1. Autoría: Manuel Ollero Baturone
El impacto de las enfermedades
crónicas y la necesidad de una
respuesta integrada sanitaria y social.
El impacto de las enfermedades
crónicas y la necesidad de una
respuesta integrada sanitaria y social.
Tema 2: Cambios en el
enfermar de la población.
Modelos de colaboración.

2. El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de
una respuesta integrada sanitaria y social
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
PLURIPATOLOGÍA y EVIDENCIASPLURIPATOLOGÍA y EVIDENCIAS
Mujer de 79 años con EPOC, diabetes tipo 2, osteoporosis, HTA y artrosisMujer de 79 años con EPOC, diabetes tipo 2, osteoporosis, HTA y artrosis
Diariamente: 12 medicamentos, 19 dosis, 5 tomas, 4 interacciones (F/F; F/E;
F/A)
Diariamente: 12 medicamentos, 19 dosis, 5 tomas, 4 interacciones (F/F; F/E;
F/A)
Patients with polypathology were
excluded in 179 of the trial reports, which
represent 63%
Six RCTs (2.1%) included patients with
multiple chronic diseases explicitly.
Patients with polypathology were
excluded in 179 of the trial reports, which
represent 63%
Six RCTs (2.1%) included patients with
multiple chronic diseases explicitly.
PAPEL DEL GENERALISTA

3. El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de
una respuesta integrada sanitaria y social
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Guías de práctica
clínica
Calidad sanitaria
Carga/Capacidad
Medicina mínimamente
impertinente
Toma de decisiones compartida/
Herramientas
QUIER
E
NECESIT
A
PUEDE
Evidencia
Contexto
valores
Tomada de El paciente con pluripatología, un nuevo reto en las guías de práctica clínica. Victor M. Montori. Jornada Científica de
GuiaSalud. 21/02(2013.

4. El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de
una respuesta integrada sanitaria y social
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Fuente: Encuesta Andaluza de Salud de 2007. Muestra de mayores de 16 años.
Estamos ante una nueva era en la conceptualizaciónEstamos ante una nueva era en la conceptualización
de la enfermedad:de la enfermedad:
La gestión de múltiples enfermedades concurrentesLa gestión de múltiples enfermedades concurrentes
en lugar de enfermedades individuales.en lugar de enfermedades individuales.
Estamos ante una nueva era en la conceptualizaciónEstamos ante una nueva era en la conceptualización
de la enfermedad:de la enfermedad:
La gestión de múltiples enfermedades concurrentesLa gestión de múltiples enfermedades concurrentes
en lugar de enfermedades individuales.en lugar de enfermedades individuales.
Fuente Osabide 2007. Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad
en Euskadi.
Disponible en:http://cronicidad.euskadi.net/proyecto-estrategico/

5. El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de
una respuesta integrada sanitaria y social
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Enfermedades crónicas.
Enfermedades no trasmisibles
Condiciones crónicas de salud
Fragilidad
Discapacidad
Dependencia
Limitaciones en la actividad.
Enfermedades crónicas
complejas
Enfermedad crónica avanzada
Paliente Paliativo
Paciente Pluripatológico
Pluripatología.
Comorbilidad
Chronic disease
Multiple chronic conditions
Chronic Condition
Indicator
Chronic health condition
Polypathology
Multimorbidity
Multiple comorbidity
Complex chonic disease
Comfluent morbydity
Puripatología =
Comorbilidad
/

6. El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de
una respuesta integrada sanitaria y social
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Comorbilidad = EnfermedadComorbilidad = Enfermedad
PRINCIPALES
COMORBILIDADES:
• Insuficiencia cardíaca: hipertensión,
diabetes, coronariopatía, anemia, enfermedad
respiratoria crónica, depresión.
• Enfermedades respiratorias crónicas:
insuficiencia cardíaca, pérdida de peso,
sarcopenia, osteoporosis, depresión.
• Insuficiencia renal crónica: diabetes,
hipertensión, coronariopatía, ateromatosis
acelerada, anemia, depresión.
• Enfermedad cerebrovascular:
hipertensión, diabetes, arritmias cardíacas.
• Demencia: hipertensión, diabetes,
insuficiencia cardíaca, sarcopenia.
PRINCIPALES
COMORBILIDADES:
• Insuficiencia cardíaca: hipertensión,
diabetes, coronariopatía, anemia, enfermedad
respiratoria crónica, depresión.
• Enfermedades respiratorias crónicas:
insuficiencia cardíaca, pérdida de peso,
sarcopenia, osteoporosis, depresión.
• Insuficiencia renal crónica: diabetes,
hipertensión, coronariopatía, ateromatosis
acelerada, anemia, depresión.
• Enfermedad cerebrovascular:
hipertensión, diabetes, arritmias cardíacas.
• Demencia: hipertensión, diabetes,
insuficiencia cardíaca, sarcopenia.
Entendemos por comorbilidad la
presencia de cualquier patología
generalmente crónica que modula
el pronóstico, la recuperación, la
respuesta al tratamiento, incluso
las decisiones clínicas diagnóstico-
terapéuticas de una entidad
nosológica principal.
Entendemos por comorbilidad la
presencia de cualquier patología
generalmente crónica que modula
el pronóstico, la recuperación, la
respuesta al tratamiento, incluso
las decisiones clínicas diagnóstico-
terapéuticas de una entidad
nosológica principal.
Concepto vertical

7. El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de
una respuesta integrada sanitaria y social
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Pluripatología / Polypathological = EnfermoPluripatología / Polypathological = Enfermo
• Dos o más enfermedades crónicas que
conllevan la aparición de reagudizaciones, y
• Patologías interrelacionadas que
condicionan una especial fragilidad clínica
que grava al paciente, con un
• Deterioro progresivo, y una disminución
gradual de su autonomía y capacidad
funcional, generando una frecuente
• Demanda de atención a diferentes niveles
asistenciales (Atención Primaria, Atención
Especializada, servicios sociales)
• Dos o más enfermedades crónicas que
conllevan la aparición de reagudizaciones, y
• Patologías interrelacionadas que
condicionan una especial fragilidad clínica
que grava al paciente, con un
• Deterioro progresivo, y una disminución
gradual de su autonomía y capacidad
funcional, generando una frecuente
• Demanda de atención a diferentes niveles
asistenciales (Atención Primaria, Atención
Especializada, servicios sociales)
Concepto Transversal

8. El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de
una respuesta integrada sanitaria y social
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
AÑO 2002AÑO 2002
Gestión de Casos
Gestión de la Enfermedad
• Pacientes Pluripatológicos.
• Condiciones muy complejas
(Pacientes paliativos).
Nivel 2:
≅
Atención de soporte
Autocuidado
Nivel 1:
Pacientes de alto riesgo
(protagonismo de la enfermedad de un
órgano)
Pacientes con enfermedades crónicas
Nivel 3:
Fragilidad por la presencia de
enfermedades crónicas invalidantes
80 %
15 %
5 %
1. Enfermedades que no
tienen cura.
2. Enfermedades con
deterioro progresivo.
3. Disminución gradual de
la autonomía.
4. Riesgos de sufrir
patologías
interrelacionadas.
5. Importantes
repercusiones económicas
y sociales.
1. Enfermedades que no
tienen cura.
2. Enfermedades con
deterioro progresivo.
3. Disminución gradual de
la autonomía.
4. Riesgos de sufrir
patologías
interrelacionadas.
5. Importantes
repercusiones económicas
y sociales.
Conceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentes.Conceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentes.Conceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentes.Conceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentes.

9. El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de
una respuesta integrada sanitaria y social
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Conceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentes.Conceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentes.Conceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentes.Conceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentes.

10. El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de
una respuesta integrada sanitaria y social
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Desarrollo de nuevos instrumentos para la valoración del paciente.

11. El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de
una respuesta integrada sanitaria y social
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Total pacientes pluripatológicos identificados en Andalucía: 97.195. El 8,63 % de los > 65 años de edadTotal pacientes pluripatológicos identificados en Andalucía: 97.195. El 8,63 % de los > 65 años de edad
Incorporación de la Valoración
Geriátrica Integral en el Paciente
Pluripatológico.
Incorporación de la Valoración
Geriátrica Integral en el Paciente
Pluripatológico.

12. El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de
una respuesta integrada sanitaria y social
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Conceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentes.Conceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentes.

13. El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de
una respuesta integrada sanitaria y social
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Conceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentesConceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentes

14. El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de
una respuesta integrada sanitaria y social
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Conceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentesConceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentes

15. El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de
una respuesta integrada sanitaria y social
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Variabilidad en la
presentación de la
pluripatología por
criterios
diagnósticos:
• 7.727 patrones
diferentes
• Los diez primeros
patrones 25% de
pacientes.
• Presencia de
insuficiencia cardiaca
y EPOC y neoplasias
en las más frecuentes
Variabilidad en la
presentación de la
pluripatología por
criterios
diagnósticos:
• 7.727 patrones
diferentes
• Los diez primeros
patrones 25% de
pacientes.
• Presencia de
insuficiencia cardiaca
y EPOC y neoplasias
en las más frecuentes
Conceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentesConceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentes

16. El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de
una respuesta integrada sanitaria y social
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
PQI 90: Tasa global de condiciones sensibles a cuidados ambulatorios
PQI 92: Tasa de condiciones crónicas sensibles a cuidados ambulatorios
PQI 91: Tasa de condiciones agudas sensibles a cuidados ambulatorios
Indicadores de
Calidad Preventivos

17. El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de
una respuesta integrada sanitaria y social
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Conceptualizar al paciente con
múltiples enfermedades concurrentes
Conceptualizar al paciente con
múltiples enfermedades concurrentes
Lewis G. Predictive Modeling in Action: How ‘Virtual Wards’ Help High-Risk Patients Receive Hospital Care at Home. Issues in International
Health Policy August 2010

18. El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de
una respuesta integrada sanitaria y social
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
MODELO HEREDADOMODELO HEREDADO
Globalidad
Episodios
Tendencia especialización en
Unidades Monográficas
Continuidad y biográfica
Atención primariaAtención primariaAtención primariaAtención primaria
Atención hospitalariaAtención hospitalaria
Atención compartida AP - AE
Integralidad socio/sanitaria.
NECESIDADES REALESNECESIDADES REALES
El patrón de enfermedades está cambiando,
pero los sistemas de salud no cambian al
mismo ritmo

19. El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de
una respuesta integrada sanitaria y social
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Integración
asistencial: Plan de
Atención
Continuada.
Integración
asistencial: Plan de
Atención
Continuada.

20. El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de
una respuesta integrada sanitaria y social
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
•FEA de Medicina Interna
de referencia.
•Comunicación personal.
•Potenciar el contacto
telefónico.
•Demora cita acordada.
•Acceso directo a la
hospitalización.
•Sesiones conjuntas (1-
2/mes).
•Trabajo en equipo.
•FEA de Medicina Interna
de referencia.
•Comunicación personal.
•Potenciar el contacto
telefónico.
•Demora cita acordada.
•Acceso directo a la
hospitalización.
•Sesiones conjuntas (1-
2/mes).
•Trabajo en equipo.

21. El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de
una respuesta integrada sanitaria y social
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
LA UNIDAD CLINICA DE MEDICINA INTERNALA UNIDAD CLINICA DE MEDICINA INTERNA
Claves del Modelo de Atención Compartida del Proceso Atención aClaves del Modelo de Atención Compartida del Proceso Atención a
Pacientes Pluripatológicos.Pacientes Pluripatológicos.
 Medicina Interna,Medicina Interna,
 Cuidados Paliativos.Cuidados Paliativos.
 Atención Geriátrica.Atención Geriátrica.
 Medicina Consultiva.Medicina Consultiva.
 Hospit. Domiciliaria.Hospit. Domiciliaria.
 Medicina Interna,Medicina Interna,
 Cuidados Paliativos.Cuidados Paliativos.
 Atención Geriátrica.Atención Geriátrica.
 Medicina Consultiva.Medicina Consultiva.
 Hospit. Domiciliaria.Hospit. Domiciliaria.
Integración de cartera de servicio en una Unidad MultidisciplinariaIntegración de cartera de servicio en una Unidad Multidisciplinaria::Integración de cartera de servicio en una Unidad MultidisciplinariaIntegración de cartera de servicio en una Unidad Multidisciplinaria::

22. El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de
una respuesta integrada sanitaria y social
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
FEA de Medicina Interna de referencia :
sectorización► FEA de Medicina
Interna responsable
cartera de Servicio
► 26 ZBS(100 %)
► 25.000 habitantes/
internista
► Población 550.502
Claves del Modelo de Atención Compartida del Proceso Atención a
Pacientes Pluripatológicos

23. El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de
una respuesta integrada sanitaria y social
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Acuerdo explícito entre Medicina Interna y cada centro de Salud.Acuerdo explícito entre Medicina Interna y cada centro de Salud.Acuerdo explícito entre Medicina Interna y cada centro de Salud.Acuerdo explícito entre Medicina Interna y cada centro de Salud.
Claves del Modelo de Atención
Compartida del Proceso Atención a
Pacientes Pluripatológicos

24. El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de
una respuesta integrada sanitaria y social
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades CrónicasEncuesta a UGCs de A. Primaria de Andalucía año 2014
N= 285 UGCs % respuestas:
72.7%
Implementación delImplementación del Modelo de Atención CompartidaModelo de Atención Compartida
en Andalucíaen Andalucía

25. El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de
una respuesta integrada sanitaria y social
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Implementación delImplementación del Modelo de Atención CompartidaModelo de Atención Compartida
en Andalucía por provincias: Evolución 2012-2014en Andalucía por provincias: Evolución 2012-2014
Encuesta a UGCs de A. Primaria de Andalucía año 2012 y 2014
N 2012= 206 UGCs
N 2014= 285 UGCs

26. El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de
una respuesta integrada sanitaria y social
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas