Enfoque desde la medicina de emergencias

2. CEFALEA
Enfoque y manejo en emergencias

3. IMAGEN: Gray's Anatomy. Overview of the
nervous system. Standring, Susan, MBE,
PhD, DSc, FKC, Hon FAS, Hon FRCS..
Publicado January 1, 2016. Páginas 225-
237.e3. © 2016.
ICHD-III (beta), International Headache Society, versión en español. Sociedad Española de Neurología, 2013.

4. ICHD-III (beta), International Headache Society, versión en español. Sociedad Española de Neurología, 2013.
http://www.sen.es/pdf/2014/cic3_beta.pdf
Neuropatías craneales dolorosas,
otros dolores faciales y otras
cefaleas
•Neuropatías craneales dolorosas y
otros dolores faciales
•Otras cefaleas
Cefalea primaria
•Migraña
•Cefalea tensional
•Cefalea trigémino-autonómicas
•Otras cefaleas primarias
Cefalea secundaria
(atribuida)
•Traumatismo craneal/cervical
•Trastorno vascular
craneal/cervical
•Trastorno intracraneal no
vascular
•Sustancia o su abstinencia
•Infección
•Trastorno de la homeostasis
•Trastorno del cráneo, cuello,
ojos, oídos, nariz, senos
paranasales, dientes, boca u
otra estructura facial o cervical.
•Trastorno psiquiátrico

5. • Rev. Cienc. Salud / Bogotá (Colombia) 2 (1): 46-55, enero-junio de 2004
• J Neurol (2009) 256:1215–1220 DOI 10.1007/s00415-009-5085-7
Cefalalgia
Dolor de cabeza leve y de
corto plazo
Cefalea
Dolor de cabeza crónico y
más severo
Heterocrania
Cefalea en un lado de la
cabeza, náuseas, vómitos,
síntomas oculares,
olfatorios y sudoración

6. Cefalea vascular y migraña
• Headache. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Russi, C.S.; Walker, L.. Pub Jan 1, 2018. Pág 153-
159.e1.
Tensión, tracción,
distensión, dilatación o
inflamación

7. • Predominio femeninoPrevalencia 96%1
• 5 millones de visitas3
Cuarto motivo de
consulta2
• 2% enfermedades graves5
• 0.5% a 6% HSA6
4.5% de todas las
visitas a
urgencias4
• Cefalea tensional 40%
• Migrañas 10%
• Cefalea en racimo 1%
Tipos más
comunes7
1. Paul Rizzoli, William J. Mullally, Headache, The American Journal of Medicine (2017), http://dx.doi.org/doi:
10.1016/j.amjmed.2017.09.005.
2. Headache in the Emergency Department. R. Tabatabai , S.P. Swadron. Emerg Med Clin N Am 2016.
http://dx.doi.org/10.1016/j.emc.2016.06.003
3. Headache Disorders. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Kwiatkowski, T; Friedman, B.W.. Pub Jan 1, 2018.
Pág 1265-1277.e2.
4. Neurol Sci. 2010;31(5):545.
5. Headache. Emergency Medicine. Goldstein, Joshua N.; Edlow, Jonathan A.. Pub Jan 1, 2013. Pág 881-889.e2.

9. Historia clínica y
examen físico
cuidadosos
Alivio del dolor
Excluir causas de
morbilidad y mortalidad
significativas
• HSA, HIC, disección de la
arteria cervical, meningitis,
encefalitis, lesiones en masa,
y envenenamiento por
monóxido de carbono.
Cefaleas primarias y
secundarias no se
pueden diferenciar en
función de la
respuesta a la terapia
analgésica
• Headache in the Emergency Department. R. Tabatabai , S.P. Swadron. Emerg Med Clin N Am 2016.
http://dx.doi.org/10.1016/j.emc.2016.06.003

13. ¿Predice la respuesta a la terapia la etiología
de un dolor de cabeza agudo?
Edlow JA, Panagos PD, Godwin SA, et al; American College of Emergency Physicians. Clinical policy: critical issues in
the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with acute headache. Ann
Emerg Med 2008;52(4):407–36.
Nivel C de
recomendación

15. Política Clínica del Colegio Americano de Médicos de Emergencia 2008: ¿Qué
pacientes con dolor de cabeza requieren una neuroimagen en el servicio de
urgencias?
Presentación del paciente Nivel de recomendación
Cefalea + nuevos hallazgos neurológicos anormales
(focalizaciones, alteración de consciencia o cognitiva)
Nivel B (TAC de cráneo emergente sin contraste)
Cefalea grave de novo de aparición repentina Nivel B (TAC de cráneo emergente sin contraste)
Pacientes VIH positivos con un nuevo tipo de cefalea Nivel B (TAC de cráneo emergente sin contraste)
Edad> 50 con cefalea de novo y examen neurológico normal Nivel C (TAC urgente no contrastada)
Edlow JA, Panagos PD, Godwin SA, et al; American College of Emergency Physicians. Clinical policy: critical issues in
the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with acute headache. Ann
Emerg Med 2008;52(4):407–36.
¿Que pacientes con cefalea requieren
neuroimagen en el DE?

16. Inicio repentino o grave
Cefalea grave y
persistente que
alcanza la
intensidad máxima
en pocos segundos
o minutos después
de la aparición del
dolor
El "primer" o "peor
dolor de cabeza de
mi vida"
Posible origen
cerebrovascular o
vascular
• Headache in the Emergency Department. R. Tabatabai , S.P. Swadron. Emerg Med Clin N Am 2016.
http://dx.doi.org/10.1016/j.emc.2016.06.003
• Locker TE, Thompson C, Rylance J, Mason SM SO Headache. 2006;46(6):954. DOI: 10.1111/j.1526-4610.2006.00448.x

17. Déficits neurológicos
focales y estado mental
alterado
Valor predictivo más
alto para la patología
intracraneal
ACV, neoplasias,
causas vasculares,
tóxicas, metabólicas,
infecciones y
alteraciones de la PIC.
• Headache in the Emergency Department. R. Tabatabai , S.P. Swadron. Emerg Med Clin N Am 2016.
http://dx.doi.org/10.1016/j.emc.2016.06.003

18. VIH
• Enfermedad intracraneal
del 24% al 36%
• Criptococo y toxoplasma
• Linfomas
Trasplante o malignidad
• Infecciones 4% y el 29%
• Neoplasias
• Encefalopatía reversible
posterior
• Headache in the Emergency Department. R. Tabatabai , S.P. Swadron. Emerg Med Clin N Am 2016.
http://dx.doi.org/10.1016/j.emc.2016.06.003
Inmunosupresión

19. • Headache in the Emergency Department. R. Tabatabai , S.P. Swadron. Emerg Med Clin N Am 2016.
http://dx.doi.org/10.1016/j.emc.2016.06.003
Mayor riesgo de
sufrir causas
secundarias
>50 años 4 mas
diagnósticos
graves
15% de incidencia
>65 años
Lesión en masa y
arteritis temporal
Edad
avanzada

20. • Headache in the Emergency Department. R. Tabatabai , S.P. Swadron. Emerg Med Clin N Am 2016.
http://dx.doi.org/10.1016/j.emc.2016.06.003
Deficiencia de AT,
proteína C/S, factor
V Leiden, ACOS e
hiperhomocisteine
mia
34% trombosis
venosa cerebral
Probabilidad de
HICE
Hemofilia A/B y Von
Willebrand
Anticoagulantes
• 12-20% HIC
Trastornos
protrombóticos
Trastornosdela
coagulación
Coagulopatía

21. • Headache in the Emergency Department. R. Tabatabai , S.P. Swadron. Emerg Med Clin N Am 2016.
http://dx.doi.org/10.1016/j.emc.2016.06.003
• Kirby S, Purdy RA. Headache and brain tumors. Curr Neurol Neurosci Rep 2007;7(2):110–6
• Barnholtz-Sloan JS, Sloan AE, Davis FG, et al. Incidence proportions of brain metastases in patients diagnosed (1973 to 2001) in the
Primario = metastásico (60%)
• Pulmón (20%)
• Melanoma (7%)
• Renal (6.5%) • Mama (5 %)
• Colorrectal (2%)
Primarios más comunes para las metástasis
cerebrales
Cefalea como único signo (2-8%)
Riesgo de HIC (1-11%)
Malignidad

22. • Headache in the Emergency Department. R. Tabatabai , S.P. Swadron. Emerg Med Clin N Am 2016.
http://dx.doi.org/10.1016/j.emc.2016.06.003
Fiebre
Infecció
n del
SNC Vs
Sistémic
a
Punción
lumbar
¿Imagen
Previa la
PL?

24. Banderas rojas
• Síntomas sistémicos: fiebre, escalofríos,
meningismo
• Factores de riesgo secundarios:
malignidad, inmunosupresión
• Síntomas o hallazgos neurológicos
• Inicio súbito o abrupto
• Edad mayor de 50 años
• Cambio en el patrón de la cefalea: cefalea
de novo o diferente a la habitual
http://www.painmedicinenews.com/aimages/2015/PMN0915_13.pdf

26. ¿Punción lumbar en pacientes con sospecha
de HSA no traumática con TAC normal?
Nivel B de
recomendación
Edlow JA, Panagos PD, Godwin SA, et al; American College of Emergency Physicians. Clinical policy: critical issues in
the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with acute headache. Ann
Emerg Med 2008;52(4):407–36.

27. ¿Xantocromía o Traumática?
• Heasley DC, Mohamed MA, Yousem DM. Clearing of red blood cells in lumbar puncture does not rule out ruptured aneurysm in
patients with suspected subarachnoid hemorrhage but negative head CT findings. AJNR Am J Neuroradiol 2005; 26:820.
• Czuczman AD, Thomas LE, Boulanger AB, et al. Interpreting red blood cells in lumbar puncture: distinguishing true subarachnoid
hemorrhage from traumatic tap. Acad Emerg Med 2013; 20:247.
63%

28. ¿En que pacientes se puede realizar PL sin un
estudio imagen previa?
Papiledema
Ausencia de pulsación venosa al fondo de
ojo
Alteración del estado mental
Focalizaciones
Irritación meníngea
• Edlow JA, Panagos PD, Godwin SA, et al; American College of Emergency Physicians. Clinical policy: critical issues in the
evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with acute headache. Ann Emerg Med
2008;52(4):407–36.
• Gopal AK, Whitehouse JD, Simel DL, Corey GR. Cranial computed tomography before lumbar puncture: a prospective clinical
Nivel C de
recomendació
n
Ausencia de
hallazgos clínicos
que sugieran
aumento de la PIC

30. Antecedente de
cefalea
No hay cambios en su patrón
típico de dolor
No hay novedades relacionadas
(convulsiones, traumas, fiebre)
No hay focalizaciones
Sin comorbilidades de alto riesgo
American College of Emergency Physicians.. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of patients
presenting to the emergency department with acute headache. Ann Emerg Med 2002; 39:108.

31. Características de la migraña, tipo de tensión y síndromes
de cefalea en racimos
Síntoma Migraña Tensión Racimos
Locación Unilaterales en 60 a 70% Bilateral
Siempre unilateral, generalmente
comienza alrededor del ojo o temporal
Característica
s
Gradual en el inicio, patrón in
crescendo, pulsante, intensidad
moderada o severa, agravada por la
actividad física de rutina
Presión o rigidez
que aumenta y
disminuye
Inicia rápidamente, alcanza un
crescendo en minutos, el dolor es
profundo, continuo, insoportable y
explosivo.
Apariencia del
paciente
Prefiere descansar en una
habitación oscura y silenciosa
Puede permanecer
activo o descansar
Permanece activo
Duración 4-72 horas 30 minutos a 7días 15 minutos a 3 horas
Síntomas
asociados
Náuseas, vómitos, fotofobia,
fonofobia: pueden tener aura
(generalmente visual, pero pueden
afectar a otros sentidos o causar
deficiencias motoras o del habla)
Ninguno
Epífora, ojo rojo, congestión nasal,
rinorrea, palidez, sudoración,
síndrome de Horner, inquietud o
agitación, rara vez presenta síntomas
neurológicos focales, sensibilidad al
alcohol
Headache Disorders. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Kwiatkowski, T; Friedman, B.W.. Pub Jan 1, 2018. Pág
1265-1277.e2.

33. Antagonista de la dopamina (DA)
• Metoclopramida 10 mg • Proclorperazina 10 mg • Clorpromazina 0.1
mg/kg
Antiinflamatorio no esteroideo parenteral (AINE)
• Diclofenaco 75 mg
• Ketorolac 15-30 mg
• Naproxeno 500 mg
• Ibuprofeno 200-800mg
Difenhidramina 12,5 -50 mg para evitar la acatisia
Aliviar el dolor y permitir que el
paciente regrese a la función mental
inicial sin somnolencia
Torelli P, Campana V, Cervellin G, Manzoni GC. Management of primary headaches in adult Emergency Departments: a literature review, the
Parma ED experience and a therapy flow chart proposal. Neurol Sci2010; 31:545.

34. Dihidroergotamina,
sumatriptán,
olanzapina,
droperidol.Evitar opioides como
primera línea de
tratamiento
Swadron SP. Pitfalls in the management of headache in the emergency department. Emerg Med Clin North Am 2010; 28:127.

35. Oxígeno por
máscara de no
reinhalación de
7-12L/min
Nesbitt AD, Goadsby PJ: Cluster headache. BMJ 344:e2407, 2012.
Arteria temporal
pulsátil
Cefalea severa
retroocular
Ptosis, edema y
enrojecimiento
palpebral
Miosis e
inyección
conjuntival
Epífora
Flushing y
sudoración
unilateral
Congestión
nasal y rinorrea

36. Algoritmo De Manejo De La CefaleaConsulta por
CEFALEA
1. Cefalea nuevas o
diferentes en los
últimos 6 meses
SI
1. ¿Son las cefaleas
recurrentes, e
interfieren la vida
familiar o socia?
2. ¿Las cefaleas duran
mas de 4 horas sin
tratamiento?
SI A AMBAS PREGUNTAS
Diagnóstico:
MIGRAÑA
TRATAMIENTO
Evaluar contraindicaciones:
embarazo, alergias,
comorbilidades
O Ir directamente al paso 3 en caso de respuesta a Sumatriptan o DHE-45
Banderas rojas
• Síntomas sistémicos: fiebre,
escalofríos, meningismo
• Factores de riesgo secundarios:
malignidad, inmunosupresión
• Síntomas o hallazgos neurológicos
• Inicio súbito o abrupto
• Edad mayor de 50 años
• Cambio en el patrón de la cefalea:
cefalea de novo o diferente a la
habitual
Banderas amarillas
• Cefalea cónica y búsqueda de
medicación
• Visitas recurrentes al SU sin manejo
ambulatorio apropiado o seguimiento
• Uso conocido frecuente de opioides
SI
Valoración de
causas
secundarias
SI
Manejo apropiado
del dolor, admisión
e interconsultas
Mediciones
Nivel del dolor antes y después del tratamiento
¿El tratamiento amerita admisión?
• Frecuencia de ingreso al DE
• Seguimiento ambulatorio
• Imágenes recientes
• Paciente satisfecho con el manejo
• Médico satisfecho con el manejo
• Tiempos de atención
PASO 3
Valorar contraindicaciones: HTN no
controlada, embarazo, historia de ACV
o DAC
Sumatriptan 6 mg SC – Repetir en 1
hora si no hay respuesta
(Dósis máxima de 12 mg en 24 horas)
O
DHE-45: iniciar 0.25 mg IV en unPASO 2

37. minuto o subcutáneo, repetir en 1 hora
de ser necesario
Escoger antidopaminérgico
Metoclopramida 10 mg
O
Proclorperazina 10 mg
O
Clorpromazina 0.1 mg/kg
PASO 1
Diclofenaco 75 mg
Y
Metoclopramida 10
mg
O
Proclorperazina 10
mg
Y
Difenhidramina
12,5 -50 mg
Y
Fluidos IV
SI
SI
PASO 2
Dexametasona 4-8
mg
Y
Valproato 500-100
mg
Y
Sulfato de magnesio
1 gramo
SI
Alta del paciente
1. Disposición el paciente
2. No prescribir opiaceos
3. Alta con AINES sin hay
respuesta
4. Alta con Sumatriptan si
hay respuesta
5. Alta con Ergotamina si
hay respuesta
6. Alta con valproato si hay
respuesta
7. Seguimiento por médico
primario
8. Cita por neurología en
caso de no tener manejo
óptimo ambulatorio
Valoración por neurología y
hospitalización
Criterios de ingreso
1. Disfuncionalidad y alta frecuencia de recaídas
2. Vómito intratable
3. Deshidratación
4. Hallazgos neurológicos de novo
5. Depresión
6. Imposibilidad para el autocuidado

38. Alta del paciente
• Disposición el paciente
• No prescribir opiaceos
• Alta con AINES sin hay respuesta
• Alta con Sumatriptan si hay respuesta
• Alta con Ergotamina si hay respuesta
• Alta con valproato si hay respuesta
• Seguimiento por médico primario
• Cita por neurología en caso de no tener manejo óptimo
ambulatorio
http://www.painmedicinenews.com/aimages/2015/PMN0915_13.pdf

39. Criterios de ingreso
• Disfuncionalidad y alta frecuencia de
recaídas
• Vómito intratable
• Deshidratación
• Hallazgos neurológicos de novo
• Depresión
• Imposibilidad para el autocuidado
• Pobre soporte socio familiar
http://www.painmedicinenews.com/aimages/2015/PMN0915_13.pdf

40. • gracias

41. Gracias
killiamargote@fcv.org