Trauma raquimedular - enfoque diagnóstico y tratamiento en el nivel básico de atención

1. TRAUMA DE COLUMNA
VERTEBRAL
Jhonny Andrés Gómez Arévalo MD.
Ortopedia y Traumatología - Cirugia de Columna y Pelvis
Hospital Universitario del Valle “Evaristo Garcia” E.S.E.
Profesor Auxiliar, Seccion de Ortopedia - Universidad del Valle
Cali - Colombia

2. Trauma de columna vertebral
• Prevalencia 3.7%
• 43% son lesiones inestables
• 0.2% lesiones no son diagnosticadas
• Mortalidad 15-25%
• Costos: US$ 2.000.000 paciente/año
Lekovic GP, Harrinton TR. Litigation of missed cervical spine injuries in patients presenting with blunt traumatic injury. Neurosurgery 2007;60:516-22.
Levi AD, Hurlbert RJ, Anderson P, et al. Neurologic deterioration secondary to unreccognizad spinal instability following trauma-a multicenter study. Spine 2006;31:451-8

3. Trauma de columna vertebral
• Lesiones no identificadas
• Qué examinar? Como?
• No hay uniformidad de criterios
• A quién estudiar?
• A quién tratar?

4. Sospechar en:
• > 65 años
• Mecanismo peligroso
• Déficit neurológico?
• Dolor?
• Caída de altura
• Carga axial sobre la cabeza
• Accidente transito
• Vehículos motorizados
recreacionales
• Colisión en bicicleta,
cabalgando
Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, et al. The Canadian C-spine rule for radiography in alert an stable trauma patients. JAMA
2001;286:1841-1848

5. Valoración primaria
• Guías ATLS
• A-B-C-D-E
• Identificar y tratar lesiones
potencialmente fatales

6. Valoración primaria
• Inestabilidad hemodinámica
• Shock neurogénico
• Protección de columna cervical
• Evitar movilizar el resto de la columna

7. Valoración secundaria
• Paciente estable
• Evaluación clínica completa
• Anamnesis
• Lesiones multinivel: 34%
• Estudios imagenológicos.
Green R. Saifuddin A. Whole spine MRI in the assesment of acute vertebral body trauma. Skeletal radiology, 33, 129-135.2004.

8. Examen neurológico
• Estado conciencia
• Examen motor
• Examen sensitivo
• Reflejos
• Tacto rectal
Patel R, DeLong W, Vresilovic E. Evaluation and treatment of spinal injuries in the patient with polytrauma. Clinical Orthopaedics and Related Research. N 442, p 43-54. 2004.
Van Middendorp J, Goss B, Urquhart s: Diagnosis anr Prognosis of Trauamtic Spian lCord Injury. Global Spine J. Vol 1, Num1. 2011.
American Spine injury Association: International standards for neurological clasification of spinal cord injury. Neurology. 2000; 54(8):1574-1582.
Escala ASIA:
• A: no hay funcion motora o sensitiva
• B: conserva sensibilidad – no hay funcion motora
• C: Funcion motora incompleta – fuerza < 3
• D: Funcion motora incompleta – fuerza > 3
• E: Funcion sensitiva y motora normal

9. Evaluación Imagenológica
• A quien estudiar????
• Sintomaticos
• Dolor
• Deficit neurologico
• Inconcientes
• Asintomaticos???
• Canadian C-Spine Rule
• S: 100% - E: 42.5%
• Factores alto riesgo?
• Factores bajo riesgo que
permitan mover el cuello de
forma segura?
• Rotar 45º el cuello
>65 años
Mecanismo trauma peligroso
- Caída altura
- Accidente de transito
- Vehículos recreativos
- Bicicleta
Parestesias en extremidades
Accidente por alcance posterior
Paciente ambulatorio
Paciente sentado
Cervicalgia tardía
No dolor cervical
SE DESCARTA LESION
CERVICAL
Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, et al. The Canadian C-spine rule for radiography in alert an stable trauma patients. JAMA 2001;286:1841-1848

10. Radiografía
• Facil – economica
• Limitaciones para :
• Zonas de transicion
• Tejidos blandos

11. Tomografía Computada
• Disponiblidad
• Especifica para lesiones oseas
• Evaluar canal medular
• politraumatizado

12. Resonancia Magnética
• Indiciones limitadas en trauma
• Evaluacion de estructuras
neurales y tejidos blandos
• Disponibilidad

13. TRATAMIENTO

14. Manejo Medico
• Inmovilizacion
• soporte hemodinamico y ventilatorio
• Manejo farmacologico
• Prevencion de complicaciones

16. Manejo Medico
• Inmovilizacion
• soporte hemodinamico y ventilatorio
• Manejo farmacologico
• Prevencion de complicaciones

17. Manejo Medico
• Perfusion y oxigenación medular
• Reducción de la penumbra isquémica alrededor
de la zona de necrosis
• Manejo del Shock: hipovolémico vs neurogenico
• Monitoria invasiva - Unidad cuidados intensivos
• Vasopresores – atropina – soporte ventilatorio
Hadley M, Walters B, Grabb P, Oyesiku N, Przybylski G, et al. Blood pressure management of acute spinal cord injury. Neurosurgery 50:S58-62. 2002.
Hadley M, Walters B, Grabb P; Oyesiku N, Przybylski G, et al. Management of acute spinal cord injury in a intensive care unit or other monitored setting. Neurosurgery S51-57. 2002
Metas de manejo:
• TAS > 90 mm Hg
• PaO2 > 60 mm Hg

18. Manejo Medico
• Inmovilizacion
• Soporte hemodinamico y ventilatorio
• Manejo farmacologico
• Prevencion de complicaciones

19. Esteroides
• Controversial
• Metilprednisolona dosis alta
• Estudios NASCIS I – II- III
• Mejoría escalas motoras?
Bracken MB, Shepard MJ, Freeman DF, et al. Efficacy of Methylprednisolone in acute spine cord injury. JAMA;251:45-52. 1984.
Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF, et al. Methylprednisolone or naloxone treatment after acute spinal cord injury: 1-year follow-up data. J Neurosurg;76:23-31.1992.
Bracken MB, Shepard MJ, Holford TR, et al. Administration of Methylprednisolone for 24 or 48 hours or tirilazad mesylate for 48 hour in the treatment of acute spienal cord injury. JAMA;
277:1597-604. 1997.

20. Esteroides
• Complicaciones
• Infeccion herida quirúrgica (p=0.01)
• Neumonía severa (p=0.02)
• Sepsis severa (p=0.054)
• Muerte (p=0.056)
• Roberts et al. (Lancet 2004): CRASH Trial:
• muerte RR=1.18 (p=0.0001)
Bracken MB, Shepard MJ, Freeman DF, et al. Efficacy of Methylprednisolone in acute spine cord injury. JAMA;251:45-52. 1984.
Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF, et al. Methylprednisolone or naloxone treatment after acute spinal cord injury: 1-year follow-up data. J Neurosurg;76:23-31. 1992.
Bracken MB, Shepard MJ, Holford TR, et al. Administration of Methylprednisolone for 24 or 48 hours or tirilazad mesylate for 48 hour in the treatment of acute spienal cord injury. JAMA;
277:1597-604. 1997.

21. Esteroides
“… la aplicación de MP ya sea por 24-48 horas es…. Una opción de
tratamiento de los pacientes con lesión medular aguda que deberá ser
tomada solamente con el conocimiento de que la evidencia sugiere que
los efectos secundarios adversos son mas evidentes que los posibles
beneficios clínicos…” (AANS/CNS)
Hadly MN, Walters BC, Grabb PA, et al. Pharmacological therapy after acute spinal cord injury. Neurosurgery 2002;50(suppl):63-72.

22. Manejo Medico
• Inmovilizacion
• Soporte hemodinamico y ventilatorio
• Manejo farmacologico
• Prevencion de complicaciones

23. Manejo Quirúrgico
• Objetivos
• Limitar la lesión primaria
• Descompresión temprana + reconstrucción (< 24 hrs)
• Estabilizar la lesión y permitir la rehabilitación temprana
Fehling MG, Vaccaro A, Wilson JR, Singh A, Cadotte DW, et al. Early vs delayed decompresion fortraumatic cervical spinal cord injury:
results of the timing in acute spinal cord injury study (STASCIS) Plos ONE, 7(2). 2012.

24. Manejo Quirúrgico
• Indicaciones:
• Lesiones inestables
• Luxaciones
• Lesiones ligamentarias
posteriores
• Fracturas
• Deficit neurologico

25. Criterios de inestabilidad
Cifosis >11º/20º
Perdida de
altura > 50%
Listesis > 3.5/4.5 mm
Matta J., Gómez J., Trauma raquimedular. En Ferrada r, Ferrada P (Eds.). Cirugía de Emergencias. Distribuna, Bogotá Colombia. 2018. pág. 393-412.

26. Clasificación
Vaccaro A., Oner C., Kepler C., et al. AOSpine toraco lumbar spine injury clasification sistem. Spine, 38 (23). 2013.

27. •Tipo C
•Tipo B
•Tipo A
Criterios Radiológicos
• Cifosis > 20º
• Perdida altura >50%
• Listesis > 4.5MM
CIRUGIA
SI
CONSERVADOR
NO
Déficit Neurológico
Matta J., Gómez J., Trauma raquimedular. En Ferrada r, Ferrada P (Eds.). Cirugía de Emergencias. Distribuna, Bogotá Colombia. 2018. pág. 393-412.

28. Inestabilidad Mecánica
Estabilización
Vía Posterior
Déficit Neurólogico Parcial
(ASIA B-C-D)
Descompresión
Vía Anterior

29. Casos clínicos

30. 42 años – masculino
accidente de transito moto vs carro
politraumatizado - ASIA E

31. 16 Años – masculino
clavado en aguas poco profundas
dificultad para la marcha
ASIA D

32. 16 Años – Femenino
caída desde un segundo piso
pie caído derecho, incontinencia urinaria - ASIA D

33. 48 años - masculino
accidente laboral, trauma directo con maquinaria pesada
ASIA A

34. Gracias
gomez.jhonny@correounivalle.edu.co