Técnicas intervencionistas periféricas en rehabilitación

Técnicas intervencionistas periféricas
en rehabilitación. Dr. Francisco Manuel
Martín del Rosario

Rehabilitación
Intervencionista: Técnicas
intervencionistas periféricas
Dr. Francisco Manuel Martín del Rosario
Hospital Universitario Insular de Gran
Canaria

Complejo Hospitalario Insular Materno
Infantil de Gran Canaria

Simposium acerca de rehabilitación
intervencionista en Congreso SERMEF
Las Palmas 2010 1

Martín del Rosario

Índice
1. Seguridad del procedimiento.
2. Material necesario para técnicas intervencionistas
periféricas
3. Punción y aspiración ecoguiada de calcificaciones
de hombro
4. Hidrodilatación del hombro
5. Movilización bajo anestesia de hombro
6. Lavados articulares
7. Microtenotomía percutánea ecoguiada
8. Infiltración de sangre autóloga y/o plasma rico en
plaquetas en tendinopatías
9. Lo que viene nuevo: Tratamiento percutáneo para la
enfermedad de Dupuytren
10. Conclusiones


Índice
1. Seguridad del procedimiento.
2. Material necesario para técnicas intervencionistas periféricas
3. Punción y aspiración ecoguiada de calcificaciones de hombro
4. Hidrodilatación del hombro
5. Movilización bajo anestesia de hombro
6. Lavados articulares
7. Microtenotomía percutánea ecoguiada
8. Infiltración de sangre autóloga y/o plasma rico en plaquetas en
tendinopatías
9. Lo que viene nuevo: Tratamiento percutáneo para la enfermedad de
Dupuytren
10. Conclusiones

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Martín del Rosario

Seguridad del procedimiento
• Consentimiento informado
• Checklist para infiltración.
• Vigilar contraindicaciones y alergias
• Nivel de monitorización básico (necesario para algunas
técnicas):
Acceso venoso
Monitorización FC-pulsioximetría
Carro parada.
• Conocimientos de técnicas básicas-avanzadas RCP.
• Pasos para técnicas intervencionistas:
Identificación previa de las estructuras
Marcar la piel.
Limpiar la piel. Asegurar asepsia.
Anestesia local
Introducir aguja. Aspirar y retirar si punción hemática.
Comprobación imagen
Infiltrar medicación


^ W
•Consentimiento informado
•Checklist para infiltración.
•Vigilar contraindicaciones y alergias
•Nivel de monitorización básico (necesario para algunas técnicas):
Acceso venoso
Monitorización FC-pulsioximetría
Carro parada.
•Conocimientos de técnicas básicas-avanzadas RCP.
•Pasos para técnicas intervencionistas:
Identificación previa de las estructuras
Marcar la piel.
Limpiar la piel. Asegurar asepsia.
Anestesia local
Introducir aguja. Aspirar y retirar si punción hemática.
Comprobación imagen
Infiltrar medicación
BIBLIOGRAFÍA
•Márquez Navarro J.Listados de verificación de medicación y material de infiltración.
Check list de infiltración. Ponencia LVII congreso SAMFYRE.
•Pauza, K. Educational Guidelines for Interventional Spinal Procedures. 2001. AAPMR

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Martín del Rosario

Material para técnicas intervencionistas periféricas.
Técnica de control
• Arco de fluroscopia en C
• Ventajas: Fácil uso.
• Inconvenientes:
Radiación.
Precisa quirófano o sala especial
Requiere uso de mandiles y protecciones
plomadas
Requiere titulación de Director de Instalaciones
de radiodiagnóstico (RD 1132/1990, de 14 de septiembre, por el que
se establecen medidas fundamentales de protección radiológica de las personas
sometidas a exámenes y tratamientos médicos.)

• Otras: RMN, TAC

Material para técnicas intervencionistas periféricas. Técnica de
control

s
/
Z
W
Z
Z /
Z

K ZDE d

Las Palmas 2010 4

Martín del Rosario

Material para Técnicas intervencionistas periféricas. Ecógrafos
• Ventajas:
Sin irradiación
Mayor accesibilidad
• Inconvenientes:
Dificultad para ver planos profundos
Mayor curva de aprendizaje.
• Sondas
• Lineales
• Convexas
• Frecuencia: de 7 a 13 MHZ para zonas
superficiales; de 3-7 para regiones profundas.
• Modos:
• Modo B
• Modo TM (Time Motion)
• Modo bidimensional (BD): Para punciones
ecoguiadas.
• Modo Doppler color


Material necesario para técnicas intervencionistas periféricas:
Ecógrafos
•Ventajas:
Sin irradiación
Mayor accesibilidad
•Inconvenientes:
Dificultad para ver planos profundos
Mayor curva de aprendizaje.
•Sondas
•Lineales: imágenes lineales, en la misma dirección.Necesarias para
valorar anisotropía (tendones)
•Convexas
•Microconvexas
•Frecuencia: de 7 a 13 MHZ para zonas superficiales; de 3-7 para
regiones profundas.
•Modos:
•Modo B
•Modo TM (Time Motion)
•Modo bidimensional (BD): Para punciones ecoguiadas.
•Modo Doppler color

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Martín del Rosario

Material para Técnicas intervencionistas periféricas. Agujas
• Tipos de agujas necesarias:
Agujas cortas y largas (90 mm a 178 mm).
Las largas, espinales y de bloqueo oftálmico.
Agujas de Chiba (para bloqueos musculares
profundos)
Agujas de neuroestimulación
Agujas de radiofrecuencia.
• Como estándar se usan agujas 20-21 G.
Vainas tendinosas: 23-25 G.
Aspiración de abscesos, quistes mucoides,…: 18-20
G
• Existen agujas recubiertas específicas para
ecografía.
• Conveniente el uso de agujas de seguridad.


Material para Técnicas intervencionistas periféricas. Agujas
Agujas cortas y largas (90 mm a 178 mm).
Las largas, espinales y de bloqueo oftálmico.
Agujas de Chiba (para bloqueos musculares profundos)
Agujas de neuroestimulación
Agujas de radiofrecuencia.
•Como estándar se usan agujas 20-21 G. Para infiltración de vainas tendinosas: 23-25 G.
Para aspiración de líguidos espesos (abscesos, quistes mucoides,…): 18-20 G
•Maecken el al (2.007)sólo ve aceptables 3 marcas: Plexolong ® (Pajunk,
comercializada en España por Grifols), Stimuplex® A-B y D (Braun).
•Con posterioridad se han desarrollado agujas recubiertas y con marcas para aumentar
su visibilidad con ecografía: EchoBlock® MSK Echogenic Ultrasound Needles (Havel),
SonoPlex ® (Pajunk), SampleMASTER ® - HiLiter® (Inrad)
•Sin embargo, su relación coste-beneficio está más que discutida.
•Es conveniente el uso de agujas de seguridad (BD Eclipse™ )

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Z W D E
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Las Palmas 2010 6

Martín del Rosario

Material para Técnicas intervencionistas
periféricas. Neuroestimuladores
• Condiciones ideales:
Debe tener un tamaño de bolsillo
Display electrónico.
Idealmente con puntero y pedal.
Tiene que ser capaz de generar un voltaje entre 1 y 10 V y un
amperaje de entre 0,1 y 5 mA.
Se debe trabajar con una frecuencia entre 1 a 4 Hz.
Los aparatos más precisos poseen pulsos de 0,1-0,2 ms.
Debe ser esterilizable.
• Antes de la técnica se debe autochequear.
• El ánodo se conectará a un electrodo de ECG
convenientemente colocado y el cátodose conectará al
cono de estimulación de la aguja y jeringa con la
solución a infundir a la alargadera de plástico.


periféricas. Neuroestimuladores
Las condiciones ideales del neuroestimulador deben serlas siguientes:
Debe tener un tamaño de bolsillo
Display electrónico.
Idealmente con puntero y pedal.
Tiene que ser capaz de generar un voltaje entre 1 y 10 V y un amperaje de
entre 0,1 y 5 mA.
Se debe trabajar con una frecuencia entre 1 a 4 Hz.
Los aparatos más precisos poseen pulsos de 0,1-0,2 ms.
Debe ser esterilizable.
•Antes de la técnica se debe autochequear.
•El ánodo se conectará a un electrodo de ECG convenientemente colocado y el
cátodose conectará al cono de estimulación de la aguja y jeringa con la solución a
infundir a la alargadera de plástico.
•Los parámetros prefijados en el estimulador para el inicio serán: frecuencia de 1-2 Hz,
intensidad de 1 a 1,5 mA y duración de estímulo entre 0,05-0,1 ms.
•Para localización de nervios motores es mejor emplear duración de impulso de 0,1 ms.
Y amperaje de 0,2 mA.
•Para nervios sensitivos, inicialmente 0,05 mA para una amplitud de impulso de 1,0 ms.

Las Palmas 2010 7

Martín del Rosario

periféricas. Punciones ecoguiadas
• Fármacos: anestésicos locales (lidocaína,
bipivacaína, ropivacaína), corticoides , toxina
botulínica, ácido hialurónico, agentes de
contraste, otros (Baclofeno, opiáceos,
ozono,…)
• Además se necesitan campos, guantes
estériles y gasas.
• Para mantener la sonda esteril podemos usar
una funda estéril o :
– Poner encima un apósito Tegaderm 3M.
– Poner un guante esteril o preservativo esteril.
• El gel de ultrasonidos estándar no se puede
usar para bloqueos nerviosos.


Material para Técnicas intervencionistas periféricas.
Otros materiales para punciones ecoguiadas
•Fármacos: agentes de contraste,anestésicos locales (lidocaína,
bipivacaína, ropivacaína), corticoides (triamcinolona, Celestone), toxina
botulínica, ácido hialurónico, otros (Baclofeno, opiáceos, ozono,…)
•Además se necesitan campos, guantes estériles y gasas.
•Para mantener la sonda esteril podemos usar una funda estéril o :
•Poner encima un apósito Tegaderm 3M.
•Poner un guante esteril o preservativo esteril.
•Con ambos métodos debemos asegurarnos de que no quede aire entre
ellos y la sonda. Para ello podemos poner una pequeña cantidad de gel
en medio.
•El gel de ultrasonidos no es estéril y puede ser neurotóxico, y por tanto,
no se puede usar para bloqueos nerviosos. Se debería usar gel estéril
(preferiblemente monodosis) (pe. Aquasonic® de Parker).

Las Palmas 2010 8

Martín del Rosario

Punción y aspiración ecoguiada de
calcificaciones de hombro.
• Indicada sobre todo en calcificaciones en
estadios II y III
• No se han demostrado lesiones tendinosas
debidas a esta técnica.
• Alivio y mejoría de la discapacidad a corto-
medio plazo pero a largo plazo no hay
diferencias con los controles.
• Parece que la punción de la calcificación
sin la aspiración puede ser igual de efectiva.
• Se puede hacer bajo radioscopia o con
control ecográfico.

calcificaciones de hombro.
•Indicada sobre todo en calcificaciones en estadios II y III
•No se han demostrado lesiones tendinosas debidas a esta técnica.
•Alivio y mejoría de la discapacidad a corto-medio plazo pero a largo
plazo no hay diferencias con los controles.
•Parece que la punción de la calcificación sin la aspiración puede ser
igual de efectiva.

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Las Palmas 2010 9

Martín del Rosario

Punción y aspiración ecoguiada de calcificaciones de
hombro. Técnica con una aguja.
Lin JT, Adler RS, Bracilovic A, Cooper G, Sofka C, Lutz GE.
Clinical Outcomes of Ultrasound-Guided Aspiration and Lavage
in Calcific Tendinosis of the Shoulder. HSS J. 2007;3:99-105.
del Cura JL; Torre I; Zabala R; Legórburu A. Sonographically
Guided Percutaneous Needle Lavage in Calcific Tendinitis of the
Shoulder: Short - and Long - Term Results. Am J
Roentgenol. 2007;189:128-134.
Zhu J, Jiang Y, Hu Y, Xing C, Hu B. Evaluating the long-term
effect of ultrasound-guided needle puncture without aspiration
on calcifying supraspinatus tendinitis. Adv Ther. 2008
Nov;25(11):1229-34.
Cacchio A, Rompe JD, Serafini G, Sconfienza LM, Sardanelli F.
US-guided percutaneous treatment of shoulder calcific
tendonitis: some clarifications are needed. Radiology. 2010
Mar;254(3):990.
Sconfienza LM, et al Ultrasound (US)-guided percutaneous
approach to the therapy of calcific tendinitis of rotator cuff
RSNA Meeting 2007; SST15-09.


Punción y aspiración ecoguiada de calcificaciones de hombro. Técnica
con una aguja.
•Se realiza el tratamiento con el paciente sentado.
•Para calcificaciones del SE o IE, se coloca el hombro en RI, con el brazo detrás de la
espalda. Para calcificaciones del subescapular, se coloca en RE, con la mano supinada
sobre el muslo.
•En calcificaciones bilaterales, tratar la que más discapacidad produce.
•Se realiza con un abordaje anterior y craneocaudal.
•Se limpia y esteriliza la piel. Se introduce una aguja de 20 G con guía ecográfica
siguiendo el plano de la sonda. La aguja estará conectada a una jeringa con
anestésico local (pe. Lidocaína 1%).
•Se anestesia el trayecto de la aguja y la bursa subacromial-subdeltoidea.
•Después, se introduce la aguja dentro de la calcificación. La aspiración directa de la
calcificación no debe hacerse para no obstruir la aguja.
•Se introduce suero fisiológico (2 ML) en la calcificación hasta ver aparecer el líquido en
el sonograma.
•Posteriormente hay que realizar movimientos de la aguja dentro de la calcificación
(para producir una fragmentación mecánica) acompañándose de pequeños
movimientos de la jeringa de empuje y aspiración.
•Se debe aspirar toda la calcificación, comprobando ecográficamente su
desaparición. Si existe una segunda calcificación también hay que realizar el mismo
procedimiento.
•Finalmente hay que inyectar un corticoide de depósito (Trigón Depto, Celestone,…) en
el lecho dela calcificación y en la bursa subacromio-subdeltoidea.
•El procedimiento dura aproximadamente 15 minutos.

Las Palmas 2010 10

Martín del Rosario

Punción y aspiración ecoguiada de calcificaciones
de hombro. Técnica con dos agujas.


calcificaciones de hombro. Técnica
con dos agujas.
•Si se utilizan dos agujas (20G) por una se instila suero fisiológico y por la
otra se produce la salida del suero + calcio, que se puede dejar sin
drenaje o conectada a un drenaje sin aspiración.
•Posteriormente hay que prescribir AINES durante unos días.
•Es conveniente hacer una Rx hombro tras el procedimiento

Las Palmas 2010 11

Martín del Rosario

Hidrodilatación del hombro
• Presenta un adecuado nivel de evidencia,
disminuyendo el dolor a corto plazo y mejorando
el rango de movimiento y la función.
• La vía de infiltración es la misma que en las
infiltraciones intracapsulares.
• Se debe inyectar previamente un anestésico
local.
• El volumen a inyectar varía de 20-80 mL de suero
salino.
• Hialurónico?
• Mejores resultados añadiendo corticoides.
• No debe repetirse salvo en casos muy
seleccionados, con beneficio leve tras la
primera, y siempre después de seis semanas.
• Debe combinarse con un programa de
fisioterapia y ejercicios


Hidrodilatación del hombro
•La distensión artrográfica (intracapsular) del hombro, con suero salino (con o sin
distensió artrográ intracapsular) hombro
anestésicos locales y/o corticoides) presenta una adecuado nivel de evidencia,
disminuyendo el dolor a corto plazo y mejorando el rango de movimiento y la función.
•La vía de infiltración es la misma que en las infiltraciones intracapsulares.
•Mejor usar guía ecográfica.
•Se debe inyectar previamente un anestésico local, usando una aguja 18-20-21 G.
•El volumen a inyectar varía de 20-80 mls de suero salino, aunque es importante
conseguir la máxima distensión capsular.
•Se obtienen mejores resultados añadiendo corticoides de depósito al suero salino en la
hidrodilatación.
•Por lo general, la hidrodilatación no debe repetirse salvo en casos muy seleccionados,
con beneficio leve tras la primera, y siempre después de seis semanas.
•Debe combinarse con un programa de fisioterapia y ejercicios
(http://bjsm.bmj.com/content/suppl/2007/02/26/bjsm.2006.028431.DC1/413167appendix.
pdf).
BIBLIOGRAFÍA
Z ' ^ z :D : Zs D
^ Z
Z ' ^ , ^ '
Z

Z ' ^ :
^ D
d d Z ^ ^ : E' , ,
D D
d Z W ^ , D D: /
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Las Palmas 2010 12

Martín del Rosario

Movilización bajo anestesia del hombro
• Su objetivo es hacer una liberación de
las adherencias presentes en la
articulación.
• Combinadas con movilizaciones y
ejercicios de forma precoz tras la misma,
puede ser útil en pacientes con severa
limitación de movilidad y funcionalidad
que no han mejorado con otros
tratamientos.
• Sin embargo, es menos eficaz que un
programa de ejercicios en pacientes sin
afectación severa.
• Menos efectiva que las manipulaciones
bajo hidrodilatación.

•El objetivo de la manipulación bajo anestesia es hacer una liberación
de las adherencias presentes en la articulación.
•La movilización también se puede realizar asociada a un bloqueo
interescalénico, con lo que se logran resultados similares respecto a los
tratados bajo anestesia general, pero incluso con menor dolor
posoperatorio por la latencia de la medicación.
•La manipulación bajo anestesia, combinada con movilizaciones y
manipulació anestesia
ejercicios de forma precoz tras la misma, puede ser útil en pacientes con
severa limitación de movilidad y funcionalidad que no han mejorado con
otros tratamientos.
•Sin embargo, es menos eficaz que un programa de ejercicios en
pacientes sin afectación severa.
•Menos efectiva que las manipulaciones bajo hidrodilatación.
•Bajo índice de complicaciones si se realiza con la secuencia de la
paradoja de Codman.
•Realizada antes del noveno mes del inicio de los síntomas proporciona
mejores resultados que cuando se realiza posteriormente.

Las Palmas 2010 13

Martín del Rosario

Manipulación bajo anestesia del hombro
• Se puede realizar asociada a un
bloqueo interescalénico, con
resultados similares a las realizadas
con anestesia general, y con
menos dolor postoperatorio.
• Habitualmente se realiza
siguiendo una secuencia
denominada Paradoja de
Codman.
• Bajo índice de complicaciones si
se realiza con esta secuencia.

•Habitualmente se realiza siguiendo una secuencia
denominada Paradoja de Codman:
–Movilización en plano escapular con brazo en RI hasta
llegar a plano coronal, sujetando el brazo lo más proximal
posible al codo.
–Posteriormente desplazar el hombro hasta 0ª (neutro),
movilizándola por el plano coronal para lograr RE.
–Después, a 90º, desplazar el brazo hasta medial, hasta
lograr que el codo atraviese la línea media.
–Por último, en 90ª de abducción manipular suavemente
la extremidad hasta lograr 90º de RE y RI.
•En el posoperatorio se deja la extremidad libre, iniciando
movilizaciones precoces.
•Para controlar el dolor tras la movilización se pueden hacer
bloqueos del nervio supraescapular, además de analgésicos
vo.

Las Palmas 2010 14

Martín del Rosario

• Realizada antes del noveno mes
del inicio de los síntomas
proporciona mejores resultados
que cuando se realiza
posteriormente.
• En el postoperatorio se deja la
extremidad libre, iniciando
movilizaciones precoces.
• Para controlar el dolor tras la
movilización se pueden hacer
bloqueos del nervio
supraescapular, además de
analgésicos vo.


BIBLIOGRAFÍA
•Placzek JD, Roubal PJ, Kulig K, Pagett BT, Wiater JM. Theory and
technique of translational manipulation for adhesive capsulitis. Am J
Orthop . 2004 ;33:173-9.
•Castellarin G, Ricci M, Vedovi E, Vecchini E, Sembenini P, Marangon A,
Vangelista A. Manipulation and arthroscopy under general anesthesia
and early rehabilitative treatment for frozen shoulders. Arch Phys Med
Rehabil. 2004 ;85:1236-40.
•Kivimäki J, Pohjolainen T, Malmivaara A, Kannisto M, Guillaume J, Seitsalo
S, Nissinen M. Manipulation under anesthesia with home exercises versus
home exercises alone in the treatment of frozen shoulder: a randomized,
controlled trial with 125 patients. J Shoulder Elbow Surg. 2007;16:722-6.
•Quraishi NA, Johnston P, Bayer J, Crowe M, Chakrabarti AJ. Thawing the
frozen shoulder. A randomised trial comparing manipulation under
anaesthesia with hydrodilatation. J Bone Joint Surg Br. 2007; 89:1197-200.
•Flannery O, Mullett H, Colville J. Adhesive shoulder capsulitis: does the
timing of manipulation influence outcome? Acta Orthop Belg. 2007;73:21-
5.
•Vargas Lara R, Paez García J. Hombro rígido posoperatorio de cirugía
del manguito rotador asistida por artroscopia.Rev Col Or Tra. 2007; (21) 4:
232-240.

Las Palmas 2010 15

Martín del Rosario

Lavados articulares
• Consiste en la incorporación lentamente de suero
fisiológico entre 4 y 8ºC o con una solución de
Ringer Lactato hipertónico.
• Indicado en artrosis de rodilla y artritis reumatoide,
psoriásica, microcristalinas y sépticas.
• La artrocentesis hay que realizarla con anestesia
local previa .
• Se puede hacer con una aguja, con dos o con
artroscopia.
• Se puede seguir de infiltración con ác. Hialurónico.
• Con guía ecográfica se puede marcar la zona de
entrada y profundidad antes de la introducción de
la aguja o artroscopio o bien hacer punción
ecoguiada en tiempo real.


Lavados articulares
•Consiste en la incorporación lentamente de suero fisiológico entre 4 y
8ºC o con una solución de Ringer Lactato hipertónico.
•Indicado en artrosis de rodilla y artritis reumatoide, psoriásica,
microcristalinas y sépticas.
•La artrocentesis hay que realizarla con anestesia local previa (90% de
los pacientes prefieren con anestesia previa a sin anestesia).
•Se puede hacer:
•Con una aguja para pequeños derrames, con una jeringa con
una jeringa grande reciprocadora. En este caso cambiar la jeringa
hasta que el líquido salga limpio.
•Con dos agujas o trocares, uno de entrada superointerno y otro
de salida inferoexterno, conectado a recipiente estéril vacío.
•Con artroscopia. En estos casos irrigar hasta 3 L en 8 h.
•Se puede seguir de infiltración con ác. Hialurónico.
•Con guía ecográfica se puede marcar la zona de entrada y
profundidad antes de la introducción de la aguja o artroscopio o bien
hacer punción ecoguiada en tiempo real.

Las Palmas 2010 16

Martín del Rosario

Lavados articulares


Lavados articulares
BIBLIOGRAFÍA
•H T Draeger HT, Twining JM, Johnson CR,Kettwich SC, Kettwich LG,
Bankhurst AD.A randomised controlled trial of the reciprocating syringe in
arthrocentesis. Ann Rheum Dis 2006;65:1084-1087
•Sibbitt W Jr, Sibbitt RR, Michael AA, Fu DI, Draeger HT, Twining JM,
Bankhurst AD. Physician control of needle and syringe during aspiration-
injection procedures with the new reciprocating syringe. J Rheumatol April
2006 33(4):771-778.
•Park KS et al:Should local anesthesia be used for arthrocentesis and joint
injections? Rheumatol Int. 2009 Apr;29(6):721-3.
•Sibbitt WL Jr, Peisajovich A, Michael AA, Park KS, Sibbitt RR, Band PA,
Bankhurst AD. Does sonographic needle guidance affect the clinical
outcome of intraarticular injections? J Rheumatol. 2009 Sep;36(9):1892-
902.

Las Palmas 2010 17

Martín del Rosario

Microtenotomía percutánea ecoguiada
• Para tendinopatías resistentes a
otros tratamientos conservadores
antes de la cirugía.
• Se ha usado sobre todo para
epicondilitis y tendinitis aquílea,
aunque también para fascitis
plantar y Sd. Subacromial.
• Pequeña tasa de complicaciones
(excepcionalmente rotura
tendinosa).
• Tras anestesia local, con una
aguja 18-20G se hacen
fenestraciones de la zona
tendinósica del tendón.


•Para tendinopatías resistentes a otros tratamientos conservadores antes de la cirugía.
•Se ha usado sobre todo para epicondilitis y tendinitis aquílea, aunque también para fascitis
plantar y Sd. Subacromial.
•Se puede hacer bloqueos nerviosos asociados (pe. En pie u hombro) o infiltración previa con
anestésico local (epicóndilo).
•Se puede hacer con radiofrecuencia. El uso de RF no dificulta un abordaje quirúrgico posterior
•Pequeña tasa de complicaciones (excepcionalmente rotura tendinosa).
•Antes hacer una isquemia transitoria con vendaje elástico compresivo y manguito de tensión.
•Tras anestesia local, con una aguja 18-20G se hacen fenestraciones de la zona tendinósica del
tendón.
•Se coloca la aguja paralela al plano longitudinal del tendón desde inferior a superior. Las
primeras veces se encontrará una resistencia y se producirá un ruido audible y crepitación. Con
los sucesivos pases el tejodo se volverá más blando y la resistencia y crepitación disminuirán.
•Si hay calcificaciones en el tendón o en su entesis deben ser fragmentadas mecánicamente.
Con el bisel de la aguja se realizará un raspado del periostio del epicóndilo, hasta suavizar las
irregularidades óseas.
•El procedimiento termina cuando el tendón ha sido tratado ecográficamente y hay un
reblandecimiento palpable del tejido.
•Después hay que inyerctar en la zona un corticoide de depósito y colocar un vendaje
compresivo.
•El paciente debe ponerse hielo varias veces al fía. Durante las 2 primeras semanas no se permite
la carga y se deben hacer ejercicios de estiramiento pasivo. Después de la 2ª semana se permite
la marcha progresiva.

Las Palmas 2010 18

Martín del Rosario

• El procedimiento termina cuando el tendón ha sido
tratado ecográficamente y hay un reblandecimiento
palpable del tejido.
• Después hay que inyectar en la zona un corticoide de
depósito y colocar un vendaje compresivo.
• Se puede hacer con radiofrecuencia. El uso de RF no
dificulta un abordaje quirúrgico posterior
• Durante las 2 primeras semanas no se permite la carga y
se deben hacer ejercicios de estiramiento pasivo.
• Después de la 2ª semana se permite la marcha
progresiva.


Microtenotomía percutánea
ecoguiada
BIBLIOGRAFÍA
•McShaneJM, Nazarian LN, Harwood MI, Sonographically Guided Percutaneous Needle
Tenotomy for Treatment of Common Extensor Tendinosis in the Elbow. J Ultrasound Med
2006; 25:1281–1289
•McShane JM, Shah VN, Nazarian LN. Sonographically guided percutaneous needle
tenotomy for treatment of common extensor tendinosis in the elbow: is a corticosteroid
necessary? J Ultrasound Med. 2008 Aug;27:1137-44.
•Housner JA, Jacobson JA, Misko R. Sonographically guided percutaneous needle
tenotomy for the treatment of chronic tendinosis. J Ultrasound Med. 2009 Sep;28(9):1187-
92.
•Testa V, Capasso G, Benazzo F, Maffulli N. Management of Achilles tendinopathy by
ultrasound-guided percutaneous tenotomy. Med Sci Sports Exerc 2002;34:573-80.
•Yeap EJ, Chong KW, Yeo W, Rikhraj IS. Radiofrequency coblation for chronic foot and
ankle tendinosis. Journal of Orthopaedic Surgery 2009;17(3):325-30.
•Whipple TL. From mini-invasive to non-invasive treatment using monopolar
radiofrequency: the next orthopaedic frontier. Orthop Clin North Am. 2009 Oct;40(4):531-
5
•Meknas K, Odden-Miland A, Mercer JB, Castillejo M, Johansen O. Radiofrequency
microtenotomy: a promising method for treatment of recalcitrant lateral epicondylitis.
Am J Sports Med. 2008 Oct;36(10):1960-5.
•Taverna E, Battistella F, Sansone V, Perfetti C, Tasto JP. Radiofrequency-based plasma
microtenotomy compared with arthroscopic subacromial decompression yields
equivalent outcomes for rotator cuff tendinosis. Arthroscopy. 2007 Oct;23(10):1042-51.
•Tasto JP, Cummings J, Medlock V, Hardesty R, Amiel D. Microtenotomy using a
radiofrequency probe to treat lateral epicondylitis. Arthroscopy. 2005 Jul;21(7):851-60.

Las Palmas 2010 19

Martín del Rosario

Infiltración de sangre autóloga y/o plasma
rico en plaquetas en tendinopatías
•Procedimiento experimental, aunque de uso creciente.
•Bastante seguro.
•Evidencia escasa para la sangre autóloga (dudosa, pero
mayor a corto plazo que los corticoides en epicondilitis) e
incierta para el plasma rico en plaquetas.
•Las infiltraciones con sangre autóloga o plasma rico en
plaquetas se usan en tendinopatías crónicas con mala
respuesta a otros tratamientos.
•Su objetivo es promover la curación mediante la activación
de reclutamiento de células madre, la angiogénesis y
estimulación de los fibroblastos.


Infiltración de sangre autóloga y/o plasma rico
en plaquetas en tendinopatías
•Procedimiento experimental, aunque de uso creciente.
•Bastante seguro.
•Evidencia escasa para la sangre autóloga (dudosa, pero mayor a corto
plazo que los corticoides en epicondilitis) e incierta para el plasma rico
en plaquetas.
•Las infiltraciones con sangre autóloga o plasma rico en plaquetas se
usan en tendinopatías crónicas con mala respuesta a otros tratamientos.
•Su objetivo es promover la curación mediante la activación de
reclutamiento de células madre, la angiogénesis y estimulación de los
fibroblastos.
BIBLIOGRAFÍA
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:
D d Z D W s
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Z d : W D Z

Las Palmas 2010 20

Martín del Rosario

Infiltración de sangre autóloga en tendinopatías
• Se extrae sangre del propio paciente que se
inyecta alrededor del tendón afecto.
• Se precede de infiltración con anestésico local y
habitualmente se realiza con control ecográfico.
• Posteriormente a la infiltración se suele realizar
micropunciones o rascado del tendón (dry
needilng).
• El procedimiento puede repetirse varias veces.


Infiltración de sangre autóloga en
tendinopatías
Se extrae sangre del propio paciente que se inyecta alrededor del
tendón afecto.
Se precede de infiltración con anestésico local y habitualmente se realiza
con control ecográfico.
Posteriormente a la infiltración se suele realizar micropunciones o rascado
del tendón (dry needilng).
El procedimiento puede repetirse varias veces.
BIBLIOGRAFÍA
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Las Palmas 2010 21

Martín del Rosario

Infiltración de plasma rico en plaquetas
• Se extrae la sangre del paciente (5 20 cc).
-
• Centrifugación 800 rpm durante 15 min.
• El plasma rico en plaquetas (PRP) se extrae con una
jeringa una vez mezclado.
• Después se inyecta PRP (2 5mL) en la zona a tratar,
-
usando una aguja 21 2 G.
- 2
• En Aquiles, en tres puntos con 5 pequeñas
infiltraciones en zonas degenerativas del tendón
(con Eco doppler).


•Se extrae la sangre del paciente (5-20 cc).
•Se mezcla la sangre con citrato (6 mL).
•Se centrifuga a 800 rpm.
•Existen centrifugadoras especialmente diseñadas para esto (Autologel®, SafeBlood®,
SmartPReP 2 de Harvest®,…)
•Se centrifuga durante 15 min. Posteriormente se añade 0.3 mL of 8.4% de bicarbonato
sódico para equilibrar el pH. Las plaquetas se separan de los glóbulos rojos y blancos de
la sangre y el plasma en una centrifugadora especial.
•Los glóbulos rojos se van al fondo del tubo. Los glóbulos blancos y plasma van a la
mitad. El plasma amarillento va a la parte de arriba. Se desecha 2/3 del plasma. Se
vuelve a mezclar en resto. Se le añade CaCl2 y fibrin glue.
•El plasma rico en plaquetas (PRP) se extrae con una jeringa una vez mezclado.
•Después se inyecta PRP (2-5 mL) en la zona a tratar, usando una aguja 21-22 G.
•En Aquiles, en tres puntos con 5 pequeñas infiltraciones en zonas degenerativas del
tendón (con Eco doppler).

Las Palmas 2010 22

Martín del Rosario

Infiltración de plasma rico en plaquetas-Pasos

1 2 3

5

4
6

Cuidados postinfiltración:
•Semirreposo durante 2 semanas en el caso del codo, con vendaje compresivo o férula.
En tobillo, marcha dentro de casa las primeras 48 h. Del 3-7º día,marcha 30 min. A partir
de la primera semana hasta la 12 estiramientos y excéntricos. Evitar deporte hasta 4ª
semana.
•Iniciar tratamiento fisioterápico (sobre todo estiramientos) a partir de la 2º semana.
•No usar AINES en 4 semanas.
•No ponerse calor.
•Puede observarse un aumento de dolor entre el 3-5 días postinfiltración.
BIBLIOGRAFÍA
Rabago D, Wilson J, Zgierska A. Platelet-Rich Plasma for Treatment of Achilles Tendinopathy. JAMA.
303(17):1696-1697, May 5, 2010.
Creaney L, Platelet-Rich Plasma for Treatment of Achilles Tendinopathy. JAMA. 303(17):1696, May
5, 2010.
de Vos, RJ, Weir A, van Schie H, Bierma-Zeinstra S, Verhaar JA, Weinans H, Tol J. Platelet-Rich
Plasma Injection for Chronic Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial. JAMA.
303(2):144-149, January 13, 2010.
Mishra A, Pavelko T. Treatment of chronic elbow tendinosis with buffered platelet-rich plasma. Am J
Sports Med. 2006;34(11):1774-1778.
Rompe JD, Furia JP, Maffulli N. Mid-portion Achilles tendinopathy -- current options for treatment.
Disabil Rehabil. 2008;30(20-22):1666-1676.
Rabago D, Best TM, Zgierska A, et al. A systematic review of four injection therapies for lateral
epicondylosis: Prolotherapy, polidocanol, whole blood and platelet rich plasma. Br J Sports Med.
2009 Jan 21.

Las Palmas 2010 23

Martín del Rosario

Tratamiento percutáneo para la
• Xiaflex®, de Auxilium y comercializado en Europa
por Pfizer.
• Aprobado por FDA 2/2.010.
• Colagenasa de clostridium histolyticum (AA4500).
• Porcentaje de mejoría de la movilidad 44-66%.
• Usar con precaución en tnos. Coagulación.
• Efectos secundarios y adversos (25%):
– Edema, inflamación y/o sangrado en la zona de
inyección
– Dolor en la zona de inyección
– No se han observado reacciones alérgicas severas,
que no se pueden excluir.
– Rotura tendinosa (0,3% con dosis de 0,58 mL)


Tratamiento percutáneo para la enfermedad de
Dupuytren
•Xiaflex®, de Auxilium y comercializado en Europa por Pfizer.
•Aprobado por FDA 2/2.010.
•Colagenasa de clostridium histolyticum (AA4500).
•Porcentaje de mejoría de la movilidad 44-66%.
•Usar con precaución en tnos. Coagulación.
•Efectos secundarios y adversos (25%):
•Edema, inflamación y/o sangrado en la zona de inyección
•Dolor en la zona de inyección
•No se han observado reacciones alérgicas severas, que no se
pueden excluir.
•Rotura tendinosa (0,3% con dosis de 0,58 mL)
•Se debe mantener en nevera 2-8º. Para su constitución hay que dejarlo
a Tª ambiente 15 y 60 min.
•Requiere su constitución con un diluyente específico, sin agitar o invertir
el bote.
•Dura 4 h constituido.
•La dilución se hará con distinto volumen en función de la articulación a
tratar.
•Desechar jeringas, agujas y bote de cristal en contenedor para basura
biológica (AR)
Tutorial disponible online (inglés):
http://www.xiaflex.com/includes/injection_training_video.jsp

Las Palmas 2010 24

Martín del Rosario


1 2 3 4

5 6 7 8


•Las art. MCF se infiltrarán con 0,25 mL (reconstituído con 0,39mL) y las IFP con 0,20 mL
(reconstituído con 0,31 mL).
•Para la 5º IFP infiltrar cerca del pliegue palmar digital.
•Se infiltrará en la cuerda, no en el tendón. Inyectar perpendicular 1/3 de la dosis.
Mover la aguja 2-3 mm distal e inyectar 1/3 de la dosis y luego 2-3 mm proximal e
inyectar el 1/3 restante.
•Se puede infiltrar con guía ecográfica.
•Después de la infiltración colocar un vendaje compresivo por la palma, que se puede
retirar en 12 h.
•El paciente debe mantener elevada la mano y volver al Hospital en 24 h.
•Puede aparecer inflamación, sangrado o dolor.
•Al día siguiente retirar el vendaje, poner en tensión la cuerda con un estiramiento de
10-20 seg.
•La cuerda se romperá con un sonido.
•Comprobar que el paciente pueda abrir y cerrar bien la mano (descartando rotura
tendinosa).
•Se puede volver a repetir el procedimiento una 2ª y hasta una 3ª vez tras 5-10 min. No
hacer más de 3 intentos.
•Se puede colocar una férula de extensión unos días.
•Se puede repetir la infiltración si no se rompe la cuerda en 4 semanas.
•Se pueden administrar más de 3 infiltraciones por cuerda.

Las Palmas 2010 25

Martín del Rosario

Conclusiones
• Existe todo un arsenal terapéutico de
técnicas intervencionistas para patología
del aparato locomotor.
• Estas técnicas son reproducibles y
accesibles al médico rehabilitador.
• Como especialidad, no podemos dejar que
el tren pase.


Conclusiones
•Existe todo un arsenal terapéutico de técnicas
intervencionistas para patología del aparato locomotor.
•Estas técnicas son reproducibles y accesibles al médico
rehabilitador.
•Como especialidad, no podemos dejar que el tren pase.

Las Palmas 2010 26

Martín del Rosario

“Si quieres construir un barco, no empieces por buscar madera, ni
reclutes a los hombres para ordenarles tareas. Mejor háblales del mar
hasta despertar en ellos la añoranza de su infinita inmensidad.”
Antoine de Saint-Exupery


Las Palmas 2010 27

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