Este documento presenta el caso de un paciente masculino de 27 años que ingresó al hospital con dolor abdominal, fiebre y disfunción renal. El paciente tenía antecedentes de abuso de sustancias y presentaba signos clínicos de sepsis severa. Los exámenes mostraron elevación de enzimas hepáticas y CPK, sugiriendo leptospirosis. El paciente fue hospitalizado en cuidados intermedios para recibir antibióticos y hemodiálisis, dada su insuficiencia renal aguda. Su pronóstico se reportó como reservado

2. Nombre: E.P.G
Género: Masculino
Edad: 27 Años
Natural: Cartagena / Bolívar
Residente y procedente: Cartagena / Bolívar
Ocupación: Comerciante
Escolaridad: Secundaria incompleta
Etnia: Mestizo
Estado Civil: Unión Libre
Ingreso: 06/03/14
Fuente de la información: Paciente
Confiabilidad: Buena
I. DATOS PERSONALES

3. ::::INTERCONSULTA POR MEDICINA INTERNA::::
MOTIVO DE CONSULTA
“DOLOR ABDOMINAL Y FIEBRE”
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE REFIERE CUADRO CLÍNICO DE 6 DÍAS DE EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN
DOLOR ABDOMINAL TIPO CÓLICO DE PREDOMINIO EN EPIGASTRIO DE MODERADA
INTENSIDAD (7/10) EN LA ESCALA ANÁLOGA DEL DOLOR, IRRADIADO A FLANCOS Y
MESOGASTRIO, CON MICCIÓN ESCASA, ASOCIADO A VÓMITOS INCONTABLES DE
CONTENIDO ALIMENTARIO DURANTE LOS DOS PRIMEROS DÍAS DEL CUADRO,
REFIERE QUE EN LAS ULTIMAS HORAS HA PRESENTADO FIEBRE ALTA CUANTIFICADA
EN 39°C CON CRIODIAFORESIS Y CEFALEA GLOBAL INTENSA, ASTENIA, ADINAMIA E
HIPOREXIA, MANEJADO CON ACETAMINOFÉN CON MEJORÍA TEMPORAL, ANTE
PERSISTENCIA DE SINTOMATOLOGÍA DECIDE CONSULTAR.

4. VI. REVISION POR SISTEMAS
PACIENTE REFIERE AUSENCIA DE DEPOSICIONES HACE CINCO DÍAS, CON FLATOS
Y GASES POSITIVOS, DISTENCIÓN ABDOMINAL.
NIEGA DIARREA, NIEGA ALTERACIÓN DEL ESTADO DE CONSCIENCIA,
CONVULSIONES, SÍNTOMAS IRRITATIVOS URINARIOS, PETEQUIAS, RASH
CUTÁNEO, EQUIMOSIS, SANGRADOS U OTRA SINTOMATOLOGÍA.

5. IV. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS: NIEGA ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
ALÉRGICOS: NIEGA
TRAUMÁTICOS: NIEGA
ALIMENTICIOS: NIEGA
FARMACOLÓGICOS: MANIFIESTA HABER TOMADO MEDICAMENTO PARA EL DOLOR
ABDOMINAL MÁS NO RECUERDA EL NOMBRE Y APLICACIÓN DE DICLOFENACO IM HACE 5
DÍAS.
HOSPITALIZACIONES: NIEGA
TRANSFUSIONALES: NIEGA
TOXICOLÓGICOS: CONSUMIDOR CRÓNICO DE MARIHUANA - COCAÍNA
HÁBITOS: CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS DESDE HACE APROXIMADAMENTE 5
AÑOS. NIEGA APLICACIÓN DE DROGAS INTRAVENOSAS.
V. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS: VIVE EN CASA DE MATERIAL, UBICADA EN ZONA
URBANA, POSEE SERVICIOS BÁSICOS (LUZ, AGUA, ALCANTARILLADO), NIEGA CONVIVIR CON
ANIMALES.
VI. ANTECEDENTES FAMILIARES
NO REFIERE ANTECEDENTES DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL, DIABETES MELLITUS,
SÍNDROMES CONVULSIVOS, NEOPLASIAS, CUADROS INFECCIOSOS EN LA FAMILIA.

6. VII. EXÁMEN FÍSICO
• APARIENCIA: Paciente consciente, orientado, colaborador,
con lenguaje coherente, con facie de enfermedad aguda, en
regular estado general. Con signos vitales:
• MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
PESO: 71 KG
TALLA: 1. 72 M IMC : 24
TA: 130/70 FC: 95 FR: 25 T: 38.5°C

7. o CABEZA Y ORL : Cabello bien implantado, pupilas
normoreactivas, escleras anictericas, mucosa oral seca, piezas
dentarias completas y en buenas condiciones, úvula central, pilares
amigdalinos y orofaringe sin lesiones, amígdalas palatinas sin
exudados o lesiones, a la otoscopia membrana timpánica sin
alteraciones no exudados no masas no perforación timpánica no
secreciones.
• CUELLO: Móvil, sin masas, sin adenopatias, no soplos carotideos,
sin ingurgitación yugular, no rigidez de nuca.
• TORAX: Simétrico, expansible, con zona de mayor impulso del
ápex cardiaco localizada en región de 5to espacio intercostal línea
medio clavicular izquierda. Ruidos cardíacos rítmicos,
taquicardicos, sin soplos ni reforzamientos, no ruidos S3 o S4,
pulmones bien ventilados, sin sobreagragados.

8. • ABDOMEN: GLOBOSO, PERISTALTISMO PRESENTE, BLANDO DEPRESIBLE
CON DOLOR A LA PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA A NIVEL DE
EPIGASTRIO Y FLANCOS, SIN MASAS PALPABLES, NO HEPATO
ESPLENOMEGALIA, SIN ONDA ASCITICA, NO SIGNOS DE IRRTIACION
PERITONEAL, MC BURNEY NEGATIVO, BLUMBERG NEGATIVO.
• GENITORUINARIO: GENITALES NORMOCONFIGURADOS. SIN EVIDENCIA DE
LESIONES, CON ORINA LIGERAMENTE COLURICA, DIGITOPRESION LUMBAR
BILATERAL NEGATIVA.
• EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, SIN EDEMA EN MIEMBROS SUPERIORES E
INFERIORES, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES Y SIMETRICOS, LLENADO
CAPILAR < 2 SEG.
• PIEL: SIN LESIONES, LIGERA PALIDEZ CUTÁNEA GENERALIZADA.
• SNC: PARES CRANEALES SIN DEFICIT, NO DEFICIT APARENTE, ROT ++/++++,
NO SIGNOS MENINGEOS, NO FOCALIZACION MOTORA, GLASGOW 15.

9. PARACLINICOS 06/03/2014
HEMOGLOBINA 12 mg/dl
HEMATOCRITO 35.4%
PLAQUETAS 178000
LEUCOCITOS 7000
NEUTROFILOS 82%
LINFOCITO 14%
BUN 76 MG/DL
CREATININA 8.6 MG/DL
SODIO 132.3
POTASIO 4.13
CLORO 96.3
PCR
TPT 31.4/29 SEG
TP 14.2/13.5 SEG
FOSFATASA ALCALINA 308 U/L
GOT 167
GPT 177
AMILASA SERICA 32 U/L
BILIRRUBINA DIRECTA 0.4 G/DL
BILIRRUBINA INDIRECTA 0.4
B. TOTAL 0.8
PARCIAL DE ORINA: Color de orina: Amarillo, Aspecto: Turbio ++ , Ph 6.0,
Densidad: 1015, Proteínas: Neg, Glucosa: Neg, Cetona: neg, bilirrubina: neg, urobilin:
normal, sangre: ++, nitritos: neg. Leuco: 4-6/c, hematíes: 4-6/c, cel. Epit: +, bacterias: +,
moco: +.
GASES ARTERIALES: PH: 7.408, PO2: 62.7, PCO2: 27.6 HCO3: 17

10. ECOGRAFIA ABDOMINAL TOTAL
Hígado de forma, tamaño, contornos y
ecogenicidad normal, sin lesiones focales
o difusas, vía biliar intra y extra hepática
de calibre normal, vesícula biliar de
paredes delgadas sin cálculos en su
interior, páncreas y bazo de forma y
tamaño normal, riñones de forma tamaño
y ecogenicidad normal. no se observaron
dilataciones pielocaliciales, relación
cortico medular conservada, vejiga
urinaria de aspecto normal.
CONCLUSIÓN: ESCASA CANTIDAD DE
LIQUIDO LIBRE EN PELVIS.

11. ANÁLISIS
PACIENTE MASCULINO ADULTO JOVEN CON ANTECEDENTES DE
ABUSO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS QUE CURSA CON CUADRO
CLÍNICO AGUDO, CON INICIO INSIDIOSO CONSISTENTE EN DOLOR
ABDOMINAL ACOMPAÑADO DE INTOLERANCIA A LA VÍA ORAL Y
POSTERIORMENTE CURSA CON FIEBRE, AL INGRESO PACIENTE CON
DATOS CLÍNICOS DE SEPSIS, ASOCIADO A DISFUNCIÓN RENAL,
PERSISTENCIA DEL DOLOR ABDOMINAL CON ECOGRAFÍA QUE
DOCUMENTA ESCASO LIQUIDO LIBRE, ADEMÁS CON ELEVACIÓN
PARCIAL DE AMINOTRANSFERASAS, Y FOSFATASA ALCALINA, SIN
OTRAS ALTERACIONES HEPÁTICAS, EN ESTE CONTEXTO SE SOSPECHA
QUE PACIENTE CURSA CON SEPSIS SEVERA POR CUADRO DE
LEPTOSPIROSIS, POR LO QUE SE DECIDE HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE
CUIDADOS INTERMEDIOS, SE INICIA COBERTURA ANTIBIÓTICA, ANTE
DICHA SOSPECHA Y SE SOLICITAN ESTUDIOS DE EXTENSIÓN,
SEROLOGÍA PARA LEPTOSPIRA Y POLICULTIVOS. PRONOSTICO
RESERVADO. SE EXPLICA CONDUCTA A FAMILIARES. ATENTOS A
EVOLUCIÓN.

12. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
1. SEPSIS SEVERA SECUDNARIA A:
- LEPTOSPIROSIS A DOCUMENTAR
2.LESION RENAL AGUDA AKI - 3 ( PRE RENAL - RENAL)
3.HIPONATREMIA LEVE
4.HEPATOPATIA SECUNDARIA A 1
5.DOLOR ABDOMINAL SECUNDARIO A 1
6.FARMACODEPENDENCIA (MARIHUANA - COCAINA)
PLAN:
-HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS
-NADA VIA ORAL POR AHORA
-LEV 1000 CC EN BOLO, CONTINUAR A 200 CC/ HR
- VIGILAR SIGNOS DE SOBRECARGA
-OMEPRAZOL 40 MG IV C/24 HS
-HEPARINA SODICA 2.500 C/12 HS
-CEFTRIAXONA 1 GR IV C/12 HS
-ACETAMINOFEN 500 MG VO - SI FIEBRE > O IGUAL A 38.3°C O DOLOR
-SS/ HEMCULTIVOS N 2
-SS/ UROCULTIVO
-SS/ EKG AHORA
-SS/ GASES ARTERIALES - CK TOTAL
-SS/ SEROLOGIA PARA LEPTOSPIROSIS IgG - IgM
-SS/ RX DE TORAX PA Y LATERAL
-CONTROL LIQUIDOS ADMINISTRADOS - ELIMINADOS
-CONTROL SIGNOS VITALES - INFORMAR CAMBIOS

14. ELECTROCARDIOGRAMA

15. PARACLINICOS 08/03/2014 - 09/03/14
HEMOGLOBINA 11.3 mg/dl vcm: 95.7, hcm: 32.6
HEMATOCRITO 33.6%
PLAQUETAS 97000
LEUCOCITOS 4200
NEUTROFILOS 79 %
LINFOCITO 22 %
BUN 86 MG/DL
CREATININA 14.4 MG/DL
SODIO 128.1
POTASIO 4.21
CLORO 93.3
GLICEMIA 84
TPT 27/28.8 SEG
TP 13.5/13.8 SEG
CPK 1587
GOT 85
GPT 114
VIH I Y II NEGATIVO
HEPATITIS C ANTICUERPOS NEGATIVOS
ANTIGENO DE SUP HEP B NEGATIVO
VDRL NO REACTIVO
LIPASA 11
MAGNESIO 2.6
UROCULTIVO: Recuento de colonas: 0 ufc/ml

16. EVOLUCION UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS - 08/03/2014.
PACIENTE MASCULINO DE 27 AÑOS DE EDAD, CON IDX:
- SEPSIS SEVERA SECUNDARIA A:
* LEPTOSPIROSIS A DOCUMENTAR
- LESION RENAL AGUDA AKI - 3 ( PRE RENAL - RENAL)
- HIPONATREMIA LEVE
- HEPATOPATIA SECUNDARIA
- DOLOR ABDOMINAL SECUNDARIO
-FARMACODEPENDENCIA (MARIHUANA - COCAINA)
PROBLEMAS: FALLA RENAL AGUDA, SEPSIS, DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO .
ESCALAS. APACHE II. SCORE: 11, MORTALIDAD 12.9%
PACIENTE MASCULINO ADULTO JOVEN DE 27 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS QUIEN SE
ENCUENTRA EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, BAJO PRONOSTICO RESERVADO, SIN SOPORTE
INOTROPICO NI VENTILACION MECANICA INVASIVA, MANIFESTANDO DOLOR AMBDOMINAL EN REGION
EPIGASTRICA DE MODERADA INTENSIDAD ASOCIADO A NAUSEAS, VOMITOS Y MALESTAR GENERAL,
PRESENTA RASH CUTANEO GENERALIZADO. REPORTE DE PARACLINICOS CON CPK ELEVADA, A FAVOR DE
LEPTOSPIROSIS, ESPERANDO SEROLOGIA PARA CONFIRMAR, SE SOLICITAN GASES ARTERIALES POR
IMPACTACION RENAL PUESTO QUE TIENE AUMENTO PROGRESIVO DE AZOADOS CON BUN DE 86 Y
CREATININA DE 14.4 POR LO CUAL SE SOLICITA DE MANERA URGENTE LA REALIZACION DE HEMODIALISIS.
SE INICIA DIETA LIQUIDA A TOLERANCIA, SE SOLICITA ECOCARDIOGRAMA A FIN DE DESCARTAR
ENDOCARDITIS, CONTINUA CON IGUAL MANEJO MEDICO INSTAURADO A LA ESPERA DE REALIZACION DE
HEMODIALISIS, ATENTO A EVOLUCION.
S/S TAC DE ABDOMEN SIMPLE
TA: 130/81 FC: 65 FR: 25 T: 37.7
SATO2:
98%
TAM: 96

17. ECOCARDIOGRAMA DOPPLER COLOR

18. EVOLUCION 10/03/14
PACIENTE MASCULINO DE 27 AÑOS DE EDAD, CON IDX:
- SINDROME INFECCIOSO A DETERMINAR
- INFECCION POR VIRUS DEL DENGUE A DOCUMENTAR
- LEPTOSPIROSIS A DOCUMENTAR
- LESION RENAL AGUDA AKIN - 3 (PRE RENAL - RENAL)
- HEPATOPATIA SECUNDARIA
- DOLOR ABDOMINAL SECUNDARIO
- FARMACODEPENDENCIA (MARIHUANA - COCAINA)
- HIPONATREMIA LEVE RESUELTA
PACIENTE MASCULINO DE 27 AÑOS DE EDAD EN REGULARES CONDICIONES GENERALES,
QUEJUMBROSO, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, TOLERANDO VIA ORAL, PRESENTO PICO
FEBRIL CUANTIFICADO EN 40ºC, PERSISTENCIA DE DOLOR ABDOMINAL EN EPIGASTRIO, SE
ENCUENTRA EN MANEJO ANTIBIOTICO POR SOSPECHA DE FOCO INFECCIOSO, CON
REPORTE DE PARACLINICOS QUE MUESTRAN LEUCOPENIA, TROMBOCITOPENIA POR LO
CUAL SE SOSPECHA INFECCION POR VIRUS DEL DENGUE Y SE SOLICITAN ENZIMAS
HEPATICAS, SEROLOGIA PARA DENGUE, EXTENDIDO EN SANGRE PERIFERICA Y AMILASA
CONTROL, SE REALIZA ECOCARDIOGRAMA QUE REPORTA NORMALIDAD, PENDIENTE
REPORTE DE PARACLINICOS SOLICITADOS Y DE TAC ABDOMINAL. SE OBSERVA MEJORIA DE
AZOADOS POSTDIALISIS; SE OBSERVA CATETER MAHURKAR FEMORAL DERECHO SIN
SIGNOS DE INFECION, ANTE DISMINUCION PROGRESIVA DE LAS PLAQUETAS SE
CONSIDERA SUSPENDER HEPARINA. REALIZAR CURVA TERMICA CADA 3 HORAS, CONTROL
DE ESTRICTO DE LIQUIDOS ADMINSITRADOS Y ELIMINADOS, MONITORIZACION CONTINUA
DE SIGNOS VITALES. ATENTO A EVOLUCION.
PARACLINICOS 10/03/14
HEMOGRAMA
HB: 11.3, HTO: 33.6%, LEUCOCITOS:
4000, N: 78%, L: 22%, PLAQUETAS:
93000, VSG: 24, PCR: 21.2, BUN: 63,
CREATININA: 10.3, GLUCEMIA: 83,
SODIO: 137, POTASIO: 3.99, CLORO:
99.8, TP: 13/13.5, TPT:25/28, ESP:
PLAQUETAS DISMINUIDAS EN
NUMERO, GOT: 47, GPT: 117,
AMILASA: 125.

19. PARACLINICOS 12/03/2014 - 14/03/14
HEMOGLOBINA 12.3
HEMATOCRITO 35.9
PLAQUETAS 100000
LEUCOCITOS 10700
NEUTROFILOS 87%
LINFOCITO 26%
BUN 18
CREATININA 1.9
SODIO 130.8
POTASIO 3.75
CLORO 95.2
GLICEMIA 89
TPT 36.4/24
TP 12.6/13
LEPTOSPIRA, ANTICUERPOS IgM NEGATIVO
LEPTOSPIRA, ANTICUERPOS IgG NEGATIVO
DENGUE, ANTICUERPOS IgM POSITIVO 3.5 (>1.1)
HEPATITIS C ANTICUERPOS NEGATIVO
ANTIGENO DE SUP HEP B NEGATIVO

20. 13/03/14
TA: 132/67MMHG FC. 58 LPM FR. 24 RPM / GASTO URINARIO: 2.73 ML/HORA
PACIENTE MASCULINO DE 27 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS QUIEN SE ENCUENTRA EN
MEJORES CONDICIONES GENERALES, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, TOLERANDO VIA ORAL, SIN
PRESENTAR EPISODIOS EMETICOS, ASINTOMATICO, CON REPORTE DE SEROLOGIA IGM PARA DENGUE
POSITIVA, Y SEROLOGIA PARA LEPTOSPIRA NEGATIVA, SIN EMBARGO NO SE DESCARTA POSIBLE INFECCION
POR LEPTOSPIRA POR LO CUAL SE DECIDE EN RONDA MEDICA SOLICITAR NUEVA SEROLOGIA PARA
LEPTOSPIRA IGM Y CONTINUAR TRATAMIENTO ANTIBIOTICO YA INSTAURADO HASTA COMPLETAR DIA 10,
ACTUALMENTE PRESENTA NOTABLE MEJORIA POSTDIALISIS DE SU FUNCION RENAL POR LO QUE SE
TRASLADA A SALA GENERAL EN MANEJO CONJUNTO CON EL SERVICIO DE NEFROLOGIA, CONTINUA CON
IGUAL MANEJO MEDICO, ATENTO A EVOLUCION.
- TRASLADO A SALA GENERAL
- DIETA BLANDA A TOLERANCIA
- SSN 0.9% 500 CC PASAR A 60CC/HORA
- OMEPRAZOL 40 MG IV C/24 HS
-CEFTRIAXONA 1 GR IV C/12 HS( FI 06/03/14)
- HALOPERIDOL AMP 5 MG POR RAZON NECESARIA
- ALPRAZOLAM 0.5 MG C/24 HORAS NOCHE.
- ACETAMINOFEN 500 MG VO - POR FIEBRE O DOLOR
- MEDIDAS ANTITROMBOTICA EN MIEMBROS INFERIORES, VENDAJE ELASTICO
- S/S SEROLOGIA PARA LEPTOSPIRA (TOMAR VIERNES 14/03/14)
- P/ REPORTE 2 HEMOCULTIVOS UNO DE VENA PERIFERICA Y UNO DE CATETER CENTRAL.
- P/ REPORTE TAC DE ABDOMEN SIMPLE
-CURVA TERMICA CADA 3 HORAS
- CONTROL LIQUIDOS ADMINISTRADOS - ELIMINADOS
- MEDIDAS ANTITROMBOTICAS
- CONTROL SIGNOS VITALES - INFORMAR CAMBIOS

21. 14/03/14
PACIENTE MASCULINO DE 27 AÑOS DE EDAD, CON DX ANOTADOS,
PROVENIENTE DEL SERVICIO DE CUIDADOS CRITICOS, EN REGULARES
CONDICIONES GENERALES, QUIEN PRESENTA DOS EPISODIOS PRESENCIADOS
DE MOVIMIENTO TONICO CLONICOS GENERALIZADOS DE 1 MIN DE DURACION
CON DESVIACION DE LA MIRADA, SIALORREA Y POSTERIOR PERIODO POS-
ICTAL. MANEJADO CON DIAZEPAM POR MEDICINA GENERAL, SE ORDENA
IMPREGNACION CON FENITOINA Y ANALGESIA, EN EL MOMENTO PACIENTE
CON CRIODIAFORESIS, CIFRAS TENSIONALES ELEVADAS, TAQUICARDIA,
TAQUIPNEA, CON CEFALEA MODERADA, DOLOR EN HOMBRO DERECHO Y
CUADRO DE ANSIEDAD, DADO POR SINDROME DE ABSTINENCIA, SE SOLICITA
TAC DE CEREBRO CON EL FIN DE ESCLARECER ETIOLOGIA DE LA CRISIS
CONVULSIVA, ADEMAS PARACLINICOS DE CONTROL. ANTE ALTO RIESGO DE
INESTABILIDAD HEMODINAMICA SE CONSIDERA TRASLADO A UNIDAD DE
CUIDADOS INTERMEDIOS PARA MONITORIZACION CONTINUA. ESTAMOS
ATENTOS A EVOLUCION.
TA: 160/120 FC: 120 FR: 30 T: 37.0

22. IMPRESIONES DIAGNSTICAS:
- DENGUE GRAVE
- SINDROME DE ABSTINENCIA
- HEPATOPATIA SECUNDARIA
- DOLOR ABDOMINAL SECUNDARIO
- LESION RENAL AGUDA AKIN - 3 (PRE RENAL - RENAL) EN FASE POLIURICA
- FARMACODEPENDENCIA (MARIHUANA - COCAINA)
- HIPONATREMIA LEVE RESUELTA
-LEPTOSPIROSIS A DESCARTAR
-SINDROME CONVULSIVO EN ESTUDIO
-ENCEFALITIS POR DENGUE A DOCUMENTAR
PLAN:
-TRASLADO A UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
- DIETA BLANDA A TOLERANCIA
- SSN 0.9% 500 CC PASAR A 60CC/HORA
- OMEPRAZOL 40 MG IV C/24 HS
- HALOPERIDOL AMP 5 MG POR RAZON NECESARIA
- ALPRAZOLAM 0.5 MG C/24 HORAS NOCHE.
- ACETAMINOFEN 500 MG VO - POR FIEBRE O DOLOR
-TRAMADOL 100 MG IV AHORA
- CEFTRIAXONA 1 GR IV C/12 HS( FI 06/03/14)
- FENIOTINA AMP 250 PASAR 5 AMP IV EN 30 MIN Y CONTINUAR CON 125 MG IV CADA 8 HORAS
- BUTIL BROMURO DE HIOSCINA
- MEDIDAS ANTITROMBOTICA EN MIEMBROS INFERIORES, VENDAJE ELASTICO
-P. SEROLOGIA PARA LEPTOSPIRA
-S/S CUADRO HEMATICO, BUN, CREATININA, IONOGRAMA, GLICEMIA CENTRAL, GASES ARTERIALES, GOT, GPT,
TPY TPT, TAC DE CEREBRO SIMPLE.
- P/ REPORTE 2 HEMOCULTIVOS UNO DE VENA PERIFERICA Y UNO DE CATETER CENTRAL.
- P/ REPORTE TAC DE ABDOMEN SIMPLE
- P/ REPORTE ANTICUERPOS PARA HEPATITIS A Y C
- CURVA TERMICA CADA 3 HORAS
- CONTROL LIQUIDOS ADMINISTRADOS - ELIMINADOS.

23. 16/03/14
PACIENTE MASCULINO ADULTO JOVEN EN REGULARES CONDICIONES GENERALES,
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SOPORTE VASOACTIVO NI VENTILATORIO, SE ENCUENTRA
REFIRIENDO MEJORIA PARCIAL DE SINTOMAS PRESENTADOS EN DIAS ANTERIORES, CON
DISMINUCION DE AZOADOS POST DIALISIS; PRESENTA EL DIA DE HOY REPORTE DE EXAMENES
PARACLINICOS DENTRO DE LA NORMALIDAD A EXCEPCION DEL POTASIO QUE SE ENCUENTRA
CON VALOR DE 3.26 POR LO CUAL SE DECIDE REALIZAR REPOSICION ENDOVENOSA, SE REVISA
TAC DE CEREBRO SIN ALTERACIONES (REPORTE NO OFICIAL). SE DECIDE DADA LA
RECUPERACION DEL VALOR DE AZOADOS ASOCIADO A DIURESIS EN VALORES NORMALES
SUSPENDER SESIONES DE HEMODIALISIS CON REALIZACION DE AZOADOS DIARIOS, PARA
DECIDIR SI CONTINUA CON HEMODIALISIS. SE PROCEDE A REALIZAR PUNCION LUMBAR PARA
DESCARTAR NEUROINFECCION, LA CUAL SE REALIZA PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA UBICANDO
ESPACIO L4 -L5 SE INFILTRA CON LIDOCAINA Y SE UTILIZA ESPINOCAN Nª 22 UNICA PUNCION SE
OBTIENE SALIDA DE LIQUIDO CLARO SE TOMAN MUESTRAS PARA ESTUDIO CITOQUIMICO Y
CULTIVO, CONTINUA CON RESTO DE ORDENES MEDICAS IGUALES, ATENTO A EVOLUCION.
- HOSPITALIZADO EN CUIDADOS INTERMEDIOS
- DIETA BLANDA A TOLERANCIA
- SSN 0.9% 500 CC + KATROL 1 AMP PASAR A 60 CC/HORA
- OMEPRAZOL 40 MG IV C/24 HS
- HALOPERIDOL AMP 5 MG POR RAZON NECESARIA
- CEFTRIAXONA 1 GR IV C/12 HS( FI 06/03/14):::SUSPENDER POR CUMPLIMIENTO:::
- ALPRAZOLAM 0.5 MG C/24 HORAS NOCHE.
- ACETAMINOFEN 500 MG VO - POR FIEBRE O DOLOR
- FENIOTINA AMP 125 MG IV CADA 8 HORAS
- S/S CULTIVO, GRAM. KOH, TINTA CHINA, EXAMEN FISICO Y CITOQUIMICO DE LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
- P/ REPORTE SEROLOGIA CONTROL PARA LEPTOSPIRA, REPORTE TAC CRANEO SIMPLE, REPORTE 2
HEMOCULTIVOS UNO DE VENA PERIFERICA Y UNO DE CATETER CENTRAL, REPORTE TAC DE ABDOMEN SIMPLE,
REPORTE ANTICUERPOS PARA HEPATITIS C
- MEDIDAS ANTITROMBOTICA EN MIEMBROS INFERIORES, VENDAJE ELASTICO
- CURVA TERMICA CADA 3 HORAS
- CONTROL LIQUIDOS ADMINISTRADOS – ELIMINADO

24. PARACLINICOS 16/03/14 – 18/03/14
HEMOGLOBINA 11.8
HEMATOCRITO 34.5%
PLAQUETAS 147000
LEUCOCITOS 12700
NEUTROFILOS 80%
LINFOCITO 16%
BUN 15
CREATININA 1.1
SODIO 139.5
POTASIO 3.37
CLORO 101.6
GLICEMIA 81
TPT 22/29
TP 14.8/13
A/C LEPTOSPIRA IgM NEGATIVO
LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
EX. FISICO QUIMICO
Color: Incoloro, Aspecto : Transparente, PH: 8.0, Proteínas: 35 mg/dl, Glucosa: 54 mg/dl.
EXAMEN CITOLOGICO
Hematíes: 0-1 por campo, Crenados: 10%, Frescos: 90%, Leucocitos: no se observo por campo, Bacterias
Negativo
COLORACION DE GRAM
Bacilos Gram Negativos: Negativo, Bacilos Gram Positivos: Negativos, Cocos Gram Positivos: Negativo
Diplococos Gram Negativos: Negativo, Diplococos Gram Positivos: Negativo, Cocobacilos Gram Negativos:
Negativo
HONGOS MICROSCOPICOS KOH
K.O.H. Estudio Directo para Hongos
Pseudomicelios de Hongos: Negativo, Levaduras en Gemación: Negativo, Levaduras : Negativo
COLORACION DE GRAM
No se observan Gérmenes
COLORACION DE TINTA CHINA: negativo
HEMOCULTIVOS (3) NEGATIVOS A LOS 7 DIAS
PARCIAL DE ORINA NORMAL

25. EVOLUCIONES EN SALA GENERAL
16/03/14: PACIENTE MASCULINO DE 27 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, EN MEJORES
CONDICIONES GENERALES, ASINTOMATICO, SIN SOPORTE INOTROPICO NI VASOPRESOR, TOLERANDO
OXIGENO AMBIENTE, HOY CUMPLE DIA 10 DE ANTIBIOTICOTERAPIA, CON REPORTE DE EXAMENES
PARACLINICOS DE LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO NEGATIVO PARA NEUROINFECCION, IMAGEN DE TAC DE
CRANEO SIMPLE NORMAL, SE DESCARTA INFECCION POR LEPTOSPIRA POR SEROLOGIA NEGATIVA EN 2
OCACIONES, CON MEJORIA DE FUNCION RENAL ENCONTRANDOSE DENTRO DE RANGO DE NORMALIDAD,
SE DECIDE TRASLADO A SALA GENERAL ANTE MEJORIA DE SINTOMAS PRESENTADOS EN DIAS
ANTERIORES PREVIO RETIRO DE CATETER CENTRAL, CONTINUA CON IGUAL MANEJO MEDICO
INSTAURADO, ATENTO A EVOLUCION.
18/03/14: PACIENTE MASCULINO JOVEN QUIEN SE ENCUENTRA EN ESTANCIA HOSPITALARIA BAJO DX DE
DENGUE GRAVE, EN LA ACTUALIDAD SE ENCUENTRA PRESENTANDO DOLOR MODERADO EN MIEMBRO
INFERIOR DERECHO CON DIFERENCIA DE PERIMETRO DE 4CM, LO QUE NOS ORIENTA A UNA IDX DE TVP
CON PROBABILIDAD ALTA SEGUN ESCORE DE WELL, POR LO QUE ANTE LA SOSPECHA SE INICIA
ANTICOAGULACION A DOSIS PLENA. SE ENCUENTRAN PARACLINICOS DENTRO DE PARAMETROS
NORMALES, HEMOCULTIVOS # 3 A LOS 7 DIAS NEGATIVO, SE DECIDE SOLICITAR RESONANCIA MAGNETICA
(PARA ACLARAR ETIOLOGIA DE ESTATUS CONVULSIVO), DADO QUE TAC DE CEREBRO NO EVIDENCIA
ALTERACIONES. S/S DOPPLER VENOSO DE MIEMBRO INFERIOR DERECHO, CONTINUA CON IGUAL MANEJO
QUEDAMOS ATENTOS A SU EVOLUCION.
20/03/14: PACIENTE MASCULINO DE 27 AÑOS DE EDAD CON DX ANOTADOS, QUIEN SE ENCUENTRA EN
ESTANCIA HOSPITALARIA PROLONGADA POR PRESENTAR MULTIPLES COMPLICACIONES DE DENGUE,
LLEGA DOPPLER DE VASOS VENOSOS MIEMBROS INFERIORES LA CUAL REPORTA TVP EN MIEMBRO
INFERIOR DERECHO, SE ENCUENTRA EN EL DIA DE HOY FEBRIL, EN REGULAR ESTADO GENERAL, PERSISTE
DOLOR EN HEMIABDOMEN DERECHO, AMILASA Y LIPASA EN PARAMETROS NORMALES, PACIENTE
ANTICOAGULADO CON DOSIS PLENA. SE ENCUENTRA PENDIENTE REPORTE RESONANCIA MAGNETICA DE
CEREBRO. SE EVIDENCIA FLEBITIS EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO RELACIONANDOSE ESTE HALLAZGO
A SINDROME FEBRIL PRESENTADO, POR LO QUE SE ORDENA ANTIBIOTICOTERAPIA, PARA MANEJO DE
PROCESO INFECCIOSO. ESTAMOS ATENTOS A EVOLUCION.

26. - DENGUE GRAVE
- SINDROME DE ABSTINENCIA EN MODULACION
- LEPTOSPIROSIS DESCARTADA
- FALLA RENAL AGUDA RESUELTA
- SINDROME CONVULSIVO EN ESTUDIO: ENCEFALITIS POR DENGUE
PROBABLE.
- FARMACODEPENDENCIA (MARIHUANA - COCAINA)
-TVP MIEMBRO INFERIOR DERECHO CONFIRMADO POR DOPPLER
VENOSO
-FLEBITIS EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO
PLAN:
-CONTINUAR HOSPITALIZADO
- DIETA BLANDA A TOLERANCIA
- SSN 0.9% 500 CC PASAR A 60 CC/HORA
- OMEPRAZOL CAPSULA 20 MG/DIA
- HALOPERIDOL AMP 5 MG POR RAZON NECESARIA
- ALPRAZOLAM 0.5 MG C/24 HORAS NOCHE.
- ACETAMINOFEN 500 MG VO CADA 6 HORAS - POR FIEBRE O DOLOR
- FENIOTINA AMP 125 MG IV CADA 8 HORAS
- HBPM 60 MG SC CADA 12 HR::::NUEVO:::: (18/03/2014)
- WARFARINA TAB 5MG CADA 24 HORAS (20/03/2014):::::::::::
NUEVO:::::::::::::::
- CLINIDAMICINA AMP 600MG IV CADA 8 HORAS:::::::::::::::
NUEVO::::::::::::::
- S/S RX DE TORAX CONTROL
-P/ RESONANCIA MAGNETICA DE CEREBRO CONTRASTADA
-P/ REPORTE TAC CRANEO SIMPLE, REPORTE TAC DE ABDOMEN
SIMPLE.
- MEDIDAS ANTITROMBOTICA EN MIEMBROS INFERIORES, VENDAJE
ELASTICO
- CURVA TERMICA CADA 3 HORAS
- CONTROL LIQUIDOS ADMINISTRADOS – ELIMINADOS

28. 27/03/14: PACIENTE MASCULINO DE 27 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, CON REPORTE DE
TAC QUE VIDENCIA PANCREAS LIGERAMENTE ENGROSADO, QUE PODRIA ESTAR EN RELACION CON UNA
PANCREATITIS POR DENGUE, SIN EMBARGO PACIENTE EN EL MOMENTO ASINTOMATICO CON AMILASA Y
LIPASA NEGATIVAS. EN EL MOMENTO EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, CON BUEN PATRON
RESPIRATORIO, SIGNOS VITALES EN METAS, NO HA PRESENTADO DOLOR ABDOMINAL, DE AMBULA POR SI
SOLO, SE INCREMENTAN ACTIVIDADES FISICAS SATISFACTORIAMENTE, PERSISTE CON TVP EN MEJORIA CON
DISMINUCION DE LA DIFERENCIA DE PERIMETRO EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO, POR LO QUE SE
DECIDE QUEDAR UN DIA MAS DE VIGILANCIA Y PRE DE ALTA POR EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA.
28/03/14: PACIENTE MASCULINO DE 27 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, QUIEN SE
ENCUENTRA EN BUEN ESTADO GENERAL, CON BUEN PATRON RESPIRATORIO SIN EPISODIO DE DISNEA, NO
PRESENTA SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, DE AMBULANDO POR SI SOLO SIN COMPLICACIONES, CON
MAYOR SIMETRIA DE MIEMBROS INFERIORES, SE DECIDE DAR DE ALTA CON TRATAMIENTO AMBULATORIO,
RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA.
TPT: 31.4 Segundos
Control TPT: 28.5 Segundos
TP: 27.7 segundos
Control de T.P: 14.1 segundos
Valor de I.N.R: 2.01
DIAGNOSTICOS:
- DENGUE GRAVE RESUELTO
-TVP MIEMBRO INFERIOR DERECHO CONFIRMADO POR DOPPLER VENOSO
- SINDROME DE ABSTINENCIA EN MODULACION
- LEPTOSPIROSIS DESCARTADA
- FALLA RENAL AGUDA RESUELTA
- SINDROME CONVULSIVO EN ESTUDIO : ENCEFALITIS POR DENGUE PROBABLE.
- FARMACODEPENDENCIA (MARIHUANA - COCAINA)
- FLEBITIS EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO RESUELTA
- PANCREATITIS POR DENGUE EN RESOLUCION

29. ORDENES MEDICAS
- DE ALTA MEDICA
- RANITIDINA TAB 150MG VO CADA 12 HORAS
- ACETAMINOFEN 500 MG VO CADA 6 HORAS - POR FIEBRE O DOLOR
- WARFARINA TAB 5MG CADA 24 HORAS
- S/S HEMOGRAMA, IONOGRAMA, TP CON INR Y TPT
- CITA CONTROL MEDICINA INTERNA
-RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA