A los 4 ó 5 meses,
• Al final del Tx.
• Esputo positivo al 4to. mes de Tx: Fallo del Tx y debe tener
una modificación en la terapia apropiadamente.
TB pulmonar: Baciloscopía (2 muestras)
• Evaluación clínica.
• Exámenes radiográficos de seguimiento son usualmente
innecesarios y pueden inducir a error.
TB extrapulmonar y niños:
Fishman Jay. Fishman´s Manual of Pulmonary Disorders. Mc Graw Hill Company. 2004

71. REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS
(RAFA)
Ante una RAFA grave, es necesario la
hospitalización urgente y la suspensión de todo
el Tx hasta conseguir la mejoría clínica y de las
pruebas de laboratorio.
Posteriormente se intenta la posible
reinstauración del Tx, a excepción de shock
anafiláctico, púrpura, IRA, hepatitis severa,
hemólisis.
Ante éstas, diseñar un
esquema de Tx que
excluya el fármaco
implicado en la reacción.
Caminero J. Guía de la Tuberculosis para médicos especialistas. Unión Internacional contra la
Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER) París, 2003.

72. INDICACIONES DE INGRESO EN TB
TB grave
Pérdida de peso
importante.
Sangrado
moderado-grave.
SDRA
HIV
Tratamiento
Retratamiento
Resistencia
Reacciones
Tóxicas a drogas
Px que será Tx
Qx.
Aspecto
psicosocial

73. RETRATAMIENTO
Consiste en la instauración de una pauta terapéutica en un enfermo que ya
ha sido tratado con anterioridad, con fármacos antituberculosos.
• Recaída bacteriológica.
• Fracaso farmacológico.
• Abandono del tratamiento.
Se plantea ante:
Caminero J. Guía de la Tuberculosis para médicos especialistas. Unión Internacional contra la
Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER) París, 2003.

74. RECAÍDA BACTERIOLÓGICA
Es la aparición de un nuevo brote de actividad bacteriológico en un Px que ha cumplido y
terminado un Tx correcto: ha curado su TB.
Éstas pueden ser tempranas o tardías, siendo más frecuentes las que aparecen en los primeros
12-24 meses después del término del Tx.
Se debe a población bacilar latente, por lo que puede iniciarse el mismo esquema terapéutico
inicial utilizado anteriormente.
Se debe realizar pruebas de sensibilidad.
Si la recaída se produce después de varios años del Tx inicial, podría ser un caso de reinfección
más que de una recaída.

75. FRACASO FARMACOLÓGICO
Es la aparición de un brote de actividad bacteriológica en un enfermo durante el curso
del Tx, tras una negativización inicial de los cultivos. Además cuando no se logran
negativizar los cultivos a lo largo del Tx.
Cultivo (+) al final del 4to. mes en un Tx estándar.
Se produce a expensas de bacilos que han estado en actividad metabólica, por lo que
prácticamente siempre conlleva resistencia a los fármacos empleados.
Es fundamental realizar pruebas de sensibilidad.

76. ABANDONO DEL TX ANTITUBERCULOSO
Cuando el enfermo abandona tempranamente todos los fármacos, sus recaídas
suelen ser a expensas de población bacilar inicial, que no ha seleccionado
resistencia.
Basta con reintroducir la pauta terapéutica inicial, ya que se comportan como
recaídas.
Cuando el abandono es parcial de los medicamentos, se puede seleccionar
resistencias a los fármacos tomados.
Caminero J. Guía de la Tuberculosis para médicos especialistas. Unión Internacional contra la
Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER) París, 2003.

77. RETRATAMIENTO ESTÁNDAR
Curará:
• Todas las recaídas.
• Todos los abandonos.
• 50-60% de los fracasos.
• Estrictamente supervisado.
2 HREZS / 1 HRZE / 5 H³R³E³
Caminero J. Guía de la Tuberculosis para médicos especialistas. Unión Internacional contra la Tuberculosis y
Enfermedades Respiratorias (UICTER) París, 2003.

78. TUBERCULOSIS MDR
2005: 460,000 casos.
Cada año se registran aprox. 300 000 nuevos casos.
La OMS ha estimado que en el 2000, existían en el mundo 50 millones de personas infectadas por bacilos
TB MDR.
Es la TB resistente a por lo menos dos de los fármacos antiTB más eficaces: H y R.
UICTER. París, 2003.

79. TUBERCULOSIS EXTREMADAMENTE RESISTENTE (XDR)
• H y R. y
• A cualquier Fluoroquinolona, y
• A por lo menos uno de tres medicamentos
inyectables de segunda línea (es decir,
Amikacina, Kanamicina o Capreomicina).
TB resistente a:
1er reporte: Nov. 2005.
Representa el 2% de todos los casos de cultivo positivo.
Lettieri, C .The Emergence and Impact of Extensively Drug-Resistant Tuberculosis Medscape Pulmonary
Medicine. 2007

80. MEDIDAS QUE DISMINUYEN LA ENDEMIA de
TB
Mejora de las
condiciones
socioeconómicas:
Disminuye de 4-6%
anual el riesgo de
infección.
No se consigue provocar el no.
suficiente de infectados para
asegurar un nuevo enfermo
bacilífero.
La pobreza extrema
condiciona desnutrición,
considerada un factor de riesgo
individual de padecer TB.
Quimioterapia
aplicada
adecuadamente:
Descenso adicional
de 7-9% anual. Es la
única medida segura
que corta la cadena
de transmisión.
El resto de las
medidas han tenido
un escaso impacto
sobre el control de la
TB en la comunidad,
incluidas la
quimioprofilaxis o la
vacunación con
BCG.
UICTER. París, 2003.

81. OTRAS MEDIDAS PARA EL CONTROL DE LA TB
Evitar el ingreso hospitalario del Px. (Transmisión
nosocomial)
Ventilar bien las ventanas, permitir la radicación ultravioleta
natural que aporta el sol.
Las mascarillas y protectores bucales sólo son eficaces si se las pone el
enfermo, evitando la aerolización de partículas cargadas de bacilos.