Este documento presenta un enfoque para el tratamiento de la cefalea aguda en el servicio de urgencias, incluyendo: 1) Recomendaciones para determinar qué pacientes requieren neuroimágenes como TC o punción lumbar. 2) Guías sobre cuándo se puede realizar una punción lumbar de forma segura sin neuroimágenes previas. 3) Opciones de tratamiento farmacológico para diferentes tipos de cefalea aguda como AINES, antieméticos, triptanes y ácido valproico.

1. DAVID ENRIQUE MONTAÑAMANRIQUE
Medico Residente Medicina de Urgencias
ENFOQUE DE LA CEFALEA EN URGENCIA

2. CEFALEA

4. EPIDEMIOLOGIA

5. Pitts S.R., Niska R.W., Xu J., et al: National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2006 emergency department summary. Natl Health Stat Rep
2008; undefined: pp. 1-38

9. Torelli, P., Campana, V., Cervellin, G. y col. Neurol Sci (2010) 31: 545. https://doi.org/10.1007/s10072-010-0337-y

10. DIAGNOSTICO

11. Esquema para el tratamiento de adultos con cefalea aguda en el
servicio de urgencias.
Levin, M. (2015). Enfoque para el tratamiento y la gestión del dolor de cabeza en el Departamento de Emergencias y la configuración para
pacientes hospitalizados. Seminars in Neurology , 35 (6), 667-674. https://doi.org/10.1055/s-0035-1564300

12. Etiología de la cefalea
Vasculopatías
•Hemorragia subaracnoidea
•Hemorragia intraparenquimatosa
•Hematoma epidural/subdural
•Trombosis del seno
venoso/cavernoso
•Malformación arteriovenosa
•Arteritis de la temporal
•Disección de la arteria vertebral o
carótida
Infección del sistema nervioso central
•Meningitis
•Encefalitis
•Absceso cerebral
Tumor
• Seudotumor cerebral
Enfermedades oftalmológicas
•Glaucoma
•Iritis
•Neuritis óptica
Causas farmacológicas
•Nitratos y nitritos
•IMAO
•Abstinencia alcohólica
Toxicidad
•Intoxicación por CO
Enfermedades endocrinas
•Feocromocitoma
Enfermedades metabólicas
•Hipoxia/Hipercapnia
•Hipoglucemia
•Edema cerebral de grandes alturas
•Preeclampsia
Denny CJ, Schull MJ. Cefalea y dolor facial. In: Tintinalli JE, Stapczynski J, Ma O, Cline DM, Meckler GD, Cydulka RK. eds. Tintinalli. Medicina
de urgencias, 7e New York, NY: McGraw-Hill; 2013.

13. Infecciones fuera del sistema nervioso central
• Sistémica
• Sinusal
• Odontogénica /Ótica
Causas farmacológicas
• Analgésicos de uso prolongado (abuso de fármacos)
• Glutamato monosódico
Causas variadas
• Después de punción lumbar
• Urgencia hipertensiva
Síndromes de cefalea primaria
• Migraña /Tensión / En racimos
Etiología de la cefalea
Denny CJ, Schull MJ. Cefalea y dolor facial. In: Tintinalli JE, Stapczynski J, Ma O, Cline DM, Meckler GD, Cydulka RK. eds. Tintinalli. Medicina de
urgencias, 7e New York, NY: McGraw-Hill; 2013.

14. Banderas rojas en pacientes con dolor de cabeza
• Inicio reciente o cambio en el patrón
• Esfuerzo inducido o posicional
• Inicio en la mediana edad o más
tarde
• Meningismo, fiebre
• VIH, cáncer u otra enfermedad
sistémica conocida
• Sintomas o signos neurológicos o
psicológicos
Levin, M. (2015). Enfoque para el tratamiento y la gestión del dolor de cabeza en el Departamento de Emergencias y la configuración para pacientes
hospitalizados. Seminars in Neurology , 35 (6), 667-674. https://doi.org/10.1055/s-0035-1564300

15. Categorías de cefalea del American College of Emergency Physicians
Categoría Ejemplos
I Causas secundarias graves que
requieren identificación y
tratamiento urgente
• HSA, meningitis, neoplasia
cerebral con incremento de la
PIC
II Causas secundarias graves que no
requieren identificación o
tratamiento urgente
• Neoplasia cerebral sin
incremento de la PIC
III Causas secundarias en general
benignas y reversibles
• Sinusitis, hipertensión, cefalea
posterior a punción lumbar
IV Síndromes de cefalea primaria • Migraña , tensional o en
racimos
Denny CJ, Schull MJ. Cefalea y dolor facial. In: Tintinalli JE, Stapczynski J, Ma O, Cline DM, Meckler GD, Cydulka RK. eds. Tintinalli. Medicina
de urgencias, 7e New York, NY: McGraw-Hill; 2013.

16. Objetivo del la valoración del paciente con cefalea
1. Seleccionar a los pacientes para estudios y tratamiento de urgencia
en caso de sospecha de causas graves de cefalea secundaria
2. Diagnosticar y tratar con eficacia a los pacientes con cefaleas
secundarias de causas en general benignas y reversibles
3. Administrar tratamiento eficaz para los síndromes de cefalea
primaria
4. Determinar el destino y seguimiento apropiados para todos los
pacientes dados de alta

17. Anamnesis en cefalea
Modo de inicio (rápido vs. lento)
Esfuerzo durante el inicio o antes
localizacion
Síntomas focales
Medicamentos y drogas actuales
Historia familiar
Enfermedades médicas

18. Criterios de examen en dolor de cabeza agudo
Signos vitales
Meningismo
Examen de la vista que incluye la respuesta de
la luz pupilar y la funduscopia
Examen de cabeza y cuello: senos paranasales, región
temporomandibular, áreas submandibulares, arterias
carótidas, nervios superficiales
Examen neurológico
Maniobra de Dix-Hallpike

19. ¿Qué pacientes que requieren neuroimágenes en la sala de emergencias?
Presentación del paciente Nivel de recomendación
nuevos hallazgos anormales en un examen
neurológico (Déficit focal, alteración del
estado mental, alteración de la función
cognitiva)
Recomendación de nivel B (CT de cabeza sin
contraste emergente)
a
Nuevo dolor de cabeza severo de inicio
súbito
Recomendación de nivel B (CT de cabeza sin
contraste emergente)
a
Pacientes VIH con un nuevo tipo de dolor de
cabeza
Recomendación de nivel B (CT de cabeza sin
contraste emergente)
a
Edad> 50 con dolor de cabeza nuevo pero
con examen neurológico normal
Recomendación de nivel C (CT de cabeza sin
contraste urgente)
b
Edlow J.A., Panagos P.D., Godwin S.A., et al: Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients
presenting to the emergency department with acute headache. Ann Emerg Med 2008; 52: pp. 407-436

20. Byyny RL, Mower WR, Shum N, Gabayan GZ, Fang S, Baraff LJ. Sensitivity of noncontrast cranial computed tomography for the emergency
department diagnosis of subarachnoid hemorrhage. Ann Emerg Med 2008; 51 (6) 697-703
• 149 pacientes fueron diagnosticados con HSA espontánea durante el período
de estudio.
• La TC sin contraste diagnosticó 139 pacientes y 10 fueron diagnosticados con
punción lumbar.
• Sensibilidad general de la TC del 93% ([IC] del 95%: 88% a 97%)
• Para los 67 pacientes que presentaban cefalea, estado mental normal, HSA
y lesiones vasculares la sensibilidad de la TC fue del 91% ([IC] 95% 82%:97%)

21. ¿Es necesario realizar la punción
lumbar de forma rutinaria en pacientes
que están siendo Estudiados para una
HSA no traumática cuyas TAC
cerebrales sin contraste se interpretan
como normales?
Jonathan A. Edlow, Peter D. Panagos, Steven A. Godwin, Tamara L. Thomas, Wyatt W. Decker, Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult
Patients Presenting to the Emergency Department With Acute Headache, Annals of Emergency Medicine, Volume 52, Issue 4, 2008, Pages 407-436,

22. • 71 pacientes con cefalea repentina, severa e inusual, TACy LCR normal, fueron
seguidos durante un promedio de 3,3 años.
• Doce pacientes (17%) tuvieron recidivas idénticas, pero nuevamente sin evidencia
de HSA
• Los hallazgos en la angiografía cerebral, realizados en 4 pacientes después del
primer ataque y en dos pacientes después de episodios recurrentes, fueron
normales.
• 31 (44%) de 71 pacientes posteriormente tuvieron episodios regulares de cefalea
tensional o migraña común.
• Si la tomografía computarizada y los hallazgos del líquido cefalorraquídeo son
normales, este tipo de dolor de cabeza puede considerarse como un síntoma
benigno, y la angiografía cerebral no está indicada.
Wijdicks EFM, Kerkhoff H, van Gijn J. Long-term follow-up of 71 patients with thunderclap headache mimicking subarachnoid
haemorrhage. Lancet 1988;2:68-70

23. Jonathan A. Edlow, Peter D. Panagos, Steven A. Godwin, Tamara L. Thomas, Wyatt W. Decker, Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult
Patients Presenting to the Emergency Department With Acute Headache, Annals of Emergency Medicine, Volume 52, Issue 4, 2008, Pages 407-436,
Recomendaciones de nivel B
• En los pacientes que acuden al servicio de
urgencias con cefalea de inicio súbito,
dolor de cabeza severo y un resultado
negativo de CT craneal sin contraste, se
debe realizar una punción lumbar para
descartar una hemorragia subaracnoidea.

24. Jonathan A. Edlow, Peter D. Panagos, Steven A. Godwin, Tamara L. Thomas, Wyatt W. Decker, Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult
Patients Presenting to the Emergency Department With Acute Headache, Annals of Emergency Medicine, Volume 52, Issue 4, 2008, Pages 407-436,
¿En qué pacientes
adultos con una queja de
dolor de cabeza puedo
realizarse una punción
lumbar de forma segura
sin un estudio de
neuroimagen?

25. Jonathan A. Edlow, Peter D. Panagos, Steven A. Godwin, Tamara L. Thomas, Wyatt W. Decker, Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult
Patients Presenting to the Emergency Department With Acute Headache, Annals of Emergency Medicine, Volume 52, Issue 4, 2008, Pages 407-436,
Recomendaciones de nivel C
• Los pacientes con cefalea y signos de aumento de
la PIC deben someterse a un estudio de
neuroimagen antes de realizar una punción
lumbar.
• En ausencia de hallazgos clínicos que sugieran
aumento de la PIC, se puede realizar una punción
lumbar sin obtener un estudio de neuroimagen

26. Jonathan A. Edlow, Peter D. Panagos, Steven A. Godwin, Tamara L. Thomas, Wyatt W. Decker, Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult
Patients Presenting to the Emergency Department With Acute Headache, Annals of Emergency Medicine, Volume 52, Issue 4, 2008, Pages 407-436,
¿Existe la necesidad de más imágenes de
diagnóstico emergentes en el paciente
con dolor de cabeza repentino y de inicio
repentino que tiene hallazgos negativos
tanto en la tomografía computarizada
como en la punción lumbar?

27. Jonathan A. Edlow, Peter D. Panagos, Steven A. Godwin, Tamara L. Thomas, Wyatt W. Decker, Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult
Patients Presenting to the Emergency Department With Acute Headache, Annals of Emergency Medicine, Volume 52, Issue 4, 2008, Pages 407-436,
Recomendaciones de nivel B
• Los pacientes tienen hallazgos negativos
en la TC , presión de apertura normal y
hallazgos negativos en LCR no necesitan
una angiografía emergente y pueden ser
dados de alta del SU con el seguimiento
recomendado.

28. TRATAMIENTO

29. Jonathan A. Edlow, Peter D. Panagos, Steven A. Godwin, Tamara L. Thomas, Wyatt W. Decker, Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult
Patients Presenting to the Emergency Department With Acute Headache, Annals of Emergency Medicine, Volume 52, Issue 4, 2008, Pages 407-436,
¿Una respuesta a la terapia
predice la etiología de un dolor
de cabeza agudo?

30. Recomendaciones de
nivel C
• La respuesta al dolor a la
terapia no debe usarse como el
único indicador de diagnóstico
de la etiología subyacente de
una cefalea aguda

31. Diagnóstico de los tipos de cefaleas primarias en el Hospital de Parma ED, año 2007

32. AINES
• El ketorolaco intramuscular es una opción
común para el tratamiento de la migraña
aguda en el servicio de urgencias.
• Diclofenac sodium IM también ha sido
reportado como útil en Taggart E, Doran S,
Kokotillo A, Campbell S, Villa-Roel C, Rowe
BH.
Taggart E, Doran S, Kokotillo A, Campbell S, Villa-Roel C, Rowe BH. Ketorolac in the treatment of acute migraine: a systematic review. Headache
2013; 53 (2) 277-287.

33. Antieméticos neurolépticos
•La clorpromazina 25 a 50 mg iv
•proclorperazina 10 mg iv
• metoclopramida 10 mg IV
•Los efectos adversos incluyen distonía
acatisia, prolongación del QT
Friedman BW, Garber L, Yoon A , et al. Randomized trial of IV valproate vs metoclopramide vs ketorolac for acute
migraine. Neurology 2014; 82 (11) 976-983

34. Triptanes
y Ergots
dihidroergotamina
(DHE) dosis de 0.5
a 1 mg
tiene un efecto vasoconstrictor leve que
afecta principalmente a las venas en lugar de
a las arterias.
Efectos adversos se limitan a náuseas leves,
calambres musculares, elevación leve de la
presión arterial y sedación.
Está contraindicado en pacientes con
enfermedad cardíaca o hipertensión
significativa.
Sumatriptan 6 mg
SC
efectos secundarios son generalmente
mínimos, consistentes en parestesias
transitorias, rigidez muscular, mareos o
sedación.

35. Acido
Valproico
se puede usar en una dosis de 500 a 1000
mg diluida en 50 ml de solución salina
normal e infundida durante 30 minutos.
Los posibles efectos adversos de los
mareos y la somnolencia generalmente
son transitorios.
Un estudio comparó valproato IV con
ketorolaco y metoclopramida; fue el
menos efectivo de los tres.

36. Sulfato
de
Magnesio
sulfato de magnesio 1 g IV
administrado durante 10 a
30 minutos (max 5 gr)
precaución en pacientes con
insuficiencia renal.

37. Demirkaya S, Vural O, Dora B, Topçuoğlu MA. Efficacy of intravenous magnesium sulfate in the treatment of acute
migraine attacks. Headache 2001; 41: 171-177
Grupo intervención: El dolor desapareció en 13 pacientes (86.6%);
disminuyó en 2 pacientes (13.4%);
en el 100% los síntomas acompañantes desaparecieron.
En el grupo de placebo, disminución en la gravedad del dolor pero
persistencia de náuseas, irritabilidad y fotofobia en 1 paciente (6,6%).
Los síntomas acompañantes desaparecieron en 3 pacientes (20%)
tasa de respuesta (100% para sulfato de magnesio y 7% para placebo)

38. Corticosteroides
prevención de la recurrencia y el alivio
del dolor.
los corticosteroides parecen ser de ayuda
y se han convertido en parte de un
enfoque de rutina en algunos centros.
Una opción común es una dosis única de
dexametasona de 4 a 10 mg IV.

39. La dexametasona y el placebo proporcionaron una reducción similar del
dolor agudo (diferencia de medias ponderada 0,37; intervalo de
confianza del 95%: -0,20 a 0,94).
Cuando se agrega a la terapia abortiva estándar para la migraña, la
dosis única de dexametasona parenteral se asocia con una reducción
relativa del 26% en la recurrencia del dolor de cabeza (NNT= 9) dentro
de las 72 horas.
Los perfiles de efectos secundarios entre los grupos de dexametasona y
placebo fueron similares
Colman I, Friedman BW, Brown MD , et al.Parenteral dexamethasone for acute severe migraine headache: meta-
analysis of randomised controlled trials for preventing recurrence.

40. Opioides
Ningún ECA muestra resultados sin dolor con los opioides en el tratamiento de la
migraña
prolongar la duración de EL DE en comparación con los tratamientos no opioide
son pronociceptivos, evitan la reversión de la sensibilización central de la
migraña e interfieren con la efectividad de triptanos
precipitan malos resultados clínicos, transformación a
cefalea diaria. Causan progresión de la enfermedad,
comorbilidad y consumo excesivo de atención médica
Los efectos adversos a dosis para reducir el dolor de cabeza incluyen
estreñimiento, retención urinaria, náuseas, edema y prurito, y en
pacientes susceptibles, convulsiones y depresión respiratoria.
Cuando otras opciones no son posibles, morfina 5 a 10 mg IM, 2 a 5 mg IV o
hidromorfona 2 a 4 mg IV son opciones potenciales.

42. Niños
• Los beneficios de los medicamentos neurolépticos y
ketorolaco están respaldados por evidencia razonablemente
buena
• dihidroergotamina en el rango de 0.25 mg IV para
preadolescentes y de 0.5 a 1.0 mg IV para adolescentes han
sido efectivas.
• El sumatriptán subcutáneo parece ser muy efectivo en
adolescentes y niños, pero no ha sido rigurosamente
probado.
• La hidratación es particularmente importante en niños que
han estado vomitando
Leung S, Bulloch B, Young C, Yonker M, Hostetler M.
Effectiveness of standardized combination therapy for migraine treatment in the pediatric emergency department.

43. El embarazo
•Las opciones de tratamiento para la
migraña severa en el embarazo son
limitadas.
•El magnesio por vía intravenosa ha sido
útil para muchos pacientes, al igual que
el bloqueo del nervio occipital.
Edlow J.A., Panagos P.D., Godwin S.A., et al: Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients
presenting to the emergency department with acute headache. Ann Emerg Med 2008; 52: pp. 407-436

45. Los pacientes comúnmente recibieron
• Neurolépticos 67.5%
• Opioides 64.1%
• 33.8% sujetos no recibieron medicamentos ni LEV
• Al salir de la sala de emergencias, el 21.8% estaban libres de dolor
• 40.6% pacientes pidieron un seguimiento con un médico
• 62.6% pacientes no tenían medicamentos de alta documentados.
• Una persona recibió una receta para un medicamento preventivo.
• 64% informaron que el dolor de cabeza regresó dentro de las 24
horas de haber salido de la sala de emergencias.

46. • Un estudio encontró que solo el 22% de los pacientes no tenían
dolor al momento del alta de un DE universitario y que el 64% de
los pacientes dados de alta tenían un dolor de cabeza severo en 24
horas. [ 6 ] Parte de cualquier abordaje de DE para tratar la migraña
aguda (o cualquier episodio agudo de una condición crónica de
dolor de cabeza) es sentar las bases para una futura evaluación y
tratamiento profiláctico por neurólogos u otros especialistas en
dolor de cabeza. Esto puede ser arreglado en el momento del alta o
poco después por el personal de ED, sabiendo que si esto no se
hace, es probable que vuelvan a ver al paciente en el futuro
cercano. Desafortunadamente, el mismo estudio observó que solo
el 40% de los pacientes se les pidió que hicieran un seguimiento con
un médico