Orientacion para el manejo perioperatorio del paciente diabetico y la hiperglucemia de estres

1. MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE DIABETICO
Y LA HIPERGLUCEMIA DE ESTRES
DR. ARCHILLA ESTEVAN
SERVICIO ANESTESIOLOGÍA HOSPITAL CENTRAL CRUZ ROJA

2. SITUACION ACTUAL
 5-6% DE LA POBLACION ESPAÑOLA ES DIABETICA
 AUMENTO DE LA PREVALENCIA CON LA OBESIDAD Y LA EDAD
 PREVALENCIA EN EL PACIENTE QUIRURGICO UN 20%
 MAYOR PROBABILIDAD DE REQUERIR CIRUGIA
 MAL CONTROL GLUCEMIA MAS RIESGO COMPLICACIONES

3. AGRESION
 INCREMENTO DE LAS HORMONAS CONTRARREGULADORAS:
- CATECOLAMINAS
- CORTISOL
- GLUCAGON
- HORMONA DEL CRECIMIENTO
 RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA :
- LIBERACION DE CITOCINAS: IL-1, IL-6, TNF
RESPUESTA ENDOCRINOMETABOLICA E INFLAMATORIA
EN LA CIRUGIA

4. HIPERGLUCEMIA DE ESTRES
 SITUACION CARACTERIZADA POR LA PRESENCIA , EN PACIENTES
SOMETIDOS A UNA AGRESION DE:
- HIPERGLUCEMIA: AYUNO > 126 MG/DL
EN CUALQUIER MOMENTO>200 mg/dl
- RESISTENCIA PERIFERICA A LA INSULINA
- HIPERPRODUCCION DE GLUCOSA
 AFECTA A PACIENTES DIABETICOS Y NO DIABETICOS
 RELACIONADA A LA MAGNITUD DE LA AGRESION

5.  AUMENTO GLUCONEOGENESIS:
- MEDIADO POR EL CORTISOL
- AUMENTO DE LA SÍNTESIS DE GLUCOSA A PARTIR DE SUSTRATO NO GLUCIDICOS
- CATABOLISMO PROTEICO MUSCULAR: ALANINA
- AUMENTO DE LA LIPOLISIS: GLICEROL
 AUMENTO GLUCOGENOLISIS:
- HEPATICA Y MUSCULAR MEDIADO POR CATECOLAMINAS
- DURACION 36 HORAS
 AUMENTO DE LA RESISTENCIA PERIFERICA A INSULINA:
- ALTERACION DE LA SINTESIS TRANSCRIPCION RECEPTOR GLUT-4
- MEDIADO POR TNF A NIVEL DEL MUSCULO ESQUELETICO

6. EFECTO TOXICO DE LA HIPERGLUCEMIA
 EFECTO MAS DELETEREO EN PACIENTE NO DIABETICO
 EXCESIVA SOBRECARGA CELULAR DE GLUCOSA:
- ACTIVACION FACTOR NUCLEAR KAPPA-B
- ESTADO PROINFLAMATORIO: . LIBERACION CITOCINAS
. OXIDO NITRICO SINTETASA
 ESTRÉS OXIDATIVO: GENESIS DE RADICALES LIBRES. APOPTOSIS
 ALTERACIONSISTEMA INMUNE:
- REDUCCION ACTIVIDAD NEUTROFILOS
- INACTIVACION INMUNOGLOBULINAS
- ALTERACION MACROFAGOS

8. EFECTO BENEFICIOSO DEL TRATAMIENTO CON INSULINA
 EFECTO METABOLICO PROTECTOR:
- REDUCE RESISTENCIA PERIFERICA A NIVEL MUSCULO. GLUT-4
- REDUCE LA LIPOLISIS: ACIDOS GRASOS LIBRES,TRIGLICERIDOS
- ACCION ANABOLICA: REDUCE CATABOLISMO PROTEICO
 EFECTO ANTINFLAMATORIO PROTECTOR:
- FACTOR NUCLEAR KAPPA-B
- EVITA DISFUNCION ENDOTELIAL: INHIBE NOs

9.  NECESIDAD DE CONTROLAR LA GLUCEMIA
 CONTROL ESTRICTO VS CONTROL CONVENCIONAL :
- OBJETIVO: 80-100 MG/DL vs 150-200 MG/DL
 RIESGO DE HIPOGLUCEMIA:
- AUMENTA LA MORTALIDAD. PRECAUCION INCLUSO SI 60-70 MG/DL
 VARIABILIDAD DE LA GLUCEMIA: PREDICTOR DE MORTALIDAD

10. RECOMENDACIONES GENERALES
 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION:
- INICIAR LA INFUSION DE INSULINA CUANDO GLUCEMIA > 180 MG/DL
- NIVEL OPTIMO DE GLUCEMIA 140-180 MG/DL
- LA INSULINA INTRAVENOSA EN PERFUSION CONTINUA DE ELECCION
- NECESIDAD DE PROTOCOLOS EN CADA UNIDAD. HIPOGLUCEMIA
- LA MONITORIZACION DE LA GLUCEMIA ES BASICA
 NO TODOS LOS PACIENTES SON IGUALES
 PRECAUCION CON GLUCEMIA CAPILAR EN PACIENTE SITUACION
HIPOPERFUSION. MEJOR ARTERIAL

11. MONITORIZACION CONTINUA DE LA GLUCEMIA

12. DEFINICION DIABETES MELLITUS
• ES UN CONJUNTO DE ENFERMEDADES METABOLICAS
CARACTERIZADAS POR HIPERGLUCEMIA CRONICA, TRASTORNOS DEL
METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO, LIPIDOS Y PROTEINAS
DEBIDOS A UNA FALTA ABSOLUTA O RELATIVA DE INSULINA, YA SEA
POR DEFICIT DE SECRECCION , POR DEFECTOS DE SU ACCION O POR
AMBOS
• DEFINICION OMS 1999
• SINTOMAS: POLIURIA, POLIDIPSIA, PERDIDA DE PESO

14. ALGORITMO DIAGNOSTICO

15. EVALUACION PREOPERATORIA
 EL DIABETICO ES UN PACIENTE DE RIESGO
 TIENE UN 50% MAS DE COMPLICACIONES QUE NO DIABETICO
 DETECTAR AFECTACION ORGANOS DIANA:
- AFECTACION CARDIOVASCULAR
- ALTERACION FUNCION RENAL
- NEUROPATIA DIABETICA
- DISAUTONOMIA: TAQUICARDIA REPOSO,ORTOSTATISMO
 HISTORIA METABOLICA:
- TIEMPO DE EVOLUCION
- MEDICACION HABITUAL
- CAPACIDAD DEL PACIENTE DE CONTROLAR SU GLUCEMIA
- HISTORIA DE HIPOGLUCEMIAS. DETERMINACION HbA1

16. COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS DEL
PACIENTE DIABETICO
 CARDIOVASCULARES

18. DETERMINACIÓN HbA1
 MARCADOR CONTROL GLUCEMIA 3-4 MESES PREVIOS
 LIMITACIONES:
- HEMOGLOBINOPATÍAS
- ANEMIA POR DEFICIT HIERRO
- PATOLOGIA ACORTA VIDA HEMATIE
- SANGRADO AGUDO.TRANSFUSION SANGUINEA
 UTILIDAD:
- DIAGNOSTICO / PRONOSTICO PACIENTE DIABETICO: HbA1 > 7.0 %
- IDENTIFICACION PACIENTES CON DIABETES OCULTA
- MARCADOR DE RIESGO PERIOPERATORIO: HbA1 > 8.0%
- MARCADOR PRONOSTICO EN PACIENTECRITICO

19.  EL INADECUADO CONTROL PREOPERATORIO DE LA GLUCEMIA AUMENTA LA TASA
DE COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS EN CIRUGIA ALTO RIESGO
 LA DETECCION DE HIPERGLUCEMIA EN PREOPERATORIO:
- HASTA EN UN 20% DE PACIENTES QUIRURGICOS NO DIABETICOS
- DETECTAR DIABETES OCULTA EN CIRUGIA ALTO RIESGO: HbA1
- DERIVAR A CONSULTA ENDOCRINO
 HBA1 ELEVADA PREDICTOR INDEPENDIENTE DE MORTALIDAD EN NO
DIABETICOS

20. CONSULTA ENDOCRINO
 PACIENTE DIABETICO NO CONOCIDO:
- GLUCOSA BASAL > 126 MG/DL Y/O HbA1 > 6.5%
- EN CIRUGIA BAJO - MODERADO RIESGO DERIVAR A. PRIMARIA /
MEDICINA INTERNA: SI GLUCEMIA < 180 MG/DL Y / O HbA1 < 7.5%
 PACIENTE DIABETICO CONOCIDO MAL CONTROL :
- CIRUGIA AMBULATORIA: NO ACUERDO.VALORAR RIESGO - BENEFICIO
- CIRUGIA MAYOR: HbA1 > 8.0 %.
- CONSIDERAR ASPECTOS: . RIESGO INFECCION PERIOPERATORIA
.COLOCACION MATERIAL PROTESICO/ IMPLANTE
. RIESGO HIPOGLUCEMIA
. DIFICIL CONTROL: OBESIDAD, INFEC. CRONICA

22. DIABETES TIPO 1. BOMBAS INSULINA
 DEFECTO PRODUCCION ENDOGENA INSULINA
 RIESGO DE CETOSIS EN AUSENCIA INSULINA
 BOMBAS INSULINA:
- MIMETIZA LA LIBERACION FISIOLOGICA INSULINA
- UTILIZA ANALOGOS RAPIDOS INSULINA: APIDRA, HUMALOG, NOVORAPID
- SECRECCION BASAL, BOLUS PREVIOS A COMIDAS
- ELEMENTOS: BOMBA, SISTEMA INFUSION , CANULA
- NO PROTOCOLOS DE MANEJO PERIOPERATORIO:CONSULTA ENDOCRINO
- CIRUGIA MENOR: NO DESCONECTAR INFUSION
CONTROL HORARIO BMTEST
- CIRUGIA MAYOR / URGENTE: DETENER BOMBA
PERFUSION IV INSULINA RAPIDA INICIO 1 H ANTES

23.  EN CASO DE SUSPENSION BOMBA:
- INICIAR PAUTA: . INTRAVENOSA 1 HORA ANTES
. SUBCUTANEA: CANTIDAD BASAL EN 24 HORAS
DETEMIR / GLARGINA CADA 12 H
PAUTA CORRECTORA ANALOGO RAPIDA

24. ASPECTOS GENERALES MANEJO PERIOPERATORIO
 ANALITICA: . HbA1 .DETERMINARCONTROL METABOLICO
. ¿TODAS LAS CIRUGIAS DE ALTO RIESGO?
 DISPONER DE PROTOCOLOS DE MANEJO: HIPOGLUCEMIA
 ENTREGAR PACIENTES INSTRUCCIONES POR ESCRITO
- MANEJO PREOPERATORIO DE MEDICACION
- ATENCION PACIENTE ANCIANO, HIPOGLUCEMIAS, MAL CONTROL METABOLICO
 NO NECESARIO INGRESO DIA PREVIO DE RUTINA
 ACORTAR TIEMPO DE AYUNO: . AUMENTO CATABOLISMO
. SOLUCIONES HIDROCARBONADAS
 PROGRAMAR A PRIMERA HORA
 PROFILAXIS ANTIEMETICA BASICA
 ADECUAR TECNICA ANESTESICA: ATENUAN RESPUESTA AGRESION
 PROMOVER PRONTO INICIO TOLERANCIA ORAL

26. Fármaco Mecanismo Efecto adverso Retirada
Inhibidores alfa glucosidasa:
Acarbosa, miglitol
.Inhibe absorción intestinal de
carbohidratos
.No riesgo hipoglucemia .Suspender la
mañana de la cirugía
Sulfonilureas:
gliclazida, glibenglamida, glipizida
.Aumenta la secreción de
insulina en páncreas
.Riesgo hipoglucemia .Suspender la
mañana de la
cirugía
Biguanidas: Metformina .Retraso absorción intestinal y
disminución producción de
glucosa
.Aumento de la sensibilidad
insulina en musculo
.Bajo riesgo hipoglucemia
.Acidosis láctica en
situaciones de shock o
hipoperfusión,
insuficiencia renal o uso
de contrastes radiológicos
.Retirar 24 horas
antes de la cirugía
mayor
.Suspender dosis
de la mañana en
cirugía menor
Secretagogos insulina:
Repaglinida, nateglinida
.Aumenta la secreción de
insulina
.Alto riesgo hipoglucemia
por su larga vida media
.Suspender la
mañana de cirugía o
desde desde ayuno
preoperatorio
Tiazolidindionas:
Pioglitazona, rosiglitazona
.Aumenta la secreción de
insulina
.Insuficiencia cardiaca
.Mayor riesgo de
Hipoglucemia que grupos
previos
.Suspender la
mañana de cirugía o
desde desde ayuno
preoperatorio
Agonista receptor GLP1:
Exenatide, liraglutida,lixisenatide
. Aumento secreción insulina
. Inhibe secreción glucagón
. Retrasa vaciamiento gástrico
.No riesgo hipoglucemia .Suspender la dosis
de la mañana de la
cirugía
Inhibidor DPP-4: Gliptinas
Sitagliptina, vidagliptina, saxagliptina
. Igual a previo .No riesgo hipoglucemia .Mantener la dosis de
la mañana de la
cirugía
Inhibidores cotransportador 2
sodio-glucosa:
Dapoglifozina, canaglifozina
. Inhibición de la absorción de
glucosa en el túbulo proximal
. Cetoacidosis diabética .Suspender 24 horas
antes de cirugía

27. ANTIDIABETICOS ORALES
 EN GENERAL, NO NECESARIA RETIRADA HASTA LA MAÑANA CIRUGIA
 RIESGO HIPOGLUCEMIA: .SULFONILUREAS
. GLINIDAS
.TIAZOLIDINDIONAS
 RIESGO CETOACIDOSIS DIABETICA: . CANAGLIFOZINA
 METFORMINA:
- NO NECESARIA RETIRADA 24 HORAS ANTES DE CIRUGIA COMO NORMA
- PRECAUCION EN: . CIRUGIA MAYOR RIESGO HIPOPERFUSION
. INSUFICIENCIA RENALO HEPATICA
. UTILIZACION DE CONTRASTE RADIOLOGICO
 REINICIAR EN EL POSTOPERATORIO CUANDO ADECUADA TOLERANCIA

29. MANEJO PREOPERATORIO DE LAS INSULINAS
 TERAPIA:
- BASAL: . CONTROL GLUCEMIA INTERPRANDIAL
. INSULINA ACCION INTERMEDIAO LARGA
. NO DEBE OCASIONAR HIPOGLUCEMIA INCLUSO EN AYUNAS
- NUTRICIONAL: . CONTROL GLUCEMIA POSTPRANDIAL
. INSULINA ACCION RAPIDA/ANALOGOS RAPIDA
. NO ADMINISTRAR DURANTE EL AYUNO
 NO EVIDENCIA DE SU MANEJO PERIOPERATORIO
 PACIENTE TRAERA SU INSULINA AL HOSPITAL

30. INSULINA DIA PREVIO MAÑANA CIRUGIA POSTOPERATORIO
Insulina rápida:
.Regular: Humulina
.Glulisina: Apidra
.Lispro: Humalog
.Aspartica:Novorapid
. CMA:
Mantener misma dosis
hasta la noche
.Cirugía ingreso o
mayor: Mantener
.No administrar la
mañana cirugía, salvo
cirugía tarde
. CMA:
Reiniciar con tolerancia
oral adecuada
.Cirugía ingreso o
mayor: Reiniciar al
alta hospitalaria.
Insulina
intermedia-lenta:
. NPH: Insulatard
. Glargina: Lantus,
Toujeo, Abassaglar
. Detemir: Levemir
. Degludec: Tresiba
. CMA:
Reducir un 20% la
dosis de la noche
.Cirugía ingreso o
mayor: Reducir un
20 % la dosis noche
. CMA:
NPH: 50% si BM
test>120 mg/dl
Análogo: Reducir un
20-50 % la dosis de la
mañana
. Cirugía ingreso o
mayor:
Reducir/ no administrar
. CMA:
Reiniciar con tolerancia
oral adecuada
. Cirugía ingreso o
mayor:
Posible iniciar análogos
a mitad dosis habitual
mas pauta correctora
subcutánea
Insulina mezcla:
. Mixtard 30
. Humalog Mix
. Novomix
. CMA:
Reducir un 20 % la
dosis de la noche
.Cirugía ingreso o
mayor: Reducir un
20% la dosis noche
. CMA:
No administrar, si
cirugía tarde 50% dosis
Cirugía ingreso o
mayor: Suspender
. CMA: Reiniciar si
adecuada tolerancia
oral
. Cirugía ingreso o
mayor: Reiniciar al
alta hospitalaria

31.  ACORTAR AYUNO PREOPERATORIO
 REDUCE CATABOLISMO INDUCIDO POR AYUNO
 EN CIRUGIA ALTO RIESGO :
- SOLUCIONES HIDROCARBONADAS HASTA DOS HORAS ANTES CIRUGIA
- EN DIABETICO NO ACONSEJADAS: FLUIDOTERAPIA CON DEXTROSA
AYUNO
PREOPERATORIO

32. CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
 PAUTA MEDICACION PREOPERATORIA:
- NO ADMINISTRAR ADO LA MAÑANA DE CIRUGIA
- NO ADMINISTRAR INSULINA-ANALOGO RAPIDA MAÑANA DE CIRUGIA
- INSULINA INTERMEDIA: . GLARGINA, DETEMIR 50-80% DOSIS NORMAL
. NPH: CONSIDERAR 50 % DOSIS NORMAL
 BMTEST AL INGRESO. SI ANESTESIA GENERAL REPETIR
CADA HORA DURANTE CIRUGIA. LUEGO CADA 2-4 HORAS
 FLUIDOTERAPIA: NO PRECISA APORTE DE GLUCOSA
SI APORTE DE GLUCOSA. PAUTA MOVIL ANALOGO SC.
 PROFILAXIS ANTIEMETICA BASICA
 OBJETIVO. BM TEST <200 MG/DL
 INICIO PRECOZ DE TOLERANCIA: INICIO MEDICACION HABITUAL

33. CIRUGIA RIESGO BAJO-INTERMEDIO CON INGRESO
 PAUTA DE MANEJO DE MEDICACION PERIOPERATORIA:
- CONSIDERAR SI CIRUGIA DE TARDE MANTENER MEDICACION EN DESAYUNO
 BM TEST AL INGRESO. CADA HORA DURANTE LA CIRUGIA
 PAUTA MOVIL DE INSULINA: INICIO ANTES DE BAJAR A QUIROFANO
- EVITAR PAUTA MOVIL DE INSULINA RAPIDA EN FLUIDOTERAPIA
- PREFERIBLE: . PERFUSION DEXTROSA 5-10% 100-150 G/DIA
. PAUTA INSULINA CORRECTORA ANALOGO RAPIDA S.C
. BM TEST CADA 4 HORAS.OBJETIVO < 180 MG/DL
 MANTENER HASTA ADECUADA TOLERANCIA ORAL FLUIDOTERAPIA:
- POSIBLE INICIAR ADO. PRECAUCION METFORMINA SI MDR4<50 ML/MIN, SHOCK
- VALORAR INICIO DE INSULINA INTERMEDIA: . BASAL. 50-80% DOSIS NORMAL
. CADA 12 HORAS: DE-CE
- MANTENER PAUTA CORRECTORA SUBCUTANEA ANALOGO RAPIDO

34. PAUTA MOVIL INSULINA SUBCUTANEA
 OBJETIVO: . BM TEST CADA 4 HORAS
.VALORAR GLUCEMIA PREOPERATORIA. NO >180 MG/DL
. EVITARVARIABILIDAD EN CONTROL GLUCEMIA
 FLUIDOTERAPIA: . DEXTROSA 5-10%, 100-150 MG GLUCOSA DIA
. RIESGO HIPONATREMIA.CLNA: 2 meq / Kg / DIA
.POTASIO: 1 meq /KG / DIA
 CALCULO NECESIDAD INSULINA: APIDRA, HUMALOG, NOVORAPID
- DOSISTOTAL INSULINA, IDT. INDICA GRADO SENSIBILIDADA INSULINA
- IDT= UNIDADES INSULINA BASAL MAS PRANDIAL
- REGLA 1800 / IDT. Nº G/DL DESCIENDE 1 UI INSULINA
 PROTOCOLO DE HIPOGLUCEMIA EN CADA UNIDAD O PABELLON

35. PESO kg/ IDT < 60 Kg
< 40 U/DIA
60-90 Kg
40-80 U/DIA
>90 KG
>80 U/DIA
Glucemia capilar
mg/dl
Unidades insulina Unidades insulina Unidades insulina
< 80 0 UI. Avisar 0UI. Avisar 0 UI. Avisar
80-100 0 UI 0 UI 0UI
100-150 2 UI 3UI 4UI
150-200 3 UI 4UI 5UI
200-250 4UI 5UI 6UI
250-300 5UI 6UI 8UI
300-350 6UI 8UI 10UI
>350 8UI. Avisar 10UI. Avisar 12UI. Avisar
NO DAR BOLUS CADA MENOS DE 4 HORAS
NOVORAPID APIDRA

36. CIRUGIA ALTO RIESGO / URGENTE
REANIMACION
 PAUTA DE MEDICACION PERIOPERATORIA
 INGRESO DIA PREVIO A CIRUGIA SI PROCEDE:
- DESDE DIETA ABSOLUTA PAUTA MOVIL SUBCUTANEA /FLUIDOTERAPIA
- BMTESTCADA 4 HORAS
 INTRAOPERATORIO:
- BM TEST CADA HORA
- MANTENER PERFUSION DEXTROSA 5-10 % (100-150 G/DIA)
- PERFUSION CONTINUA INSULINA REGULAR IV
- OBJETIVO: VALORARGLUCEMIA PREOPERATORIA. MENOR 180 MG/DL
 POSTOPERATORIO:
- MONITORIZAR LA GLUCEMIA EN TODOS LOS PACIENTES
- SI BMTEST MAYOR 180 MG/DL INICIAR PERFUSION IV INSULINA REGULAR

37. PAUTA PERFUSION IV INSULINA
 NO USAR PAUTA SUBCUTANEA EN PACIENTE CRITICO
 VALORAR LA GLUCEMIA EN TODOS LOS PACIENTES SOMETIDOS A
CIRUGIA MAYOR O URGENTE
 PACIENTE DIABETICO: PAUTA EN TODOS LOS PACIENTES
 PACIENTE NO DIABETICO: INICIAR SI BM TEST >180 MG/DL
 OBJETIVO: 140-180 MG/DL. BM TEST CADA HORA HASTA CONTROL
PUEDE QUE CIERTOS PACIENTES CONTROL MAS ESTRICTO
EVITAR VARIABILIDAD CONTROL GLUCOSA
 CONTROL GLUCEMIA:VALORAR DETERMINACION ARTERIAL
 FLUIDOTERAPIA: PERFUSION DEXTROSA 5-10%
 PROTOCOLO HIPOGLUCEMIA: NO TENEMOS

38. PAUTA DE PERFUSION INTRAVENOSA
 INSULINA REGULAR. HUMULINA 50-100 U EN 100 ML S. FISIOLOGICO
 RITMO INFUSION (UI/H): (GLUCEMIA MEDIDA – 60) * Factor sensibilidad
 FACTOR DE SENSIBILIDAD:
- DIABETICO CON DIETA O ADO: INICIAR CON 0.02
- DIABETICO CON INSULINA. CALCULO IDT: . < 50 U/DIA . FS: 0.02
. >50 U/DIA. FS: 0.03
- NO DIABETICO: INICIAR CON FS: 0.01
 INICIO BM TEST CADA HORA : MODIFICAR FS
- GLUCEMIA MEDIDA > 240 MG/DL: SUBIR FS EN 0.02
- GLUCEMIA MEDIDA 140-240 MG/DL: SUBIR FS EN 0.01
- GLUCEMIA 100-140 MG/DL: MANTENER FS
- GLUCEMIA < 100 MG/DL: BAJAR FS 0.01

39. CIRUGIA ALTO RIESGO. POSTOPERATORIO
 MANTENER PERFUSION INTRAVENOSA INSULINA HASTA ADECUADA
TOLERANCIA ORAL
 ADECUADA TOLERANCIA ORAL / ESTABILIDAD HEMODINAMICA:
- PUENTE A TERAPIA SUBCUTANEA CON ANALOGOS. ADECUADA SITUACION
HEMODINAMICA.
- CALCULO DOSIS ULTIMAS 24 HORAS: 50 % DOSIS BASAL: LANTUS ( 0.2-0.3 U/KG).
MAS PAUTA CORRECTORA ANALOGO RAPIDA
- INICIAR LA PAUTA SUBCUTANEA AL MENOS DOS HORAS ANTES DE RETIRAR LA
PERFUSION IV
- S I TOLERA :VALORAR ADO O INSULINA BASAL. MANTENER PAUTA CORRECTORA SC

40. PROTOCOLO HIPOGLUCEMIA
 NECESIDAD DE DISPONER DE PROTOCOLOS DE MANEJO
 UMBRAL GLUCEMIA MENOR 70 MG/DL
 DETECTAR PACIENTES DE RIESGO:
- ANCIANOS
- PACIENTE CONTROL ESTRICTO. BAJA HbA1
- HISTORIA HIPOGLUCEMIAS
- DM TIPO 2 DE LARGA EVOLUCION. NO SINTOMAS ADRENERGENICOS
- DM TIPO 2 MAL CONTROL. AUMENTO UMBRAL HIPOGLUCEMIA
 CASOS GRAVES. NO CONSCIENTE.< 40-50 MG/DL
- GLUCAGON 1 mg IV O SC
- 20 G GLUCOSA. 60 ML GLUCOSMON (GLUCOSA 33%)
- MANTENER PERFUSION DEXTROSA 5-10%
- VIGILAR HASTA GLUCEMIA>140 MG/DL
- EVITAR HIPERGLUCEMIA DE REBOTE. PAUTA INSULINA

41. TECNICA ANESTESICA
 EMPLEAR TECNICAS QUE MINIMIZEN ESTRÉS
- TECNICAS LOCORREGIONALES: BLOQUEAN AFERENCIAS
- ANESTESIA EPIDURAL TORACICA: NIVEL T8
 MODULAR RESPUESTA INFLAMATORIA
- OPIACEOS, HEMODERIVADOS,TEMPERATURA,OXIGENOTERAPIA
 NEUROPATIA DIABETICA: PRECAUCION
- MONITORIZACION NEUROMUSCULAR
- BLOQUEOS NERVIOSOS: . UMBRAL ESTIMULACIÓN ELEVADO
. EFECTOTOXICO ANESTESICOS LOCALES
. DURACION PROLONGADA BLOQUEO
- DISAUTONOMIA

42. CONCLUSIONES
 LA DIABETES ES UNA C OMORBILIDAD FRECUENTE EN LOS PACIENTES QUIRURGICOS
 UN ADECUADO CONTROL METABOLICO PREOPERATORIO ES BASICO , HbA1< 8%
 LA AGRESION QUIRURGICA PRODUCE HIPERGLUCEMIA EN CUALQUIER PACIENTE
 DEBEMOS MONITORIZAR LA GLUCEMIA PERIOPERATORIA EN CIRUGIA DE ALTO
RIESGO
 CONSIDERAR INICIO DE PERFUSION INSULINA SI BM TEST >180 MG/DL
 EVITAREMOS UN AYUNO PROLONGADO EN EL DIABETICO
 EN CMA SI NO INTERRUPCION DE MAS DE UNA COMIDA NO NECESARIO
INSULINOTERAPIA
 INICIAREMOS PAUTA MOVIL INSULINA DESDE EL INGRESO
 CONTROL DE LA GLUCEMIA CADA HORA DURANTE LA CIRUGIA
 UTILIZAR ANALOGOS RAPIDOS DE INSULINA PARA PAUTAS SUBCUTANEAS
 DISPONER DE PROTOCOLOS DE MANEJO CONSENSUADOS