Este documento describe estrategias para la atención a pacientes con enfermedades crónicas, incluyendo el modelo de atención crónica, la estratificación de pacientes según riesgo, y el desarrollo de rutas asistenciales integradas entre niveles de atención. El objetivo general es mejorar los resultados mediante una atención proactiva, centrada en el paciente y coordinada entre equipos de profesionales.

1. Atenciónala
CRONICIDAD
MODELO
ESTRATEGIA
ESTRATIFICACION
ATENCION A LA CRONICIDAD
19 mayo 2015
J. Javier Blanquer Gregori
Médico Familia y Comunitaria
Centro de Salud San Blas
@atusalud07

2. La visión y el fin último del modelo
Que el encuentro clínico lo protagonicen
pacientes activos e informados junto con
un equipo de profesionales proactivo
con las capacidades y pericias necesarias
resultando en una atención de alta
calidad, elevada satisfacción y mejora de
resultados.
EVES 2014 2
ATENCIÓN INTEGRADA A LA CRONICIDAD
Chronic Care Model

3.  Innovación: su promoción desde los
profesionales.
 Estratificación: mejora la proactividad del
sistema.
 A partir de la identificación predictiva de segmentos o
subpoblaciones de pacientes con distintos niveles de
necesidad, diseñar actuaciones y estrategias de intervención
adaptadas a cada perfil.
EVES 2014 3
ATENCIÓN INTEGRADA A LA CRONICIDAD
Innovación organizativa

4. No todos los pacientes crónicos son iguales
Un modelo predictivo es un modelo de
análisis y estratificación del riesgo
poblacional basado en la utilización de
datos existentes
en los sistemas de información ya existentes en
atención primaria y en el conjunto mínimo de datos de
atención hospitalaria.
EVES 2014 4
MODELOS PREDICTIVOS
Atención a la Cronicidad

5.  Sirven para identificar pacientes a riesgo y
posteriormente actuar sobre ellos en modelos
de atención proactiva.
 Para identificar pacientes crónicos a riesgo,
 Como variable dependiente la probabilidad de
ingreso urgente o no programado.
 …probabilidad de “reingreso” a corto (30 días) y
medio plazo (aparte de ingreso), muerte o consumo
alto de farmacia.
EVES 2014 5
MODELOS PREDICTIVOS
Atención a la Cronicidad

6. Cuando observamos la predicción meteorológica y
decidimos que conducta adoptaremos en función de la
predicción que se nos ofrece.
En el sector publico esta estratificación sirve
para tratar mejor y con mayor intensidad y
proactividad a las personas identificadas con
mayor riesgo.
Identificar subpoblaciones con diferentes
niveles de riesgo y con perfiles de necesidad
diferenciados
EVES 2014 6
ESTRATIFICACION
Atención a la Cronicidad

7. EVES 2014 7

8. EVES 2014 8

9.  BASE: Personas sobre las que se tienen que
implementar estrategias de prevención y
promoción de la salud, población sana.
 El 80% de los pacientes crónicos son capaces de
cuidar de su enfermedad en el contexto de una
buena estrategia de fomento del autocuidado
"sef-management”
EVES 2014 9
ESTRATIFICACION
Atención a la Cronicidad

10.  SEGMENTO CENTRAL: Aproximadamente el
15%, requerirá modelos de gestión de su
enfermedad que impliquen interacciones de
atención entre proveedores de diferentes
ámbitos asistenciales:
 rutas asistenciales, trayectorias clínicas
transversales,…
EVES 2014 10
ESTRATIFICACION
Atención a la Cronicidad

11.  PUNTA: Un 3 y un 5% estaría en una situación
de complejidad clínica definida por la
concurrencia de diversas enfermedades
crónicas a la vez…
múltiples ingresos urgentes o no programados y/o visitas a
urgencias, polifarmacia, dificultades para realizar algunas
actividades de la vida diaria.
Uno de los rasgos más relevantes y distintivos de este modelo es
que se considera el ingreso urgente o no programado como un
"fracaso del sistema sanitario", por lo tanto, todas las estrategias
están dirigidas a evitar o disminuir este acontecimiento.
EVES 2014 11
ESTRATIFICACION
Atención a la Cronicidad

12. EVES 2014 12
ESTRATIFICACION
Atención a la Cronicidad

13. EVES 2015 13
ESTRATEGIA CRONICIDAD
PIRÁMIDE DE KAISER AMPLIADA

14. ABUCASIS
EVES 2015 14
ESTRATEGIA
CRONICIDAD

15. EVES 2015 15
MODELO ASISTENCIAL CRONICIDAD

16. EVES 2015 16
MODELO ASISTENCIAL CRONICIDAD

17.  Nivel 0: son pacientes sanos con o sin
factores de riesgo, la principal estrategia a
realizar serán las actividades preventivas y de
promoción de la salud.
 Nivel 1: es la presencia de 1-2 enfermedades
crónicas; son pacientes de bajo riesgo, con
condiciones todavía en estados incipientes.
Su principal estrategia es el apoyo para su
autogestión.
EVES 2014 17
ESTRATIFICACION
Atención a la Cronicidad

18.  Nivel 2: es la presencia de
comorbilidad/multipatología (presencia de 3-4
enfermedades crónicas); son pacientes de riesgo
alto pero de menor complejidad.
 La principal estrategia es la gestión de la enfermedad,
combinando cuidados profesionales con apoyo a la
autogestión.
 Nivel 3: son pacientes complejos, con una mayor
carga de fragilidad. Es la presencia de ≥ 5
enfermedades crónicas.
 Su prioridad es la gestión integral del caso con cuidados
fundamentalmente profesionales (con soporte de las TIC)
EVES 2014 18
ESTRATIFICACION
Atención a la Cronicidad

19.  Integración de sistemas:
mayor integración asistencial.
 Acciones multinivel con implicaciones en estructuras, procesos y
sistemas.
 Marco de entendimiento donde la integración busca generar
sinergias entre los distintos niveles y dispositivos del sistema
sanitario, y de este con el ámbito social, de modo que aumente la
eficiencia, la calidad de atención y de vida, la satisfacción de los
pacientes y los resultados de salud poblacionales.
EVES 2014 19
ATENCIÓN INTEGRADA A LA CRONICIDAD
Innovación organizativa

20.  La integración de estructuras:
distintos niveles asistenciales.
 Creación de Organizaciones Sanitarias Integradas (OSI).
 Como respuesta a los problemas de fragmentación y falta de
coordinación entre los diferentes niveles asistenciales, principalmente
entre atención primaria (AP) y el ámbito hospitalario,
 Una única organización sanitaria integrada.
 Integración de procesos asistenciales mediante el diseño conjunto
de rutas asistenciales entre AP y otros dispositivos.
EVES 2014 20
ATENCIÓN INTEGRADA A LA CRONICIDAD
Innovación organizativa

21. Pacto
Profesionales y organizaciones
Territorio y población comunes
Problema salud específico
Aplicar la buena práctica
Organizar circuitos
Responder frente escenarios previsibles
EVES 2014 21
LAS RUTAS ASISTENCIALES
¿Qué es una ruta asistencial?

22. Es el plan operativo que explica la
organización de los cuidados y acciones
estructuradas y multidisciplinarias
necesarias para implementar GPC en un
territorio determinado
Consecuencia del pacto escrito y formal entre los
profesionales de los diferentes dispositivos
Establece cómo se organizan los profesionales de los
diferentes dispositivos y proveedores para aplicar la
mejor praxis clínica
EVES 2014 22
LAS RUTAS ASISTENCIALES
¿Qué es una ruta asistencial?

23.  GPC……………………………. QUÉ HACER
 Criterios de buena práctica
 Basados en la mejor evidencia científica
 RA……………………………. CÓMO
 Cómo nos organizamos para hacer aquello
que la GPC recomienda
 Realidad Territorial y momentos evolutivos
de la enfermedad
EVES 2014 23
LAS RUTAS ASISTENCIALES
Ruta Asistencial VS Guía Práctica Clínica

24. EVES 2014 24
LAS RUTAS ASISTENCIALES
QUÉ PARA QUÉ CÓMO

25. Cronicidad
25EVES 2015
CONCEPTUALIZACIÓN

26.  Pacientes que presentan dos o más enfermedades, y
también una especial susceptibilidad y fragilidad
clínica:
 Necesidad de un abordaje más integral a una población de
pacientes con dos o más enfermedades crónicas complejas, con
similar potencial de desestabilización, dificultades de manejo e
interrelaciones.
 Identificar pacientes que, como consecuencia de su enfermedad,
presentan un riesgo elevado de caer en la cascada de la
dependencia y la discapacidad,
 Identificar pacientes que, aun sin dependencia franca, presentan
diferentes enfermedades crónicas con síntomas continuos y
agudizaciones frecuentes.
EVES 2015 26
PLURIPATOLOGIA:
PACIENTE PLURIPATOLÓGICO

27. • Categoría A:
– Insuficiencia cardíaca.
– Cardiopatía isquémica.
• Categoría B:.
– Vasculitis y conectivopatías.
– Insuficiencia renal crónica.
• Categoría C:
– Enfermedad respiratoria crónica que en situación de estabilidad clínica haya estado con: disnea grado II
de la MRC (disnea a paso habitual en llano), ó FEV1<65%, ó SaO2 ≤ 90%
• Categoría D:
– Enfermedad inflamatoria crónica intestinal.
– Hepatopatía crónica con HTP
• Categoría E:
– Ataque cerebrovascular
– Enfermedad neurológica con déficit motor permanente que provoque una limitación para las
actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel inferior a 60).
– Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente, al menos moderado (Pfeiffer con 5 ó más
errores)neurológica con déficit motor o cognitivo que genere discapacidad.
• Categoría F:
– Arteriopatía periférica sintomática.
– Diabetes mellitus con repercusión visceral diferente de la cardiopatía isquémica.
• Categoría G:
– Enfermedad hematológica sintomática y no subsidiaria de tratamiento especializado.
– Enfermedad oncológica activa no subsidiaria de tratamiento oncológico activo
• Categoría H:
– Enfermedad osteoarticular crónica que provoque por sí misma una limitación para las actividades
básicas de la vida diaria (Índice de Barthel inferior a 60)
CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS DE
PLURIPATOLOGÍA

28. Síndrome biológico unido al proceso del
envejecimiento y caracterizado por el descenso de la
reserva biológica y de la resistencia al estrés,
resultado del deterioro de múltiples sistemas
fisiológicos, con predominio de un desbalance
energético metabólico que confiere al individuo una
situación de vulnerabilidad frente a pequeñas
agresiones.
Posee capacidad predictora de eventos adversos
muerte, hospitalización, discapacidad,
deterioro de la movilidad e institucionalización.
EVES 2015 28
FRAGILIDAD

29.  Criterios definitorios del fenotipo de fragilidad:
 Baja resistencia al esfuerzo,
 Debilidad,
 Inactividad física,
 Lentitud de movimiento y
 Perdida de peso.
La presencia de tres es definitoria de fragilidad,
Si se cumplen uno o dos criterios se considera un estado intermedio
EVES 2015 29
FRAGILIDAD

30. Dificultad o dependencia para realizar las
actividades esenciales de una vida
independiente, incluyendo las funciones
básicas las tareas necesarias para el
autocuidado y la vida independiente en el
hogar, así como las actividades deseadas
importantes para la calidad de vida.
Aunque se define como un fenómeno social
es también una entidad médico.
EVES 2015 30
DISCAPACIDAD

31.  Termino planteado desde la óptica de la
gestión sanitaria, que debe incluir la
presencia de:
 Determinadas enfermedades concomitantes,
limitantes y progresivas con fallo de órgano.
 ejemplo, insuficiencia cardiaca o insuficiencia renal.
 La sobreutilización de servicios de salud en todos los
ámbitos,
 La polifarmacia,
 El deterioro funcional para las actividades de la vida
cotidiana
 … o una mala situación socio familiar.
EVES 2015 31
PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO

32. EVES 2015 32
MODELO ASISTENCIAL CRONICIDAD

33. Mientras la educación tradicional del
paciente ofrece información y
conocimientos técnicos,
la educación en autocuidado enseña
habilidades para resolver los problemas
que pueden presentarse.
EVES 2015 33
AUTOCUIDADO

34.  Conjunto de acciones aprendidas e intencionadas
que los individuos realizan para sí mismos con el
objeto de regular aquellos factores que afectan a su
desarrollo y funcionamiento, en beneficio de su
vida, su salud y su bienestar.
 Este concepto lleva implícito el aprendizaje, la participación
activa de la persona en el mantenimiento de su salud, el
sistema de preferencias del sujeto y la autorresponsabilidad en
salud.
 Estas acciones de autocuidado representan una pesada carga
para el paciente, su familia y el sistema sanitario, y
constituyen en sí mismas un problema para alcanzar y
mantener un grado de cumplimiento terapéutico deseable y
eficiente.
EVES 2015 34
AUTOCUIDADO

35.  Es aquel capaz de responsabilizarse de la propia
enfermedad y autocuidarse, sabiendo identificar los
síntomas, respondiendo a ellos y adquiriendo
herramientas que lo ayuden a gestionar el impacto
físico, emocional y social de la patología, mejorando
así su calidad de vida.
 Existen diferentes experiencias y programas de paciente activo
y paciente experto con interesantes resultados en cuanto a
implementación y aceptabilidad se refiere, aunque aun no se
dispone de suficiente evidencia en relación con su impacto en
resultados en salud.
EVES 2015 35
PACIENTE EXPERTO

36. ORGANIZACIONES QUE APRENDEN
Ya Existen…
• La Escuela Gallega de Salud para Ciudadanos.
• La Escuela de pacientes de la Junta de
Andalucía.
• Programa paciente activo Oskidetza (Osasun
Eskola).
• Programa Paciente Experto Catalunya.

37.  Referida tanto al cumplimiento del plan de
autocuidados como al correcto manejo de los
fármacos prescritos, pueden ser de dos tipos.
 En el primero, los pacientes tienen dificultades para incorporar
o mantener dentro de su vida cotidiana el régimen terapéutico
para el tratamiento de la enfermedad, mostrando dificultad
para su cumplimiento, de manera que llevan a cabo el plan de
manera parcial o inadecuada.
Se define como gestión ineficaz de la propia salud.
 En el segundo, el paciente muestra una conducta que no
coincide con el plan terapéutico o de promoción de salud
acordado.
Hablamos de incumplimiento.
EVES 2015 37
ADHERENCIA TERAPÉUTICA

38.  Proceso formal de valorar el listado completo y
exacto de la medicación previa del paciente
conjuntamente con la prescripción
farmacoterapéutica después de una transición
asistencial.
 En el ingreso, después de un cambio de adscripción o en el
momento del alta hospitalaria.
 Tiene como objeto evitar los errores que pueden
producirse durante las transiciones asistenciales.
EVES 2015 38
CONCILIACIÓN TERAPÉUTICA

39.  Proceso de elección de la terapia del paciente en el
que mediante las actividades de prescripción,
dispensación, indicación, administración y
seguimiento conseguimos unos resultados
apropiados a las condiciones y circunstancias del
propio paciente y del conjunto de la comunidad.
EVES 2015 39
ADECUACIÓN TERAPÉUTICA

40. Chronic
Care
Model
Herramien
tas de
gestión del
cambio
EL RETO DE LA
ATENCIÓN INTEGRADA
ATENCIÓN DEL PACIENTE CRONICO
J. Javier Blanquer Gregori
Médico Familia y Comunitaria
Centro de Salud San Blas
@JJBG_07

41. EVES 2015 41

42. PROBLEMAS DE SALUD CRÓNICOS
Activar al paciente
Reactivar al
profesionalhttp://v.congresocronicos.org/programa/11-04-2013/
EVES 2015 42

43. PROBLEMAS DE SALUD CRÓNICOS
Liderazgo de la AP
Necesidad de alizanzas
profesionales/institucionales
Incentivación de los Equipos
Mejora en su gestión clínica
EVES 2015 43

44. PROBLEMAS DE SALUD CRÓNICOS
Modificar los circuitos
organizativos
Otros modelos de atención
de enfermería
Identificar los pacientes
crónicos y los frágiles o de
mayor riesgo
EVES 2015 44

45. PROBLEMAS DE SALUD CRÓNICOS
Desmedicalizar
Potenciar la prevención y
promoción
Fomentar el autocuidado y
autonomía del paciente
Empoderamiento, paciente
experto
EVES 2015 45

46. PROBLEMAS DE SALUD CRÓNICOS
Profesional proactivo
Líderes clínicos locales
Fomentar la iniciativa de
abajo arriba
Transformación VS Ajustar
EVES 2015 46

47. 47EVES 2015

48. Mayor
supervivencia de
enfermedades
graves
“Nuevo” grupo de
Enfermos
Crónicos con
Necesidades
Especiales
DOS CARAS DE LA MISMA MONEDA
EVES 2015 48

49. FUERA DEL RADAR DE AP
Burocracia
Prevención
Procesos
agudos
Demandas
de todo tipo
Pacientes
crónicos
EVES 2015 49

50. TRANSICIÓN: EL RETO
EVES 2015 50

51. PACIENTE
Y FAMILIA
FISÍCOS
PSICOLÓGICOS
SOCIALES
ESPIRITUALES
PRÁCTICOS
CUIDADOS AL
FINAL DE LA
VIDA
PÉRDIDA /
DUELO
MANEJO DE
LA
ENFERMEDAD
Adaptado de Frank Ferris; Hospice
of CaliforniaEVES 2015 51

52. Ordena la
atención
Con respeto a
decisiones de
paciente y
cuidadores
Es un
mecanismo de
alerta, abre
una
perspectiva no
dicotómica
Concilia
objetivos
terapéuticos
Da una
oportunidad
para la
deprescripción,
adecuación y
conciliación de
fármacos
DETECTAR Y ALGO MÁS…
La “mano que identifica a un paciente” tiene que realizar
un informe clínico, con matices…
EVES 2015 52

53. PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO
(PCC)
EVES 2015 53

54.  Alta probabilidad de presentar crisis en la
evolución natural de la enfermedad, con
presencia de mucha sintomatología, mal
controlada
 Precisa seguimiento y vigilancia para
adaptarse a la intensidad de atención de
cada momento
 Alta uso de visitas a urgencias y
hospitalizaciones
 Polifarmacia, con frecuentes efectos
secundarios y riesgo de interacciones
CARACTERÍSTICAS
DIFERENCIADORAS DEL PCC
EVES 2015 54

55.  Activación de diferentes dispositivos
asistenciales, especialmente en periodos de
crisis
 Puede ir acompañado de fragilidad de base
 Alta probabilidad de que se produzca un
empeoramiento funcional o cognitivo
 Síndromes geriátricos de nueva aparición
 Situaciones psicosociales adversas
CARACTERÍSTICAS
DIFERENCIADORAS DEL PCC
EVES 2015 55

56.  Edad>75a
 ≥ 4 Patologías crónicas
 ≥ 5 fármacos o algun psicofármaco
 Atención al final de la vida
 Barthel ≤ 55
 Demencia y deterioro cognitivo (Pfeiffer ≥ 5)
 ≥ 2 ingresos hospitalarios por exacerbación de
patología crónica en el último año
 ≥ 3 visitas a UCIAS hospitalarias el último año
 Vive solo o cuidador con capacidad limitada para el
apoyo (cuidador >75 a, o Lawton/Brody ≤5 ♀, ≤3 ♂)
 ≥ 1 caída en el último año que ha requerido activación
del servicio de urgencias
EVES 2015 56
ESCALA DE VALORACIÓN COMPLEJIDAD (ICS)
COMPLEJIDAD ≥ 5 CRITERIOS

57. “MANEJO
CLINICO,
TERAPEUTICO Y
DE CUIDADOS DEL
PACIENTE
PLURIPATOLOGIC
O DESDE
ATENCION
PRIMARIA
21503967A.
57EVES 2015
IDENTIFICACIÓN DE
PACIENTES CON
NECESIDADES DE
CUIDADOS PALIATIVOS

58. Insuficiencia de
órgano
EPOC
I.Cardíaca
I. Hepática
I. Renal
E.
Neurodegenerativas
Demencia
AVC secuelas
E Parkinson
ELA
Esclerosis múltiple
Cáncer
EVES 2015 58
TRAYECTORIAS DE ENFERMEDAD A LO
LARGO DEL TIEMPO

59. Modelo de trayectoria de un enfermo
por insuficiencia de un órgano
Lynn & Adamson (2003)
Limitaciones a largo plazo con episodios intermitentes graves
EVES 2015 59

60. Modelo de trayectoria de un enfermo
por demencia o vulnerabilidad
Decadencia prolongada
Lynn & Adamson (2003)
EVES 2015 60

61. Modelo de trayectoria de un enfermo
con cáncer
Corto periodo de deterioro evidente
Lynn & Adamson (2003)
EVES 2015 61

62. EVES 2015 62
Cuidados para
prolongar la vida
Cuidados
paliativos
PRONÓSTICO Y NUEVO “PARADIGMA DE SOPORTE” EN
ENFERMEDADES AVANZADAS.
Fase Terminal
100
%enfoquedecuidados
0
Muerte
Cuidados
paliativos
Paradigma
emergente
Paradigma
clásico
Duelo
Muerte
Cuidados para
prolongar la vida

63. Mortalidad Prevalencia
Cáncer 4 - 5 1 - 2
No Cáncer 7 – 8 4 – 6
10 - 12 5 - 8
EVES 2015 63
ESTIMACIÓN POBLACION ATENDIDA
1 MÉDICO DE FAMILIA, 2000 PACIENTES
X Gómez-Baitiste ICO

64. PROYECTONECPAL
CCOM-ICO©
EVES 2015 64

65. Los criterios expuestos son orientativos
y pretenden facilitar a los profesionales
la correcta identificación de los
pacientes.
En las historias clínicas de los pacientes
identificados, deberá constar el código
específico de la CIE (V66.7)
EVES 2015 65
IDENTIFICAR

66. Javier Blanquer
C.S. San Blas.
aranhd@ono.co
m
66EVES 2015
GRACIAS…