Espondiloartropatías

2. Espondiloartropatías
Dr. Daniel Cantú Moreno
Dr. José Antonio Buenfil López

3. Introducción
Espondiloartropatías
• Grupo de enfermedades inflamatorias del sistema
musculoesquelético que comparten características
clínicas y asociación con el antígeno leucocitario
HLA-B27
• Inflamación de articulaciones axiales
• Dactilitis
• Entesitis
• Oligoartritis asimétrica
• Inflamación intestinal, ocular o cutánea
Dr. Cantú
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4. Introducción
Espondiloartropatías
Predominio axial
• Espondilitis anquilosante
• Espondiloartritis indiferenciada
Predominio periférico
• Artritis reactiva
• Espondiloartritis asociada a psoriasis
• Espondiloartritis asociada a enfermedad
inflamatoria intestinal
Dr. Cantú
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5. Antecedentes históricos
Espondiloartropatías
• Bernard Connnor M.D.
(1666-1698)
• Medico Irlandés
• Describió la fusión de
articulaciones
sacroilíaca y vertebral
Bywaters E. Historical introduction. In: Moll J, ed. Ankylosing spondylitis. Edin- burgh: Churchill-Livingstone, 1980:1-15.
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6. Antecedentes históricos
Espondiloartropatías
1800
Descripción
clínica clásica
1930
Descripción
radiográfica
1960s
Criterios
diagnósticos
1973
Asociación
con HLA-B27
1974
Concepto
espondilo
artropatías
1990s
Hallazgos en
RMN
2000
Respuesta a
anti TNF-a
N Engl J Med 2016;374:2563-74.
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7. Epidemiología
Espondiloartropatías
• Prevalencia en población general
• 0.5 a 2%
• Subdiagnosticadas por artritis seronegativas
• HLA-B27 – 1.1 a 7.5%
• Incidencia en población general
• 1.5 a 10 por 100,000 por año
• Predominio masculino - 3:1
Healy PJ, Helliwell PS. Classification of the spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 2005; 17:395.
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8. Fisiopatología
Espondiloartropatías
• El sitio de inflamación se encuentra en las entesis
• Inflamación, erosión y formación ósea
• HLA-B27 positivo en >90%
• TNF-a es el principal mediador de la inflamación
• Eje IL-23/IL-17 proinflamatorio
Tam LS, Gu J, Yu D. Pathogenesis of ankylosing spondylitis. Nat Rev Rheumatol
2010; 6:399.
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9. Fisiopatología
Entesitis
• Infiltrado de células T, B, macrófagos y osteoclastos
(catepsina K y metalopoteinasa 1)
• Anillo fibroso del disco intervertebral y tendón de
Aquiles son los sitios más comúnmente afectados
• Inicia proceso inflamatorio, provoca erosión ósea y
posteriormente formación de sindesmofitos que
pueden fusionar las vertebras
Tam LS, Gu J, Yu D. Pathogenesis of ankylosing spondylitis. Nat Rev Rheumatol
2010; 6:399.
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10. Fisiopatología
TNF-a
• Principal mediador de la inflamación
• Agentes biológicos anti-TNF suprimen los síntomas y
la respuesta de fase aguda
• No detienen la erosión ósea o la formación de
sindesmofitos
Tam LS, Gu J, Yu D. Pathogenesis of ankylosing spondylitis. Nat Rev Rheumatol
2010; 6:399.
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11. Fisiopatología
Genética
• HLA-B27
• Alelo de HLA clase I
• Positivo en >90% de los pacientes con espondilitis
• Positivo en <10% de la población general
• 3 teorías de patogénesis
• Distintos pasos involucrados en la generación de
su estructura cuaternaria
• Asociado a disbiosis de la microbiota intestinal
• Familiares de primero y segundo grado tienen riesgo
relativo de 94 y 25
Tam LS, Gu J, Yu D. Pathogenesis of ankylosing spondylitis. Nat Rev Rheumatol
2010; 6:399.
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12. Hornung T, Wenzel J. Innate immune-response mechanisms in dermatomyositis:
an update on pathogenesis, diagnosis and treatment. Drugs. 2014;74:981-998.
N Engl J Med 2016;374:2563-74.
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13. Manifestaciones clínicas
Musculoesqueléticas
• Dolor de espalda inflamatorio – 70%
• Sordo y progresivo
• Lumbar o glúteos
• Exacerbación nocturna
• Rigidez de espalda
• Matutina, dura 30 minutos
• Disminuye con la actividad
• Recurre con inactividad
Healy PJ, Helliwell PS. Classification of the spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 2005; 17:395.
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14. Manifestaciones clínicas
Musculoesqueléticas
• Entesitis
• Inflamación del sitio de
inserción de ligamentos,
tendones, capsula
articular o fascia al
hueso
• Dolor y sensibilidad a la
palpación
• Inserción del tendón de
Aquiles Healy PJ, Helliwell PS. Classification of the spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 2005; 17:395.
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15. Manifestaciones clínicas
Musculoesqueléticas
• Dactilitis (dedos de
salchicha)
• Inflamación del
dedo entero
• Poco dolor o
sensibilidad
Healy PJ, Helliwell PS. Classification of the spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 2005; 17:395.
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16. Manifestaciones clínicas
Musculoesqueléticas
• Oligoartritis periférica
• Asimétrica
• 3 o menos articulaciones
• Sensibilidad 41%
• Especificidad 87%
• Inicio agudo
• Predominio de extremidades inferiores
• Tobillo y rodilla
Healy PJ, Helliwell PS. Classification of the spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 2005; 17:395.
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17. Manifestaciones clínicas
Musculoesqueléticas
• Osteoporosis
• Hueso trabecular
• Fracturas 10%
• Alto riesgo de lesión medular
Healy PJ, Helliwell PS. Classification of the spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 2005; 17:395.
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18. Manifestaciones clínicas
Oculares, cutáneas e intestinales
• Uveítis anterior
• 30 a 40% de pacientes con espondiloartritis
• Aguda, unilateral, intensa hiperemia, dolor y
fotofobia
• Psoriasis
• 10% de pacientes con espondiloartritis
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• 5 a 10% de pacientes con espondiloartritis
• Crohn > CUCI
Healy PJ, Helliwell PS. Classification of the spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 2005; 17:395.
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19. Exámenes de laboratorio
Espondiloartropatías
• Reactantes de fase aguda
• Proteína C reactiva
• Velocidad de sedimentación globular
• HLA-B27
• 90 % de los pacientes con espondilitis anquilosante
• 70 % de los pacientes con espondilitis inespecífica
• Apoya el diagnostico en el 30% con espondilitis sin
sacroileítis en imagen
N Engl J Med 2016;374:2563-74.
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20. Estudios de imagen
Radiografía
• Radiografía simple
• Columna, articulación
sacroilíaca, articulaciones
periféricas involucradas,
entesis
• Anteroposterior de pelvis
N Engl J Med 2016;374:2563-74.
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21. Estudios de imagen
Radiografía
Healy PJ, Helliwell PS. Classification of the spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 2005; 17:395.
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22. Estudios de imagen
Resonancia magnética
• Resonancia
magnética
• Sospecha de
espondiloartropatía
sin evidencia
radiográfica
N Engl J Med 2016;374:2563-74.
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23. Diagnóstico
Criterios de clasificación axial
• Dolor lumbar inflamatorio > 3 meses en pacientes
menores de 45 años
• Sacroileítis en imagen + 1 criterio de EA
• HLA-B27 + 2 criterios de EA
• Criterios
• Artritis, entesitis, uveitis, dactilitis, psoriasis, Crohn o
CUCI, antecedente familiar, respuesta a AINE,
PCR
• Sensibilidad 82.9 % Especificidad 84.4 %
BMJ 2017;356:j839 doi: 10.1136/bmj.j839
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24. Diagnóstico
Criterios de clasificación periférica
• Al menos una al momento del diagnóstico
• Artritis
• Entesitis
• Dactilitis
Criterios A (1) Criterios B (2)
• Uveítis, psoriasis Artritis, entesitis,
• Crohn o CUCI Dactilitis, lumbalgia
• HLA-B27 o imagen Antecedente familia
• Sensibilidad 78 % Especificidad 83 %
BMJ 2017;356:j839 doi: 10.1136/bmj.j839
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25. Clasificación
Callen JP, Wortmann RL. Dermatomyositis. Clin Dermatol 2006: 24: 363–373.
Espondiloartropatías
Axiales
Espondilitis
anquilosante
Sin sacroileítis
radiográfica
Sacroileítis en
RMN
HLA-B27 +
criterios
clínicos
Periféricas
Con psoriasis
Con
enfermedad
intestinal
inflamatoria
Con infección
previa
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26. Clasificación
Artritis psoriásica
• Hasta una tercera parte de los
pacientes con psoriasis desarrolla
artritis
• Criterios CASPAR
• Psoriasis activa; antecedente
personal o familiar
• Distrofia ungeal
• Dactiitis
• Formación ósea yuxtaarticular
• Factor reumatoide negativo
BMJ 2017;356:j839 doi: 10.1136/bmj.j839
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27. Clasificación
Artritis reactiva
• Relación clara con bacterias que infectan tejidos
mucosos
• Infección gastrointestinal
• Infección genitourinaria
• Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter,
Chlamydia
• ¿Infecciosa o reactiva?
BMJ 2017;356:j839 doi: 10.1136/bmj.j839
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28. Clasificación
Artritis con enfermedad intestinal inflamatoria
• Hallazgos de biopsia de colonoscopias muestran
inflamación subclínica en >60%
• Enfermedad inflamatoria intestinal sintomática en
6.5 % de los pacientes
• Espondilitis anquilosante en 4 a 10 % de los
pacientes con Crohn o CUCI
• Mismos genes involucrados; sospecha del eje IL-
23/IL-17 BMJ 2017;356:j839 doi: 10.1136/bmj.j839
Dr. Cantú
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29. Tratamiento
• Metas – mejorar y mantener flexibilidad y postura,
disminuir limitación funcional y disminuir
complicaciones asociadas
• Programa de ejercicio activo para mantener
postura y rango de movimiento
Ward MM, Deodhar A, Akl EA, et al. American College of Rheumatology Network 2015 recommendations for the
treatment of ankylosing spondylitis and nonradiographic axial spondyloarthritis. Arthritis Rheumatol 2016;68:282-98.
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30. Tratamiento
• AINEs incluidos inhibidores de COX2
• Primera línea
• Tratamiento continuo para enfermedad
persistente
• Ajustar dosis
• Inhibidores de TNF
• Infliximab, etanercept, adalimumab, golimumab
y certrolizumab
• 60% buena respuesta con remisión parcial o total
Ward MM, Deodhar A, Akl EA, et al. American College of Rheumatology Network 2015 recommendations for the
treatment of ankylosing spondylitis and nonradiographic axial spondyloarthritis. Arthritis Rheumatol 2016;68:282-98.
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31. Tratamiento
• Glucocorticoides sistémicos
• Pacientes con uveítis o enfermedad inflamatoria
intestinal
• Evitar uso prolongado por osteoporosis
• Glucocorticoides locales
• Evitar tendón de Aquiles, patelar o cuádriceps
• Secukinumab – anti IL-17
• Eficacia similar a anti TNF
Ward MM, Deodhar A, Akl EA, et al. American College of Rheumatology Network 2015 recommendations for the
treatment of ankylosing spondylitis and nonradiographic axial spondyloarthritis. Arthritis Rheumatol 2016;68:282-98.
Dr. Cantú
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32. Pronóstico
• Retraso promedio de 8.5 años del inicio de síntomas
al diagnostico
• La posibilidad de remisión varia de acuerdo a las
distintos diagnósticos
• Es común que presenten remisión y exacerbaciones
Jenne JC, et al. 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis
Rheum. 2013;65:1-11.
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33. JenneJC,etal.2012RevisedInternationalChapelHillConsensusConferenceNomenclatureof
Vasculitides.ArthritisRheum.2013;65:1-11.
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34. Conclusiones
• Se requiere de experiencia y alto índice de
sospecha para diagnosticar las espondiloartropatías
• Ninguna característica clínica, resultado de
laboratorio o de imagen es necesario o suficiente
para el diagnostico
• Tratamiento efectivo en la mayoría de los casos
• Nuevas vías de tratamiento parecen prometedoras
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35. Bibliografía
• Bywaters E. Historical introduction. In: Moll J, ed.
Ankylosing spondylitis. Edin- burgh: Churchill-
Livingstone, 1980:1-15.
• N Engl J Med 2016;374:2563-74.
• Healy PJ, Helliwell PS. Classification of the
spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 2005;
17:395.
• Tam LS, Gu J, Yu D. Pathogenesis of ankylosing
spondylitis. Nat Rev Rheumatol 2010; 6:399.
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36. Bibliografía
• Taurog J., et al. Ankylosing spondylitis and axial
spondyloarthritis. N Engl J Med 2016;374:2563-74.
• McAllister K. Spondyloarthritis: diagnosis and
management: summary of NICE guidance. BMJ
2017;356:j839 doi: 10.1136/bmj.j839
• Ward MM, Deodhar A, Akl EA, et al. American
College of Rheumatology Network 2015
recommendations for the treatment of ankylosing
spondylitis and nonradiographic axial
spondyloarthritis. Arthritis Rheumatol 2016;68:282-98. Dr. Cantú
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37. “Trascender en el prójimo”
Dr. Carlos Canseco González (1921 – 2009)