Presentación realizada por Paloma González García en el marco de la Jornada. Cronicidad: "Compartir para Avanzar" que tuvo lugar en el CIBA el 25 de noviembre de 2014

1. Abordaje Asistencial del Paciente Crónico
Dra. Paloma González
Complejo desde la Geriatría
Hospital San José, Teruel
Cronicidad: “compartir para avanzar”
Zaragoza, noviembre 2014
Diario de Teruel, 21 noviembre 1999

2. GERIATRÍA:
rama de la Medicina dedicada a los aspectos preventivos, clínicos,
terapéuticos y sociales de las enfermedades en los ancianos.
Marjorie Warren
1946: nace la especialidad d1e8 9G7e-ri1a9tr6ía0.
Barncose Hospital, National Health Service, UK.
1948: nace la Sociedad Española de Gerontología.

3. GERIATRÍA:
rama de la Medicina dedicada a los aspectos preventivos, clínicos,
terapéuticos y sociales de las enfermedades en los ancianos.
1978: se crea la especialidad de
Geriatría en España.
RD del 15 de julio de 1978, BOE 29/8
Primera Cátedra de Geriatría en España.
Universidad Complutense de Madrid, 1999
1988

4. Informe técnico sobre “Organización y Planificación de Servicios Geriátricos”.
OMS, 1974
I Asamblea Mundial del Envejecimiento
Viena, 1982
II Asamblea Mundial del Envejecimiento (Madrid, 2002)
Los gobiernos deben asumir como una de sus responsabilidades básicas
Garantizar el acceso de las personas mayores a sistemas públicos de
salud que permitan la adecuada prevención, diagnóstico, RHB y
tratamiento.
Dotar a los profesionales de la salud de adecuada formación en
geriatría y gerontología.
Impulsar el desarrollo de redes de servicios sociales y sociosanitarios.
Permitir el envejecimiento digno en casa.
Apoyar eficazmente a las familias cuidadoras.
Facilitar la incorporación de las mujeres a la vida laboral.

5. Geriatría,
una especialidad diferente
 Visión integral del paciente
 Trabajo en equipo
 Integración de cuidados hospitalarios y comunitarios:
continuidad asistencial

6. INSALUD,
1995
Paciente pluripatológico
Paciente geriátrico
• ≥75 años
• Pluripatología relevante
• Riesgo de incapacidad funcional
• Patología mental acompañante o
predominante
• Problemática social relacionada
con el estado de salud Plan asistencial
1983
•Centrado en necesidades del
paciente
•Prioriza prevención deterioro
funcional/dependencia
Mº SANIDAD Y
POLITICA SOCIAL,
2009
 ≥2 enfermedades crónicas
 Condicionan fragilidad clínica
 Condicionan deterioro gradual de
autonomía y capacidad funcional
 Más frecuente en ancianos
 Mayor demanda de atención (AP,
AE y TS)
2009
Centrado en las patologías
crónicas
Reuben & Tinnetti. Goal-oriented patient care – an alternative healt outcomes paradigm. N Engl J Med 2012(9);366:777-9.

7. CAMBIO DE PARADIGMA ASISTENCIAL
Atención episodio agudo de la
ENFERMEDAD
Atención centrada en el PACIENTE
Integral
Interdisciplinaria
Coordinada
Continuada

8. ¿CAMBIO? DE PARADIGMA ASISTENCIAL
Atención episodio agudo de la
ENFERMEDAD
Atención centrada en el PACIENTE
Integral
Interdisciplinaria
Coordinada
Continuada
Rubenstein et al. Effectiveness of a Geriatric Evaluation Unit. A randomized controlled trial. N Engl J Med 1984;311:1664-70.

9. GERIATRÍA: OBJETIVO
Intentar restaurar la salud del paciente geriátrico
y mantener o mejorar su grado de independencia física y mental
para limitar el deterioro funcional,
determinante fundamental de la calidad de vida
y principal predictor de dependencia, mortalidad, institucionalización
y consumo de recursos sanitarios y sociales.
Lubitz et al, 2003; Alarcón et al, 2008; Lee et al, 2008; Cruz-Jentoft et al, 2009.

10. GERIATRÍA: fines propios de la especialidad
Desarrollo de un sistema asistencial a todos los niveles, que atienda
las múltiples alteraciones y los problemas de salud agudos y subagudos
de los pacientes geriátricos, que presentan como rasgos comunes la
pérdida de independencia física y/o social.
La movilización de todos los recursos para integrar en la comunidad al
mayor número de pacientes posible.
La organización de una asistencia prolongada a los que lo necesiten.
La investigación, la docencia y la formación continuada de sus propios
especialistas y del personal relacionado con dicha especialidad.

11. Pacientes de 85 ó más años,
Pacientes entre 75 y 84 años que, además, reúnen alguno de los siguientes:
•pluripatología,
•polifarmacia,
•deterioro de la autonomía para las actividades de la vida diaria,
•presencia de síndromes geriátricos,
•deterioro inexplicado de la salud,
•patología mental (demencia, depresión),
•problemática sociofamiliar que condicione el estado de salud,
•o institucionalización
Warshaw et al, 2008
GERIATRÍA: población diana

12. GERIATRÍA: herramientas
VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL
TRABAJO EN EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
NIVELES ASISTENCIALES
1. unidad geriátrica de agudos
2. unidades de media estancia
convalecencia con rhb
cuidados paliativos
crónicos reagudizados
cuidados continuos
3. unidad de ortogeriatría
4. unidad de valoración / interconsultas
5. hospital de día geriátrico
6. consultas externas
7. unidad de geriatría externa
VGI: proceso diagnóstico
multidimensional que cuantifica
capacidades y problemas médicos,
funcionales, mentales y sociales,
con el objetivo de establecer un
plan de tto y sgto a largo plazo.

13. GERIATRÍA: de la teoría a la práctica
Relación con Atención Primaria y Residencias
Asistencia fragmentada de los ancianos "crónicos” es causa
frecuente de yatrogenia (múltiples profesionales, independientes
unos de otros).
Institute of Medicine, 2001; Rothman & Wagner, 2003
El enfermo crónico requiere de los cuidados de un grupo de
profesionales con habilidades y conocimientos que van más allá de
la formación médica tradicional: aptitudes para el trabajo en equipo,
para la VGI, para la coordinación y continuidad de cuidados y la
educación del paciente y los cuidadores.
Lewin et al, 2002; McNutt, 2004; Safran, 2003

14. GERIATRÍA: de la teoría a la práctica
Relación con Atención Primaria y Residencias
La variable que más afecta al consumo de recursos sanitarios no es
tanto la presencia de patología crónica como la repercusión que
tiene ésta sobre la autonomía del anciano: la limitación funcional
duplica la incidencia de hospitalización y el gasto farmacéutico y,
pese a reducir los años de expectativa de vida, aumenta el gasto
sanitario acumulado por paciente.
Lubitz et al, 2003; Fried et al, 2004
Se ha demostrado la eficacia y la eficiencia de los programas de
intervención de Geriatría en el medio residencial, con disminución de
la frecuentación de los Servicios de Urgencias, la tasa de ingresos
hospitalarios, el gasto farmacéutico y el número total de recetas,
todo ello con un coste total reducido.
Nieto Blanco, 2008; Sicras-Maimar, 2007; García-Navarro, 2011

15. GERIATRÍA: de la teoría a la práctica
Relación con Atención Primaria y Residencias
300.000 €

16. GERIATRÍA: de la teoría a la práctica
Relación con el Servicio de Urgencias
La interconsulta al Servicio de Geriatría desde el de Urgencias ha
demostrado reducir los ingresos hospitalarios y el intervencionismo
inadecuado.
Alonso Bouzón, 2010
Protocolo de derivación de pacientes desde
Urgencias: adecuación del 98,3 ± 2,7 a los
criterios pactados.
20% de la actividad de la Unidad de
Valoración Sociosanitaria se realiza en
Urgencias.
Alrededor del 50% de nuestros ingresos
proceden de Urgencias.

17. GERIATRÍA: de la teoría a la práctica
Relación con los servicios médicos
• Medicina Interna y Geriatría son especialidades afines y
complementarias.
• Los servicios deben adaptarse a la atención de un paciente cada vez
más frágil.
• GRT debe promover y cooperar en el cambio de enfoque asistencial.
• Evidencia científica de eficiencia: ingreso en Geriatría aumenta un 25%
las posibilidades de que el anciano ingresado vía Urgencias siga vivo y
en el medio comunitario a los 6 meses, además de forma coste-efectiva.
Baztán et al, BMJ, 2009

18. GERIATRÍA: de la teoría a la práctica
Relación con los servicios médicos
Fomento de la equidad (unidades de GRT en todos los sectores).
Máximo beneficio de ingreso en UGA: edad muy avanzada, deterioro funcional
y/o de salud reciente, presencia de síndromes geriátricos, multimorbilidad,
enfermedades avanzadas, malnutrición, polimedicación…
Incorporación de herramientas de la VGI en servicios médicos.
IC a GRT: labor asistencial/formativa.
Colaboración en toma de decisiones en situaciones complejas.
Facilitar derivación a CCEE de GRT de pacientes pluripatológicos (beneficios
para pacientes / descarga resto especialidades).
• MIR de MI rotan 2 meses por GRT
• Proyectos conjuntos en los Programas
de Apoyo a las Iniciativas en Mejora de
la Calidad en Salud

19. GERIATRÍA: de la teoría a la práctica
Relación con los servicios quirúrgicos
• La intervención GRT en fase de convalecencia ha demostrado beneficios sobre el tto
convencional, mejorando resultados, evitando descoordinación, reduciendo morbilidad
durante el ingreso y gasto hospitalario.
Solomon DH, 2000
• La VGI previa a la cirugía ayuda en la toma de decisiones.
Cleveland, 2010
• Parámetros tan geriátricos como la discapacidad o la fragilidad modifican claramente el
riesgo quirúrgico estimado por los scores habitualmente utilizados en Cirugía Gral y CV.
Robinson TN, 2009; Makary MA, 2010; Lee DH, 2010
• Intervenciones geriátricas específicas pueden prevenir el delirium (afecta 20-55%
ancianos ingresados x patología quirúrgica) hasta en el 30-40% de los casos, mejorando
pronóstico y reduciendo mortalidad.
Inouye, 1999; Vidán, 2009; Pellfolk TJ, 2010

20. GERIATRÍA: de la teoría a la práctica
Relación con Cirugía General
EM ptes >79 años ingresados
en Cir Gral x Urgencias (días)
Interconsultas ptes >79 años
ingresados en Cir Gral (%)
 >79 años  >79 años ingresados
x Urgencias
Mortalidad de los ptes >79 años que
ingresan en Cirugía General (%)

21. GERIATRÍA: de la teoría a la práctica
Relación con los servicios quirúrgicos
• 33.000 fx fémur/año en España, con edad media >82 años, >30% con demencia
previa y >60% con dependencia, ocupación del 20-25% de camas de COT, con
mortalidad hospitalaria entre 0.5 y 12%, EM hospitalaria 8 - 29 días y tasas de
derivación a hospitales de apoyo 17 - 65%
Informe Nacional de Salud, Serra JA, 2002; Alvarez L, 2008; Hernández JL, 2006
• “Los hospitales que tratan pacientes mayores de 65 años con fx fémur deben
ofrecer programas que incluyan valoración multidisciplinaria precoz por un equipo
de Geriatría y tratamiento compartido por traumatólogos y geriatras desde el
momento del ingreso” y ello con una evidencia de grado A.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Edinburgh, 2009
• Coste fx fémur 5.000-9.000 euros (50-66% en fase aguda, resto en cuidados
posteriores): UOG de agudos reducen 33% la estancia hospitalaria (=reducción
asociada de costes).
González-Montalvo, 2010

22. GERIATRÍA: de la teoría a la práctica
Relación con Traumatología
Mortalidad ptes con fx
fémur en HOP de Teruel
(%)
Nº total de IC de COT a MI
EM preqx fx PT fémur (días)
EM hospitalaria fx PT fémur (días)

23. GERIATRÍA: de la teoría a la práctica
Relación con Traumatología
UU. .o orrttooggrrtt ++ A Anneesstteessioiolologgíaía
17% <48h 36% <48h 77.6% <48h
Evolución EM preqx fx pertrocantérea fémur HOP

24. Colaboración COT-GRT
¡ > 50 años de historia !

25. GERIATRÍA: de la teoría a la práctica
Relación con Rehabilitación
• Los ancianos pueden beneficiarse de la terapia rehabilitadora tanto o
más que los adultos jóvenes, aunque hay una gran heterogeneidad en
la respuesta. La capacidad funcional previa al ictus es el verdadero
predictor de morbimortalidad.
Jaramillo Gómez E, 2005
• Las Unidades de Ictus son unidades hospitalarias integradas por un
equipo multidisciplinar coordinado, especializado y entrenado en el
cuidado de estos pacientes, que dispone de protocolos de actuación y
manejo basados en la mejor evidencia científica disponible. Esta forma
de trabajo en equipo multidisciplinar es clásica de la especialidad de
Geriatría.
Stroke Unit Trialist, 2007; Langhorne, 2002

26. GERIATRÍA: de la teoría a la práctica
Relación con Rehabilitación
2011: proyecto de investigación multidisciplinar entre el Hospital San José
y las Universidades Politécnicas de Zaragoza y Valencia.
• Objetivo: mejorar la rehabilitación del equilibrio añadiendo técnicas
virtuales novedosas. Actualmente se está validando la aplicación
“ABAR”, que utiliza la Wii Balance Board.
2013: proyecto de calidad del SALUD con el mismo equipo de
investigación.
• Objetivo: mejorar calidad de vida, bienestar, salud física y emocional
de pacientes ingresados en el Hospital con dependencia o
enfermedad terminal mediante paseos virtuales y técnicas de
relajación virtual visualizados en tablet.

27. “La Geriatría ofrece a los pacientes ancianos complicados, por norma, una atención
mejor y más satisfactoria. Identifica antes las necesidades y los problemas, y los
resuelve de manera profesional, ahorrando dinero y evitando exámenes
innecesarios, estancias hospitalarias y fármacos inapropiados. Así pues, éste es un
momento de oportunidades para la Geriatría.”
J.M. Ribera. The history of geriatric medicine. The present: problems and opportunities.
Eur Geriatr Med 2012;3:228-32.

28. Capacidad funcional
parámetro más fiable, cuantificable y con mayor poder de
discriminación entre ancianos
Marcador pronóstico de:
• Mortalidad global
• Probabilidad de recuperación de procesos agudos
• Costes de hospitalización y cuidados
• Necesidad de continuidad de cuidados
• Necesidad de institucionalización
GRD no útil para los cálculos relacionados con la asistencia sanitaria en
pacientes geriátricos y crónicos en general.
Basado en episodios de hospitalización de corta estancia
No tiene en cuenta la necesidad de recuperación funcional o de continuidad
asistencial.
No tiene en cuenta la situación mental
Infravalora la presencia de síndromes geriátricos, que exigen mayor
esfuerzo diagnóstico y terapéutico

29. MUCHAS GRACIAS
pgonzalez@salud.aragon.es