El documento resume la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento del tromboembolismo pulmonar agudo (TEP). El TEP ocurre cuando un coágulo de sangre se desprende y bloquea las arterias pulmonares, causando hipoxia. Los síntomas incluyen disnea, dolor torácico y taquicardia. El diagnóstico se basa en la clínica, dímero D elevado, radiografía de tórax, electrocardiograma, ecocardiograma, angio-TAC y cintig

1. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO DR. LUIS FONCEA C. U. VALPARAISO SAN FELIPE

3. TEP Consiste en el enclavamiento en las arterias pulmonares de un trombo desprendido (émbolo) desde alguna parte del territorio venoso. Farreras Rozman. “ Medicina Interna” , Decimocuarta edición, 2000, Editorial Harcourt

4. TEP Aunque el origen del émbolo puede ser una trombosis venosa de localización diversa, en la mayoría de los casos (90-95%) se trata de una trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades inferiores, a menudo asintomática. Farreras Rozman. “ Medicina Interna” , Decimocuarta edición, 2000, Editorial Harcourt

5. EPIDEMIOLOGÍA DEL TEP Tasa de 1/1000 personas /año en EEUU. Casos reales : 200.000 /año en EEUU. 100.000 /año en Francia 65.000 /año en Inglaterra 60.000 /año en Italia Incidencia estimada en EEUU : 600.000/año Mortalidad : 20-30% sin tratamiento <10% con tto. Adecuado TEP Masivo : 20-60% mortalidad TEP no Masivo : 8% mortalidad

6. ETIOLOGÍA DEL TEP CLASICAMENTE HEREDITARIO HIPERCOAGULABILIDAD ADQUIRIDO OBESIDAD TABAQUISMO HTA ENF.ATE ACO TRAUMA CIRUGIA INMOVILIZACIÓN CANCER EMBARAZO TRH

7. FISIOPATOLOGÍA DEL TEP INTERCAMBIO DE O2 TEP AGUDO HIPOXEMIA ALT. RELACIÓN V/Q SHUNT PULMONAR O INTRACARDIACO BAJA PO2 EN SANGRE VENOSA

8. FISIOPATOLOGÍA DEL TEP HEMODINAMIA DEPENDE DE : TAMAÑO DEL EMBOLO ENF.CARDIO- PULMONAR COEXISTENTE. EFECTOS NEURO HUMORALES FACTORES HUMORALES : SEROTONINA TROMBINA HISTAMINA

9. AUMENTA RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR HIPOXIA VASOCONTRICCIÓN AUMENTA POST CARGA DE VD. DILATACIÓN DE VD,HIPOKINESIA GLOBAL ,REFLUJO TRICUSPIDEO

10. No todos los TEP producen Infarto Pulmonar Aporte de O2 Arterias Pulmonares Via Aerea Circ. Bronquial

11. DIAGNÓSTICO

12. FACTORES PREDISPONENTES CLINICA EXS. BÁSICOS EXS. ESPECÍFICOS

13. FACTORES PREDISPONENTES DE TEP ACO Sepsis Shock Edad avanzada I.Cardiaca Trauma Embarazo Cancer Cirugía Pélvica Obesidad Enf. Hematológicas TVP Reposo en cama

14. CLÍNICA DE TEP AMPLIO ESPECTRO TEP PEQUEÑOS TEP CON RIESGO VITAL HIPOTENSION SHOCK

15. CLINICA-SÍNTOMAS Disnea 79% al 88% - 73 % ( PIOPED ) inicio súbito 58% Dolor toráxico 65% al 84% - 66% Pleurítico en el 28% Tos 39% - 37 % Con hemoptisis el - 13% al 30 % Sincope 11%

16. Clínica - Signos Taquipnea 90% - 70% ( Pioped ) Crepitos al ex pulmonar 58% - 51% Reforzamiento 2º ruido 53% - 23 % Taquicardia44% - 30% Fiebre 43% - 7% Soplo 23% Galope 34% - 3%

17. TEP REGLAS PARA PREDECIR LA PROBABILIDAD DE EMBOLISMO (PCP) (adaptado de Wells et.al) 1.0 Cáncer (en tto o tratado en los últimos 6 meses, o tto paliativo) 1.0 Hemoptisis 1.5 TVP ó TEP previos 1.5 Inmovilización por más de 3 días consecutivos o cirugía en las 4 semanas previas 1.5 Fr cardíaca mas de 100 por min 3.0 Dx alternativo menos prob. que TEP 3.0 Signos y síntomas de TVP Nº de puntos Variable

18. TEP PROBABILIDAD CLINICA Más de 6.0 Alta 2.0-6.0 Intermedia Menos de 2.0 Baja

19. TEP MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Laboratorio: Dímero D Gasometría arterial Marcadores cardíacos (troponinas y BNP) ECG Imágenes: Rx torax Cintigrama V/Q Arteriografía pulmonar Ecografía Doppler de miembros inferiores Otros: Ecocardiograma, TAC helicoidal, Angioresonancia, Venografía, AngioTAC con multidetectores

20. EXÁMENES GENERALES

21. TEP La elevación de las troponinas es el resultado de microinfartos en el VD, el BNP es secretado por los miocitos en respuesta al estiramiento. Gregory Piazza, Samuel Goldhaber “Acute Pulmonary Embolism: Treatment and Prophylaxis” Circulation. 2006;114:e42-e47.

22. Gases Arteriales HIPOXEMIA ALCALOSIS RESPIRATORIA AUMENTO GRADIENTE (PAO2-PaO2)

23. Radiografía de torax Puede ser normal en un 12-15% En el grupo restante los signos son inespecíficos Aumento de arteria pulmonar descendente derecha 67 % ( s. Pallas ) Elevacion diafragmática 62 % Cardiomegalia 56 % Derrame pleural 52 % Joroba de hampton 25% Oligohemia 12 a 20% ( s. Wastermark )

24. Rx Torax-Normal Rx Torax-TEP

25. Rx Torax-TEP Arteria Pulmonar Prominente

26. Rx Torax-TEP Infarto Pulmonar

27. Rx Torax-TEP Multiples Infartos Pulmonares

28. Rx Torax-TEP Atelectasia

29. Rx Torax-TEP Derrame Pleural

30. Rx Torax-TEP Elevación Diafragmática

31. Rx Torax-TEP Disminución Vasculatura y AP Prominente

32. ELECTROCARDIOGRAMA EN TEP PUEDE SER NORMAL EN 20-40% DE LOS CASOS EN EKG ANORMAL: - 68% INVERSIÓN DE T V1-V4 - 10-50% S1-Q3-T3 - BCRD - TAQUICARDIA SINUSAL

33. EKG EN TEP – S1Q3T3

34. S1-Q3-T3 y SOBRECARGA de VD

35. S1-Q3-T3 + BCRD EN TEP

36. SOBRECARGA VD

37. ECOCARDIOGRAMA EN TEP DETECCIÓN DE TROMBOS EN A. PULMONAR Y CAVIDADES DERECHAS. DATOS INDIRECTOS DE TEP: -DILATACIÓN DE CAVIDADES DERECHAS -HIPOKINESIA DE VD -HIPERTENSIÓN PULMONAR-INSUF.TRICUSPIDEA -MOVIMIENTO PARADÓJICO DEL SEPTUM PERMITE DG. DE OTRAS PATOLOGÍAS

38. ECOCARDIOGRAMA EN TEP

39. EXÁMENES ESPECÍFICOS

40. Dímero D Producto de degradación de la fibrina Punto de corte > 500ng/ml. Se encuentra elevado en: Cirugía reciente ,traumatismos, T.V.P. T.E.P. A.C.V. C.I.D Dos tecnicas Elisa lenta pero con mayor sensibilidad 97% Aglutinación en latex , más rápida pero menos sensible

41. El gran valor para dímero D es su Valor predictivo negativo (VPN, 98% para ELISA). Un valor menor a 500 mg/l y una baja/intermedia probabilidad clínica pretest (PCP) permiten excluír prácticamente el TEP. Dímero D

42. Dímero D ALTAMENTE SENSIBLE PERO NO ESPECÍFICO. POR LO TANTO SÓLO UTILIZABLE PARA DESCARTE. ALTO VALOR PREDICTIVO NEGATIVO

43. Angio-TAC en TEP Primeros trabajos en TEP ( 1992) Visualización directa del trombo y/o defecto del parénquima. Descarta otras patologías pulmonares o vasculares. Sensibilidad : 57-100% Especificidad : 78-100% NEJM Sept 2003

44. ANGIO TAC EN TEP

45. TAC MULTISLICE EN TEP

46. TAC MULTISLICE Y TEP SUBSEGMENTARIO CORRELACIONADO CON ANGIOGRAFÍA

48. CINTIGRAMA V/Q

49. Ventilación Perfusión

50. CINTIGRAMA V/Q ROL CENTRAL EN DG. DE TEP POR 3 DÉCADAS DE EXTRAORDINARIO VALOR SI PRESENTA RESULTADO DEFINITIVO. SIN EMBARGO GRANDES ESTUDIOS HAN DEMOSTRADO GRAN % DE RESULTADOS NO DEFINITIVOS,EN PTES. CON SOSPECHA DE TEP.

51. CINTIGRAMA V/Q PERMANECE COMO PRIMERA ELECCIÓN EN : ANAFILAXIA A CONTRASTE INSUFICIENCIA RENAL EMBARAZO

52. CINTIGRAMA V/Q DIAGNÓSTICA EN APROX. 30% DE CASOS POR LO TANTO EN 70% SE REQUIEREN EXAMENES COMPLEMENTARIOS.

54. Angiografía pulmonar

55. Angiografía pulmonar Gold Standard Costo elevado Requiere operador experto para realización y para la interpretación. Riesgo mayor - Mortalidad: 0.5% - Morbilidad: 0.8% Reservada para un pequeño grupo, en quienes No se llega al Dg. Con técnicas menos invasivas. NEJM Septiembre 2003

56. Pacte ambulatorio/bajo riesgo Dimero D Normal Elevado No TEP Angio TAC Pactes de riesgo intermedio-alto TAC 1° Generación TAC 3° Generación No TEP TEP TEP No TEP ECO_DOPPLER EEII TVP NO TVP Angiografía si alta sospecha Circulation.Dic 2003. Mayo Clinic 2001

57. Tratamiento TEP Agudo

58. Anticoagulación Heparina : Bolo 80 U/Kg Infusión 18U/Kg/Hr TTPA Target : 1,5-2,5 veces el valor inicial Para pacientes estables eventualmente HBPM No hay estudios prospectivos que lo avalen. Anticoagulantes orales : Inicio simultaneo Con 48 h de INR adecuado Suspender Heparina Mantener mínimo 6 meses.

59. Trombolisis TPA,Uroquinasa y Estreptoquinasa Indicado en TEP Masivo No hay diferencia demostrada en mortalidad y Recurrencias. Aumenta riesgo de hemorragia (20%) Controversia en TEP Submasivo. No indicado en TEP sin compromiso hemodinámico Y sin repercusión en V.Derecho.

60. Trombolisis Disminuye mortalidad en ptes. Con TEP+Falla Derecha Previene progresión de falla derecha por lisis del trombo. Previene liberación de sustancias que Producen vasocontricción. Disuelve el trombo en sitio de origen.

61. Terapia Trombolítica British Thoracic Society-Thorax 1997

62. Otros Tratamientos Embolectomía Quirúrgica Fragmentación del coágulo + Trombolisis (radiología invasiva)

63. HEPARINA ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO ALTO RIESGO NO ALTO RIESGO SÓLO ANTICOAGULACIÓN CONSIDERAR TROMBOLISIS EMBOLECTOMÍA TAC ORAL INR 2.0-3.0 POR 6 MESES SI TEP FUE CAUSADO POR TRAUMA O CIRUGÍA INDEFINIDO SI HIPERCOAGULABILIDAD ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS EN TEP CIRCULATION DIC-2003

64. FIN