Trastornos

1. Trastornos Neurocognitivos
Taller 3

2. Clasificación DSM-IV
Delirium Demencia
Trastornos
amnésicos
Otros
trastornos
neurocognitivos

3. Clasificación DSM-V
1. El delirium
2. Síndromes del Trastorno Neurocognitivo
(TNC) mayor
3. TNC leve y sus subtipos etiológicos.

4. Subtipos de los TNC mayor y leve
1. TNC debido a la enfermedad de Alzheimer
2. TNC vascular
3. TNC con cuerpos de Lewy
4. TNC debido a la enfermedad de Parkinson
5. TNC frontotemporal
6. TNC debido a lesión cerebral traumática

5. Subtipos de los TNC mayor y leve
7. TNC debido a infección por VIH
8. TNC inducido por sustancias/medicamentos
9. TNC debido a la enfermedad de Huntington
10. TNC debido a enfermedad por priones
11. TNC debido a otra afección médica
12. TNC debido a múltiples etiologías
13. TNC no especificado.

6. Subtipos de los TNC mayor y leve
• El déficit clínico principal es de la función
cognitiva
• Son adquiridos y no del desarrollo.
• Solo se han incluido esta categoría los
trastornos cuyas características esenciales son
cognitivas.

7. Subtipos de los TNC mayor y leve
Estos trastornos son únicos entre las categorías del
DSM-5, puesto que son síndromes cuya patología
subyacente, y a menudo también la etiología,
podría en principio determinarse.

8. Subtipos de los TNC mayor y leve
El DSM-5 reconoce un nivel menos grave de
disfunción cognitiva, el trastorno neurocognitivo
leve, que también puede ser objeto de atención
clínica y que en el DSM-IV se incluía como trastorno
cognoscitivo no especificado.

9. Dominios Neurocognitivos

10. Dominios Neurocognitivos
1. Atención
2. Funciones ejecutivas
3. Memoria y aprendizaje
4. Lenguaje
5. Habilidades perceptuales motoras
6. Reconocimiento social

11. Delirium
A. Una alteración de la atención (p. ej., capacidad
reducida para dirigir, centrar, mantener o desviar la
atención) y la conciencia (orientación reducida al
entorno)
B. La alteración aparece en poco tiempo
(habitualmente unas horas o pocos días), constituye
un cambio respecto a la atención y conciencia
iniciales y su gravedad tiende a fluctuar a lo largo
del día.
C. Una alteración cognitiva adicional (p. ej., déficit
de memoria, de orientación, de lenguaje, de la
capacidad visoespacial o de la percepción).

12. Delirium
D. Las alteraciones de los Criterios A y C no se
explican mejor por otra alteración
neurocognitiva preexistente, establecida o en
curso, ni suceden en el contexto de un nivel de
estimulación extremadamente reducido, como
sería el coma.

13. Delirium
E. Etiología: a través de
1. La anamnesis
2. La exploración física
3. Los análisis clínicos
Se obtienen datos indicando que la alteración es
1. Una consecuencia fisiológica directa de otra afección
médica.
2. Una intoxicación o una abstinencia por una sustancia
(p. ej., debida a un consumo de drogas o á un
medicamento).
3. Una exposición a una toxina o se debe a múltiples
etiologías.

14. Delirium
El EEG demuestra de forma característica una
lentificación generalizada de la actividad, y
puede ser útil para diferenciarlo de la depresión
o la psicosis.
En ocasiones revela áreas focales de
hiperactividad.
En casos raros puede ser difícil diferenciar el
delirium relacionado con la epilepsia del
relacionado con otras causas.

15. Etiología
Enfermedades médicas
1. Enfermedad cerebral primaria:
— Vasculares (isquemia/hemorragia arterial o venosa).
— Traumatismos.
— Neoplasia primaria o metastásica.
— Infecciones (encefalitis, absceso, empiema).
— Enfermedades desmielinizantes (mielinolisis central
pontina).
— Crisis epilépticas.
— Hidrocefalia normotensiva.
— Encefalopatía hipóxica.
— Cefaleas vasculares (migraña confusiones, jaqueca basilar).

16. Etiología
Enfermedades médicas
2. Enfermedades sistémicas:
— Alteraciones metabólicas
a. hidroelectrolíticas: deshidratación, hiper o hiponatremia
b. hipoxia/hipercapnia
c. acidosis/alcalosis (metabólica/respiratoria)
d. Porfiria
e. Síndrome carcinoide
f. Enfermedad de Wilson.
g. Defectos nutricionales: Tiamina, niacina, vitamina B12,
ácido fólico, intoxicación de vitamina A y D.

17. Etiología
Enfermedades médicas
3. Enfermedades infecciosas: brucelosis,
endocarditis infecciosa, fiebre reumática,
fiebre tifoidea, ITU, legionella, mononucleosis,
neumonía, paludismo, sepsis, viriasis.
4. Enfermedades endocrinas: hiper o
hipotiroidismo, hiper o hipoparatiroidismo,
insuficiencia suprarrenal, síndrome de Cushing,
hipoglucemia, descompensación diabética.

18. Sustancias
1. Alcohol
2. Cannabis
3. Fenciclidina
4. Otro alucinógeno
5. Inhalante
6. Opiáceo
7. Sedante, hipnótico o ansiolítico
8. Anfetamina (u otro estimulante)
9. Cocaína
10.Otra sustancia (o sustancia desconocida)

19. Medicamentos
1. Hipnótico-sedantes
2. Fármacos anticolinérgicos
3. Tratamiento con múltiples fármacos
4. Narcóticos

20. Cuadro Clínico
• Inicio: agudo (horas o días)
• Curso: fluctuante, desde períodos de lucidez
hasta un grave deterioro cognitivo y
desorganización.
• Agravamiento nocturno (con la puesta del sol)
• Desorientación (especialmente en el tiempo y
el espacio)

21. Cuadro Clínico
• Trastornos perceptivos, como delirios y
alucinaciones.
• Hiperactividad e hipoactividad psicomotoras.
• Interrupción del ciclo de sueño-vigilia (que suele
manifestarse como fragmentación del sueño
nocturno, con somnolencia diurna o sin ella)
• Alteraciones del estado de ánimo (desde
irritabilidad sutil hasta disforia obvia, ansiedad o
incluso euforia)

22. Cuadro Clínico
• Potencialmente reversible: si se identifica la
causa subyacente.
• Más frecuente en adultos mayores, sexo
masculino; después de las cirugías.
• Según se ha postulado, el principal
neurotransmisor implicado es la acetilcolina, y
la formación reticular del tronco cerebral es la
principal área neuroanatómica.

23. Curso y Pronóstico
• Los síntomas persisten mientras estén presentes
los factores causales relevantes, aunque es
frecuente que el delirium dure menos de 1
semana.
• Tras la identificación y corrección de los factores
causales, los síntomas suelen resolverse en un
intervalo de 3 a 7 días, si bien pueden tardar
hasta 2 semanas en desaparecer.
• Cuanta más edad tenga el paciente y más
prolongado haya sido el delirium, más tiempo
tardará en resolverse.

24. Diagnóstico Diferencial
1. Delirium frente a demencia
Nivel fluctuante de atención en el delirium, en
comparación con una atención relativamente
mantenida en la demencia.
Aparición de los síntomas: suele ser corto en el
delirium y gradual en la demencia (excepto en la
demencia vascular provocada por un accidente
cerebrovascular).

25. Diagnóstico Diferencial
1. Delirium frente a demencia
Aunque ambos trastornos se acompañan de
deterioro cognitivo, los cambios en la demencia
son más estables con el tiempo y no
acostumbran a fluctuar durante el día.
Un paciente con demencia está alerta, mientras
que uno con delirium presenta episodios de
reducción de la conciencia.

26. Diagnóstico Diferencial
1. Delirium frente a demencia
En ocasiones se produce delirium en un paciente
con demencia, en lo que se conoce como
«demencia oscurecida» (beclouded dementia).
Puede establecerse un diagnóstico doble con
delirium en caso de antecedentes definidos de
demencia: Comorbilidad.

27. Diagnóstico Diferencial
2. Delirium frente a esquizofrenia o depresión
Algunos pacientes con trastornos psicóticos, por
lo general esquizofrenia o episodios maníacos,
pueden presentar períodos de conducta
extremadamente desorganizada y difíciles de
distinguir del delirium, pero en general, las
alucinaciones y delirios de pacientes con
esquizofrenia son más constantes y están mejor
organizadas que las de aquellos con delirium.

28. Diagnóstico Diferencial
2. Delirium frente a esquizofrenia o depresión
Los pacientes esquizofrénicos no suelen
experimentar cambios en el nivel de conciencia
o en la orientación.
Aquellos con síntomas hipoactivos de delirium
pueden asemejarse ligeramente a los pacientes
con depresión intensa, aunque pueden
distinguirse mediante el EEG.

29. Diagnóstico Diferencial
2. Delirium frente a esquizofrenia o depresión
Otros diagnósticos psiquiátricos
Trastorno psicótico breve
Trastorno Esquizofreniforme
Trastornos Disociativos.
Los pacientes con trastornos facticios pueden intentar
simular los síntomas de delirium, aunque por regla
general se revela la naturaleza facticia de los síntomas por
incongruencias en la exploración de su estado mental.
Un EEG puede diferenciar fácilmente ambos diagnósticos.

30. Tratamiento del Delirium
• El objetivo principal en el tratamiento del
delirium es tratar la causa subyacente.
• Otros objetivos terapéuticos importantes son
facilitar un apoyo físico, sensitivo y ambiental.

31. Tratamiento del Delirium
• El soporte físico es necesario para que el
paciente no incurra en situaciones en las que
pueda sufrir un accidente.
• Estos pacientes no deben someterse a
privación sensorial, ni tampoco a una
estimulación excesiva del entorno.
• Por lo general es útil la presencia de un amigo
o familiar en la habitación, o la de un cuidador
habitual.

32. Tratamiento del Delirium
• Tratamiento farmacológico:
Los dos síntomas principales del delirium que pueden
requerir tratamiento farmacológico son la psicosis y el
insomnio.
Un fármaco que se emplea con frecuencia para la psicosis
es el haloperidol.
En función de la edad del paciente, su peso y su estado
físico, la dosis inicial puede oscilar entre 2 y 6 mg por vía
intramuscular, repetida en 1 h si sigue agitado.
Tan pronto como se haya calmado, se iniciará la
medicación con gotas orales en solución o comprimidos.

33. Tratamiento del Delirium
• Tratamiento farmacológico:
Antipsicóticos de segunda generación como la
risperidona, la clozapina, la olanzapina, la
quetiapina, la ziprasidona y el aripiprazol.
Experiencia limitada.

34. Tratamiento del Delirium
• Tratamiento farmacológico:
La olanzapina está disponible para la
administración intramuscular y como
comprimidos orales. Estas vías de
administración pueden ser preferibles en
algunos pacientes con mal cumplimiento de la
medicación o que están demasiado sedados
para ingerir los fármacos con seguridad.

35. Tratamiento del Delirium
• Tratamiento farmacológico: insomnio
El mejor tratamiento para el insomnio consiste en la
administración de benzodiazepinas de semivida
corta o intermedia (p. ej., lorazepam, 1-2 mg al
acostarse). Se evitarán las de semivida larga y los
barbitúricos, a menos que se estén empleando
como parte del tratamiento del trastorno
subyacente (p. ej., abstinencia de alcohol).
No existen pruebas concluyentes que apoyen el uso
de benzodiazepinas en el delirium no relacionado
con el consumo de alcohol.