Este caso clínico describe a un hombre de 21 años que ingresó al hospital con fiebre, vómitos y dolor abdominal. Los exámenes mostraron anemia, leucopenia, elevación de transaminasas y bilirrubina. La ultrasonografía abdominal reveló derrame pleural y ascitis, así como engrosamiento de la pared de la vesícula biliar. El paciente recibió oxígeno, sueros intravenosos, antieméticos y analgésicos. Su condición mejoró y los signos vitales se estabilizaron.

1. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE
HONDURAS
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
CASO CLÍNICO
MODULO INFECTOLOGIA
DRA ELSA PALOU
MR3 RENIERY LAZO
MR2 CESAR SALINAS/LILIANA PINEDA

2. Datos Generales:
 NOMBRE: FRM
 GENERO: MASCULINO
 EDAD: 21 AÑOS
 FECHA DE INGRESO: 07 DE MAYO 2020
 HOSPITAL ESCUELA
 PROCEDENCIA: COLONIA TILOARQUE
 RELIGION: CATOLICO
 ESTADO CIVIL: SOLTERO
 ESCOLARIDAD: PASANTE UNIVERSITARIO
 OCUPACION: TECNICO EN ELECTRICIDAD

3. SINTOMA PRINCIPAL:
Fiebre, vómito, dolor abdominal.
HEA: Paciente con historia que el dia domingo 03-mayo-2020 inicia
con fiebre subjetivamente alta no cuantificada, continua,
acompañada de mialgias, escalofríos, cefalea y dolor retroocular
que se atenua con la ingesta de acetaminofén 1 gramo vía oral. El
dia miércoles 06-05-20 en am paciente presento defervescencia,
sin embargo alrededor de las 10:00 pm paciente inicia con
intolerancia a la vía oral, presentando vómitos continuos,
inicialmente con restos alimentarios, posteriormente contenido
hialino, y dolor abdominal localizado en el epigastrio y cuadrante
superior que se exacerba posterior a episodios eméticos. Niega
sincope, lipotimia, sangrados.

4. Antecedentes personales patológicos: Negativos
Antecedentes inmunoalérgicos: Negativos
Antecedentes familiares:, Negativos
Antecedentes epidemiológicos: COMBE (-), Niega
VIH, VHB, VHC

5. Examen Físico
 Apariencia General:
Paciente masculino quien cursa la tercera década de la vida,
cuya edad aparente concuerda con la edad real, lúcido,
consciente, ubicado en tiempo espacio y persona, de
biotipo astenico, con fascies de enfermedad aguda, pálido,
colaborador.
Signos Vitales al ingreso:
PA: 70/40 mmHG PP: 30 mmHg
FC: 100 X´ PAM: 50 mmHg
FR:22 X´ Torniquete: Negativo
Pulso: 100 X´
T: 37.3 grados centígrados
Saturación: 96 %

6. - Cabeza: Simétrica, sin masas, sin hundimientos o
ectoparásitos, sin ictericia.
- ORL: Mucosas deshidratadas, faringe sin exudado,
amígdalas sin hiperemia o hipertrófia, con
gingivorragia.
- Cuello: No adenopatías, no masas, no ingurgitación
yugular.
- Tórax: Simétrico, con expansibilidad pulmonar
conservada, sin uso de músculos accesorios de la
respiración, con resonancia a la percusión,.
- Corazón: Choque de punta no visible, ni palpable,
auscultable en el 5 EILMC. R1 y R2 de buen tono,
ritmo, e intensidad, sin R3, soplos.
Revisión por órganos, aparatos y sistemas:

7. - Pulmones: Murmullo vesicular presente, sin crépitos, sin
roncus o sibilancias.
- Abdomen: Simétrico, sin circulación colateral, sin ascitis,
ruidos intestinales 6-8 por cuadrante, timpánico a la
percusión, con dolor a la palpación superficial y profunda
de cuadrante superior, y epigastrio, sin masas, sin
hepatoesplenomegalia.
- Extremidades: Simétricas, con pulsos periféricos no
palpables en miembros superiores, palpable pulso femoral
bilateral, llenado capilar de 5 segundos, frialdad distal.

8. HEMOGRAMA INICIAL

9. QUIMICA SANGUINEA

10. TIEMPOS

11. USG ABDOMINAL
 POLISEROSITIS ( ASCITIS & DERRAME PLEURAL)
 ENGROSAMIENTO DE 10 MM DE PARED DE VESICULA
BILIAR
 RESTO DEL ESTUDIO NORMAL PARA LA EDAD

12. TRATAMIENTO RECIBIDO
 OXIGENO A 3 LITROS POR X´
 MONITORIZACIÓN CONTINUA
 OMEPRAZOL 40 MG IV CADA DIA
 METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 8 HORAS PRN VOMITO
 ACETAMINOFEN 1 GRAMO VIA ORAL CADA 6 HORAS PRN
 LIQUDOS IV:
# DOS CARGAS DE HARTMANN DE 1000 ML
LUEGO MANTENIMIENTO
600 ml/hora por 2 horas (10 ml kg/hora)
420 ml/hora por 2 horas (7 ml kg/hora)
300 ml/hora por 2 horas (5 ml kg/hora)
180 ml/hora por 2 horas (3 ml/kg/hora)
120 ml/hora de mantenimiento ( 2 ml/kg/hora)

13. EVOLUCIÓN
 PACIENTE COOPERADOR, ORIENTADO, CON LLENADO
CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PALPABLES
CON SIGNOS VITALES:
 PA: 100/70 MMHG
 FC: 80 X
 PULSO: 80 X
 FR: 16 X
 SATURACIÓN: 99%

14. HEMOGRAMA CONTROL