Este documento presenta el caso clínico de un paciente de 70 años con factores de riesgo de vía aérea difícil que requirió varios intentos de intubación. Se analizan los errores cometidos y cómo mejorar la valoración preanestésica y el manejo de la vía aérea. Adicionalmente, se definen conceptos como vía aérea difícil y se describen técnicas y herramientas para su evaluación y manejo.

1. Gilda Kaminsky
R2 de UCI
Hospital Universitario de Fuenlabrada
Rotación: Servicio de Anestesia

2. CASO CLÍNICO 1
 Varón de 70 años, IMC 25
AP:
 Fumador de 20 cig/día. HTA en tto. Farmacológico. ASA II.
Valoración preanestésica:
 Mallampati II; Distancia interincisivos: 4cm; DTM > 6 cm
 Cuello corto, Barba
Enfermedad Actual:
 Cáncer de colon. Operado por oclusión intestinal hace 2 días.
Taquicardia 120 lpm, hipotenso 90/40 mmHg, Fiebre 39ºC. Sepsis Abdominal. TC
con Dehiscencia intestinal.

3. CASO CLÍNICO 1
 O2 100%, Fentanilo 0,15 mg, Rocuronio 50 mg
 Ventilación dificultosa con mascarilla facial y Guedel
 1º Laringoscopia  Cormack III/IV  1er. Intento de intubación fallido por MIR 4.
 2º intento de IOT fallido por adjunto.
 Sat O2 90%, TA 80/55 mmHg, FC 130 lpm
 Ventilación muy dificultosa.
 Inserción de Mascarilla Laríngea Fastrach. Ventilación muy poco eficaz. SpO2
85%.
 3er. Intento de intubación a través de la ML Fastrach

4. ¿QUÉ SE PODRÍA HACER MEJOR
?
 Varón de 70 años, IMC 25
AP:
 Fumador de 20 cig/día. HTA en tto. Farmacológico. ASA II.
Valoración preanestésica:
 Mallampati II; Distancia interincisivos: 4cm; DTM > 6 cm
 Cuello corto, Barba
Enfermedad Actual:
 Cáncer de colon. Operado por oclusión intestinal hace 2 días.
Taquicardia 120 lpm, hipotenso 90/40 mmHg, Fiebre 39ºC. Sepsis Abdominal. TC
con Dehiscencia intestinal.
VALORACIÓN
PREANESTÉSICA 
PREVEER LA VAD

5.  O2 100%, Fentanilo 0,15 mg, Rocuronio 50 mg
 Ventilación dificultosa con mascarilla facial y Guedel
 1º Laringoscopia  Cormack III/IV  1er. Intento de intubación fallido por MIR 4.
 2º intento de IOT fallido por adjunto.
 Sat O2 90%, TA 80/55 mmHg, FC 130 lpm
 Ventilación muy dificultosa.
 Inserción de Mascarilla Laríngea Fastrach. Ventilación muy poco eficaz. SpO2
85%. Hipotensión 70/40 mmHg
 3er. Intento de intubación a través de la ML Fastrach
¿QUÉ SE PODRÍA HACER MEJOR
?
- Optimizar el intento por el adjunto
- Pedir ayuda
- Posición de “olfateo”
- IOT despierto con FBO

6. DEFINICIÓN DE VÍA AÉREA
DIFÍCIL
- Situación clínica en la que un
anestesiólogo entrenado presenta
dificultad para realizar la ventilación con
mascarilla facial, intubación traqueal o
ambas.
* Incidencia de las dos: 0,01%
Complicaciones:
* Muerte
* Lesión cerebral
* Parada Cardiorrespiratoria
* Cirugía de la vía aérea innecesaria
* Trauma de la vía aérea
* Daño a los dientes

7. Dificultad para la ventilación con mascarilla facial
o de la vía aérea supraglótica (mascarilla laríngea o
mascarilla laríngea de intubación).
CONVIERTE UNA SITUACIÓN NO URGENTE EN
URGENTE
* Sello no adecuado de la mascarilla laríngea
* Fuga de gas continua  Sat < 90% con Oxígeno
100% y presión positiva
* Excesiva resistencia a la entrada y/o salida de
gas
* Necesidad de incrementar el flujo de gas a más
de 15 L/m y usar el flujo suplementario de
oxígeno más de 2 veces.
VENTILACIÓN CON MÁSCARA O
DISPOSITIVO SUPRAGLÓTICO
DIFICULTOSA NUEVO: Se
incluyó la
definición
Supraglótico

8. Dificultad de colocación de dispositivo
supraglótico: necesidad de múltiples
intentos para la colocación correcta del
dispositivo.
Laringoscopia difícil: no es posible
visualizar ninguna porción de las cuerdas
vocales después de múltiples intentos de
laringoscopia convencional óptima (Grados
III y IV de Cormack y Lehane). 10%.
DEFINICIONES NUEVA
DEFINICIÓN

9. Intubación endotraqueal difícil: 1%.
• Se requieren más de 2 intentos con una misma pala (3 intentos en situación
de urgencia) para la intubación con una laringoscopia convencional óptima.
• Un cambio de pala o una ayuda a la laringoscopia directa (fiador, etc.)
• Uso de un dispositivo o técnica alternativa tras un fallo en la intubación con
laringoscopia directa
Intubación endotraqueal fallida:
- La intubación endotraqueal fracasa tras 3 intentos de intubación. 0,05%
DEFINICIONES

10. LARINGOSCOPIA ÓPTIMA
- El primer intento debe ser el mejor intento posible !!
- El 2º o 3º intento se deberá realizar solo si se usa
una técnica diferente y posibilidades de éxito
* Posición de “olfateo”: cabeza ligeramente flexionada
sobre el tórax (rodillo de 10 cm y cabeza extendida
sobre el cuello).
* Maniobra BURP (Back: posterior, Up: cefálica, Right:
derecha y Pressure: presión sobre el tiroides). 
Mejora la visión en un 90% de los casos
* Tipo de pala y tamaño óptimo

11. VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA:
HISTORIA CLÍNICA
- Antecedentes de Intubación difícil
- Historia estomatológica: dientes, movilidad,
protrusión..
- Enfermedades asociadas con la vía aérea difícil:
 Acromegalia
 Sd. Down (macroglosia)
 Enf. De Bechet: ulceras bucales y cicatrices
retráctiles
 Obesidad Mórbida.
 Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS)
 Pacientes con alteraciones de la Articulación
Temporo-Mandibular

12. - Tumores, hematomas e infecciones de la vía aérea superior
• Traumatismos, quemaduras, cirugía previa con deformidad evidente de
cara y/o cuello, lesiones del raquis cervical.
- Malformaciones congénitas (Síndrome de Treacher Collins, Klippel Feil…)
• Enfermedades sistémicas con limitación funcional articular, mandibular o
cervical: Artritis Reumatoide (alteración articulación atlanto-axoidea),
Espondilitis anquilosantes, Neurofibromatosis, enfermedades del colágeno…
VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA:
HISTORIA CLÍNICA

13. VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA:
EXAMEN FÍSICO
- Cuello corto, grueso o musculoso  en cartílago
tiroides en obesos
- Retracción mandibular
- Paladar arqueado, largo u ojival
- Cicatrices faciales o cervicales
- Estado dental
- Tamaño de la lengua
- Diabetes de larga evolución  signo del
predicador: no poder juntar las palmas de las
manos por rigidez articular

14. CLASIFICACIÓN DE MALLAMPATI
GRADO I: paladar blando + pilares + úvula
GRADO II: paladar blando + pilares + base de úvula
GRADO III: base de la úvula + paladar blando
GRADO IV: no se logra ver el paladar blando
Grados I y II: predice intubación fácil
Grados III y IV: predice intubación difícil
* Depende mucho de la variabilidad interindividual del observador
* No considera la movilidad del cuello ni el espacio mandibular
* S 50%, E 75%, VPP 10 – 20%

15. CLASIFICACIÓN DE CORMACK Y
LEHANE
GRADO I: Cuerdas vocales son visibles en su totalidad  Intubación muy
fácil
GRADO II: Cuerdas vocales visibles parcialmente  cierto grado de dificultad
GRADO III: Sólo se observa la epiglotis  intubación muy difícil, pero
posible
GRADO IV: No se ve nada  intubación posible con técnicas especiales
S 96,2% E 70%

16. DISTANCIA INTERINCISIVOS O
APERTURA ORAL
Clase I: > 3 cm
Clase II: 2,6 – 3 cm
Clase III: 2 – 2,5 cm
Clase IV: < 2 cm
S 65% E 75%
* Determina el espacio para colocar y manipular el
laringoscopio
** Si esta distancia es pequeña, puede hacer
imposible la introducción de dispositivos de VAD
(ML, Fastrach..)

17. TEST DE LA MORDIDA DEL LABIO
SUPERIOR
* Se basa en la importancia para la laringoscopia de la libertad del
movimiento mandibular y de la arquitectura de los dientes
* Depende menos de la valoración del observador
Intubación difícil

18. DISTANCIA TIROMENTONIANA O DE
PATIL -ALDRETI
- Grado I: > 6,5 cm  IOT fácil
- Grado II: 6 – 6,5 cm  cierta dificultad
- Grado III: < 6 cm  IOT muy difícil o imposible
S 60%, E 65%, VPP 15%

19. DISTANCIA
ESTERNOMENTONIANA
- Distancia ≤ 12,5 cm predice una intubación difícil
S 67%, E 71%

20. CLASIF. BELLHOUSE-DORE
(MOVILIDAD DE LA ART.
ATLANTO-OCCIPITAL)
- Paciente sentado con extensión del cuello máxima
Grado I: ninguna limitante
Grado II: 1/3 limitante
Grado III: 2/3 limitación
Grado IV: completa limitante
- Angulo normal de > 35º
- Menor de 30º: dificulta el “olfateo”
S 13% E 99%

21. EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA:
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Radiografía lateral de cuello  estrechamiento de espacio articular atlanto
– occipital: epiglotis o laringe anterior
- TAC, fluoroscopias ..  pueden identificar enfermedades congénitas en
pacientes con vía aérea difícil
*** En pacientes con factores de riesgo adicional
* No de rutina
* Aportan poca información clínica
B3-B/B4-B

22. Punto
s
O Obesidad IMC > 30 3
B Barba 1
E Edentación 3
S Historia de Roncador o
SAOS
3
E Edad > 55 años 1
- 2 o más ítems
- 5 puntos o mas
 Posible dificultad de ventilación con
mascarilla facial
** Fallo en la Ventilación: 0,01 – 0,03%

23. VALORACIÓN DE LA
DIFICULTAD DE USO DE
DISPOSITIVOS
SUPRAGLÓTICOS- Apertura bucal reducida
- Patología supra o extraglótica (cuello radiado, hipertrofia amígdala
lingual)
- Patología glótica y subglótica.
- Columna cervical rígida en flexión.
- La aplicación de presión sobre cricoides dificulta su colocación.
- Sexo masculino.
- Índice de Masa Corporal elevado.
- Dentadura en malas condiciones.
- Movimiento de la mesa de quirófano.

24. Mascarilla laríngea
Tubo Endotraqueal

25. 11 o más = vía aérea
probablemente
difícil.
*Signos y síntomas de
obstrucción de vía aérea:
Disnea, disfonía, disfagia,
estridor.

26. PREDICCIÓN DE DIFICULTAD DE
REALIZACIÓN DE
CRICOTIROIDOTOMÍA
Dificultad para identificar y acceder a la membrana cricotiroidea:
- Sexo femenino
- Edad menor de 8 años
- Cuello grueso
- Vía aérea desplazada
- Patología de la piel (induración, radiación, infección, tumores)
- Columna cervical rígida en flexión

27. CASO CLINICO 2
 Varón 59 años. IMC: 36
AP:
 Fumador 30 cig/día. HTA, DM tipo 2. DL.
 Ingresado en la planta postoperado de Colecistectomía programada hace 2
días.
¡ PCR !!!
 Inician maniobras de RCP
 Varios intentos de IOT fallidos (escasa apertura oral, macroglosia,
secreciones sanguinolentas residuales abundantes)
 EKG: IAM masivo

28.  Dificultad para ventilar con mascarilla facial
 FC: 50 lpm, TA: 80 / 50 mmHg. Sat O2 75%.
 Valoración vía aérea rápida: distancia tiromentoniana corta, abdomen globuloso
y distendido, obesidad.
 Empeoramiento progresivo + Incapacidad para seguir ventilando con mascarilla
facial
 Desaturación 70%, cianosis, bradicardia 35 lpm
 Se intuba con Videolaringoscopio
CASO CLINICO 2

29. MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL
 Disponibilidad del equipo para vía aérea difícil
Informar al paciente el conocimiento o la sospecha de vía aérea difícil y riesgos
del manejo de la VAD
 Pedir ayuda a otro anestesiólogo, intensivista, equipo de FBO o Neumología
 Preoxigenación con mascarilla facial (3 min.) con oxígeno al 100% durante los 3
minutos de respiración a volumen corriente, con 8 respiraciones a Capacidad Vital
durante 60 segundos, o hasta que se alcance una FeO2 mayor del 90%..
 Administración de oxígeno suplementario durante todo el proceso de manejo de
la vía aérea difícil (mascarilla facial, cánula nasal, mascarilla laríngea, insuflación)
Oxígeno suplementario postextubación

30. MANEJO DE LA VAD
 El anestesiólogo debe tener una Estrategia planeada antes de la intubación
de la VAD
 Debe identificar el enfoque apropiado:
1) Intubación despierto
2) Paciente que puede ser ventilado adecuadamente, pero que es difícil de
intubar
3) Paciente que no puede ser ventilado ni intubado adecuadamente 
situación de riesgo vital
 Identificar enfoques alternativos si falla la estrategia inicial

31. VALORAR RIESGO /BENEFICIO
DE:
1. Intubación despierto vs. Intubación después de la
inducción de la anestesia general
2. Técnicas no invasivas vs. Técnicas invasivas
(quirúrgica o percutánea)
3. Videolaringoscopia como manejo inicial de
intubación orotraqueal
4. Preservación vs. Ablación de la Ventilación
Espontánea
5. Considerar realizar la cirugía con bloqueo
nervioso o anestesia local ***
6. En caso de urgencia, considerar llamar a ORL de
guardia para VA quirúrgica

32. ALGORITMO PARA LA
INTUBACIÓN DE LA VAD

33. a): Vía aérea quirúrgica o
percutánea, ventilación
con Jet, intubación
retrógrada
b): Considerar otras
opciones para intubar:
• Videolaringoscopio
• Distintas palas de
laringoscopio
• Fibrobroncoscopio
• Fiador o Intercambiador
• Estilete luminoso
• Mascarilla laríngea o
Fastrach
• Intubación oral o nasal a
ciegas

34. CASO CLÍNICO 3
- Mujer de 45 años. IMC 28.
- Tumor basocecular hemicara izquierda
- Quemaduras antiguas en cuello y un trozo de la cara izq
- Anestesia general. Propofol 200 mg. Rocuronio 50 mg. Fentanilo 150 mg.
- Ventilación con Mascarilla facial poco efectiva.
- IOT 2 intentos fallidos por 1º adjunto
- FC: 100 lpm. TA 80/40 mmHg. Sat 75%.
- IOT por 2º adjunto, 3º intento de laringoscopia, exitosa con Frova
- IOT despierto con FBO

36. ESTRATEGIAS PARA INTUBAR LA
VÍA AÉREA DIFÍCIL
1. Intubación de paciente despierto
2. Videolaringoscopio
3. Intubación con estilete o intercambiador de tubos
4. Mascarilla laríngea y mascarilla facial
5. Hojas rígidas de laringoscopios variando de diseño y tamaño
6. Intubación guiada por fibra óptica o fibroscopio
7. Estiletes encendidos o varitas de luz

37. INTUBACIÓN CON PACIENTE
DESPIERTO
- Estudios observacionales
- Éxito en el 88 – 100% de los pacientes con vía aérea difícil  NE B3-B
- Otros métodos:  también éxito en pacientes con vía aérea difícil (NE B4-
B).
* Intubación traqueal a ciegas
* Intubación a través de dispositivos supraglóticos
* Intubación guiada ópticamente
Categoría B

38. VIDEOLARINGOSCOPIO: AIR
TRAQ Y MC GRATH
- Mayor tasa de éxitos de intubación y mayor tasa de
intubaciones en el primer intento (NE A1-B), comparadas
con la intubación directa
- No se demostraron diferencias en: tiempo para la
intubación, trauma de la vía aérea, trauma de labios/encías,
traumatismos dentales o dolor de garganta
CATEGRORÍA A1
https://www.youtube.com/watch?v=z3_Uj6f4fi4
https://www.youtube.com/watch?v=nMX-O4TF2AA

39. INTUBACIÓN CON
FIADOR O
INTERCAMBIADORES
- Estudios observacionales
- Exito en el 78 – 100%
- Complicaciones: sangrado de la mucosa y dolor
de garganta (NE B3-H)
- Intercambiadores: lesión pulmonar o perforación
gástrica
CATEGORIA B

40. VENTILACIÓN CON MASCARILLA
LARÍNGEA FAST- TRACH
- Adecuada ventilación en 95% de los pacientes con
tumores laríngeos y faríngeos; y en pacientes que no
se han logrado ventilar con mascarilla facial o intubar
- Complicaciones: broncoespasmo, dificultad para
tragar, obstrucción respiratoria, edema faríngeo y
lesión nerviosa.
- En niños puede haber episodios de desaturación
CATEGORIA B

41. HOJAS/VALVAS DE
LARINGOSCOPIO
ALTERNATIVAS:
RECTAS, CURVAS Y DE DIFERENTES TAMAÑOS
- Pueden mejorar la visualización glótica y facilitar la
Intubación de la Vía Aérea Difícil
CATEGORÍA B

42. INTUBACIÓN GUIADA CON FBC
- Éxito en las intubación de la vía aérea
difícil en un 87 - 100% (NE B3-B)
- Fibroscopios rígidos (UpsherScopes,
WuScopes y Laringoscopios Bullard)
Hallazgos contradictorios con
laringoscopia directa
* VAD Mallampati 3-4. (NE A2-E)
https://www.youtube.com/watch?v=sBuuD8Orn_w

43. ESTILETES Y VARITAS
LUMINOSAS
- Éxito en la intubación: 96.8 – 100% (NE B3-B)
- Hallazgos contradictorios vs. Laringoscopia directa
(NE A2 - E)

44. OXIGENACIÓN TRANSTRAQUEAL
- Administración de O2 a través de una cánula estrecha o catéter
que atraviesa la membrana cricoidea
- Complicaciones: hemorragia, enfisema subcutáneo

45. COMBITUBE / EASYTUBE
- Dispositivo esófago – traqueal de
doble lumen
- Un manguito inflable distal de bajo
volumen y un manguito proximal
mucho mas grande, diseñado para
ocluir a la oro y nasofaringe
https://www.youtube.com/watch?v=MhRj6MLEVoE

46. CONFIRMACIÓN DE LA
INTUBACIÓN TRAQUEAL
- Confirmar los movimientos correspondientes de la
caja torácica
- Capnografía
- Monitorización de Dióxido de Carbono al final de
la espiración  confirma la intubación en 88,5 –
100%

47. ESTRATEGIA PARA LA
EXTUBACIÓN DE LA VAD
Considerar los puntos:
 Despierto vs. dormido
 Evaluar el estado clínico general y factores que puedan
tener impacto sobre la ventilación tras la extubación.
Test de fugas.
 Plan de manejo si el paciente no mantiene ventilación
adecuada
 Uso de intercambiadores
** Informe de VAD al paciente
** Seguimiento de posibles complicaciones: edema,
trauma, enfisema SC, sangrado, perforación esofágica o
traqueal

48. TARJETA INFORMATIVA DE VAD

49. BIBLIOGRAFÍA
- Guía Práctica de la
Asociación Americana de
Anestesia (ASA) 2013
- Protocolo Manejo de la Vía
Aérea Difícil. Hospital de
Fuenlabrada.
http://anestesiar.org/2014/r
evisiones-de-temas-
relacionados-con-la-via-
aerea /