Este documento traducido ofrece una visión general de las principales variaciones anatómicas de los nervios maxilar y mandibular, que deben ser considerados por los médicos para entender mejor las situaciones patológicas y evitar las complicaciones asociadas con la anestesia y los procedimientos quirúrgicos.

1. REVISION
UNA REVISIÓN DE LA INERVACION DE LOS MAXILARES Y LA MANDIBULA Y SU
RELEVANCIA CLÍNICA (PARTE 1)
L.F. Rodella *, B. Buffoli, M. Labanca, R. Rezzani
Division of Human Anatomy, Department of Biomedical Sciences and Biotechnologies, University of Brescia,
V.le Europa 11, 25123 Brescia, Italy
Resumen
Los nervios maxilar y mandibular, ramas del nervio trigémino (V par craneal), se describen
en la mayoría de los libros de anatomía. Sin embargo, se encuentran muchas variaciones
anatómicas y algunas de ellas son clínicamente relevantes. Varios estudios han descrito con
gran detalle las variaciones anatómicas del patrón de ramificación del nervio trigémino. El
objetivo de esta revisión es recopilar datos de la literatura y dar una descripción detallada de
la inervación de la mandíbula y el maxilar. Se realizó una búsqueda de los estudios
publicados en PubMed hasta 2011, incluyendo estudios clínicos, anatómicos y radiológicos.
Este documento ofrece una visión general de las principales variaciones anatómicas de los
nervios maxilar y mandibular, que deben ser considerados por los médicos para entender
mejor las situaciones patológicas y evitar las complicaciones asociadas con la anestesia y
los procedimientos quirúrgicos.
Contenido:
1. Nervio trigémino: una visión general
1.1. Revisión metodológica
2. Nervio mandibular
2.1. Variaciones anatómicas de la inervaciónmandibular
2.1.1. Variaciones anatómicas del nervio dentario inferior y sus ramas
2.1.2. Variaciones anatómicas del nervio lingual
2.1.3. Variaciones anatómicas del nervio bucal largo
2.1.4. Variaciones anatómicas del nervio auriculotemporal
2.1.5. Plexo cervical: inervación adicional de la regiónmandibular
3. Nervio maxilar
3.1. Variaciones anatómicas de la inervación de los maxilares
3.1.1. Variaciones anatómicas del nervio infraorbitario
3.1.2. Variaciones anatómicas del nervio dentario
3.1.3. Variaciones anatómicas del nervio palatino mayor
3.1.4. Variaciones anatómicas del nervio nasopalatino
4. Conclusión
Referencias
1. El nervio trigémino: una visión general
El nervio trigémino es el más grande de los nervios craneales. Se origina en el tronco
cerebral en la superficie medio-lateral de la protuberancia, cerca de su borde superior, por
una raíz motora más pequeña y una raíz sensorial más grande. Las fibras aferentes
transmiten información de la cara, cavidades oral y nasal, y la mayor parte del cuero
cabelludo. La mayoría de estas fibras tienen sus cuerpos celulares ubicados en el ganglio
trigémina o ganglio de Gasser. Con la excepción de los mecanorreceptores del ligamento
periodontal, los cuerpos celulares de las neuronas implicadas en la propiocepción y los

2. receptores de estiramiento se encuentran en el núcleo mesencefálico. Además, el nervio
trigémino también contiene fibras eferentes viscerales de las glándulas lagrimales, salivales
y la mucosa nasal; estas fibras proceden de los nervios facial y glosofaríngeo y recorren el
nervio trigémino tras una anastomosis con una rama de los nervios facial o glosofaríngeo.
Las fibras eferentes somáticas del nervio trigémino inervan los músculos de la masticación.
Se originan en el núcleo motor del nervio trigémino situado en la protuberancia.
El nervio trigémino da tres ramas distales al ganglio trigeminal. La rama superior del nervio
trigémino es el nervio oftálmico (V1). Pasa adelante en la pared lateral del seno cavernoso y
obtiene acceso a la órbita a través de la fisura orbitaria superior. El nervio oftálmico da
ramas para suministrar sensibilidad al globo ocular, conjuntiva, glándulas lagrimales, mucosa
nasal, piel de la nariz, párpado y frente. La rama del medio es el nervio maxilar (V2). La
división maxilar sale de la fosa craneal media a través del agujero redondo mayor y entra en
la fosa pterigopalatina donde emite varias ramas sensitivas a la duramadre, los dientes
superiores y encía asociada, el seno maxilar, el labio superior, la superficie lateral de la
nariz, el párpado inferior y la conjuntiva, la piel de la mejilla y la sien, la cavidad nasal y la
mucosa del paladar duro y blando. La rama inferior es el nervio maxilar inferior o mandibular
(V3), inerva sensitivamente a la duramadre, la articulación temporomandibular, la región
mentoniana, labial inferior, geniana, maseterina, parotídea y temporal. Así también el oído
externo y parte de la membrana timpánica. Además la mucosa gingivodentaria de la
mandíbula, mucosa del piso de la boca y mucosa de la lengua por delante de la V lingual; y
es motora para el músculo temporal, masetero, pterigoideos, periestafilino externo, músculo
del martillo, milohioídeo y vientre anterior del digástrico. Además este nervio lleva fibras
parasimpáticas para las glándulas parótidas, vestibulares o molares y labiales inferiores por
su paso por el ganglio ótico; y fibras parasimpáticas para las glándulas submaxilar,
sublingual y de Blandin-Nühn por su anastomosis con la cuerda del tímpano.
Dado que el objetivo de este estudio es describir las variaciones anatómicas de las ramas
del nervio trigémino, que pueden tener implicancias clínicas durante la anestesia y
procedimientos quirúrgicos en la práctica dental y maxilofacial, hemos descrito en detalle el
patrón de ramificación de los nervios de la mandíbula y los maxilares.
1.1. Revisión metodológica
Fue seleccionada la literatura acerca de las variaciones anatómicas del nervio maxilar
y mandibular mediante una búsqueda en bases de datos de Medline, PubMed y
Google Académico hasta 2011. Además se realizó una búsqueda manual de las
principales revistas y libros de anatomía, implantologia dental, prótesis y periodoncia.
Las publicaciones fueron seleccionadas por inclusión de estudios clínicos, anatómicos
y radiológicos.
2. El nervio mandibular
El nervio mandibular, maxilar inferior o V3 es la tercera y más inferior división del nervio
trigémino y, a diferencia de las divisiones oftálmica y maxilar, es sensitivo-motor. Se forma
por la reunión de dos raíces, una sensitiva y otra motora. La raíz sensitiva es gruesa y nace
del borde antero-externo del ganglio de Gasser (o ganglio trigeminal), por detrás de la del
maxilar superior. La raíz motora es delgada y está situada debajo de la precedente. Ambas
raíces se dirigen hacia abajo y hacia fuera, introduciéndose por el agujero oval. A nivel del
agujero oval, ambas raíces forman un tronco único y emerge a la fosa infratemporal o
cigomática. Aproximadamente de 4 a 5 mm. bajo la base del cráneo el tronco principal emite
el ramo colateral o ramo meníngeo, y luego se divide en dos troncos terminales, uno
pequeño anterior y otro grande posterior. El tronco anterior da tres ramas: el nervio temporo-
bucal (temporal profundo anterior y bucal), el nervio temporal profundo medio y el nervio
temporo-masetérico (temporal profundo posterior y maseterico) y del tronco posterior se

3. emiten el nervio auriculotemporal, el nervio lingual, el nervio dentario inferior y el tronco
común de los nervios pterigoideo medial, periestafilino externo y musculo del martillo. El
nervio dentario inferior da el nervio milohioideo antes de entrar en la mandíbula a través del
agujero dentario inferior en la superficie medial de la rama mandibular y da dos ramas
terminales: nervio mentoniano y el nervio incisivo.
2.1. Variaciones anatómicas de la inervación mandibular
A menudo las variaciones en el patrón de ramificación o en sus relaciones topográficas del
nervio mandibular llevan al fracaso de la anestesia local en los procedimientos orales y
dentales de rutina y a lesiones inesperadas de las ramas del nervio durante la cirugía
oral/maxilofacial. Hasta la fecha, las variaciones anatómicas del nervio mandibular y sus
ramas han sido descritas por varios autores.
Fig. 1. Representación esquemática del nervio mandibular y sus ramas. Se han reportado algunas variaciones:
(1) ramas adicionales de largo nervio bucal; (2) ramas adicionales del nervio dentario inferior; (3) comunicación
entre el nervio milohioideo y el nervio lingual; (4) comunicación entre el nervio dentario inferior y el nervio
aurículotemporal; (5) inervación de los dientes incisivos por el nervio milohioideo; (6) comunicación entre el
nervio dentario inferior y el nervio lingual. Los nervios se muestran de una manera tal que permita resumir de
forma óptima las ramas principales de comunicación del nervio mandibular.

4. 2.1.1. Variaciones anatómicas del nervio dentario inferior y sus ramas.
El nervio dentario inferior es la mayor rama del nervio mandibular. Recorre la fosa
infratemporal y antes de entrar en el orificio dentario inferior (o foramen mandibular) origina
una rama colateral, el nervio milohioideo para la inervación de los músculos milohioideo y
vientre anterior del digástrico. A continuación, entra en el orificio dentario inferior y transita
con la arteria dentaria inferior por el conducto dentario inferior (o canal mandibular)
constituyendo el paquete neurovascular dentario inferior (Fig. 1). En el conducto, el nervio
emite dos ramas terminales: el nervio mentoniano, una rama más grande que emerge por el
agujero mentoniano e inerva la piel del mentón y la piel y mucosa del labio inferior y; el
nervio incisivo, una rama más pequeña, que continúa viajando en la mandíbula y
proporciona inervación sensorial de los dientes caninos e incisivos y su encía asociada.
Se ha informado lo siguiente: variaciones anatómicas del nervio dentario inferior comparado
con el patrón de ramificación extraósea e intraósea y su relación con la arteria maxilar, las
variaciones anatómicas de los nervios mentonianos e incisivos y las variaciones anatómicas
del nervio milohioideo.
Fig. 2. Representación esquemática de múltiples ramas extra óseas del nervio dentario inferior después de una
osteotomía de la superficie interna de la mandíbula.
2.1.1.1. Variaciones anatómicas del nervio dentario inferior.
El nervio dentario inferior puede dar múltiples ramas (extraóseas) antes de entrar en
el conducto dentario inferior. Dentro del canal óseo puede dar lugar también a
múltiples ramas intraóseas. A lo largo de su recorrido el nervio dentario inferior puede
dar ramas comunicantes con otros nervios de la división mandibular - tales como el
nervio milohioideo, el nervio lingual, el nervio bucal largo y el nervio auriculotemporal.
Todas estas características se discutirán en los párrafos pertinentes. También puede
presentar variaciones anatómicas en su relación con la arteria maxilar.

5. Fig. 3. Representación esquemática de múltiples ramas intraóseas del nervio dentario inferior después de la
osteotomía de la superficie interna de la mandíbula.
2.1.1.1.1. Nervio dentario inferior: múltiples ramas extraóseas.
El nervio dentario inferior, antes de entrar en la mandíbula, puede dar múltiples
ramas. Esta variación se asocia con la presencia de agujeros accesorios y
múltiples canales así, la comprensión de los agujeros accesorios de la
mandíbula puede ofrecer información valiosa sobre la determinación de la
localización de múltiples ramas (Figs. 1 y 2).
Varios autores reportan la presencia de múltiples agujeros en la mandíbula
sugiriendo el importante papel de estos agujeros accesorios, ya sea en la
vascularización o inervación. Apoyando este concepto, Nortje et al. encontraron
una bifurcación del nervio con conductos dentarios inferiores bífidos en 0,9%
(33/3612) de los sujetos de los cuales 20 eran bilaterales y 13 unilaterales.
Además, Grover y Lorton realizaron un estudio similar que muestra sólo el
0,1% (4/5000) en radiografías con esta anomalía. Además, Langlais et al.
evaluando radiografías panorámicas de rutina de 6000 pacientes encontraron
57 casos (0,95%) de conductos dentarios inferiores bífidos, 19 en hombres y 38
en mujeres. Por otra parte, Sanchis et al. obtuvieron 7 imágenes sugestivas de
canal bífido en 2012 radiografías panorámicas revisadas (0.35%). Sin embargo,
Naitoh et al. mediante la reconstrucción de 122 imágenes bidimensionales de la
región de la rama mandibular, observaron conductos dentarios inferiores bífidos
en el 65% de los pacientes. De Oliveira-Santos et al. también informó de un
19% de los conductos dentarios inferiores bífidos utilizando tomografía
computarizada cone beam (CBCT). También se han descrito casos de
conductos dentarios inferiores trífidos y conducto dentario inferior bífido
bilateral.

6. También debe ser considerado el cambio en la ubicación del agujero dentario
inferior con la edad. Con respecto a esto, la posición del conducto dentario
inferior con la edad se ha descrito considerando diferentes puntos de
referencia. Kilarkaje et al. informó que la distancia entre el agujero dentario
inferior y diferentes puntos de referencia, (es decir, cóndilo mandíbular, tercer
molar, borde anterior de la rama ascendente, ángulo de la mandíbula, sínfisis
mentoniana y el punto más bajo en la escotadura sigmoidea), aumentó
gradualmente con el avance de la edad. Por otra parte, en comparación con el
plano de oclusión y de la cresta alveolar, el agujero dentario inferior se
desplaza hacia arriba con la edad. Para una mayor precisión en los
procedimientos anestésicos, los dentistas deben conocer los cambios de la
ubicación del agujero dentario inferior con la edad al realizar la anestesia de
bloqueo del nervio dentario inferior.
La presencia de agujeros accesorios también se asoció con la presencia de
ramas adicionales del nervio dentario inferior. En particular, las ramas del
nervio dentario inferior pueden ser altos en la fosa infratemporal y viajar a la
base de la apófisis coronoides para entrar en la mandíbula a través del agujero
retromolar proporcionando inervación sensorial a los dientes molares.
Estas condiciones pueden dar lugar a complicaciones cuando se realiza la
anestesia mandibular. En particular, cuando la bifurcación se produce antes de
que el nervio entre en el agujero dentario inferior, un bloqueo del nervio
dentario inferior normal puede ser insuficiente para bloquear la conducción de
estímulos para ambas ramas, mientras que los métodos alternativos pueden
ser más eficaces.
El método común para la anestesia del nervio dentario inferior es el método
Halstead, que tiene una tasa de éxito entre 71% y 87%. Este abordaje se
realiza en la fosa infratemporal, antes de que el nervio entre en el agujero
dentario inferior. Si falla el método de Halstead, se podría utilizar métodos
alternativos para bloquear el nervio dentario inferior y los nervios
complementarios que podrían inervan los dientes inferiores, por ejemplo, las
infiltraciones de los nervios bucal y lingual, inyección intraligamentaria, el
bloqueo del nervio mandibular de Gow-Gates, el bloqueo mandibular a boca
cerrada de Vazirani-Akinosi. En particular, el método Vazirani-Akinosi puede
ser útil cuando el paciente no puede abrir la boca. En este caso, de hecho, el
nervio dentario inferior se encuentra lejos de la superficie medial de la rama
mandibular. Por el contrario, el método de Gow-Gates, se lleva a cabo cerca
del cóndilo mandibular, donde el nervio mandibular aún no se divide en sus
ramas terminales.
No obstante, hay que señalar que la presencia de agujeros accesorios podría
estar relacionado con la presencia de sólo vasos sanguíneos. Esta posibilidad
podría explicar por qué la presencia de canales mandibulares accesorios y
agujeros basado en radiografías panorámicas no siempre se asocia con
dificultad para obtener la anestesia mandibular.
2.1.1.1.2. Variaciones en el curso intraóseo del nervio dentario inferior.
Incluso si el nervio dentario inferior entra en la mandíbula por un solo agujero,
puede tener algunas variaciones durante su curso en el conducto dentario
inferior.
(1) El nervio puede entrar en el agujero dentario inferior y transitar en el
conducto dentario inferior como un solo tronco que da ramas para molares y

7. premolares. En la región premolar, el nervio da el nervio incisivo, para los
caninos e incisivos, y el nervio mentoniano.
(2) El nervio puede dar un tronco mayor y menor cerca del agujero dentario
inferior; el tronco mayor corre dentro del conducto dentario inferior y emerge del
agujero mentoniano, mientras que el tronco menor (rama dental) inerva
molares y premolares y luego se convierte en el nervio incisivo (Fig. 3).
(3) El nervio da tres ramas cerca del agujero dentario inferior para dientes
molares y premolares, para dientes caninos e incisivos y agujero mentoniano.
2.1.1.1.3. Relación entre el nervio dentario inferior y la arteria maxilar.
La arteria maxilar interna es la rama terminal más grande de la arteria carótida
externa se presenta en la glándula parótida por detrás del cuello de la
mandíbula y cruza la fosa infratemporal para entrar en la fosa pterigopalatina a
través de la fisura pterigomaxilar. Cruza el nervio dentario inferior y el nervio
lingual y corre a lo largo del borde inferior del músculo pterigoideo lateral.
Varios autores han observado variaciones inusuales en la relación entre el
nervio dentario inferior y la arteria maxilar interna. Roy et al. informó que,
analizando una muestra de 40 cabezas humanas, el nervio dentario inferior se
originó a partir de la división posterior del nervio mandibular por dos raíces
distintas, sin ningún tipo de comunicación con otras ramas del nervio
mandibular. Estas ramas unidas forman un solo tronco e incorporan entre ellas
la segunda parte de la arteria maxilar. Recientemente, Khan et al. encontraron
un patrón similar en la segunda parte de la arteria maxilar, que pasa a través
del nervio dentario inferior, entre las divisiones superficial y profunda del nervio,
que se unen por debajo de la arteria maxilar interna. Hubo un caso adicional en
el que el nervio dentario inferior tenía tres raíces y la arteria maxilar pasaba
entre dos de ellas.
Por otra parte, también se ha informado otras variaciones anatómicas
concernientes a la relación entre el nervio dentario inferior, la arteria maxilar
interna y otras estructuras circundantes. También ha sido descrita
recientemente una relación inusual, donde se encuentra la arteria maxilar entre
el nervio dentario inferior y el nervio lingual.
Además, se informó que la arteria maxilar puede “atravesar” el nervio lingual o
un tronco común formado por el nervio dentario inferior y el nervio lingual.
Estas relaciones anatómicas podrían explicar ciertas condiciones de dolor
trigéminal y deben ser considerados para la cirugía reconstructiva, oncológica,
dental, de la fosa infratemporal y para la anestesia adecuada. La compresión
vascular de las fibras aferentes del nervio dentario inferior por la arteria maxilar
pulsátil puede causar dolor y entumecimiento sin síntomas neurológicos. Por
otra parte, las alteraciones sensoriales podrían ser causadas por punción
intravascular de la arteria maxilar tras anestesia local; el procedimiento puede
causar un hematoma que ejerce una presión suave sobre las cerradas
estructuras anatómicas.
2.1.1.2. Variaciones anatómicas del nervio mentoniano.
El nervio mentoniano es una de las ramas terminales del nervio dentario inferior.
Emerge a través del agujero mentoniano y se ramifica en tres partes; uno de ellos
desciende a la piel del mentón y los otros dos ascienden a la piel y la mucosa del
labio inferior. La ubicación y el surgimiento de este nervio se han descrito en varios
estudios y sus cambios en relación con edad, y también se informó de la presencia
de dientes.

8. 2.1.1.2.1. Ramas adicionales del nervio mentoniano y agujero mentoniano
accesorio.
También se han reportado datos contradictorios sobre la presencia de un
agujero mentoniano accesorio. Algunos autores informan que el agujero
mentoniano accesorio se encuentra situado alrededor apical o próximal al
agujero mentoniano y contiene fibras nerviosas mentonianas. Shankland
reportó una prevalencia de 6.62% de agujeros mentonianos accesorios en 138
mandíbulas estudiadas, Parameswaran y Udayakumar registraron un
porcentaje considerablemente menor (2,5%) y Grover y Lorton no encontraron
agujeros mentonianos accesorios en 5000 radiografías panorámicas. Un
porcentaje más alto se ha informado recientemente por Naitoh et al. mediante
CBCT. Por otra parte, se ha descrito recientemente la presencia de agujero
mentoniano accesorio ubicado en el hueso cortical lingual de la mandíbula y un
caso de agujeros mentonianos triples.
La presencia de agujeros accesorios puede estar asociada con ramas
adicionales del nervio mentoniano. Se ha reportado un caso raro de dos
nervios mentonianos emergentes a partir de dos agujeros mentonianos
diferentes: los dos nervios eran casi del mismo diámetro y el agujero
mentoniano accesorio se encontraban adyacentes entre sí en el mismo lado de
la mandíbula.
El cirujano oral y maxilofacial debe considerar la importancia de la exploración
radiológica preoperatoria adecuada y debe tener cuidado durante los
procedimientos quirúrgicos, en la cirugía por debajo del segundo premolar,
para evitar posibles daños en los nervios.
2.1.1.2.2. Diferente patrón de aparición del nervio mentoniano.
Mientras que el énfasis de algunas investigaciones ha estado en la posición
exacta del agujero mentoniano, algunos estudios han abordado el camino de la
emergencia del paquete neurovascular mentoniano.
Serman puso en evidencia un complejo agujero mentoniano en el que los
nervios vuelven a re-entrar en la mandíbula a través de un agujero más anterior
después de un curso extraóseo corto. Esta hipótesis fue apoyada por Pogrel et
al., quien sugirió una inervación cruzada de los incisivos por el nervio
mentoniano contralateral.
Warwick sugirió que la orientación posterior del agujero mentoniano estaba
relacionada con el desarrollo del mentón. Esta opinión fue apoyada por
Montagu quien sugirió que el gradiente del crecimiento de la mandíbula fue
dirigida en sentido posterior y por lo tanto, se podría esperar, que el agujero se
abra en la misma dirección. Además, el trabajo de De Villiers ofreció apoyo
empírico mostrando que el agujero mentoniano surgio con una inclinación
anterior en los casos de primeros molares deciduos no erupcionados.
El interés en el surgimiento y la localización del nervio mentoniano ha sido
reavivado por la necesidad de una planificación quirúrgica preoperatoria
precisa para la colocación de implantes mandibulares y para todos los
procedimientos quirúrgicos que necesitan osteotomía cerca de la aparición del
nervio mentoniano.
2.1.1.2.3. Inervación cruzada de los dientes incisivos por el nervio
mentoniano contralateral.
Algunas evidencias sugieren que las ramas del nervio mentoniano podrían
cruzar la línea media y volver a entrar en la mandíbula a través del agujero

9. accesorio proporcionando inervación de los dientes incisivos contralaterales.
Esta variación se debe considerar para los procedimientos anestésicos. De
hecho, en esta situación, el método Halstead, es decir, el bloqueo del nervio
mentoniano y la infiltración cerca del ápice del diente podrían no proporcionar
la anestesia optima y puede ser necesario inyecciones suplementarias
adecuadas, tales como el bloqueo bilateral del nervio dentario inferior o
bloqueo bilateral del nervio mentoniano, o una infiltración labial.
2.1.1.3. Variaciones anatómicas del nervio incisivo.
El nervio incisivo es una de las ramas terminales del nervio dentario inferior.
Continúa dentro de un canal del hueso o constituye el plexo incisivo que proporciona
la inervación a dientes caninos, incisivos y su encía asociada.
2.1.1.3.1. Inervación cruzada de los dientes incisivos por el nervio incisivo
contralateral.
Es ampliamente aceptado que el nervio incisivo esta extensamente ramificado
y también inerva el lado contralateral. Esta variación se demostró por mapeo de
un área de anestesia después del bloque del nervio dentario inferior: en 8 de 19
casos. Stewart y Wilson señaló que la línea media del cuerpo puede no
corresponder exactamente con la línea media para el nervio. Por el contrario,
otros autores no observaron esta variación y se encontró que el nervio incisivo
no cruzó la línea media.
La razón de esto podría atribuirse al origen de la mandíbula, que está formada
por la fusión de los primeros arcos faríngeos bilaterales, creando la posibilidad
de la inervación cruzada.
2.1.1.4. Variaciones anatómicas del nervio milohioideo.
El nervio milohioideo se origina a partir de una pequeña rama posterior del nervio
dentario inferior antes de que éste entre en el agujero dentario inferior (Fig. 1). Se
origina a distancias superiores variables al agujero dentario inferior. Después de la
ramificación desde el nervio dentario inferior, el cursos de nervio milohioideo es hacia
abajo y hacia delante dentro de la ranura milohioidea en la superficie medial de la
mandíbula proporcionando inervación a los músculos milohioideo y el vientre anterior
del digástrico. Sin embargo, algunas fibras podrían entrar en la mandíbula a través de
los agujeros retromandibulares y proporcionar inervación a los dientes premolares,
caninos e incisivos.
2.1.1.4.1. Inervación adicional de los dientes inferiores por el nervio
milohioideo.
La anatomía del nervio milohioideo es variable en relación con su nivel de
ramificación, cursa a través de la ranura milohioidea, número de ramas entre
los músculos milohioideo y vientre anterior del digástrico y su ramificación
terminal en la región submentoniana.
Numerosos estudios indican al nervio milohioideo como una alternativa ''vía de
escape'' para el dolor en los dientes inferiores. En particular, la presencia de
agujeros mandibulares accesorios explican la inervación potencial de los
dientes de la mandíbula por el nervio milohioideo.
Algunos autores describen la presencia de ramas del milohioideo a la
mandíbula mediante la introducción por agujeros retromentonianos, que son
agujeros accesorios (superior e inferior) que se producen en la cara lingual de
la mandíbula en un área superior a las apófisis geni y en el borde inferior de la
mandíbula. Además, disecciones intraóseas del nervio milohioideo muestra que
sus ramas podrían terminar directamente en los incisivos o conectar con el

10. nervio incisivo ipsilateral o contralateral (Fig. 1). Por otra parte, Carter y Keen
encontraron que los dientes inferiores están inervados por un plexo nervioso
constituido por el nervio milohioideo y la rama dental del nervio dentario inferior.
La naturaleza mixta del nervio milohioideo fue confirmado por un estudio que
describe la presencia de ambas fibras Aδ (aferentes) y fibras Aα (eferentes) en
este nervio.
Un factor importante relacionado con las ramas sensibles adicionales de las
fibras del nervio milohioideo es la presencia de los dientes. De hecho, se
informó una disminución del número de fibras en pacientes desdentados, lo
que refuerza la idea de que el nervio milohioideo está involucrado en la
inervación dientes.
En cuanto a las implicaciones clínicas de los dientes inervados por el nervio
milohioideo, podría explicarse por la anestesia incompleta durante los
procedimientos orales y dentales de rutina. La administración de la solución
anestésica cerca del agujero dentario inferior puede tener efecto sólo en el
nervio dentario inferior. Por lo tanto, para proporcionar una anestesia adecuada
a los dientes de la mandíbula, se recomienda el bloqueo del nervio milohioideo
realizado cerca de los agujeros retromentonianos.
2.1.2. Variaciones anatómicas del nervio lingual
El nervio lingual es una rama terminal de la división posterior del nervio mandibular. Entra en
la boca entre el músculo pterigoideo medial y la rama de la mandíbula y luego pasa a la
parte anterior cubierto de la mucosa oral, justo por debajo de la tercera molar. Es un nervio
sensorial para los dos tercios anteriores de la lengua, el piso de la boca y la encía lingual.
Además, contiene fibras parasimpáticas proporcionadas por la anastomosis con el nervio
facial (cuerda del tímpano) para las glándulas sublinguales y submandibulares y de Blandin-
Nühn.
El nervio lingual corre por delante del nervio dentario inferior, por lo que a menudo se
anestesia durante el bloqueo del nervio dentario inferior. Por otra parte, debido a su
localización anatómica, la lesión del nervio lingual es posible durante la cirugía oral, tal como
extracción del tercer molar, manejo del trauma mandibular, procedimientos periodontales y la
escisión de las lesiones neoplásicas.
2.1.2.1. Relación del nervio lingual con la región de la tercera molar.
Una complicación importante de la extracción de la tercera molar es la lesión del
nervio lingual. Algunos datos han informado de que la frecuencia de lesiones del
nervio lingual durante los procedimientos orales y maxilofaciales varía entre 0,6% y
2%. Estas lesiones suelen dar lugar a la anestesia, parestesia o hipoestesia de la
parte anterior de la lengua y puede afectar el sentido del gusto. Sin embargo, el daño
permanente al nervio es poco común y hay pocos datos detallados sobre la tasa de
recuperación espontánea.
En consecuencia, el conocimiento anatómico preciso de su ubicación en la región de
la tercera molar juega un papel importante en la planificación y la realización de
procedimientos quirúrgicos en esta área. Disecciones de cadáveres, observaciones
clínicas y radiológicas podrían proporcionar información útil para localizar este nervio.
En particular, los valores medios de la distancia del nervio lingual a la tabla lingual y la
cresta lingual en la región de la tercera molar podrían ser un índice útil durante los
procedimientos quirúrgicos y ayudar al cirujano maxilofacial para prevenir el daño del
nervio lingual. Estudios cuantitativos sobre la posición del nervio lingual en la región
del tercer molar reportaron que la distancia horizontal media del nervio a la tabla
lingual oscila entre 0,58 mm a 3,45 mm, mientras que la distancia vertical media del

11. nervio lingual por debajo de la cresta alveolar es entre 2,28 mm y 8,32 mm. Algunos
años más tarde, Karakas et al. han encontrado datos similares e informaron que las
distancias verticales y horizontales medias del nervio a la cresta lingual y tabla lingual
de la mandíbula fueron 9,5+/-5,2 mm y 4,1+/-1,9 mm, respectivamente. Las
discrepancias en las mediciones podrían estar relacionados con la raza y la
constitución genética e individual. Por otro lado, la presencia o ausencia de dientes en
la zona retromolar, la pérdida de tono muscular y la tensión del tejido conectivo con la
edad avanzada no tiene relación estadística con la posición de los nervios o su
relación con la cresta de la placa lingual.
2.1.2.2. Comunicación entre el nervio dentario inferior y el nervio lingual.
La comunicación entre el nervio dentario inferior y el nervio lingual ha sido descrita por
varios autores (Fig. 1). Racz et al. en un estudio del nervio lingual hecho en 48
mitades de cabezas de 24 cadáveres, encuentra la comunicación entre el nervio
lingual y el nervio dentario inferior en el 25% de los casos. Este hallazgo también fue
reportado por Khaledpour pero con una incidencia de alrededor del 7%. Más
recientemente, durante la disección de 24 mitades de cabeza de 12 cadáveres
japoneses, se observóuna rama comunicante entre estos dos nervios, con frecuencia
proximal al punto de origen del nervio milohioideo.
La comunicación entre los dos nervios sugiere: (1) la contribución de fibras
parasimpáticas aferentes del nervio lingual al nervio dentario inferior,
respectivamente, para la inervación complementaria de los dientes y la inervación de
las glándulas salivales labiales inferiores; (2) la contribución de las fibras aferentes del
nervio dentario inferior para las regiones inervadas por el nervio lingual.
Esta inervación complementaria debe considerarse durante la anestesia.
2.1.2.3. Comunicación entre el nervio milohioideo y el nervio lingual.
Se ha reportado un ramo comunicante entre el nervio milohioideo y lingual. En
particular, las ramas del nervio milohioideo podrían contribuir a la inervación sensorial
de la lengua por la presencia de anastomosis entre este nervio y el nervio lingual (Fig.
1).
Racz et al. estudio 48 medias cabezas humanas y describe una rama comunicante
entre el nervio milohioideo y el nervio lingual en el 33% de los casos examinados. Más
recientemente, Kim et al. describe la comunicación entre el nervio milohioideo y el
nervio lingual en el 12,5% de los casos examinados y menciona por primera vez que
esta comunicación podría ofrecer otra ruta para la transmisión sensorial colateral para
la lengua. Sassoli Fazan et al. Han reforzado esta idea, lo que indica que algunas de
las fibras aferentes del nervio milohioideo también podrían inervar la lengua.
Se encontró que la anastomosis entre los nervios milohioideo y lingual puede ocurrir
después de que el nervio lingual paso cerca de la tercera región molar, siendo
susceptible a lesiones durante la extracción de la tercera molar. Por otra parte, la
presencia de una comunicación entre los nervios milohioideo y lingual podría ayudar
en la recuperación de la función del nervio lingual después de la extracción de la
tercera molar, ya que el nervio milohioideo podría estar contribuyendo a la inervación
sensorial de la lengua.
2.1.2.4. Ramas colaterales del nervio lingual.
El nervio lingual tiene a menudo varias ramas adicionales. Kim et al. informaron que
las ramas nerviosas colaterales originadas desde el nervio lingual inervan la encía
lingual alrededor del tercer molar inferior y la región retromolar. Estas se observaron
en 81.2% de los casos examinados, lo que indica que esta variación anatómica podría
considerarse una variación normal del patrón de inervación, según lo sugerido

12. previamente por otros trabajos. Esta inervación colateral puede explicar la anestesia
incompleta durante el procedimiento anestésico de bloqueo del nervio dentario
inferior.
2.1.3. Variaciones anatómicas del nervio bucal largo.
El nervio bucal largo, es una rama de la división mandibular del nervio trigémino, surge
bastante alto, en la fosa infratemporal, discurre entre las dos cabezas del músculo
pterigoideo lateral y luego desciende en dirección hacia adelante en asociación con la arteria
maxilar interna y medial al tendón del músculo temporal y la bola adiposa de Bichat. Se
conecta con la rama bucal del nervio facial y llega a la piel sobre el músculo buccinador. El
nervio bucal largo también lleva fibras aferentes de la encía vestibular inferior, surco
vestibular, la mucosa yugal y puede contribuir a la inervación cutánea extraoral de la mejilla.
2.1.3.1. Inervación adicional de los dientes por el nervio bucal largo.
La inervación de los dientes molares podría atribuirse al nervio bucal largo, una rama
de la división anterior del nervio mandibular. De hecho, las ramas de este nervio
pueden entrar por agujeros retromolares (Fig. 1). Esta variación podría ser
responsable del fracaso del bloqueo tradicional del nervio dentario inferior.
2.1.4. Variación anatómica del nervio auriculotemporal.
El nervio auriculotemporal hhabitualmente nace de dos raíces provenientes de la división
posterior del nervio mandibular. Estas ramas forman un ojal por donde pasa la arteria
meníngea media y luego se unen para formar un solo nervio. Pasa de medial a lateral por
detrás del cuello del cóndilo mandibular, da sus ramas parotídeas, y luego va hacia arriba,
dando ramas anteriores al pabellón auricular. Luego cruza sobre el proceso cigomático del
hueso temporal, profundo a la arteria temporal superficial. Se ha descrito en la literatura,
algunos casos de una conexión entre el nervio auriculotemporal y el nervio dentario inferior
(Fig. 1).
Las variaciones en la anatomía del nervio auriculotemporal son de gran interés para la
anestesia regional. De hecho, la anastomosis entre las fibras del nervio auriculotemporal y el
nervio dentario inferior podría comprometer la eficacia del bloqueo del nervio dentario
inferior.
2.1.5. Plexo cervical superficial: inervación adicional de la región mandibular
Las ramas del plexo cervical superficial podrían proporcionar inervación adicional a la región
mandibular. El nervio auricular mayor, rama del plexo cervical superficial, proporciona
inervación sensorial de la piel que va del ángulo de la mandíbula a la apófisis mastoides, la
región parotídea y el pabellón auricular. En particular, se ha reportado la eficacia de la
anestesia del nervio auricular mayor en casos de extracción de terceras molares cuando la
anestesia convencional había fracasado, lo que sugiere una participación del nervio auricular
en la inervación del ángulo de la mandíbula (Fig. 4). En consecuencia, puede ser necesaria
una infiltración por separado para conseguir la anestesia total de la región mandibular.

13. Fig. 4. Representación esquemática del nervio auricular mayor rama del plexo cervical superficial. Rama
suplementaria en la inervación del ángulo de la mandíbula.